有了正确的诊断，才能对疾病有正确的认识。藏医的诊断方法，主要包括望、触、问三诊。望诊是凡能用眼睛看到的都要观察，看体形，察肤色，特别要观察尿与舌。触诊是触摸全身的寒热，皮肤的燥润、凸起等，特别是要切脉。问诊即询问病因、患病的时间、患病的部位，特别是病因、部位和症状。问清病因就会知道患的是什么病，问清部位就会知道发病的途径，问清疾病的特征，就会知道病情的细微差异，不至于混淆。

疾病的性质，就是指“龙”、“赤巴”、“培根”三者，须将其增长、耗损、蓄积、开起、紊乱等阶段的症状分析清楚，最后归纳为寒与热两种性质。对于一个疾病所下的诊断，必须应用各种诊断方法，几诊合参，全面分析，然后才能达到正确诊断的结果。

我们主要谈一下藏医独具特色的脉诊、尿诊和试验诊断法。

第一节       脉诊

脉诊是藏医学诊断学中重要的，也是最具有特色的方法之一。

一、准备工作

脉诊的结果，在很大程度上受患者的起居饮食和情绪的影响。故在脉诊的前一天，患者在饮食与起居方面，需禁忌进食酒肉或性温暖有营养难消化或性凉影响病情的饮食，需禁忌过饥过饱、房事、贪睡、话多、劳神等。就诊时，不要突然闭气，影响脉博。

二、脉诊时间

一般最宜在清晨朝阳初露，此时人体尚未开始活动，受情绪及体力活动的影响最小，而且天气也处在阴阳均衡、寒热调和之时。诊脉前使患者勿多讲话，以免体内温度散失，外界冷气窜入。安坐卧榻，平静不动，勿进饮食，使脏腑之阴阳平衡，呼吸均匀。手上之脉亦安地脉道，此时即可进行诊脉。

三、诊脉部位

藏医诊脉的位置，与中医相似，但略有差异。中医诊脉以腕后桡骨头茎空处为“关”，关之掌侧为“寸”，关之肘侧为“尺”，三个部位顺序以食指、中指、无名指按寸亥尺。藏医的诊脉较汉族医学略偏向肘窝部，是为二者这部位有所不同。另外，藏医有时同时以左右双手诊患者双侧汉脉，而汉族医学总是先诊一侧之后，再诊另一侧之脉。

对于危重病人生死之决疑，应在足背部的趺阳脉去诊断，这是因为足脉与心脏距离最远，临死前脉先从边远之处收束。

四、按脉手法的轻重

藏医按脉轻重与汉族医学也有不同之处。汉族医学诊脉时，三指同时用力，分浮中沉三种力量切脉，浮取三指轻按于皮肤以上之诊脉，中取指稍加力量，按至肌肉处，重取指三指同时用力，按至深处着骨为止。藏医虽也有轻按、中按、重按之分，但却是指候冲脉处应轻按，候甘脉处应中按，而候恰脉处则须重按。

五、诊脉与脏腑的关系

藏医学通过切脉候脉，来判定人体内脏腑的状态。对男、女性别，左右两侧的不同部位所候的脏腑，藏医与汉族医学也有些差异。就性别而言，藏医认为男性的患者应以左手之脉为准，用医生右手之三指诊切；女性患者则用右手就诊，医生以左手之三指诊切。但仍需诊患者之另一手的脉作为参考。就诊法而言，首先，藏医用手指切诊时，分上角及下角，分别诊候脏与腑；而中医则不分上、下角，只以一指通诊一个脏与对应的腑。其次，藏医认为患者的左手甘部是诊候脾与胃的，而右手甘部则是诊肝和胆；而中医则相反，左手甘部候肝胆，右手甘部候脾胃。最后，藏医认为男性心尖近左侧，女子近右侧，中医无此分别。

