张景岳论肾阴肾阳学说与章氏肾学观

默认分类 2011-01-25 00:32:30 阅读134 评论0   字号：大中小 订阅

张景岳论肾阴肾阳学说与章氏肾学观

张景岳，明代著名医学家，著有《景岳全书》《类经》等书。此二部著作，对中医学发展，有着不可磨灭的贡献，并使其在中国医学史上享有盛名。

张氏对肾与命门学说，研究实深，其特点在于阐述肾与命门兼具水火，元阴与元阳或称阴阳归根于肾之命门的水与火，命门之水火即十二脏之化源，命门之元 阴元阳亏损，是脏腑阴阳病变之根本，所以五脏所伤，穷必及肾。在学术论点上，张氏着重讨论了阴阳互根，精气互生，二者密切相关而不可分割，从而阐明阳非有 余，阴亦常不足这一人体生机的根本问题。

张氏认为：肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。肾的

藏精之所，叫做命门。精藏于此，是为阴中之水；气化于此，是为阴中之火。命门居两肾之间，而兼具水火，为性命之本，为后天立命之门户。先天元阴、元 阳，禀受于父母，然后有生命。元阴元阳藏于命门，即为真阴真阳，它不仅来自先天，而且又必须赖后天水谷精气滋养壮盛，此由于五脏六腑之精，归之于肾，而肾 又藏精于命门所致。另一方面，肾精乃元阴所化，肾气为元阳所生，因此命门与肾本同一气。命门总主乎两肾，而两肾皆属于命门。二者以一统两，两以包一，有不 可分割的关系。命门之火，谓之元气；命门之水，谓之元精。五液充则形体赖以强壮，五气治则营卫赖以和调，此命门之水火，即十二脏之化源。因此，命门为真阴 之脏，真阴为人体生命最基本物质。命门所藏之元精谓阴中之水，元精所化之元气为阴中之火，由于命门藏精化气，并具水火，故谓：命门者，为水火之府，为阴阳 之宅，为精气之海，为死生之窦。五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。由此强调凡十二脏正常生理功能，虽说出于肾之伎巧，但根本而论，实为命 门之真阴之用。同时说明了张氏阴阳论之实质，是指肾阴与肾阳，命门之水火，而阴阳互根，精气互生，实乃肾与命门之阴阳水火二气互根相生的关系。

如张氏认为：阴阳者，一分为二。此是自然界之普遍规律，他在《景岳全书·本神论》提出：阴阳之理，原自互根，彼此相须，缺一不可，无阳则阴无以生， 无阴则阳无以化。阴精正是阳气的根本。阳化气，阴成形，如无阴精之形，便不足以载阳气，所以物之生，生于阳，物之成，成于阴。这种阴，亦叫做元阴、真精， 真精与阳气互根，而不可分，所以阳非有余，阴亦仍然不足也。

《内经》说：气归精，精化为气。因此，精之与气，本自互生(《类经·摄生类》)。因为气为阳，阳必生于阴，精为阴，阴必生于阳，至于精化为气，气化 为精之生理过程，则是通过阴升阳降之机理而实现的。所以，张氏在《景岳全书·补略》中简要指出，以精气分阴阳，则阴阳不可离也。

章氏认为：张景岳对命门学说的探讨，对于真阴真阳理论的精辟论述，为后世医家深入研究中医肾学奠定了理论基础。

对于肾为先天之本的论述，《内经》与历代中医古籍均有阐释，论据充分，不容置疑，因为：人禀父母之精血以生，父精母血，来自于肾，故有生之来，谓之 精，人始生，先成精之说。说明肾藏之精是形成机体生命的原始物质，形体成于肾精，即谓先天之本。同时，肾藏精之盛衰，亦是人体生长、发育、衰老以及聪明智 慧之根本。《景岳全书·传忠录·阴阳篇》谓：太极一气化生先天无形之阴阳，继而再化生后天有形之阴阳。由此，章氏认为：肾是一个整体，肾阴肾阳原是在一个 基础上化生者，阴中有阳，阳中有阴，而且它们是互相资生，阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭，故阳无阴则无以化，阴无阳则无以生，阴不足则化源少， 阳不足则生机缺。因此肾阴、肾阳是肾中精气，是可分而不可离之物质基础，此说可从《内经》中关于肾精和肾气之概念引证出。以肾精来说，《灵枢·本神》谓肾 藏精，《素问·六节脏象论》谓肾者主蛰，封藏之本，精之处也，以及《素问·上古天真论》谓肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。说明肾之功能，肾与精是鱼水关 系。关于肾气，《素问·言明二者具有不同形态，所以可以合。合而为坎卦，可以分，分之则命门如一太极，因此，肾和命门在名词上是不同的，两者均应同时存 在。至于肾和命门之关系，显然是十分密切的。章氏认为，在生理上，肾有伎巧、作强功能，此种功能，有赖于命门之促进，命门中之真阳，有赖于肾精之滋养。

关于命门之功能，章氏总结前贤三个比喻来说明：一是比作走马灯。灯之转动，有赖于灯中央之火，火旺则动速，火微则动缓，火熄则寂然不动。命门正如灯 中之火，命门火之旺盛、衰微、熄灭，足以影响全身机能，因此命门就是立命之门，是生命之根，在维持人体正常活动上，起着主导作用。二是比作灶底之火。锅中 米饭煮熟，须用火煮，少一炬则迟熟，加一炬则速熟，火力不足则不能煮热。人体营养依赖于后天水谷精微，而主要在于命门之火，使脾土健运，水谷易于消化，所 以命门为先天，犹如壮火，先天更重于后天。三是比作门户之枨阖。静而阖，涵养着一阴之真水，动而开，鼓舞着龙雷相火，犹如枨阖，具有开阖之作用。

综上所述，章氏认为：从坎卦来看，命门是以阳为主；从命门本身太极来看，太极生两仪，便是命门之真阴真阳。尤如《类经》中说：两肾中间之命门，即人 身之太极，水火即生于此。水火即元阴元阳，亦称真精真气，命门之阴精，即阴中之水，命门之阳气，即阴中之火。《沈氏尊生书》谓：命#-火涵于真水之内，并 非火是火，水是水，截分为二。因而，真阴真阳之相依相存，相生相长，便是水火既济，所以命门之作用，虽然突出在阳气方面，但不能片面地只重真阳而忽视真 阴。

通过以上对肾阴肾阳互根，肾精与肾气互化，命门为元气之根，立命之本的探讨，我们也不难得出肾为先天之本，精血之海，阴阳之宅的结论。章氏关于肾在 解剖结构上，生理功能上看内肾、外肾之分，外肾为肾藏精之处，以及肾之具体生理功能及病理生理变化，本文已有专节讨论，故不再赘述。

现代肾学研究与章氏学术思想联系

中医学把五脏的肾看得极为重要，认为肾是精神所舍和元气所系的脏器。肾学发展到明代，出现了命门学说。其中将肾阴与肾阳(即真阴与真阳)作为人的生 命根源，以阐发肾阴肾阳是如何对机体进行正确的阴阳调节为核心内容．这与现代医学重视机体内如何调节控制的研究相吻合c那么，中医学的肾究竟是什么呢?自 60年代起，国内许多研究机构和专家学者对肾本质和肾功能，进行了多方面的研究和探讨，使肾学研究达到高潮，卓有成效。研究大致归纳为：在内分泌方面，上 海第一医学院脏象专题研究组的研究发现，不同病种，按照中医理论辨证为肾阳虚病人24小时尿17羟皮质类固醇量普遍低于正常值。尿17羟皮质类固醇是肾上 腺皮质的代谢产物，肾上腺受脑下垂体的管制，用促肾上腺皮质激素(AC)二日静脉滴注试验，肾阳虚者出现低下或延迟反应，而于补肾调整阴阳后即可复原，证 实了肾和肾上腺皮质的密切关系。故而推论中医学的肾阳虚可认为具有垂体．肾上腺皮质系统功能低下的表现。由于垂体还受制于更高的中枢，经更深入全面的观察 测定，进一步证明了肾阳虚具有下丘脑一垂体一肾上腺皮质系统不同部位、不同程度的功能异常，并发现肾阳虚者的肾上腺、甲状腺、睾丸、卵巢都有功能低下的形 态学改变。研究结果初步说明：肾虚是有物质基础的。实验认为：肾虚的涵义显然提示着与神经内分泌系统失调有关。

