经皮肝瘤内植入氟尿嘧啶植入剂治疗肝癌的观察

核心提示：原发性肝癌由于受肿瘤大小、数量、部位等多种因素限制，适合手术治疗的患者仅为30%，术后5年复发率高达85%-95%。尽管肝癌的根治性治疗仍然以外科手术和肝移植为主，但多数患者确诊时已属晚期并伴有肝硬化。

原发性肝癌由于受肿瘤大小、数量、部位等多种因素限制，适合手术治疗的患者仅为30%，术后5年复发率高达85%-95%。尽管肝癌的根治性治疗仍然以外科手术和肝移植为主，但多数患者确诊时已属晚期并伴有肝硬化。在日本，80%的肝癌伴有肝硬化，定期超声检查，多数2cm以下的肝癌可得到早期诊断，但理想的肝癌治疗仍是保存肝功能、抗肿瘤效果（肿瘤坏死效果）大的疗法。

应用物理（手术、放疗、激光、热疗或冷冻切除）、化学（抗肿瘤药物、无水乙醇）或生物方法将局部肿瘤祛除是目前首要的治疗方法。其中，具有疗效肯定、毒副作用小等优点的经皮肝穿刺瘤内植入氟尿嘧啶的间质化疗越来越多地受到临床重视，肝癌也可以非手术治疗达到局部根治。对30例肝癌患者实施经皮肝穿刺瘤内植入氟尿嘧啶植入剂治疗，取得了一定效果，现报告如下。

一、一般资料

本组30例肝癌患者，男性25例，女性5例；年龄37-73岁，平均57.4岁。全组均有经皮穿刺活检病理证实：肝细胞癌29例，胆管细胞癌1例。有乙肝病史12例，丙肝病史4例，两者皆有4例。嗜酒者12例。甲胎蛋白(AFP)轻度升高l2例，明显升高18例。初治24例，经肝动脉化疗栓塞(TACE)后复发6例。3O例患者共有35个病灶，直径1-5cm不等；肝功能Child分级：A级24例，B级4例，C级2例。

本组患者均接受CT定位联合数控穿刺引导仪行经皮肝穿刺瘤内植人中人氟安术，经皮肝穿刺化疗粒子植入术根据“数控立体定位仪的活检和介人治疗技术规范”实施。术中患者取合适体位制动，螺旋CT定位确定进针点、进针角度及深度，并以龙胆紫在皮肤上标明穿刺点。穿刺点和进针路径的选择必须避开胸腔且不能伤及腹腔内的空腔脏器，以免造成严重并发症。考虑到肿瘤内组织的压力，选择穿刺角度和深度时，穿刺针尽量多经过正常肝组织，以缓解瘤内压力和防止肿瘤组织破裂。利多卡因溶液(浓度为0.2％)局部麻醉，选择18G半自动活检针和/或14FPTC穿刺针，CT定位后在数控穿刺引导仪的引导下穿刺。治疗前先取肝病灶及周边组织2块置于10％甲醛溶液中固定作病理检查。然后按照术前确定的治疗计划(根据肿块形状、大小、位置等确定)，布置1-5根穿刺针，分别植入氟尿嘧啶植入剂。给药剂量根据病灶的大小确定(病灶以长径与短径之和的均数计算)，每厘米大小的病灶植入300-500mg氟尿嘧啶植入剂，本组患者植入总剂量分别为300-2000mg。植入氟尿嘧啶植入剂过程中可在CT监控下微调针尖位置，调整植药范围，直到药物分布理想后拔针，局部压迫、包扎。术后常规应用抗生素抗感染保护和止血、保肝等对症处理。

三、疗效评价

根据B超、CT平扫+增强扫描、经皮肝穿活检可明确肿瘤灭活情况。观察无瘤生存率及生存时问。按WHO抗癌药物毒副作用分度标准分为0度(无)，I度(轻度)，Ⅱ度(中度，可耐受)，Ⅲ度(重度，不可耐受)，IV度(严重并发症)。

1、近期疗效：全组30例患者经1次治疗术后90天复查CT显示，原病灶位置为边缘清晰之低密度区，增强扫描无强化，B超复查肿瘤界限清楚，内无明显血流信号，部分病灶内可见高密度药物影(我们注意到，尽管氟尿嘧啶植入剂骨架材料为硅胶，不含金属成分，但由于粒子高密度聚集，在复查时可看到CT片上植药区域呈高密度影像)。所有35个病灶均完全灭活。2例术后行坏死灶穿刺活检，病理显示：肿瘤中心区呈完全坏死或变性坏死，边缘区组织细胞坏死或增生肝细胞，无肿瘤细胞。

2、随访：全组病例死亡3例，分别在术后1个月、半年及13个月。死因：肝功能衰竭2例，上消化道出血1例。无因肿瘤复发死亡者。余病例目前均无瘤生存，随访最长者已32个月。术后2周复查AFP均有下降，1个月时有80％AFP升高者恢复正常。并发症：术中、术后并发症为0度-Ⅱ度，轻-中度疼痛25例，可耐受，给予镇痛药后可缓解，部分患者有恶心症状，术后出现右侧反应性胸腔积液2例，部分患者术后出现ALT、AST、TBIL等一过性升高，ALB下降，经对症处理一般1-2周恢复正常。

五、研究讨论

近20年来，间质化疗已成为人们试图通过改进给药方式提高肿瘤治疗水平的新辅助手段之一。间质化疗可在原发肿瘤部位、易被肿瘤侵及的临近组织、肿瘤易转移的解剖部位或肿瘤术后残灶及可能有亚临床病灶的部位形成局部较高的抗肿瘤药物浓度，并使药物持续作用时间延长；间质化疗配合全身化疗(全身给药剂量和疗程应当相应减少和缩短)，可集中攻击病灶，又可杀灭血液循环及淋巴系统中游离的肿瘤细胞，同时全身化疗的毒副作用也可降低。

国内单独植入化疗粒子的临床研究未见报告，但化疗粒子联合放射粒子植入治疗晚期胰腺癌和淋巴结转移瘤的临床报告证实，两种直径相同的放、化疗粒子联合植入治疗晚期恶性实体肿瘤具有方法简单、操作安全、效果可靠、副作用少的优点。经皮穿刺的间质化疗的临床研究尚处于起步和完善阶段，局部药代动力学、适应证、治疗方案、植药技术、安全性及疗效等有待进一步研究。