九乡新闻网这货不是统治战场规则:通往完美牙髓治疗之路4--sandy的blog
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/04/28 00:17:47
通往完美牙髓治疗之路4
第四部份：重新治疗
Richard Mounce，美国
在全世界范围内，大多数普通开业牙医均未把为牙髓治疗失败病例做重新治疗列为常规治疗项目，
原因很多，最常见的三个原因是：
经验不足、
未经培训、
需要特别的设备。
在这篇文章中，我们将介绍重新治疗的原则与技术，掌握了这些原则与技术，很多牙医就可能考虑把某些明确的特别类型的牙髓重新治疗项目添加到诊所的常规治疗项目中。而且，如果确实出现了牙髓治疗失败的话，还可以参考我们讨论的评估牙髓治疗失败原因的特殊方法。
牙髓治疗的目标是实现根管系统的三维清洁、塑形与封闭，这个系统包括从根管口到根尖孔狭窄区的整个空间(图1)。牙髓治疗应该模拟拔髓的效果。拔髓是通过去除感染的牙髓而治愈患牙。在牙髓病学可能的最大程度内，去除所有受到感染的牙髓、然后封闭冠髓部份是保证牙齿愈合的关键。
与此相反，造成牙髓治疗失败也有三个非常明确的原因：根管系统内残留未经清洁与填充的区域(漏掉了含有坏死的牙髓组织的根管)、冠部微渗漏(唾液及其携带的细菌污染根管)、以及根管垂直断裂(图2
4)。当牙髓治疗失败后，只有明确了失败的原因才能寻找到解决方法。
这个解决办法可能是由普通的开业牙医进行拔牙、重新治疗，或者是转诊给专家进行重新治疗或根尖手术与／或外科矫正。在完成治疗后需要经过一段时间观察治疗效果，牙髓治疗的结果分为：
成功治愈、
治疗不成功、
和／或治疗效果可疑。
成功的牙髓治疗的表征：
1． 判断牙髓治疗是否成功需要至少两年的回访／观察期，这样说可能有点武断。通常，在6个月后与2年后进行复查。复查时，牙医需要对牙齿扣诊、触诊、检查活动性、探查，这些检查结果均应该在正常范围内。另外，牙齿必须恢复完整性并恢复功能。绝对的治疗成功的标准应该是患者没有任何症状。
2．需要注意的是，牙冠不仅要修复，如套上保护性冠，而且牙齿必须要彻底封闭，防止出现冠部渗漏。
换言之，对于临时充填的、髓腔内放有棉球的牙齿，不能放置永久性的冠。以笔者的临床经验，许多需要重新治疗的牙齿都是冠的密闭性很好，但在根管内却发现湿的、有异昧的棉球，并且根管内充填的是临时充填物。(图5．6)。
3．理想的情况是，牙医从多个角度拍摄x线片，从放射学角度观察牙周附着未出现破坏(和／或不存在牙髓原因造成的破坏．这些破坏会表现在牙周附着的任何部位)，并完全愈合。
4．在牙髓治疗时牙周组织的健康没有受到任何方式的破坏。
艰管治疗失败的表征(单独出现或与其它迹象同时出现）：
1．患者出现从钝痛(特别是咀嚼时疼痛)到自发痛的任何类型的临床疼痛表现。不管症状多么轻微，在临床表现上来看，最常见的是患者不用患牙咀嚼。换言之，如果患者的牙齿不能担任咀嚼功能，至少说明治疗效果还不明确，还需要更长的时间评估治疗的长期效果。
2．在出现以上症状的同时，在根管治疗的生物目标方面还存在重要缺陷。通常，这些缺陷表现为根管内存在明显的未经清洁和充填的部位。另外，不够完美的治疗可以表现为一种或数种操作失误(根管任何部位的穿孔、根尖孔过大、出现悬突、牙本质碎屑堵塞根尖、牙根折断，根管扩大针断裂、还有许多其它潜在问题)(图7)。
3．根管治疗可能完成得很完美，但冠髓未封闭。根管治疗的操作非常复杂，但其治疗效果却需要牙冠部份的恢复或戴冠这种简单的操作来保护，这一点确实颇具讽刺意味。冠部封闭是非常重要的，这与成功的牙髓治疗的长期保持密切相关。不论前面的牙髓治疗多么成功，只要牙胶尖暴露于唾液中，经过数天或数周的时间，细菌就会顺着牙胶尖蔓延至根尖，造成根尖周围感染。
4．出现慢性窦道(瘘管)。
5．轻微的或反复的肿胀。
6．以前健康的牙周出现问题。
7．治疗前还很健康的牙周韧带遭到破坏，或者，经过治疗后，牙周韧带的损伤更为严重或者未见改善。
如果牙齿没有任何症状，但是在治疗质量方血却存在币要缺陷，应该怎么办?需要币新治疗吗?