在免疫方面，实验研究发现，肾阳虚患者的细胞免疫功能低下，其玫瑰花环形成试验与淋巴细胞转化试验均较正尊者为低。在用温补肾阳药后，慢性支气管炎 患者的血清免疫球蛋白A与G均在正常范围内有明显升高，说明补肾药对体液免疫也有调节作用，因而肾与人体抗病能力的警弱着着密切的关系。现代医学认为，机 体免疫稳定功能是神经系统在起调节作用，并通过垂体．肾上腺皮质系统来维持想对稳定，由于补肾法可明显作用于下丘脑-垂体_肾上腺皮孽系统，故推断可能通 过提高神经内分泌的兴奋性，从而调节非特异性免疫功能，发挥肾的抗病适应作用。

对于肾功能的研究，实验发现尿羟皮质类固醇测定与冷压试验，在肾阴虚与肾阳虚病人，因用药过偏有临床阴阳症状转化时，也有相应的转化，从而证明阴阳 是有共同箜物质基础的，调节肾中阴阳应按阴阳互根的观点进行，才能不致有偏，并从而提高疗效。实验还认识到，大剂量激素是阳胜耗阴，从而采用滋阴降火的中 药配合激素同用，中西药取长补短，发挥了激素的作用，又减轻了激素的垂体一肾上腺皮质系统的反馈机制，并发现滋阴泻火药比温补。肾阳药辛临床上能更好地拮 抗地塞米松对垂体一肾上腺轴的抑制。皇此得出，调整肾的阴阳将是提高补肾疗效的关键，而肾的阴阳失调，也往往是肾虚的核心问题。

综上所述，国内的临床、实验、病理等研究，虽已初步榻示了中医学的肾与现代医学的内分泌、免疫关系密切，但目前还只是涉及肾阳虚的本质为多。然而，中医学肾所涉及的面很广，下丘脑．垂体．肾上腺皮质系统固为其中一个很重要的部分，但决不等于是全部内容。

多年来，章氏孜孜以求，研究肾学，从肾学理论至肾学临床实践，从认真学习古今名家从肾论治医案，至借鉴现代肾学研究之成果，对照中医学病证，验之于 临床，无一不在求证肾学临床实用价值。在现代肾学研究的启迪下，章氏认为，从宏观上研究中医学，从微观上研究肾学及其他学说，使中医学更能发扬光大，为人 类造福。

例如在关于滋阴学说与免疫学问题的探讨中，章氏认为，免疫的总概念，是机体具有保存自己，识别非己抗原，并与之作斗争的能力。这与中医所说的扶正， 使机体正气存内，邪不可干相一致，因此中医扶正就包括了免疫学内容，而滋阴学说就是扶正的主要内容之一。因为：阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。 内外调和，邪不能害。又因为肾主五液，五脏六腑的阴都由肾水来供给，五脏六腑的阳都由命门之火来涵养，所以在具体探讨如何提高机体免疫功能和促进机体抗体 形成，以及减轻或消除免疫抑制治疗所引起的副作用时，离不开对以肾为本的具体研究。在丰富的临床实践中，章氏总结出补阳(补气)药如黄芪、人参、淫羊藿、 巴戟天等，有提高机体免疫功能和促进抗体形成的作用。补阴药如生地、熟地、白芍、女贞子、旱莲草、玄参、麦冬等，则有抑制免疫功能亢进的作用。在临床上， 使用滋阴疗法可以减轻和消除激素的副作用，对施治过程中逐渐撤除激素有着极大的帮助。在对老年学和老年医学的研究中，章氏认为，现代医学诵讨肾虚的原瑚研 窬．从而桌研容寄軎的硼诊县审两瞑结会肾的含义。张景岳也说：丹田是为气海，即命门也。

现代医学认为，内分泌系统的调节作用，是机体在复杂的环境中维持稳定的重要保证。衰老的一个明显特征就是机体稳定性的下降和适应能力的减退。内分泌 功能的老年性改变是导致这一减退的重要原因。气功和太极拳锻炼通过意守能调节神经中枢平衡，实现对老年人内分泌系统多方面、多层次的改善作用。如此既可强 健身体，又可治疗疾病，达到不用药物而能祛病强身、抗衰老的目的。

章氏认为，中医现代肾学研究的目的，应立足于创立能指导实践的，中西医结合的新医学理论。实践才是检验真理的唯一标准。章氏积五十余年的临床经验认 为，肾虚从本质上而言，往往是阴阳俱虚，肾阴虚或肾阳虚往往不是绝对区分，阴损常可及阳，阳损常可及阴。因此补肾之法，则应以阴阳双补为基础，临证用药需 选用温柔之品，温以通阳振颓，柔以滋阴填精，温柔相合，刚柔相济，则阳气自复，阴精自生。同时认为有肾虚，必然有肾实。实践证明，肾实证与泻肾法，古有记 载，今日临床亦屡见不鲜。因而从肾论治必然包括肾实，根据治肾开合相济原则，运用以泻为补或补泻相兼的法则治疗临床急症，往往获效颇速。只是临床印象是： 肾阴虚者多于肾阳虚，肾虚证多于肾实证，只是多与少之分，不能是有与无之分。对于。肾实证、肾阴虚的更深层次的现代研究，还有待于我们进行锲而不舍的努 力。

章氏论肾病病理特性

章氏认为，脏腑各具有不同的生理功能，因而其病理特

的一个捷径。衰老学说中以神经内分泌及免疫学说掌管整体调节，比较符合中医的特色。现代肾学研究通过肾阳虚患者和老年人在神经内分泌、免疫上的对比 研究，用药物验证，以观察补肾法延缓神经内分泌免疫各方面的衰老进程，都得到了比较肯定的结论。说明神经内分泌免疫的调节功能衰退，在衰老理论中占有重要 的地位。实验结果显示，补肾法可作为延缓衰老的主要手段。这与中医学历代方书所载延年益寿方药，以补肾药为最多极相符合。虽然对用滋阴还是温阳，持有不同 观点，如针对老年人多有阴虚阳亢的特点，有推崇元代滋阴派朱丹溪的阳有余阴不足论论，认为摄养阴气与老年延寿密切相关；但也有推崇明代温补学派张景岳的阳 非有余，阴亦常不足论，而按阴阳互根观点用左归丸与右归丸的，但都说明衰老与肾关系密切，也与阴阳失去平衡有关。章氏认为，阴阳任何一方的衰退所造成的不 平衡，均可促其衰老，因而调节阴阳，使之平衡，对于防衰老，延年益寿有重要意义。《素问·上古天真论》说：和于阴阳此盖益其寿命而强者也。从而主张在临床 上应根据具体情况，采用滋阴或是温阳，不可一概而论。并认为现代肾学研究对以补肾法延缓衰老用药上，提供了既有传统中医理论渊源，又有现代科学依据的方 药。

在探讨保健运动是保持老年健康的方法时，章氏指出，以气功和太极拳作为辅助手段，治疗老年生理性肾虚，达到抗衰老的目的，无疑是非常合适的。如《素 问·刺法论》说：肾有久病者，可以寅时面向南，净神不乱思，闭气不息七遍，以引颈咽气顺之，如咽甚硬物，如此七遍后，饵舌下津令无数。按中医理论，气功锻 炼亦能调整阴阳，因为肺为气主，肾为气根，气功之调整呼吸和意守丹田有强性也因生理功能有别而各具特征，肾病之病理特征，临床印象可概括为：肾虚证多于肾 实证，肾阴虚多于肾阳虚，具体特性财有肾恶燥、肾阴常虚、肾精易耗、肾火宜藏、肾阳易衰、肾不纳气、肾为寒水之经、诸寒收引，皆属于肾以及肾实证多表现在 下焦等。

肾恶燥：《素问·脏气法时论》谓：肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。章氏认为，朱丹溪等医家，反对用刚燥僭热之品，如附子之类以作补肾之药，正是因为燥则精竭涸也。

肾阴常虚：《素问·逆调论》有肾脂枯不长，一水不能胜二火之说，水指肾属阴，火指君火、相火属阳。《格致余论》说：五行之中，惟火有二，肾虽有二， 水居其一，阳常有余，阴常不足，故经日一水不能胜二火。此论述说明，就五脏五行而论，心火多实，相火易亢，肾水多虚，且相火妄动为贼邪，也能灼耗肾水，故 有的医家直以阴虚名肾虚。章氏认为，滋阴学派朱丹溪的著名论点阳有余，阴不足论即是指肾阴常虚而言，其创抑阳扶阴为治肾大法，补肾诸方，如大补阴丸、虎潜 丸、补天丸、消渴丸方，都加以苦寒之品，目的即在于泻火存阴，涵养天一真水。

肾精易耗：精藏于肾，肾精难成而易亏，此论在上面已有详述，故此处从略。章氏认为，五脏各有阴精，精、津、液、血、髓统属阴精，全赖肾水来供给，都 由肾精来化生，而人体在漫长的生命活动中，操劳伤肾元，房室损肾精，久病耗肾水，误补误治亦伤阴，如此诸端，肾水阴精岂能不易耗耶?