六、正常脉象

阴脉、阳脉、中性脉是人体在正常情况下的三种脉象。阳脉的脉势粗壮而搏动缓慢，阴脉的脉象细而搏动迅速，中性脉的脉象是流长而光滑，柔和而不疾骤。

由于正常人体的脉象，不越以上的三种类别，在诊脉之初，医生必须首先辨明患者素质的平脉是属阳、属阴或为中性。一般来说，男子多为阳脉，女子多为阴脉，但亦有女子而具阳脉，男性而具阴脉者，而中性脉则男女俱见，故必须详加审察。

七、病态脉象

藏医认为，人们患病，脉象就会出现异常。病脉包括浮、沉、洪、细、大、小、滑、涩、满、实、空、迟数长、短、缓紧、弱、粗、硬、柔、促、扁、间歇、慢等二十多种。但在妇女怀孕时，可出现滑利而高突的脉象，这属于正常范围，不是病态。

具体表征如下：“龙”病，一般有浮脉，粗大加空虚的脉，有时偶尔可出现间歇脉。“赤巴”病，出现细而紧的脉。“培根”病，脉象沉而弱。如果是二种以上的合病，则脉象较为复杂，可出现两种复合脉，也可出现其他脉。如“龙”和热的合病，有空而数的脉；“培根”加“赤巴”合病，有沉而紧的脉；“龙”与“培根”合病，则出现空而迟的脉象。紫“培根”症可有粗壮而满实脉。血液病的脉，滑利和高突。“黄水”病的脉，涩而略带颤抖。虫病，扁平，有如受挤压，则向两侧跳动。麻风病，涩，有时也稍有颤抖。骚热病，粗，浮且实，有时可有滑象。扩散伤热证，细紧而发硬。瘟热病，细且数。疠热病，扁平，时强时弱，有时细，有时空。急性疼痛，短而促，如旗帜在劲风中飘扬。中毒，可为细数，但有时粗，强弱不一。肉中毒，细数、沉而扁平。未成熟热，细数，如风飘动。陈旧热，细而紧。空虚热，空虚而急。隐性热，沉而紧。浊热，沉细而数。疮疡发热，粗壮，数而实。消化不良，大而实，久则沉细乏力。痞瘤肿块，弱而不明显。水肿病，脉沉细，重按脉紧。外伤病，组织中有异物的，一侧脉象不显。脓疡，细数而发颤。

八、四时、五行与脉象及脏腑的关系

四时、五行、脏腑与脉象相互关系

春三月，地上草木萌生，在天为星宿、翼宿、角宿司时。这前七十二天之中，在肝为肝木脉和胆脉旺盛而运行之时，脉搏跳动紧，与此时天空飞翔的云雀鸟的啼声一般，脉搏的本状细而跳动紧；其余十八天为脾上脉旺盛而运行之时。

夏三月，地上树木枝叶茂盛，为降雨的季节，在天为氐宿、心宿、箕宿司时。前七十二天中，在脏为心火脉与小肠脉旺盛而运行之时，脉搏跳动与此时天空中飞翔的杜鹃鸣声一般，脉的本状粗而脉势优长；其余十八天为脾土脉旺盛而运行之时。

秋三月，大地上谷物成熟，在天为牛宿、室宿、类宿司时。前七十二天中，在肺为肺金脉和大肠脉旺盛而运行之时，脉搏跳动与天空中红头鸟的鸣声一般，脉搏本状短促而跳动粗暴；其余十八天为脾土脉旺盛而运行之时。

冬三月，地上为水土冰冻之时，在天为昴宿、觜宿、鬼宿司时。前七十二天中，在脏为肾水脉与膀胱脉、精府脉旺盛而运行之时，脉搏跳动如天空的鱼腰草鹬鸣声一般，脉的本状柔和而搏动迟缓；其余十八天为脾土脉旺盛而运行之时。

每季的中月十五天为春分、夏至、秋分、冬至，划定四时，则计算即能准确。四时每一季节的四个分际的四个十八天，计七十二天，则为脾土脉与胃脉旺盛而运行之时，脉搏跳动如麻雀的鸣声一般，脉的本状柔和而搏动短促。