这个问题包括几个小问题，这些小问题可能会影响牙医的决策。如果牙髓治疗中出现的明显缺陷(例如，牙齿根管的填充欠添5mm])已经存在了很长一段时间(数年)，牙冠部份修复得很好、X线照片中未见超出正常范围的异常，患者没有症状，治疗中没有出现操作失误，对于这种根管可以暂时不动，继续观察。但是，如果出现重大操作失误，或者冠部出现渗漏、或者X线片可见根尖出现病理变化，这样的根管就应该重新治疗。如果牙齿的牙冠部份需要修复、或者这个牙齿具有重大战略价值、和／或患者出现临床症状，这样的牙齿尤其需要重新治疗。
另一个类似情况是，从x线片来看，根尖部分的透射区减小，表明正在愈合，但这个透射区却并未完全消失，患者没有临床症状。这样的牙齿是否需要重新治疗呢?具体情况要具体分析，如果牙髓治疗得很成功，冠部封闭得也很好，可以认为牙齿正常。如果在冠部封闭或牙髓治疗方面出现某些缺陷，那么这个牙齿最好重新治疗。
如果某一例牙髓治疗确认为失败，那么对于开业牙医来说，最紧要的就是需要做出几项能够正确指导今后的临床操作的决定。这些决定可以用几个问题总结出来，明确了这些问题，牙医才能采取正确的措施(转诊、治疗，还是拔牙)。
1.这个牙齿能够并应该修复吗?
2.这个牙齿是否具有保留价值，牙周是否健康?如果牙齿不可修复，通过牙周治疗也不能恢复健康，拔牙可能就是最佳的选择了。
3.如果重新治疗的预后可能并不乐观甚至毫无痊愈的希望，拔牙是否更好的选择?至少，应该让患者了解所有的选择项(重新治疗、固定桥、种植体治疗，或不进行修复)以及这些选择项各自成功的机会(图8)。
4.患者是否愿意花费时间与金钱来进行重新治疗、修复牙冠部份，是否需要永久修复?
5.出现的操作失误可以弥补吗?专家能够纠正这些失误吗?找得到专家吗?诊所的普通牙医能够处理出现的这些失误吗?
在第一次重新治疗失败、或者牙髓治疗完成得不够理想时，不应该试图恢复牙齿的功能与形态，这一点非常重要。考虑到种种因素，在一个牙齿为新修复体预备好之前就开始制作新的桥或冠效果会很不好。还有一种情况是从各方面来看牙齿状况均较好，只需要新的冠与桥重新修复即可，但这种情况很少见。
总之，在为某种类型的临床状况确定重新治疗方案以前，(这些治疗在普通牙科诊所工作范围内)，牙医需要仔细评估当前的治疗(通过本文讨论的方法)、评估此方案治疗成功的可能性，当患者没有任何症状时更要慎重。
什么情况下需要专家的帮助?
需要专家帮助进行重新治疗的情况可能包括：去除各类金属断片(包括银制锥体、断裂的根管扩大针、lentul0螺旋、Peez0钻、Gates Glidden钻头、K锉、钻孔器、不锈钢旋转K锉头、尖端可能断裂的超声头、hedstrom牙髓扩大针)、处理各种类型的穿孔、清理悬突和根管堵塞物(金属断片以外的堵塞物，如T h e r m a f i l载体，Thermafil，Dentsply Tulsa Dental，Tulsa，OK，美国)。
一般来说，如果上次的牙髓手术治疗失败，需要纠正过来，或者遇到需要手术干预的牙齿，最好转给牙髓病学专家进行治疗。当然有些个别情况例外。出现的问题越复杂，就越需要专家的诊治。另外，还有一种难以量化评价的情况，即，不论任何时候，只要普通开业牙医感觉对于某个临床病例心有余而力不足，或者感觉如果转交给专家治疗、患者可以得到更好的服务，那么，为了患者与牙医的利益着想，牙医可将患者转给专家治疗。
有一种类型的牙髓治疗失败病例适合普通开业牙医来做重新治疗，这种情况是：牙齿的根管未经充分清洁与充填，并无明显的治疗失误发生。大体来说，如果现有治疗仅存在很小的缺陷、或者由于冠部微渗漏造成牙髓治疗失败，除此以外没有明显的缺点，这时可以由普通开业牙医完成重新治疗的工作。
对于这样的牙齿，一旦去除了以前封闭的材料、实现了根管畅通，下面需要进行的治疗就与首次牙髓治疗完全相同。如果牙医操作正确、具有适当的仪器设备、经过适当培训，这样的牙齿完全可以在普通的牙科诊所内完成重新治疗(图9)。这种牙齿进行重新治疗的详细步骤如下。
无治疗失误的牙齿币新治疗的原则与方法
操作前需要非常仔细的检查。一旦打开牙齿，可能会发现未曾预料到的前次操作失误，或者发现在X线照片上不明显的操作失误。例如，可能发现6 1 0K锉有小片段断裂在根管的任何部位，这些断片在x线
照片上看不出来。另外，冠下方的龋坏在x线照片上也不易发现(其它在X线片上不易发现的还有再吸收、栓钉、小的桩，等等)。在进入根管内的过程中，常常能够发现造成前次治疗失败的各种原因。如果出现这些情况，牙医就可能需要改变在打开根管前所制定的治疗计划。
值得一提的是，根管治疗失败后重新治疗所需的特殊材料也非常重要，其重要性仅次于根管重新治疗的原则。实际上，只要遵循重新治疗的主要原则，不论牙医使用手头现有的何种器械，都有可能成功完成牙髓治疗(可能是首次根管治疗，也可能是重新治疗)。也就是说，从我的个人经验来看，某些系统(根管扩大针系统、封闭材料与技术、冲洗系统、超声仪器与超声头、热源、牙胶尖溶剂，等等)比其它系统使用起来更为便利、治疗效率也更高。