肾火宜藏：肾属坎卦，水包火外，火藏水内，如果寒水之气(邪)太盛，迫阳上越，或肾水(正)虚亏，阳不恋阴，虚阳浮越，均称为龙雷之火上浮，为肾火 失藏之病理变化。章氏认为，肾火宜藏不宜外露，前贤多有论述。如马元仪提出肾阳贵凝降；张仲景用引水归元法治疗戴阳证；张景岳制镇阴煎以上纳浮阳；冯楚瞻 治肾习用五昧子、牛膝，使肾火守位而不外露；叶天士补肾常用蚧类重镇之品，目的在于镇摄虚阳；徐灵胎指出治肾火宜咸寒与温热二法，目的亦在使肾火归位藏 纳。因此，诸家论肾、治肾之方法，均说明。肾火宜藏之理，临床应予借鉴参酌。

肾阳易衰：章氏认为肾为水脏，肾阳居于水中，命门为水火之宅，在肾中阴阳失调的状态下，阳不足则阴更盛，阴气盛则阳益衰。如水肿患者，由于水气过 盛，水为阴物，过盛则损阳，以致肾阳虚衰，阳不化气，水气四溢，水益多而阳益衰，终致阳衰难复，命门衰竭而亡。故《景岳全书·阳痿篇》指出：火衰者，十居 七八，火盛者仅有之耳。《素问·至真要大论》谓：寒水受邪，肾病生焉。此外，久病不愈，损及脏腑气血，由阴损及阳，化源不足，亦可逐渐发展成肾阳衰弱。

肾不纳气：肾不纳气实系肾虚不能收气归源之意。章氏认为，肺主肃降，肾主收藏，二者为俯仰之脏，子母相属。张隐庵《素问·脏气法时论》注日：肾为生 气之源，肺主周身之气，以司呼吸，生气衰于下，故不能根息于上耳。此语析理甚为贴切，此后明·薛己等一致认为，肺肾两虚，冲气上逆，虚气不降，必然出现喘 促现象，其治疗方法，不外补肾、理肺、养心三大原则。

诸寒收引，皆属于肾：此条见于《素问·至真要大论》篇。章氏认为：本条寒与收引，既是一体，又特别突出寒字为辨。寒既可为病因，也可为病证，证必有 因，其因不越内寒、外寒，外来之寒为水气通于肾，外寒之所中，常见先有内寒，以内外相召，乘虚留舍之故。内寒是指主宰一身阳气的肾气虚极所致，但无论内 寒、外寒，其性则一，即损伤阳气，主收引，主凝滞，其中阳气之损伤是根本。阳气者，若天与日，精者养神，柔者养筋。肾中真阳是人体阳气之根本，对机体各脏 腑组织起着推动温煦作用。肾阳不足，内寒偏盛，若遇外来之寒，内外相召，使受邪之地，发为收引，因寒而收引，治必从肾。

肾实证多表现在下焦：历代不少医家认为肾无实证，故在治疗上也相应地提出了。肾无泻法的观点。但是，早在《内经》就有肾实证的记载，如《灵枢·本 神》篇谓：肾气虚则厥，实则胀。章氏认为，五脏病变，均有阴阳虚实之别，肾脏亦不例外。明·张景岳在《景岳全书传忠录》中指出： 肾实者，多下焦壅闭，或痛或胀，或热，见于二便。肾开窍于二阴，二便不通，为肾实无疑，临床所见湿热下注之··热淋、沙石淋、膏淋、滑精，皆为肾经气化失 常，开阖不利，发为水肿等病，无一不因病邪病位在肾，治法用药以泻肾为要，代表方如千金泻肾汤、张锡纯的清肾汤等。

肾病诊法辑要

肾之病证，多与其生理功能相关，生理功能异常，则··有诸内必形诸外，临床上就会出现相应肾病症状。又因为．肾为五脏之本，其与诸脏腑、经脉相连，相生相克，联系至为密切，所以肾病症状也常常表现在其他脏腑和经络症侯之中。本节简要介绍章氏对肾病辨证的主要经验如下：

1．主症辨证

眩晕：章氏认为，眩晕皆由肾精亏虚以致脑髓不足；风邪易犯，肾水不足，水不涵木；肝木生风化火，两阳相搏，病因火动，以致眩晕。

耳鸣耳聋：肾开窍于耳，肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。髓海不足，则脑转耳鸣。肾精虚亏，是造成耳鸣耳聋的重要因素。

健忘：《类证治裁》谓：健忘者，子徒然忘义，尽力思索不来也，夫人之神宅于心，心之精依于肾，而脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也。小儿健忘者，脑未满也，老人健忘者，脑渐空也。健忘证与肾精亏虚、脑髓不足有密切关系。

善恐：恐为肾志，《灵枢·经脉》篇谓：肾足少阴之脉气不足则善恐。如因久病失精，房劳过耗，精气内亏，则表现善恐。

盗汗：《张氏医通·杂门》谓：包络之火，郁发也，肾之阴不能退藏于密，则盗汗出。说明盗汗发生可因肾阴不足，封藏失职而致。

喘息：《难经》谓：呼出心与肺，吸入肾与肝。喘息之作，责之于肾，肾为气之根而主纳气，与肺同司气体之出纳。若肾虚下元不固，或肺气无所主，而致肾失摄纳，气不归元，阴阳不相接续，呼多吸少，气息短促而为喘。

水肿：肾者主水，《金匮要略·水气病》篇谓：水之为病，其脉觉小，属少阴水肿之形成，虽为肺、脾、肾三脏相干，但关键在肾，肾虚则开阖无能而使水妄行。

腰痛：《素问·脉要精微论》谓：腰者肾之府，转侧不能，肾将惫矣。腰为肾之外候，肾气虚邪易入侵，反之外邪亦能影响肾气不足。外感因受风寒湿邪阻塞脉络，内伤则因肾精亏损，不能濡养经脉所致。

骨痿：痿证有五，骨痿是其中之一。肾主骨生髓，《素问．痿论》谓：肾者水脏也，今水不能胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。章氏认为，骨痿重在补肾为主。

下消：《灵枢．本脏》篇谓：肾脆则苦病消瘅易伤。《石室秘录》谓：消渴之证，虽分上、中、下，而肾虚，以致渴，则无不同也。故治消渴之法，以治肾为主，不必问其上中下三消也。

遗精：肾藏精，《景岳全书》谓：梦遗、滑精，总皆失精之病，虽表现有不同，而所致之本则一。病因于肾虚不固，心肾不交，君相火旺，或湿热下注，扰动精室而致。早泄：早泄为未交即泄，或乍交即泄。主因是肾气虚损，或先天不足，或房劳不节，或久病之后，有肾阳虚与肾阴虚之分。