脏腑与五行的母子、敌友关系

木火土金水为五行，依次向左推算为子；火水土木金，依次向左推算为友，向右推算为敌。根据五行的母、子、敌、友相生相克的关系，用以诊断脏腑之间相互关系、相互影响的状况。以春季为例，五行属木，脏为肝，肝之母为肾水，在这个季节的本脉为肝脉，如肝脉细而跳动紧，是本脉旺盛之正常征象。其母脉为肾脉，如肾脉表现为柔和而迟缓，证明母脉正常，这两种都是正常的脉象，其友脉为脾脉，如脾脉旺盛则肝得所养。其子脉为心脉，如子脉平和则肝木相安。其敌脉为肺脉，如肺脉亢盛，则将出现危殆之症。

九、其他脉象

1、妊娠脉：孕妇的脉象多呈高突而滑利，右部肾脉搏动强烈者育男，左部肾脉搏动烈者育女。

2、反常脉：体力强壮者，如患突发性疾病时，脉象反呈细弱者；病期久长，二精受损，而脉象反呈浮洪者；寒证出现热证脉象，热证出现寒证脉象者；以及肺热证，肉毒症，痰聚于胃，胆结于胃等四种疾病，如出现无病之平脉时，均为反常现象，预后不良。

3、不全脉：寸亥尺三部脉象如有一部不显明者，是为五脏之脉不全，可能转成危症或死症；但仅凭脉象是不够全面的，必须应用望诊，结合脏腑的外在器官的反映状态，然后作出诊断。例如：寸脉不显为心脉不全，同时表现有舌缩语艰及舌中发黑，目睛直视等症状者，是内部心脉不全与外部器官证象相符，病属难治，一日死。依次类推，如肺脉不全，与外部器官鼻翼下陷，鼻毛内卷等证象相符，二日死。肝脉不全，与外部器官两目上翻，眉毛卷结的证象相符，三日死。脾脉不全，与外部器官的口唇下垂，剑突凹陷等证象相符，五日死。肾脉不全，与外部器官之两耳失聪，耳轮枯萎等证象相符者，病热危殆之象，八日死。

4、间歇脉：脉来数至，骤然中止，稍停片刻又恢复搏动，或作有规律的休止，或是无规律的停顿，即是间歇脉可分为二类，一是因病间歇，一为死兆间歇。

（1）因病间歇：凡某一脏腑因病而致该部之脉停顿者，称为因病间歇。例如肝病患者出现肝脉停顿，胃病患者出现胃脉停顿等，但风病则全部脉搏趋于停顿状态。此外，有作非典型规律性地停顿，有跳多次而停顿者，有跳数次而停顿者，都属于因病间歇脉。

（2）死兆间歇：间歇脉如为一定的规律性停顿，则为死兆间歇。一般说来，每次停顿的间歇较长，则死期较远，反之，如停顿的间隔距甚近，则在短期内病情迅速恶化，但须脉证合参，然后才能作出正确判断。

第二节      尿诊

在藏医所有的诊断方法中，尿诊最具有特色。在已知的世界上各种传统医疗体系中，

还没有其他医疗体系的尿诊的内容及观察的认真细致能与藏医的尿诊相比。尿诊是以病者之尿液，分别在热时、温时、冷却后三个阶段，对小便的色、气、味和漂浮物、絮状物、沉淀物等进行检验观察，从而判断疾病的寒热属性、发病的部位和病势的轻重，作为辩证施治的依据。

    一、尿液生成

藏医认为，尿液是人体摄入的饮食经过体内的一系列变化后形成的。饮食入胃，由能化

“培根”推动磨碎，变成烂糜，再由能消“赤巴”进行消化，复经“火龙”把食糜中的精华和糟粕部分加以分开，其中的糟粕部分进入小肠，分解为稀和稠两部分，稀的经输尿脉渗入膀胱而成尿液，稠者进入大肠后变成粪便。胃中分解出来的精华部分进入肝脏，化成血液。血液分精华和糟粕两部分，精华转化成肌肉，而糟粕则储藏在胆囊中，成为胆汁。胆汁再进一步转化为精华和糟粕，其精华部分分为“黄水”，分布至全身，而糟粕部分也进入尿液中成为其中的漂浮物。这就是人体尿液形成的全过程。