诊所坚持有原则地引进这些最新的技术与材料可以充份优化服务质量。下面将会详细讲述能够提高重
新治疗效率的设备。需要明白的关键问题是，这些设备并不是完成下述临床病例重新治疗的充份条件，即便使用最普通的设备，也能够成功纠正许多失败的牙髓治疗病例。
最后要强调的是，牙医不仅在重新治疗时要不惜花费时间，在进行各种类型的牙髓治疗时，都不能仓促。牙髓的重新治疗特别需要无条件的集中精力，同时为多个患者进行治疗是不可取的，即便最有才华
的牙医在进行重新治疗时也需要专心致志，慢慢“分解”前次治疗的失败，“重建”牙髓治疗的结果。重新治疗绝不可以随随便便地操作。概括起来，完美的牙髓重新治疗的通用原则与技术包括：
正确评估患者的牙科病史及全身疾病史，详细评估患者的主要牙髓症状。详细的牙髓症状的检查包括牙髓活性检测、扣诊、触诊、检查活动性、从各个角度探查牙齿(可能的话也检查对颌牙)，从多个角度拍摄x线照片评估可疑牙齿，牙医应该通过这些检查重现患者的症状，以便确诊。
对于有症状的根管治疗失败的牙齿，通常加压时牙齿疼痛更为明显，施加压力的强度越大、频率越高、持续时间越长，牙齿的疼痛就越加剧烈。这种疼痛与咀嚼相关，可能还会有肿胀。对于无症状的牙髓治疗失败的牙齿，牙齿可能出现慢性窦道(瘘管)，或者出现轻微或反复的肿胀，不伴有疼痛。
确诊前牙医需要重现患者的主要症状。有一种情况是患者存在冷热刺激痛，这种表现符合明显的根管治疗失败的表现。如果患者出现冷热刺激痛，特别要注意询问患者对温度更敏感还是对压力更敏感。如果患者的疼痛对温度更为敏感，通常通过给予适当的冷或热刺激即可定位患牙。明显的根管治疗失败病例可能需要重新治疗，但也有可能(在这种临床状况下)是，牙医在确诊前的重现牙齿疼痛检查中造成牙齿冷热刺激痛。
牙医应该充份告知患者治疗的性质，告诉他们可选择的项目，解释治疗的风险，并回答患者的疑问。实际上就是得到患者的同意。应该告诉患者重新治疗成功的几率比首次治疗要稍微小些，如果治疗失败，可能需要拔除牙齿或者进行手术治疗，让患者了解这些是很重要的。第二次重新治疗(对根管的第三次治疗)成功改善牙齿预后状况的可能性很小，尤其是当第一次治疗是按照高标准操作却造成治疗失败时，重新治疗成功的可能性会更小。
给予患者适当的麻醉是优质服务的基础。未经麻醉的操作，很难令患者感觉舒适。
操作的要点是要使用橡皮障、直线进入根管、给予适当的冲洗、重现并保持根管与根尖的开放性。在进行重新治疗时，以笔者的经验，经常是前一次的根管口扩大得不够充份，不能直线进入根管系统。根管口扩大不允份还会造成悬突，影响操作视野，增加了造成操作失误的可能性，还可能出现遗漏根管的失误。在操作中，如果根管口太小，牙医就需要“寻找并探查”较小或不易定位的根管口。利用显微镜及其照明系统操作视野会更加清楚，便于找到根管口。
根管应该充份冲洗，这样便于去除旧的填充物、牙胶尖以及根管内的各种碎屑，防止这些物体进一步深入根管，造成本来可以预防的堵塞。
去除牙胶尖时尽可能不要使用化学途径。氯仿是溶解牙胶尖的溶剂，应该作为去除牙胶尖及其它堵塞物的最后选择。理想的情况是，利用SystemB或Elements Obturation unit(均为SybronEnd0，Orange，CA，美国)的热源去除牙胶尖。这些设备的温度适当的加热头可以在不使用溶剂的情况下去除根管内的大量牙胶尖以及较小的牙胶尖。
这两种设备的加热头都有5种锥度(．1 2、．l 0、．08、．06、．04)，适合任何大小的根管系统，较大的根管使用较大的加热头，小根管使用小加热头。通常，使用这种热源，牙医即可去除根管内整个冠部及中三分之一部分的牙胶尖，根尖部分的牙胶尖一般也可去除。想了解如何在根管治疗过程中使用这
些加热头，可浏览网站上的详细说明：http：／／wWW．oralhealthjournal．COm／iSSUeS／ISarticle．asP?id=152890&story id=23669151352)。
除了加热的方法，还有一种非常有用的辅助方法去除牙胶尖，就是使用旋转镍钛(RNT)根管扩大针，旋转速度要比通常使用时的速度高，扩大针要被动进入。这种高速一般仅仅在去除牙胶尖时采用，在常规的根管扩大时建议不要用高速。用于去除牙胶尖时，R N T根管扩大针应该：
1．去除牙胶尖要被动进入，千万不能施加压力。
2．电动发动机的转速约为9 0 0 ～1500RPMs。
3．用于去除体积较大的牙胶尖。
4．在根管分叉部份要特别小心，避免穿孔。
5．以冠向下的方式操作，先使用针尖和锥度较大的扩大针，然后再使用针尖和锥度较小的扩大针。
用于去除牙胶尖时，RNT根管扩大针不能：
1．用于“探查通路”和疏通根管。
2．用指力以很慢的速度把扩大针插入根管内。