阳痿：清．张璐谓：阳痿当责之精衰。肾虚则藏精不充，或命门火衰，肾气虚寒，或恐惧伤肾，均可导致阳痿。不射精：肾藏精，精液不能射出，实为肾气虚弱之一种表现。

强中：即阴茎异常勃起，经数小时、数，甚至逾月不衰。章氏认为此病多由嗜色纵欲无度，肾精耗伤，阴虚火旺，或过服温燥助阳之药所致。

癃闭：肾开窍于二阴，癃闭正是肾之疾病。《圣济总录》谓：肾脏不足，气不传化，膀胱有热，水道不宣，故小便不通也。

淋证：朱丹溪谓：诸淋所发，皆肾虚而膀胱{生热也。

章氏认为：淋之病因，除肾与膀胱积热外，尚与七情、饮食、房劳所伤有关。

遗尿：多发生于儿童，《灵枢·九针》篇谓：膀胱不约为遗溺。膀胱之功能，有赖于肾阴充盛，肾阳温煦，肾为水脏，中藏相火，膀胱为肾之府，肾又主前后二阴，故肾虚者膀胱气化失司，可以导致遗尿。

尿血：《素问·气厥论》谓：胞移热于膀胱，则癃溺血。《丁甘仁医案》亦谓：肾阴不足，君相之火，下移小肠，逼血下行，小溲带血。因此，尿血病因为肾阴虚和邪热内迫，病位在肾与膀胱。

不孕证：女子肾亏而不孕者，表现为月经不调，或月经量少，血色暗淡，经期后延或闭经，小腹冷或少腹疼痛，性欲淡漠，腰酸腿软。男子肾亏而不育，常有遗精、阳痿、早泄、不射精等症。总之，不孕不育与肾元虚亏，精气不足最为相关。

崩漏：崩漏与冲任失调有关，冲任二脉皆起于胞中，胞脉又系于肾，崩漏与冲任二脉之损伤，肾气不足有密切关系。

小产、滑胎：多属肾气不固，胎元虚弱，因为胎系于肾，肾气壮则胎固，肾气虚则胎滑，肾虚不能滋养胎元，胎气不固，则易小产或滑胎。

解颅：亦称囟门不合。《幼幼集成》谓：解颅者由于禀赋不足，先天肾元大亏，肾主脑髓，肾亏则脑髓不足，故颅为之解开。

口咸：《素问·阴阳应象大论》谓：咸生肾。口中出现咸味，是肾病外候。

面黑：《灵枢·五色》篇谓：五色命脏黑为肾。

《证治准绳·察色要略》谓：黑以属水，主寒，主痛，乃足少阴肾经之色也。此色多为肾阳不足，寒湿太盛，或血运不畅，瘀血阻滞，或肾阴亏虚所致。

白发、脱发：《素问·六节脏象论》谓：肾者其华在发。肾之强弱，决定于须发之枯荣，无论白发、脱发，皆由肾精亏虚所致，与肝也有关系，肝藏血，发乃血之余也。

睾丸疝：睾丸属外肾，外肾患病，应属于肾。

2．肾之脉象 《素问·脉要精微论》谓：肾脉搏结而长。尺外以候肾。《素问·平人气象论》谓：平肾脉何来?喘喘累累如钩，按之而坚，日肾平，冬以胃气为本。于此可知，肾 脉部位在尺，肾脉主象为沉，肾之平脉沉而有力。脉学家王叔和著《脉经》，曾详细论述尺部脉象主证及治法。他谓：尺脉浮：下热风，小便难；尺脉紧：脐下痛； 尺脉微：厥逆，小腹拘急，有寒气；尺脉数：恶寒，脐下热痛，小便赤黄；尺脉缓：脚弱不肿，小便难，有余沥；尺脉滑：血气实，妇人经脉不利，男子溺血；尺脉 强：小腹痛，脚下拘急；尺脉弱：阴气少，发热，骨烦；尺脉涩：足胫逆冷，小便赤；尺脉芤：下焦虚，小便出血；尺脉伏：小腹痛，癫疝，水谷不化；尺脉沉：腰 背痛；尺脉濡：苦小便难；尺脉迟：下焦有寒；尺脉实：小腹痛，小便不禁；尺脉牢：腹满，阴中急

3．肾之舌象察舌以测知。肾之变化，主要是舌质(舌体)之变化，舌苔与肾关系不明显，因为舌体本属心经，心开窍于舌，但舌根部仍属肾。舌裂：舌上出 现裂纹，其形有横、纵、人字、川字、井字形等。多见于肾阴虚，伴有舌绛少津。舌胖：舌体虚浮肿大，色淡而嫩，边有齿痕，多见于。肾阳虚。舌剥：舌苔剥落不 全，剥落后光滑无苔，俗称地图舌，多属阴虚，有肾阴虚与胃阴虚不同。舌衄：舌上出血，舌红苔少，或舌体瘦瘪而红，唇赤，属肾阴虚。舌红绛，舌呈深红或鲜 红，多见于温病后期，或某些慢性病后期，正虚邪衰，肾阴虚者。镜面舌：舌上光滑无苔，或如猪肝，舌绛而光，其色干枯不鲜，扪之无津，得之于重病或恶性病后 期，肾阴欲绝者。

章氏论肾病治则

章氏认为，治肾之法不离虚者补之、实者泻之之原则，前者在肾元易虚的思想指导下，为肾虚证而设；后者用于肾实证，尚有以泻为补法，开辟补泻相兼之途 径。无疑是为肾病本虚标实或虚实夹杂证所取舍。经云损者益之，而肾虚有阴阳、深浅、久新之不同，补亦有温柔、峻缓、滋清之各异。章氏补肾必先别阴阳，治肾 则又阴阳兼顾，其要义在于阴虚多热象，阳虚多寒象，肾阴虚衰宜滋补肾阴为主，肾阳虚衰宜温补肾阳为主。治则大法不能含混不分，但在处方遣药施治时，又要阴 阳兼顾。因为很少病者单纯阴虚或单纯阳虚，不过有的偏于阳虚，阴虚中有阳虚存在，阳虚中有阴虚存在而已。此外，从肾阴。肾阳互根互化的观点出发，有如张景 岳所说：善补阴者，必须阳中求阴，则阴得阳升，而源泉不绝；善补阳者，必须阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。因此，临床辨证施治必须认真权衡，既区别阴 阳，又要阴阳兼顾。

人是一个有机的整体，肾脏不可能孤立存在，五脏六腑

之间，生克乘侮，均有联系，息息相关。肾病可以影响其他脏腑，其他脏腑的病变也可以影响肾脏，因此，肾病不可能是孤立的。临床也不能单纯从肾辨证和 从肾论治，其中肾病每一病因病机，都与诸脏腑有关系，论治肾病亦必须与相关脏腑的病变一起考虑。实者泻之，泻肾法用于肾实证，所治病证如肾中风、肾中寒、 肾胀、肾著、肾积、肾水、肾热、肾实热等证。《素问·通评虚实论》谓：邪气盛则实。章氏认为，邪在肾则不外风寒湿热等邪气犯肾。虽有《内经》日风雨寒热， 不得虚，邪不能独伤人，然病邪人。肾之候有令人卒心痛、暴胀、胸胁支满，耳中策策痛，亦令大便难，令人喘逆等等，都是一派邪实之证，并非虚候，所以急则治 标，但用泻肾与本无损。临证上以肾实热证、湿热证较为多见，另有肾胀、肾积诸证皆因肾气郁滞，留结则为积为胀。叶桂在《临证指南医案》中有精瘀之称，乃肾 之瘀血证，亦属此病范畴。肾主水，司二便，主开阖，水湿瘀结停聚使肾实气滞而水生，其上可见肾风，其下可罹癃闭，水湿潴聚于下，泛溢肌肤，发为水肿，此证 尤须权衡标本缓急，若标急于本则急当疏解治标为主，反之则扶正祛邪，标本兼施，泻肾法还可用于肾经相火腾越。盖肾寓相火，人之情欲多，有妄动，动则俱能化 火，是为邪火，如张景岳谓：相火之病，能焚能燎。此当清泄肾中火邪为治。章氏指出：肾实之证，临床可见诸于耳痛、耳聋、奔豚、腹胀、腹满、腰痛、水肿、淋 浊、癃闭、不孕、遗精等病证，故泻肾法可广泛用于内、妇、儿等科。但是泻肾之时，应当注意辅正祛邪，苦寒适度，阴阳兼顾，掌握时机，中病则止。由于肾脏之 特殊性，切忌泻肾不当，犯虚虚之误。