     二、尿液的收集

藏医对验尿的标本有严格的要求。一般在验尿前一天晚上，应禁止饮食、饮酒或酪浆汁，

而饮水要特殊限制。心情要保持安静，勿过劳。这样才能保证使尿液如实反映体内的情况。供诊断的尿液应该在清晨收集。这是因为子夜以前的尿液是白天饮食所化，在子夜以后，因饮食已经消化完毕，最能代表体内的实际情况。并且，多在晨曦初露之时收集标本，不仅可以观察尿液的颜色，而且便于观察蒸汽的逸出情况、尿液表面漂浮的浮膜以及尿中的漂浮絮状物等。

     三、正常尿液

正常人的小便，在刚尿出还热的时候，尿液清澈见底、颜色淡黄、质地稀薄，一般无特殊味道，或只有轻微的臊味。尿液表面逸出的蒸汽不大不小，蒸发的时间长短适度，一

般在十分钟以后即不再有蒸汽，表面有浮皮极薄，如夏季草地洼里的水平面一样。待蒸汽散尽后，尿液渐变冷，尿液表面似从周围向中心收缩，尿色不变。尿液表面的泡沫，多为稍小的泡，大小均匀，尿液中无漂浮物。

    四、病尿

    病尿之诊察法，以总述与分述两部分进行说明。

糖尿总述

   观察尿液之病症，可从三个不同的时间进行，即分为热时、温时、冷时三个阶段。尿热时，应立即对尿液的颜色、蒸汽、气味、尿花四个方面进行观察，如果时间过久，温度降低，气味就不明显。在尿液温时之第二个阶段，此时气味已经消失，主要是对漂浮物及浮皮的观察。至尿液冷却，最后对尿液的转变时间与转变情形，以及转变后的色素进行观察。

     1.察尿色

尿的颜色变化，可反映许多种疾病。观察尿的颜色应在尿液新鲜的标本种进行，亦及尿液刚排出时，立即进行观察，久置后尿色会有变化，不能反应真实情况。一般说来，若尿液如沼泽之水，清而稀薄，色青，此为风病之尿象；尿色黄如珊瑚刺汁者是胆病；呈乳白色者为痰病；尿色发红者为血病；色乳紫汁者为“黄水”病；呈菜油色者为温病或胆增盛症。尿色或红或黄、质稠而具臭味，则为骚热或扩散伤热。尿黑如墨汁，或如虹霓之多色不易辨识者则为中毒病。

2、辨蒸汽

需在新鲜尿液中即刻进行观察，久则蒸汽消失。一般尿液蒸汽大，为增盛热病。尿液蒸气小而蒸发时间长，为隐性病或陈旧热病；尿液汽小而蒸发时间短，为痰病，或为风病，或为寒病，尿液汽时大时小，则为寒热错杂病。

3、嗅气味

患热证者，尿热气味发臭难闻，闻后不欲再闻；而患者寒证者，则其味轻微，或无异味。如果尿中发现食物异味，则说明患者患该种食物之伤食症，如水果味之尿，为水果伤食，肉臭味者为肉类伤食等。

4、尿的气泡

正常尿在刚排出时，可能有少量泡沫，其大小均匀，且颜色与尿色一致。若泡沫出现异常，则表明患有病症。如“龙”病，泡沫色青，且都是较大的泡沫，如犏牛的眼睛一般突出。泡沫红赤为血病。泡沫如虹之多色者为中毒病。泡沫如鹰入鸽群，骤然四窜，向各方遍布者，不论是寒证热证，俱为扩散性疾病。