以笔者的经验，建议使用K 3塑形RNT扩大针(SybronEnd0，Orange，CA，美国)，这是去除冠三分之一和中三分之一根管内的牙胶尖的理想工具(图1 3)。K 3塑形针很坚固，抗断裂性能好，可以重复使用多次。这种扩大针是一种用途广泛的扩大针，是一种重要的去除牙胶尖器械，也可以用作某些根管的主要根尖扩大针，以及在根管治疗中用于开放根管口。
K3有25种固定的针尖尺寸，长度有l 7mm、21mm、25mm三种。锥度有三种：.12、.l0和.08。使用时，一般根据根管大小，按照．.12、.l0和.08的顺序依次使用。
有一个很重要的情况需要说明，某些根管非常小，任何根管口开放的器械均不能容纳。在这种情况下，去除牙胶尖和疏通根管的最好办法就是在在髓腔内加入氯仿，慢慢插入K锉，需要时可补充氯仿。选择适合这种根管的尺寸合适的扩大针是极为重要的，太小的孔径不易取出牙胶尖。
另外，对于任何根管，都不要用根管口开放锉探试和进入根管，对于填充了少量牙胶尖的小根管或未经扩大的小根管尤其如此。根管弯曲程度较大、根管狭窄、牙本质碎屑堵塞等均可导致牙医使用根管口开放锉时施加压力或不恰当地操作(还有断裂的危险)，造成根管堵塞，增加发生操作失误的可能性。
不论应用加热法还是K 3根管口开放锉法，一旦把大部份牙胶尖从根管内取出，牙医就可以在根管内滴人数滴氯仿，使用较小的K锉(6 1 5)，慢慢放入根管，尽可能深入。先轻轻向前弯曲K锉以适应根管的弯曲度，否则太直的锉可能难以前进。氯仿挥发得很快，要不断补充，直至整个根管均畅通。可以用纸尖把溶解了的牙胶尖从根管内取出。
要去除根管内所有的牙胶尖，需要重复滴加氯仿、K锉探入、根管疏通、用纸尖吸收溶解的浆状物这些步骤多次。需要注意的是，用纸尖吸收牙胶尖浆也应该是一个被动的过程，不能施加压力，以免把氯仿推出根管，破坏牙周组织。我们想要达到的目标是去除根管内现有的所有牙胶尖，但在临床上，可以预见，并不能真正实现这个理想。
一旦最大程度地去除了牙胶尖，根管畅通后，即可按照牙医通常使用的方法继续完成根管治疗。一旦根管畅通，牙医认为能够探通到根尖孔，建议立即确定实际工作长度。确定实际工作长度可以通过x线片方法、探到根尖出血或潮湿法、电子根尖定位仪、或者通过触觉感知K锉“突破”根尖孔等方法(图1 4)。
尽管在文章的这个部份，我们不详细讨论工作长度问题，但是，对于牙医来说，必须认识到应该采用多种方法确定工作长度，这些方法相互验证才能保证准确性。换言之，牙医至少要用两种或两种以上的方法来判断根管的清洁与塑形工作是否确实到达了根管的终点。
在根管系统重新治疗的最初阶段，有两项需要同时进行但却各自独立的任务，一个是去除以前的填充材料，另一个是塑造尽可能完美的根管形态。在把根管塑造成尖端很细的漏斗形状的过程中，要尽可能保持根管和根尖孔的最初位置与大小，一切操作都要遵循根管治疗的基本原则，完成根管治疗的基本要求。
如果不能实现这些基本要求，就会影响根管的清洁与塑形效果，增加治疗失败的风险。在根管重新治疗过程中，关键是要努力保持根管的最初位置，在去除牙胶尖的过程中以及随后的器械操作中，不要造成根管穿孔，也就是说，不要加重现有的操作失误，也不要造成新的失误。
一旦完成了根管塑形，就需要对根管进行三维密闭，封闭所有的根管空间(保护去除根管内填充物的效果及根管扩大的效果)。完成封闭后，就可以修复牙冠部份并恢复牙齿的功能了。
在这篇系列文章的上一部份中，我讨论并推荐了代替牙胶尖的结合封闭产品(R e a l S e a l，SybronEnd0，Orange，CA，美国)和Resilon(Resilon Research，Madison，CT，美国)。我之所以建议大家使用结合封闭产品，是因为与牙胶尖相比，这种产品能够显著消除冠部微渗漏，当然，它还具有许多其它优点。值得一提的是，用这种结合封闭材料封闭的根管也可以重新治疗，这种材料可用氯仿溶解。
直观地讲，牙髓治疗过程，尤其是治疗失败后的重新治疗过程，可以看作一系列连续的步骤，每一个步骤都是建立在前一个步骤的基础上的。牙医只有以高标准完成每一个步骤，并按照正确的顺序操作，才能确保达到想要完成的最终目标。
举例来说，在重新治疗的过程中，应该首先系统地、耐心地去除牙胶尖、疏通根管，实现整个根管系统畅通，继而扩大根管，形成光滑通路，然后才用旋转镍钛(R NT)器械扩大根尖三分之一，这样才能降低旋转断裂的几率。未经手动根管扩大针的疏通就在根尖三分之一部分使用R N T，非常容易招致断裂、穿孔、牙本质碎屑堵塞根尖等问题，这些问题会不同程度地导致重新治疗的操作偏离我们所期待的结果，造成新的失误，或加重现有的问题。
总而言之，某些根管重新治疗病例是可以在普通牙科诊所完成的。掌握其中的基本操作技巧大大有助于切实地为患者服务，保护患者的自然牙列，最大限度地恢复患者牙列的美观、舒适与功能。
(出版商备有完整的参考文献列表)。
(感谢Dr．Bob Sharp、Dr．Gary Carr、EIE 2、PERF与牙髓病学数字化办公项目提供图1的图片)。
第四部份：重新治疗
Richard Mounce，美国