章氏勤求古训，积多年研究古籍与临证实践之经验，归纳以泻为补治肾方法主要有五条：①泻火益阴法：章氏认为一般而论，肾火属虚，虚火当补，不可用 泻，但此言其常。如果妄动炎炽之相火亢烈无制，必定狂荡为患，成为涸水灼阴之主因时，就应运用丹溪苦寒益阴，以泻为补之方法，选用知母、黄柏之类以逆治为 主。②破阴回阳法：张仲景治寒邪盛兼正阳微者，用四逆汤，是以姜附温散逐寒阴为主攻，故寒邪一除，即不宜再用或多用等。③利水补肾法：章氏认为，利水药用 之不当，可以伤阴，用之得当，也可以补阴。如唐宗海谓：水邪不去，水阴亦不能生。退烧则阴亦生，利水则阴亦畅。因为肾虚可使水液不归正化，或凝集而成痰 浊，或停蓄而成水邪，痰浊与水邪反过来又妨碍水阴之生成。此时若祛旧水，又补新水，使肾经开阖有度，邪祛则补药得力，病必自愈。如水肿病之有肾虚现象者， 在水肿尚盛时，每以利水为主，补肾为辅，除1日补新，必收殊功。④祛瘀补肾法：此法用于肾虚血瘀之证，证因虚而致瘀，瘀而致虚，二者互为因果，故而瘀血不 去，新血不生，久虚难复，所以当以祛瘀为主，通过行瘀达到推陈致新之目的。章氏指出，祛瘀方法，除必须运用行瘀药外，尚须辨明病是从湿化，或从燥化。如病 从湿化，痰瘀交阻，就应该痰瘀同治，如硝石矾石散之法；如病从燥化，因燥致瘀，就应润燥行瘀，如猪膏发煎之法。⑤泻南补北法：此为泻火益阴法之一种。章氏 认为，火有君火相火之分，故清火亦君相有别。相火灼阴，治在肝肾，用知母、黄柏、丹皮等清之。真阳欲竭、壮火复炽是心火无制而上炎，肾水不济而虚亏之少阴 热化证，仲景立黄连阿胶汤主之。方以黄连、黄芩等苦寒之品直折有余之火为主，使心火得凉而降，泻南正所以补北，复以鸡子黄养心血而宁神，白芍和营血而敛 阴，以柔济刚，使苦寒不致化燥，更以阿胶滋肾水以上潮，以泻法之手段，达到补正之目的，以泻为补也。

章氏对湿热证的研究

论外感与内伤湿热的机理

章氏对湿热病邪进行了外感与内伤的区分。外感湿热多因感受湿热之邪所致。内伤湿热则由于脏腑失调，如肝木过旺，脾土失运等，湿热内生。内外病机不同，证候有别，治法迥异。本节分别论述外感湿热与内伤湿热病机与证治。

1．浅谈外感湿热的病机及证治 外感湿热是以湿热证为要点，也是时令病之一。外界湿热之邪，直中人体，如春夏两季，每遇久雨暴暖，湿郁热蒸，容易发病。湿热交蒸，侵袭人体，加之人体素质 脾虚，正气不足，湿热之邪便会郁遏机体而发生病变。适逢人体正气虚弱，外感湿邪，卫阳不能鼓荡湿邪外出，反被湿邪阻遏，郁久化热。如久卧湿地，雨淋露侵， 或贪凉饮冷，寒湿之邪内阻，阳气被郁，郁而化热，故发为湿热证。薛生白在《湿热病篇》中，对湿热证的病机及其论治，条分缕析，给后世治疗湿热证作出了先 导。《湿热病篇》首先指出：湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。此乃为湿热证的提纲。

湿热证属阳明、太阴。胃气虚则病在阳明，中气虚则病在太阴。但又有表里之分。其始恶寒者，因阳为湿遏而恶寒，终非同于伤寒之寒伤于表的恶寒。后但热 不寒，因郁久而成热，反而恶热，热盛阳明则汗出，湿阻阳明则胸痞，湿邪内盛则舌白，湿热交蒸则苔黄，热则液不升而口渴，湿则饮内留而不引饮。表者，乃太 阴、阳明之表，而非太阳之表；太阴之表为四肢，阳明之表为肌肉与胸，故胸痞为湿热证必有之征，四肢倦怠、肌肉烦疼，亦必兼见。其临床常见表现：开始微恶 寒，继之发热，个别有高热，低热多见，热势缠绵，汗出溱溱而热不退，口渴欲饮或不欲饮，大便或干或溏，咳嗽或不咳，舌苔黄腻或薄黄微腻，脉濡数，病程一般 在一周左右，服药后一二天即可退热，少数可延至三周左右，个别因治疗失当，时间可能延长一些，但预后良好。理化检查：白细胞低于正常，个别也有增高的。临 床诊断：类似于现代医学的病毒性感冒、沙门氏菌属感染。治则：宜宣畅气机、清利湿热。表湿重热轻者：方用藿朴夏苓汤；里湿重有伏热者，方用三仁汤；湿热并 重者，方用甘露消毒丹。

2．浅谈内生湿热病机及证治 内生湿热是因人体脏腑受损，功能失调，水液代谢受阻，湿从内生，郁而化热，从而产生的病理变化，也是脏腑辨证组成部分，通过辨证分析，可以确定疾病的具体 病变部位和病理变化过程。内生湿热直接影响到脏腑的有心经湿热、肺经湿热、肝胆湿热、脾胃湿热、肾与膀胱(小肠)经湿热、大肠经湿热、下焦肝经湿热等。

心经湿(痰)热：本证由于情志不适，思虑过度，气机失畅，郁而化热，灼津成痰，痰与火结，内扰心神所致。主要表现在神经精神方面：如痫证的突然发 作，口吐涎沫，抽搐昏倒；癫狂的狂躁不宁，默默不语，或语无伦次，不避亲疏，不知秽洁等；或中风昏倒，不省人事，半身不遂，喉间痰鸣。这些疾患，皆由于湿 热生痰，痰火交结，迷阻心窍，神明失主。本证临床常见于癫痫，精神分裂症，脑血管意外等病。治宜清热化痰、开窍，方用导痰汤、礞石滚痰丸、牛黄清心丸、至 宝丹、安宫牛黄丸等。

肺经湿(痰)热：本证由于外感风热，或风寒人里，郁而化热所致；邪热蕴肺，煎熬津液成痰，痰热胶结，阻于气道，使肺气失降。脾虚生湿，湿生痰，痰湿 贮于肺脏，久而化热，湿热内蕴。主要表现为咳嗽痰多黄稠，哮喘，胸膺胀满，呼吸急促，咳痰粘腻不爽，或兼寒热胸痛，或唾脓血腥臭，口干而渴，使结尿赤，舌 红，苔黄腻，脉滑数。本证常见于老年慢陛支气管炎、肺炎、支气管哮喘、肺结核、肺脓疡等。治法：清肺化痰，方用清气化痰丸；宣肺化痰，方用射干麻黄汤；清 热化痰，方用麻杏石甘汤；肃肺化痰，方用桑杏汤；清燥化痰，方用清燥救肺汤；化痰排脓，方用千金苇茎汤；燥湿化痰，方用二陈汤。

肝胆湿热：本证多因感受湿热之邪；或外感疫疠邪毒；或嗜酒、多食肥腻、湿热蕴结肝胆，以致疏泄功能失常；或肝气郁结，气机不调；或肝胆郁热，克伐脾 土，土虚生湿，湿热蕴结。主要表现在肝胆疾患，如两胁疼痛，脘腹胀满，或身目发黄，食欲不振，甚则寒战高热、厌油、恶心呕吐、口苦纳呆、便秘、尿赤、胁下 痞块、腹胀、脉弦数或滑数、舌赤、苔黄腻。本证常见于各种肝病、胆石症、胆囊炎、肝脓疡等。治法：疏肝利胆，清热化湿。但湿与热二者临床表现，轻重并不等 同，症状也不一致。如热重于湿者，可用茵陈蒿汤；湿重于热者，可用茵陈五苓散；胁痛较甚、腹胀便结者，可用疏肝利胆汤。