5、尿中漂浮物

尿液中的漂浮物，亦即絮状物，正常尿液中并不存在此物，如果出现此絮状物，应根据其形状、颜色及所处之部位来判定为何种病症。如风病，其状如山羊毛，散布于尿液中，用小棍挑之，并不能挑出任何东西来。胆病，状如棉花团，中心部稠密而周围较稀散。痰病，状如马毛，但界限不清。肺热病，状如白云飘逸，其中杂有聚集之青黑色物。脓症，漂浮物亦状如脓液。肾病，状如细砂粒者。对漂浮物所在的方位，也需加以分辨。大致可以把尿液分成三个层次，即上、中、下三层，不同部位的漂浮物表示不同部位的病症。上层漂浮物，表明病症在胸腹以上，也即心脏的病症。中层漂浮物，表明病症在上腹部，即肝脏、胆囊、脾脏、横膈等脏器的病症。下层漂浮物，表明病症在下腹及盆腔部位，即肾脏、大肠、小肠、膀胱、生殖器等脏器的病变。

6、观浮皮

当尿液冷却后，表面结有一层薄膜，称为浮皮。浮皮薄者为寒证，厚者为热证。如浮皮较厚，能以物挑起放于指甲或刀上不散，置于火上而发出焦炙肉味者为浮油，这是由于前晚服食肉脂过多所致，并非病象，不须治疗。如静止的尿液，浮皮无故分裂成片状者，是为痞瘤病之证。

7、诊察尿液的转变

小便由热到冷的过程是尿液转变阶段，此时应注意其转变所需的时间、转变情况及转变后的尿色。(1)转变所需时间：当蒸汽尚未散失之时，尿液即迅速开始转变为热证。蒸汽散失，尿液冷却后才转变为寒证。蒸汽散失而同时尿液转变者，为寒热程度相等之症。（2）转变情况：小便之本质无厚薄的区别。但于转变之始，不是容器中小便较厚的中部，而在边缘小便较薄处缓慢地转变为寒证。如自下而上纷纷转变者为新病热证，由容器四缘开始向中间逐渐转变者为陈旧热证。此外，尿液亦有不能转变者，如分散于全身的热证和属于长期的寒证类疾病引起的寒性泄泻过甚。以及房劳过度等病，均能导致尿液的不转变。③转变后的尿色：任何疾病，尿液转变后的颜色，与原来之病尿色素一致，如风病色青，转变后的尿色仍作青色。

病尿分述

病尿之诊察，虽其内容及方法较多，但其性质，可归纳为热证与寒证两类。

1、热证：当尿液自体内排出，小便温热时，尿为经或黄色，质较浓稠，气味薰人，蒸汽大而历时较久，不易散失，泡沫小而色黄，能迅速消失。浮皮较厚，漂浮物在尿液中纷纷翻腾。在温度未消蒸汽未散之前，尿液即行转变。及转变以后，尿色转深，呈紫色，尿之质地转浓。凡具有以上尿象者，即可确诊为热证。

2、寒证：尿液热时，尿呈白或青色，质症稀薄，蒸汽及气味较小，泡沫大而消失迟缓，浮皮及“垢”浮物均较薄。转变缓慢，当尿液冷却后才开始，转变后之尿色青而质地稀薄。具有以上尿象者，即可确诊为寒证。

3、几种易于误诊之尿。诊察病尿之临床价值，主要是判定疾病之寒热属性，一般情况下，自有常规可循，但由于病象变化多端，临床上常可看到乱象尿，错综复杂，稍一疏忽，导致误诊，现列举其较常见者。

寒热真相假：尿液色白而青，似为寒证，但漂浮物甚厚，可知深处蕴有伏热，此为假寒真热之证，与此相反，如尿色金黄，似为热证，但气味小而不出现漂浮物，其性质实为寒证，此为假热真寒之证。