在全世界范围内，大多数普通开业牙医均未把为牙髓治疗失败病例做重新治疗列为常规治疗项目，
原因很多，最常见的三个原因是：
经验不足、
未经培训、
需要特别的设备。
在这篇文章中，我们将介绍重新治疗的原则与技术，掌握了这些原则与技术，很多牙医就可能考虑把某些明确的特别类型的牙髓重新治疗项目添加到诊所的常规治疗项目中。而且，如果确实出现了牙髓治疗失败的话，还可以参考我们讨论的评估牙髓治疗失败原因的特殊方法。
牙髓治疗的目标是实现根管系统的三维清洁、塑形与封闭，这个系统包括从根管口到根尖孔狭窄区的整个空间(图1)。牙髓治疗应该模拟拔髓的效果。拔髓是通过去除感染的牙髓而治愈患牙。在牙髓病学可能的最大程度内，去除所有受到感染的牙髓、然后封闭冠髓部份是保证牙齿愈合的关键。
与此相反，造成牙髓治疗失败也有三个非常明确的原因：根管系统内残留未经清洁与填充的区域(漏掉了含有坏死的牙髓组织的根管)、冠部微渗漏(唾液及其携带的细菌污染根管)、以及根管垂直断裂(图2
4)。当牙髓治疗失败后，只有明确了失败的原因才能寻找到解决方法。
这个解决办法可能是由普通的开业牙医进行拔牙、重新治疗，或者是转诊给专家进行重新治疗或根尖手术与／或外科矫正。在完成治疗后需要经过一段时间观察治疗效果，牙髓治疗的结果分为：
成功治愈、
治疗不成功、
和／或治疗效果可疑。
成功的牙髓治疗的表征：
1． 判断牙髓治疗是否成功需要至少两年的回访／观察期，这样说可能有点武断。通常，在6个月后与2年后进行复查。复查时，牙医需要对牙齿扣诊、触诊、检查活动性、探查，这些检查结果均应该在正常范围内。另外，牙齿必须恢复完整性并恢复功能。绝对的治疗成功的标准应该是患者没有任何症状。
2．需要注意的是，牙冠不仅要修复，如套上保护性冠，而且牙齿必须要彻底封闭，防止出现冠部渗漏。
换言之，对于临时充填的、髓腔内放有棉球的牙齿，不能放置永久性的冠。以笔者的临床经验，许多需要重新治疗的牙齿都是冠的密闭性很好，但在根管内却发现湿的、有异昧的棉球，并且根管内充填的是临时充填物。(图5．6)。
3．理想的情况是，牙医从多个角度拍摄x线片，从放射学角度观察牙周附着未出现破坏(和／或不存在牙髓原因造成的破坏．这些破坏会表现在牙周附着的任何部位)，并完全愈合。
4．在牙髓治疗时牙周组织的健康没有受到任何方式的破坏。
艰管治疗失败的表征(单独出现或与其它迹象同时出现）：
1．患者出现从钝痛(特别是咀嚼时疼痛)到自发痛的任何类型的临床疼痛表现。不管症状多么轻微，在临床表现上来看，最常见的是患者不用患牙咀嚼。换言之，如果患者的牙齿不能担任咀嚼功能，至少说明治疗效果还不明确，还需要更长的时间评估治疗的长期效果。
2．在出现以上症状的同时，在根管治疗的生物目标方面还存在重要缺陷。通常，这些缺陷表现为根管内存在明显的未经清洁和充填的部位。另外，不够完美的治疗可以表现为一种或数种操作失误(根管任何部位的穿孔、根尖孔过大、出现悬突、牙本质碎屑堵塞根尖、牙根折断，根管扩大针断裂、还有许多其它潜在问题)(图7)。
3．根管治疗可能完成得很完美，但冠髓未封闭。根管治疗的操作非常复杂，但其治疗效果却需要牙冠部份的恢复或戴冠这种简单的操作来保护，这一点确实颇具讽刺意味。冠部封闭是非常重要的，这与成功的牙髓治疗的长期保持密切相关。不论前面的牙髓治疗多么成功，只要牙胶尖暴露于唾液中，经过数天或数周的时间，细菌就会顺着牙胶尖蔓延至根尖，造成根尖周围感染。
4．出现慢性窦道(瘘管)。
5．轻微的或反复的肿胀。
6．以前健康的牙周出现问题。
7．治疗前还很健康的牙周韧带遭到破坏，或者，经过治疗后，牙周韧带的损伤更为严重或者未见改善。
如果牙齿没有任何症状，但是在治疗质量方血却存在币要缺陷，应该怎么办?需要币新治疗吗?
这个问题包括几个小问题，这些小问题可能会影响牙医的决策。如果牙髓治疗中出现的明显缺陷(例如，牙齿根管的填充欠添5mm])已经存在了很长一段时间(数年)，牙冠部份修复得很好、X线照片中未见超出正常范围的异常，患者没有症状，治疗中没有出现操作失误，对于这种根管可以暂时不动，继续观察。但是，如果出现重大操作失误，或者冠部出现渗漏、或者X线片可见根尖出现病理变化，这样的根管就应该重新治疗。如果牙齿的牙冠部份需要修复、或者这个牙齿具有重大战略价值、和／或患者出现临床症状，这样的牙齿尤其需要重新治疗。
另一个类似情况是，从x线片来看，根尖部分的透射区减小，表明正在愈合，但这个透射区却并未完全消失，患者没有临床症状。这样的牙齿是否需要重新治疗呢?具体情况要具体分析，如果牙髓治疗得很成功，冠部封闭得也很好，可以认为牙齿正常。如果在冠部封闭或牙髓治疗方面出现某些缺陷，那么这个牙齿最好重新治疗。
如果某一例牙髓治疗确认为失败，那么对于开业牙医来说，最紧要的就是需要做出几项能够正确指导今后的临床操作的决定。这些决定可以用几个问题总结出来，明确了这些问题，牙医才能采取正确的措施(转诊、治疗，还是拔牙)。
1.这个牙齿能够并应该修复吗?