脾胃湿热：此证多由于感受湿热外邪，或饮食不节，湿郁化热而成，脾为生湿之源，胃为水谷之海，脾胃虚弱，水湿失于运化，蕴久化热，湿热重困脾胃。主 要表现在消化道方面，如食欲不振，呕吐酸苦水，痰涎上壅，胸闷恶心，胃脘疼痛，腹部胀满，恶油腻，粘而甜，身重困倦，大便不畅或溏薄，粘腻臭秽，甚则身热 不扬、皮肤发黄、妇女带下色黄量多、舌苔黄腻、脉濡数或虚数。本证多见于急慢性胃炎、胃与十二指肠溃疡等。治法：健脾化湿、和胃泄热，方用半夏泻心汤。清 热化湿，方用甘露消毒丹。

肾与膀胱(小肠)经湿热：此证多由湿热下注，膀胱气化受阻。属于下焦湿热范畴，多见于泌尿系疾患，如尿频、尿急、尿痛、尿血、尿下沙石、小便淋浊 等，反复发作，甚至寒热恶心、腰痛、少腹下坠、苔黄腻、脉沉弦而数。治法：清利膀胱湿热，方用八正散。如尿中有沙石，排尿困难，或急迫涩痛难忍，牵引少 腹，或一侧腰痛，可用三金排石汤，清热利湿、通淋排石；如由于肾虚而致湿热下注膀胱，可用章氏的尿道排石汤；如属于心经湿热下注小肠，舌鲜红或赤者，可用 导赤散。

肝经湿热：属于下焦湿热范畴，它不同于肝胆湿热，主要表现为男子睾丸肿大疼痛，或称疝痛，妇女带下黄臭，外阴瘙痒，破溃流水，或小便淋痛，尿赤带 血，脉弦数，苔黄腻。患者素有肝经火旺，克伐脾土，脾湿不运，湿热内蕴，流注下焦所致。本证多见于睾丸炎、阴道炎、宫颈糜烂、外阴炎、泌尿系感染等。治以 清利肝经湿热，方用龙胆泻肝汤。大肠经湿热：此证属下焦湿热，多发生于夏秋季节，暑显热毒之邪，侵犯肠胃，或饮食不洁(不节)，过食生冷，扬胃受损，湿热 内蕴所致。临床表现为大便泄泻，腹痛，或下痢赤白，里急后重，甚则寒热，或暴注下迫，肛门灼热，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数或沉数。夏秋季感受寒湿暑 热之邪，泄泻以寒湿为多见，寒湿可以化热，湿热内蕴，传导失常，而成痢疾。本证可见于急慢性肠炎、细菌性痢疾，或溃疡性结肠炎等。治以清利湿热、调气行 血。湿重热轻以泄泻为主者，方用葛根芩连汤加藿香、川厚朴等；热重湿轻以痢疾为主者，方用白头翁汤；热重湿轻，里急后重，气滞明显者，方宜芍药汤。

章氏对湿热证的辨证论治

1．谈肝经湿热的证治 肝经湿热一般属于下焦湿热范畴，是湿热之邪侵袭肝脏，循经下注而形成的阴部湿热病变。肝经循绕阴器，湿热沿经下注，侵淫阴部，形成湿疹，瘙痒难耐，郁蒸睾 丸，络脉气血壅滞，故睾丸肿胀疼痛。湿热之邪熏蒸，则带下绵绵，初起其色可白，热重则黄，脉络受损，可成赤带。热邪煎熬津液，则带下稠厚、臭秽，尿赤，舌 红苔黄腻为湿热之象，弦为肝脉，数为热，故本证多见脉弦数。临床常见主症有阴部瘙痒，流水，男子睾丸肿胀热痛，女子带下，或白或黄稠、臭秽，尿赤，舌红苔 黄腻，脉弦数。章氏指出，湿热内蕴，久治不愈，可影响肝胆、脾胃，导致肝胆湿热、脾胃湿热等证。治法宜泻肝清热利湿为主，代表方为龙胆泻肝汤、八正散、导 赤散。

热蓄肝经：若肝郁脾虚，郁久化火，脾虚生湿，湿热内蕴，肝火与湿热蕴结，注于下焦。表现为湿热带下，色黄稠，腥臭，外阴瘙痒，或口苦咽干，胁痛。治法：泻肝利湿。代表方龙胆泻肝汤。若带下不止者，加椿根皮化湿热兼能固涩。

膀胱湿热：若热郁肝经，湿阻膀胱，湿热下渗。肝经布于下焦，环阴器，故下焦湿热，多属肝经。表现为小便频数，尿赤，尿痛，甚至小便带血，腰腹坠痛，恶寒发热等，脉多沉数，舌苔多黄腻。治法：清利湿热。代表方为八正散。若有尿血者加凉皿止血之品。

2．谈肝胆湿热的证治肝胆湿热在辨证论治中亦可见于时邪侵袭，郁而不达，以致湿热蕴结于脾胃，既不能由小便而下泄，又不能通过汗液而宣散，于是湿得 热而益深，热得湿而益盛，由脾胃而熏蒸于肝胆。或者因饮食所伤，损伤脾胃，脾失健运，湿浊内生，痰湿中阻，郁而化热，湿热交， 蒸，上熏于肝胆者。亦有因情志失调，肝郁气滞，生湿化热，而为肝胆湿热者。临床表现有：胁痛、腹胀、呕恶、厌油、便结、黄疸，以及小便淋浊诸症，脉弦数或 濡数，舌赤或暗红，苔多黄腻。治法：清热化湿。常用方如大柴胡汤、茵陈蒿汤、茵陈五苓散、疏肝利胆汤。

湿热蕴毒，邪入心营：湿热化火而充斥三焦，蕴积成毒，火热深入营血，不仅血热妄行，且可腐肉成脓，蕴毒于肝胆。表现上腹灼痛、脘腹胀满、压痛拒按， 甚至壮热、烦渴、呕恶，烦躁、谵语、身目发黄，或见斑疹动血、大便燥结、小便黄赤、舌绛红、苔黄燥或光剥无苔、脉弦数。治法：清热泻火，凉血解毒。方用清 营汤加茵陈、虎杖等。章氏特别指出，火热之邪与气分有形燥屎相结，当攻下清解，若涉营血，应清营泄热，此证属气营两燔，务必双解。肝胆湿热早期，多从火 化，易侵营血，通里攻下，是泄热要法，因此大黄、虎杖属寒下之品，应当早用，可截火热入营血之势，益防变于未然也。

湿热留滞，化燥伤阴：湿热久恋不去，邪从燥化，耗灼阴液，肝阴受劫。湿热还可阻遏气机，使气不布津，津液不能上涵清窍。表现为胁下隐痛，其痛悠悠不 休，心烦身热，或五心烦热，头昏目眩，耳鸣健忘，咽于舌燥，舌红少苔，或光剥少津，脉弦细。治宜养阴润燥、柔肝利胆。方用一贯煎加味。

章氏说治湿热宜清热利小便，故治湿不利小便，非其治也。但湿热之证，亦有忌利者，湿热伤阴便是，阴气已伤，而复利之，则湿热未消，而精血已耗，属阴 虚湿热，故不能单纯清利，只宜养阴润燥，柔肝利胆，而除肝胆湿热。热郁耗气，湿困中土：湿热不尽，热可耗气，湿可困脾，或长期服苦寒清热利湿之品，均可使 脾气受损，运化失司，胃气壅滞。表现为面色萎黄不华，胁下胀痛，胸闷脘痞，不思饮食，食后腹胀，四肢倦怠，大便干结，溲淡黄，舌淡红，苔腻，边有齿痕，脉 虚无力。治宜补脾益气，淡渗利湿。方用参苓白术散加茵陈。

章氏说：湿邪困脾，多伤脾阳，治疗应用温脾燥湿之品，然湿热伤脾，多伤脾阴。长期服用苦寒药，亦可耗伤脾阴，使脾失于濡养，不能为胃行其津液，则胃气壅滞。

湿热阻络，瘀血内停：湿热困阻脉络，留滞脏腑，阻遏气机，肝胆疏泄不利，久则阳气虚损，鼓动无力，血液运行不畅，而停滞胁下。表现为胁下刺痛，痛处 固定，或牵涉肩背，少气懒言，面色少华，舌紫暗，脉细涩。治宜补气益血。通经行滞，方用归芍地黄汤加丹参、郁金、茵陈等或膈下逐瘀汤。