隐性病：具有热证之各种尿象，而尿液温度及蒸汽消失后才开始缓慢转变；或具有寒证之各种尿象，而尿温及蒸汽尚未消失之际，即行迅速转变者为隐热病。

无尿花：虽具有红或黄色等热证之尿象，若无尿花出现，为热邪内陷之症。如具有青或白 色寒证之尿象，而不出现尿花者，为历时较久的寒证，或为寒性腹泻洞泄不止症。

浮皮特厚：如具有热证的各种尿象，而尿中浮皮特厚，是体内正精受热邪熬灼而外泄之油脂。如具有寒证的各种尿象，但浮皮特厚者，是为酥油未消化之明证。

空虚热与血热：空虚热的尿象，色红而清澈稀薄，并有少量之大泡沫。血热的尿色红，浑浊而浓稠，漂浮物多而蒸汽大，泡沫小。这两种热证虽有许多不同点，但尿色均生红色，因此易于误诊。

紫痰症与黑“黄水”：紫痰症之尿稠而色紫，浑浊如蒙雾状。黑“黄水”的尿色亦紫，但较清。两种病虽有不同之点，但因尿色为紫色，故易于误诊。

肾脏病、肝脏病与脾脏病：肾脏之尿象为小便色赤或赤而浑浊不清，漂浮物沉淀于尿液之下层。肝脏病之尿象为黑红色或作淡红，但漂浮物遍布而清。脾脏病之尿象为小便呈绿红色或红而清澈，但漂浮物处于尿液之中部。这三种病的尿色虽有不同之处，但因总的颜色同为红色，所以也易于误诊。

隐热、寒证与痰风合病：隐热病的尿呈青色，但泡沫小而消失迅速，漂浮物浓稠。痰风病的 尿亦作青色，但泡沫大而消失缓慢，无漂浮物或漂浮物薄而泡沫久不消失。寒证的尿色淡青而稀薄。以上三种疾病，病情各异，由于同是尿液青色，须多详察，以免误诊。

五、死症尿

1、热病死症：尿色红赤如血，嗅之有皮革腐臭般之气味，虽经以治疗热病的药物，饮食及护理等各种方法治疗但尿液的颜色和气味未见改善者，预后不良。与此相同，具有尿色红黄等的典型热病的良象，虽经以治疗热病方法治之，但漂浮物消失而尿质不转变者，预后亦不良。

2、寒病死症：小便色青、不出现臭味、蒸汽、漂浮物及泡沫，无任何气味之尿液，虽以治寒证的疗法治之，其尿象无任何改变者，预后亦不良。

3、风病死症：尿作青黑色，如煮烂之蔬菜，尿液分离，清浊相间，状如水中撒入颜料似的出现花纹者，预后不良。

4、胆病死症：尿如久经煎煮的亚麻黄汁，清浊分离者，预后不良。

5、血病死症：尿如变质之原朱砂水状而清浊分离者，预后不良。

6、灰痰病死症：尿如腐败之牛乳状者，不治。

7、中毒病死症：尿液如变质之墨汁，清浊分离者，不治。

8、尿在体内即开始转变：肾脏寒证或为肾脏热证，有可能在体内出现尿液变化，不能视为死症尿。如肾脏本身无任何疾病，而是由于风、寒、热三者集结之一切疾病所促成，导致尿液在体内发生变化者，名为“和合内伤”，多属预后不良。

第三节  试验诊断法

   这也是藏医比较独特的一种诊断方法。即对某一疾病断有怀疑时，应该先用药物进行试探，观察反应，然后再作分析，最后下结论。对“龙”病有怀疑，可用踝骨汤进行试探。对“赤巴”病有怀疑，用藏茵陈汤试探。对“培根”病有怀疑，可用三味光明盐汤试探。对急性腹症、发炎、疔疮有怀疑，可用五味鲲鹏丸进行试探。对血分失调病、气痛有怀疑，可用木香四味汤进行试探。对中毒症有怀疑，可用收敛药物进行试探。对腹泻的诊断有疑虑时，可用排除肠鸣的药物清道汤进行试探。对能否针灸有疑虑，可用热油温熨法进行试探。对能否进行针刺放血治疗有疑虑，可用冷石、冷水外罨进行试探。对是否化脓，可用蘸针穿刺试探。对于其他疾病，可用少量药物进行试探，对一些疑点进行对比分析，哪些药味生效就用哪种药物主治。