2.这个牙齿是否具有保留价值，牙周是否健康?如果牙齿不可修复，通过牙周治疗也不能恢复健康，拔牙可能就是最佳的选择了。
3.如果重新治疗的预后可能并不乐观甚至毫无痊愈的希望，拔牙是否更好的选择?至少，应该让患者了解所有的选择项(重新治疗、固定桥、种植体治疗，或不进行修复)以及这些选择项各自成功的机会(图8)。
4.患者是否愿意花费时间与金钱来进行重新治疗、修复牙冠部份，是否需要永久修复?
5.出现的操作失误可以弥补吗?专家能够纠正这些失误吗?找得到专家吗?诊所的普通牙医能够处理出现的这些失误吗?
在第一次重新治疗失败、或者牙髓治疗完成得不够理想时，不应该试图恢复牙齿的功能与形态，这一点非常重要。考虑到种种因素，在一个牙齿为新修复体预备好之前就开始制作新的桥或冠效果会很不好。还有一种情况是从各方面来看牙齿状况均较好，只需要新的冠与桥重新修复即可，但这种情况很少见。
总之，在为某种类型的临床状况确定重新治疗方案以前，(这些治疗在普通牙科诊所工作范围内)，牙医需要仔细评估当前的治疗(通过本文讨论的方法)、评估此方案治疗成功的可能性，当患者没有任何症状时更要慎重。
什么情况下需要专家的帮助?
需要专家帮助进行重新治疗的情况可能包括：去除各类金属断片(包括银制锥体、断裂的根管扩大针、lentul0螺旋、Peez0钻、Gates Glidden钻头、K锉、钻孔器、不锈钢旋转K锉头、尖端可能断裂的超声头、hedstrom牙髓扩大针)、处理各种类型的穿孔、清理悬突和根管堵塞物(金属断片以外的堵塞物，如T h e r m a f i l载体，Thermafil，Dentsply Tulsa Dental，Tulsa，OK，美国)。
一般来说，如果上次的牙髓手术治疗失败，需要纠正过来，或者遇到需要手术干预的牙齿，最好转给牙髓病学专家进行治疗。当然有些个别情况例外。出现的问题越复杂，就越需要专家的诊治。另外，还有一种难以量化评价的情况，即，不论任何时候，只要普通开业牙医感觉对于某个临床病例心有余而力不足，或者感觉如果转交给专家治疗、患者可以得到更好的服务，那么，为了患者与牙医的利益着想，牙医可将患者转给专家治疗。
有一种类型的牙髓治疗失败病例适合普通开业牙医来做重新治疗，这种情况是：牙齿的根管未经充分清洁与充填，并无明显的治疗失误发生。大体来说，如果现有治疗仅存在很小的缺陷、或者由于冠部微渗漏造成牙髓治疗失败，除此以外没有明显的缺点，这时可以由普通开业牙医完成重新治疗的工作。
对于这样的牙齿，一旦去除了以前封闭的材料、实现了根管畅通，下面需要进行的治疗就与首次牙髓治疗完全相同。如果牙医操作正确、具有适当的仪器设备、经过适当培训，这样的牙齿完全可以在普通的牙科诊所内完成重新治疗(图9)。这种牙齿进行重新治疗的详细步骤如下。
无治疗失误的牙齿币新治疗的原则与方法
操作前需要非常仔细的检查。一旦打开牙齿，可能会发现未曾预料到的前次操作失误，或者发现在X线照片上不明显的操作失误。例如，可能发现6 1 0K锉有小片段断裂在根管的任何部位，这些断片在x线
照片上看不出来。另外，冠下方的龋坏在x线照片上也不易发现(其它在X线片上不易发现的还有再吸收、栓钉、小的桩，等等)。在进入根管内的过程中，常常能够发现造成前次治疗失败的各种原因。如果出现这些情况，牙医就可能需要改变在打开根管前所制定的治疗计划。
值得一提的是，根管治疗失败后重新治疗所需的特殊材料也非常重要，其重要性仅次于根管重新治疗的原则。实际上，只要遵循重新治疗的主要原则，不论牙医使用手头现有的何种器械，都有可能成功完成牙髓治疗(可能是首次根管治疗，也可能是重新治疗)。也就是说，从我的个人经验来看，某些系统(根管扩大针系统、封闭材料与技术、冲洗系统、超声仪器与超声头、热源、牙胶尖溶剂，等等)比其它系统使用起来更为便利、治疗效率也更高。
诊所坚持有原则地引进这些最新的技术与材料可以充份优化服务质量。下面将会详细讲述能够提高重
新治疗效率的设备。需要明白的关键问题是，这些设备并不是完成下述临床病例重新治疗的充份条件，即便使用最普通的设备，也能够成功纠正许多失败的牙髓治疗病例。
最后要强调的是，牙医不仅在重新治疗时要不惜花费时间，在进行各种类型的牙髓治疗时，都不能仓促。牙髓的重新治疗特别需要无条件的集中精力，同时为多个患者进行治疗是不可取的，即便最有才华
的牙医在进行重新治疗时也需要专心致志，慢慢“分解”前次治疗的失败，“重建”牙髓治疗的结果。重新治疗绝不可以随随便便地操作。概括起来，完美的牙髓重新治疗的通用原则与技术包括：