章氏常说：气血犹如源泉，盛则流畅，衰则壅滞，久病湿热，耗伤气血，继则肝肾精亏，不能化气，虚则无有不滞者，肝脉气滞则血瘀胁下，若用方不知培补 气血，而拘泥于行滞通经，势必愈通愈滞。故此慢性肝胆湿热而兼瘀者，应益血行气，佐以行滞通经，气血充足，脉络通畅，瘀血自去，湿热亦清。

3．谈脾胃湿热的证治脾胃湿热多由于脾胃湿困日久，郁而化热，或其人多食油腻醇酒炙焯，一方面损伤脾胃，另一方面产生郁热，也可形成脾胃湿热证；或 其人先是外感湿热病邪，留于脾胃，影响脾胃运化功能，因而出现内生湿热，内外合邪而成本病。由于湿热内结，不易清化，一般形成为慢性过程。临床主症：脘腹 痞胀隐痛，或按之作痛，纳呆，恶心，呕吐，大便溏而不爽，或大便干结，其味臭秽，小便短赤，口苦口腻，口渴不欲饮，或饮下不适，欲进清凉食物，但食后不 适，苔黄腻，脉濡细或弦滑。治法：健脾化湿、和胃泄热。方用半夏泻心汤、甘露消毒丹、三仁汤等。湿热交合蕴脾，由于外感湿热之邪及中焦内生之湿热，蕴结于 脾，使脾之功能受阻。在我国江南地区，地薄土湿，气候炎热，有的地区一年之中有7个月处在长夏之令，其间温度、湿度偏高，在外界环境中，湿气和热气交合已 盛，因而长夏为湿热疾病多发季节。江南春夏气候湿热相半，湿热之气容易蒸腾，多由口鼻上受。薛生白《湿热病篇》日：湿热之邪从表伤者，十之一二；由口鼻入 者，十之八九。此之谓也。倘若因饮食直接传人脾胃，寒食冷饮，亦能伤脾及肺，脾阳受伤失运，则水湿不能输化，或耽于酒肉肥甘，湿热酿蓄，皆为湿热发生的根 源。

脾胃升降失司，湿热为患，内因于人，关键在于脾胃升

降机能失司。薛生白《湿热病篇》谓：太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热劳倦伤脾为不是，湿饮停聚为有余。内伤不足则脾胃升降失和， 观宋元时代《岭南方》多用温中化湿之药，李东垣多用升阳益胃法，可知当时当地人民体质虚弱，太阴内伤不足者多。湿病多归太阴，太阴为湿土，湿为阴邪，故病 机多从寒化，而发病为寒湿，若以膏粱厚味，酒食荤肴，必致饱食停聚，蕴积发热。《素问·奇病论》谓：肥者令人内热。王冰注释：膏粱之人，内多滞热，外湿既 侵，中热相感，故在阳旺之体，湿病多归阳明，阳明为燥土，湿邪易从热化，而发热为湿热。总之无论体质有余或不足，湿病寒化热化，均责在脾胃升降失司，升降 失司则输化不行，清浊交混，水谷之湿内淫而为邪，湿热涌起。如《素问·阴阳应象大论》所谓：清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生膜胀。《素问·至真要大 论》谓：诸湿肿满，皆属于脾诸呕吐酸，暴迫下注，皆属于热。皆成为脾胃湿热病机。

上焦湿热：表现为头昏、鼻塞、咽喉不利、卧不安等症。此证虽在上焦，病位在头部，病根却在胃，因头为诸阳之首，清窍所在，当中焦被湿热所阻，清气不 升，浊气上填，蒙蔽清窍，故常感昏昏沉沉，首如裹，卧不安，治宜芳香化湿，方用雷氏芳香化浊法。鼻塞、咽喉不利、卧不安，治宜清热化湿，方用甘露消毒丹或 蒿芩清胆汤。

中焦湿热：表现为胸痞脘痛、呃逆、纳呆等症。此乃湿热之邪停阻中焦，要辨其湿重还是热重。若湿重者，脉濡缓，苔白滑腻，胸痞，不饥不渴，宜三仁汤， 或藿香正气散，宣化盘踞中焦脾胃之湿邪，以伏其所主。若湿邪内陷较深。用宣化法不清，宜进一步用通降法。罗谦甫评泻心诸法，取治湿热最当，以其辛开苦降， 泻心汤是热重于湿，脉转滑数，舌苔黄腻。胸脘痞痛，呕逆，王孟英主昌阳泻心汤。

下焦湿热：表现腹痛、腹泻、下利或便秘等症，此证较之上、中焦邪陷更深入一层，陷入脾胃，要明辨寒热虚实，着重验其舌苔，脾胃湿热之证，反映于舌 苔，较为可靠。凡舌质淡，苔白牯，或灰滑，属脾虚寒湿重。舌质深红、苔黄腻，属胃实热或脾胃湿热并重。如<伤寒论>太阴篇所述：伤寒脉浮而 缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若多便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。此为典型脾家湿热 实证。

薛生白论湿热起于脾胃，变化于三焦，涉及表里气血， 以寒热虚实相区别，纲目清晰，指出了湿热病的辨证特点。

4．舌苔黄腻与瀑热的关系临证所知，观察舌苔，是临床辨证论治的重要组成部分。黄苔主脾胃，多为里证、热证。腻苔多为湿，黄腻苔夹杂并见，其为湿热 证者明矣。临床常见之黄腻苔，可见于外感、内伤多种疾病，或多种疾病发展的过程中表现的苔象，也是辨证论治时主要依据之一。一般地说，由于邪热熏灼，故苔 现黄色，淡黄热轻，深黄热重，焦黄为热结。外感病舌苔由白转黄，是表邪入里化热，在伤寒为阳明病，在温病为气分证。但是黄苔也可见于表证或虚寒证，如薄白 中带淡黄苔，可见于风热表证或风寒在表化热；若淡黄较厚，则多为胸脘湿热，气滞不宣；若苔黄粘腻，是湿热痰涎胶结为患；深黄粘稠是热重于湿，浅黄稀薄是湿 重于热；深黄而垢浊胶结称黄浊苔，多属湿热秽浊内盛，若苔黄浊光滑，不甚厚，为邪热散漫；若暗黄而厚，是湿热已与肠胃垢浊相结；苔黄而干，见于病初是邪热 传里伤津，见于后期多为热退津伤，其苔较薄，若厚积干黄，不论外感内伤，均为实热里证；若尖白根黄是表邪逐濒入里化热，表邪少而里邪多。

章氏强调临床上有很多疾病表现为黄腻苔，但也不尽然。临床中应全面辨证分析，如脉、因、证等，不能单纯考虑舌苔，如果临床遇有黄腻者，必先分析那一部位有湿热存在，当然也有具备黄腻苔者，而不能以湿热证概括之。例如：

脾胃气虚：可见黄腻苔。脾胃者，仓廪之本，为水谷之海，主运化，为人体出入升降之枢，水谷精微，皆赖脾胃以输布。若饮食劳倦所伤，脾胃之气受损，运化失司，聚而为湿，蕴郁化热，上蒸于舌，而现黄腻之苔，其本为虚，本虚而标实，此当健脾益气为主，脾运得健，则湿热自除。

阳虚水泛：脾肾阳虚，气不化水，而致水饮内停，饮邪上泛，则头昏耳鸣。水郁之处，必有伏阳，故现黄薄腻苔。然此类病人，必舌体胖淡，苔色亦呈淡黄，故宜用纯阳之品，如真武汤以助阳化气，温化水饮，水饮得化，而郁阳自伸，苔黄可去。

肾阴虚亏：肾者主水，而寓元阴元阳，为水火之脏，为生命之根。人体的水液代谢，又赖于肾气之蒸化，肾阴与肾气之不足，皆可引起水液代谢之失调。如肾阴虚而相火偏旺，龙雷之火升腾，水热相传，亦可见到黄腻之苔，当以滋阴补肾之知柏地黄丸为治。