正确评估患者的牙科病史及全身疾病史，详细评估患者的主要牙髓症状。详细的牙髓症状的检查包括牙髓活性检测、扣诊、触诊、检查活动性、从各个角度探查牙齿(可能的话也检查对颌牙)，从多个角度拍摄x线照片评估可疑牙齿，牙医应该通过这些检查重现患者的症状，以便确诊。
对于有症状的根管治疗失败的牙齿，通常加压时牙齿疼痛更为明显，施加压力的强度越大、频率越高、持续时间越长，牙齿的疼痛就越加剧烈。这种疼痛与咀嚼相关，可能还会有肿胀。对于无症状的牙髓治疗失败的牙齿，牙齿可能出现慢性窦道(瘘管)，或者出现轻微或反复的肿胀，不伴有疼痛。
确诊前牙医需要重现患者的主要症状。有一种情况是患者存在冷热刺激痛，这种表现符合明显的根管治疗失败的表现。如果患者出现冷热刺激痛，特别要注意询问患者对温度更敏感还是对压力更敏感。如果患者的疼痛对温度更为敏感，通常通过给予适当的冷或热刺激即可定位患牙。明显的根管治疗失败病例可能需要重新治疗，但也有可能(在这种临床状况下)是，牙医在确诊前的重现牙齿疼痛检查中造成牙齿冷热刺激痛。
牙医应该充份告知患者治疗的性质，告诉他们可选择的项目，解释治疗的风险，并回答患者的疑问。实际上就是得到患者的同意。应该告诉患者重新治疗成功的几率比首次治疗要稍微小些，如果治疗失败，可能需要拔除牙齿或者进行手术治疗，让患者了解这些是很重要的。第二次重新治疗(对根管的第三次治疗)成功改善牙齿预后状况的可能性很小，尤其是当第一次治疗是按照高标准操作却造成治疗失败时，重新治疗成功的可能性会更小。
给予患者适当的麻醉是优质服务的基础。未经麻醉的操作，很难令患者感觉舒适。
操作的要点是要使用橡皮障、直线进入根管、给予适当的冲洗、重现并保持根管与根尖的开放性。在进行重新治疗时，以笔者的经验，经常是前一次的根管口扩大得不够充份，不能直线进入根管系统。根管口扩大不允份还会造成悬突，影响操作视野，增加了造成操作失误的可能性，还可能出现遗漏根管的失误。在操作中，如果根管口太小，牙医就需要“寻找并探查”较小或不易定位的根管口。利用显微镜及其照明系统操作视野会更加清楚，便于找到根管口。
根管应该充份冲洗，这样便于去除旧的填充物、牙胶尖以及根管内的各种碎屑，防止这些物体进一步深入根管，造成本来可以预防的堵塞。
去除牙胶尖时尽可能不要使用化学途径。氯仿是溶解牙胶尖的溶剂，应该作为去除牙胶尖及其它堵塞物的最后选择。理想的情况是，利用SystemB或Elements Obturation unit(均为SybronEnd0，Orange，CA，美国)的热源去除牙胶尖。这些设备的温度适当的加热头可以在不使用溶剂的情况下去除根管内的大量牙胶尖以及较小的牙胶尖。
这两种设备的加热头都有5种锥度(．1 2、．l 0、．08、．06、．04)，适合任何大小的根管系统，较大的根管使用较大的加热头，小根管使用小加热头。通常，使用这种热源，牙医即可去除根管内整个冠部及中三分之一部分的牙胶尖，根尖部分的牙胶尖一般也可去除。想了解如何在根管治疗过程中使用这
些加热头，可浏览网站上的详细说明：http：／／wWW．oralhealthjournal．COm／iSSUeS／ISarticle．asP?id=152890&story id=23669151352)。
除了加热的方法，还有一种非常有用的辅助方法去除牙胶尖，就是使用旋转镍钛(RNT)根管扩大针，旋转速度要比通常使用时的速度高，扩大针要被动进入。这种高速一般仅仅在去除牙胶尖时采用，在常规的根管扩大时建议不要用高速。用于去除牙胶尖时，R N T根管扩大针应该：
1．去除牙胶尖要被动进入，千万不能施加压力。
2．电动发动机的转速约为9 0 0 ～1500RPMs。
3．用于去除体积较大的牙胶尖。
4．在根管分叉部份要特别小心，避免穿孔。
5．以冠向下的方式操作，先使用针尖和锥度较大的扩大针，然后再使用针尖和锥度较小的扩大针。
用于去除牙胶尖时，RNT根管扩大针不能：
1．用于“探查通路”和疏通根管。
2．用指力以很慢的速度把扩大针插入根管内。
以笔者的经验，建议使用K 3塑形RNT扩大针(SybronEnd0，Orange，CA，美国)，这是去除冠三分之一和中三分之一根管内的牙胶尖的理想工具(图1 3)。K 3塑形针很坚固，抗断裂性能好，可以重复使用多次。这种扩大针是一种用途广泛的扩大针，是一种重要的去除牙胶尖器械，也可以用作某些根管的主要根尖扩大针，以及在根管治疗中用于开放根管口。
K3有25种固定的针尖尺寸，长度有l 7mm、21mm、25mm三种。锥度有三种：.12、.l0和.08。使用时，一般根据根管大小，按照．.12、.l0和.08的顺序依次使用。
有一个很重要的情况需要说明，某些根管非常小，任何根管口开放的器械均不能容纳。在这种情况下，去除牙胶尖和疏通根管的最好办法就是在在髓腔内加入氯仿，慢慢插入K锉，需要时可补充氯仿。选择适合这种根管的尺寸合适的扩大针是极为重要的，太小的孔径不易取出牙胶尖。
另外，对于任何根管，都不要用根管口开放锉探试和进入根管，对于填充了少量牙胶尖的小根管或未经扩大的小根管尤其如此。根管弯曲程度较大、根管狭窄、牙本质碎屑堵塞等均可导致牙医使用根管口开放锉时施加压力或不恰当地操作(还有断裂的危险)，造成根管堵塞，增加发生操作失误的可能性。
不论应用加热法还是K 3根管口开放锉法，一旦把大部份牙胶尖从根管内取出，牙医就可以在根管内滴人数滴氯仿，使用较小的K锉(6 1 5)，慢慢放入根管，尽可能深入。先轻轻向前弯曲K锉以适应根管的弯曲度，否则太直的锉可能难以前进。氯仿挥发得很快，要不断补充，直至整个根管均畅通。可以用纸尖把溶解了的牙胶尖从根管内取出。
要去除根管内所有的牙胶尖，需要重复滴加氯仿、K锉探入、根管疏通、用纸尖吸收溶解的浆状物这些步骤多次。需要注意的是，用纸尖吸收牙胶尖浆也应该是一个被动的过程，不能施加压力，以免把氯仿推出根管，破坏牙周组织。我们想要达到的目标是去除根管内现有的所有牙胶尖，但在临床上，可以预见，并不能真正实现这个理想。
一旦最大程度地去除了牙胶尖，根管畅通后，即可按照牙医通常使用的方法继续完成根管治疗。一旦根管畅通，牙医认为能够探通到根尖孔，建议立即确定实际工作长度。确定实际工作长度可以通过x线片方法、探到根尖出血或潮湿法、电子根尖定位仪、或者通过触觉感知K锉“突破”根尖孔等方法(图1 4)。
尽管在文章的这个部份，我们不详细讨论工作长度问题，但是，对于牙医来说，必须认识到应该采用多种方法确定工作长度，这些方法相互验证才能保证准确性。换言之，牙医至少要用两种或两种以上的方法来判断根管的清洁与塑形工作是否确实到达了根管的终点。
在根管系统重新治疗的最初阶段，有两项需要同时进行但却各自独立的任务，一个是去除以前的填充材料，另一个是塑造尽可能完美的根管形态。在把根管塑造成尖端很细的漏斗形状的过程中，要尽可能保持根管和根尖孔的最初位置与大小，一切操作都要遵循根管治疗的基本原则，完成根管治疗的基本要求。
如果不能实现这些基本要求，就会影响根管的清洁与塑形效果，增加治疗失败的风险。在根管重新治疗过程中，关键是要努力保持根管的最初位置，在去除牙胶尖的过程中以及随后的器械操作中，不要造成根管穿孔，也就是说，不要加重现有的操作失误，也不要造成新的失误。
一旦完成了根管塑形，就需要对根管进行三维密闭，封闭所有的根管空间(保护去除根管内填充物的效果及根管扩大的效果)。完成封闭后，就可以修复牙冠部份并恢复牙齿的功能了。
在这篇系列文章的上一部份中，我讨论并推荐了代替牙胶尖的结合封闭产品(R e a l S e a l，SybronEnd0，Orange，CA，美国)和Resilon(Resilon Research，Madison，CT，美国)。我之所以建议大家使用结合封闭产品，是因为与牙胶尖相比，这种产品能够显著消除冠部微渗漏，当然，它还具有许多其它优点。值得一提的是，用这种结合封闭材料封闭的根管也可以重新治疗，这种材料可用氯仿溶解。
直观地讲，牙髓治疗过程，尤其是治疗失败后的重新治疗过程，可以看作一系列连续的步骤，每一个步骤都是建立在前一个步骤的基础上的。牙医只有以高标准完成每一个步骤，并按照正确的顺序操作，才能确保达到想要完成的最终目标。
举例来说，在重新治疗的过程中，应该首先系统地、耐心地去除牙胶尖、疏通根管，实现整个根管系统畅通，继而扩大根管，形成光滑通路，然后才用旋转镍钛(R NT)器械扩大根尖三分之一，这样才能降低旋转断裂的几率。未经手动根管扩大针的疏通就在根尖三分之一部分使用R N T，非常容易招致断裂、穿孔、牙本质碎屑堵塞根尖等问题，这些问题会不同程度地导致重新治疗的操作偏离我们所期待的结果，造成新的失误，或加重现有的问题。
总而言之，某些根管重新治疗病例是可以在普通牙科诊所完成的。掌握其中的基本操作技巧大大有助于切实地为患者服务，保护患者的自然牙列，最大限度地恢复患者牙列的美观、舒适与功能。
(出版商备有完整的参考文献列表)。
(感谢Dr．Bob Sharp、Dr．Gary Carr、EIE 2、PERF与牙髓病学数字化办公项目提供图1的图片)。
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