阴阳俱虚：肾阴、肾阳俱虚，水火不足。肾水不足，阳无所附，虚阳外越，出现黄苔。肾阳不足，水无所主，水溢上泛，而出现腻苔，本证以阴阳俱虚的风痱证为多见，故以地黄饮子育阴扶阳，黄腻苔自退。

调气学说及其在内科的应用

中医学中的气含义甚广，反映在生理、病理、病因、病机、辨证论治诸方面，如机体与自然界的关系，脏腑与经络的运动，肢体功能的动作，疾病的发生和发 展，治疗法则，药物性能，针刺、气功、太极拳的运行等，莫不与气有关，故《素问·举痛论》有百病皆生于气、百病生于气也等记载，现就章氏在治疗内科疾病中 常用之调气大法，阐述如下。调理气机在内科临床中的应用

在百病皆生于气的病因思想指导下，疾病的发生发展，无非是气机失调，或正气虚，邪气盛，或气虚血瘀，或气虚血衰，总之阴阳气血偏盛偏衰，皆成为致病 的主要因素，因而调理气机是内科中常用的手段。《素问·至真要大论》说：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜。疏其气 血，令其条达，而致和平。这就是调理气机的理论基础。《素问·阴阳应象大论》说：因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之，形不足者温之以气，精不足者 补之以味审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其气血，各守其乡，血实则决之，气虚宜掣引之。这就是调理气机的治疗原则。千百年来，历代医家按照这 些理论基础和治疗原则，作为临证的指导思想，时至今日，调气仍不失为内科临床的重要手段。除针灸、气功外，临床主要使用方药调气，方药调气应根据药物的性 味、主治、归经、升降浮沉等功用，采用辨证论治的法则调达气机，以达到气血和平的目的。正如《素问三部九候论》述：必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实 则泻之，虚则补之，必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期。这就是方药调气的原则。

调气法则很多，兹归纳为10种，由博返约，分述如下：益气：亦称补气，可分为三类：气不摄血则益气以摄血；肾气虚而小便不利者，则益气以利水；元气虚脱而大汗亡阳者，则益气以救脱。

提气：多指升发阳气而言，适用于气虚下陷等证。《内经》所谓：陷者举之。李东垣常用此法以治脾胃病，如中气下陷，脾气不振者，则升阳以益气；湿久困脾，腹痛泄泻者，则升清以降浊。

纳气：适用于肾虚，气化摄纳无权，因下焦元气虚亏，龙雷之火不能潜藏，虚阳外浮，上逆而喘，必须纳气以归肾。

敛气：适用于气散不敛，喘促自汗之证，主要是敛肺气及肾气。

固气：即固表，适用于气虚肌腠不密，易于感冒和自汗、盗汗者。

降气：即下气，适用于咳喘痰饮等证，如肺实喘息者，则降气以定喘，痰气梗阻者，则开郁以下气。

镇气：即镇逆，适用于气逆上冲，咳喘吐血，、如血随气涌，则镇逆以止血，奔豚上逆，则散寒以降逆。

行气：适用于一般气滞、气郁、气结之证，凡寒湿阻滞经络，痰凝血结者，以行气之药疏通。

破气：用于气滞、气逆诸证之重者，凡胸腹作痛，食滞不化，或癞瘕、积聚不散，可用破气散结之法。

宣气：即宣通肺气，适用于肺气壅滞，咳嗽痰饮，表实无汗者。

脾虚气陷案：王某，男，41岁，1980年4月25日初诊。两年来因工作劳累，精神日益困顿，少思饮食，经常头昏目眩，自觉精神恍惚，夜不安寐。数 月前患重感冒一次，至今尚未恢复，手足乏力，不欲活动，呼吸气短，动则喘气，大便溏泄，近月来眩晕更甚。曾在某医院检查，未找到阳性体征，诊为神经衰弱， 乃转中医治疗。诊见：脉沉细，舌暗淡，苔薄白，面色不华。辨证：劳累过度，损耗脾气，脾虚气陷，清阳不升，出现上述诸症。治法：补脾益气，用补中益气汤加 莲子肉、制首乌、石菖蒲等，共服30余剂，逐步好转，再以补中益气汤调理数月，体力渐恢复，其病得愈。肝郁气结案：刘某，女，35岁，1983年3月27 日初诊。患者卧床不起半年余。因家庭失和，心情抑郁不快，以后精神萎靡，最后发展到卧床不起，不饥不食，胸中如有石块压迫，治疗无效。诊见：脉沉弦，舌暗 淡，苔薄白。辨证：情绪不佳，肝气郁结，胸胁气滞，土受木克。治法：疏肝理气，行滞开郁。方药：选逍遥散加郁金、枳壳、香附、川芎。服5剂后，自觉胸前舒 畅，加之家庭关系逐步缓和，气机得畅，其病遂得愈。

临床调气应注意的几个问题

临床应用调气之法应使用适当，既不能太过，也不能不及。现讨论调气中应注意的几个问题。

补气药应用问题：用补气药应适当，适可而止，注意不要过量，以免造成壅补，致患者气胀不适。须知，气有令便是火，补气药多具温性，过多易致口干舌 燥，甚至口鼻出血。如兼有阴虚者应配以养阴药，古人在应用补气药时，往往加入少量行气药，以免补药滞气，如归脾汤中之木香，补中益气汤中之陈皮等，就是立 法遣药的良好范例。

阴虚体质应注意耗气问题：阴虚之人，津液干涸，阳气相对亢盛，临床必须壮水之主，以制阳光，即使有气虚、气滞之象，也应当慎用补气、理气之品，诚恐 伤津耗气。前贤对阴虚患者的治疗，用药立方非常慎重，如心阴虚者的补心丹，肝肾阴虚的一贯煎，肺阴虚的补肺阿胶汤，脾(胃)阴虚的益胃汤，肾阴虚的六味地 黄丸等方剂均处处照顾阴精，避免损耗阳气。

老年病应注意益气：老年人虽多肝肾阴虚，气虚的亦不少，临床观察年龄越大，气虚程度越重。如老人中风半身不遂，即气虚于一侧，老人小便癃闭，为中气 不足或肾气虚弱，老人健忘症为脑气虚弱，老人动则气喘为肺肾气虚，食少纳呆为脾气虚弱，心慌怔忡为心气虚弱，失眠多梦为心肝气虚，大便秘结为肠气虚弱。因 此，治疗老年病患者当注意益气，但益气亦不能太过，益气药中应少佐育阴药，如此，则气阴两补，于老年病患者有利。

调气，与滋阴的关系：调气与滋阴之间的关系较

密切，是不可分割的统一体。《素问·阴阳应象大论》谓：阳病治阴，阴病治阳，定其气血，各守其乡。因此，临床考虑滋阴时当不能忽视行气，以防止气 滞，调气时亦不能忽视益阴，避免耗阴伤血，这是临床调气与滋阴的关键。在辨证论治时，应权衡利弊，切合时宜，才能取得事半功倍之效。

风火同气与痰瘀同源

风、火、痰、瘀是临床常见的四种病因，临床可以涉及多种疾病。如《素问·风论》说：夫风者，百病之长也。刘河间谓：火之为病，其害甚大，其病速，其 势甚强。以及怪病多痰、怪病多瘀等说法，说明风、火、痰、瘀危害甚烈，它既可以单独致病，也可联合致病，临证可采用同病异治或异病同治的法则治疗。现就风 火同气与痰瘀同源的辨证论治予以讨论。

风火同气

风与火，其性属阳，同为一气。风是春令主气，而火则为夏暑秋燥转化之气，风与火二者之关系非常密切。在相互转化上，风属木，木能生火，火性阳，火能 生风，故有风能化火、火能生风之说。在相互作用上，风借火势，火助风威，犹如燃烧之火。借风力可使火势迅速蔓延，而燃烧之焰，必然火起风生。因而在人体病 因病机上，确有高热动风、热极生风、风火相煽、热去风熄的现象。

刘河间强调风火同气的关系，他认为风属木，木能生火，故有火本不燔，遇风冽乃焰之说。反之，病理上的风，又每因热甚而生，所谓风木生于热，以热为 本，以风为标，凡言风者热也，热则风动。刘氏在解释诸风掉眩，的病机时又说：所谓风气甚，而头眩晕者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属 阳，阳主乎动，两动相搏，则为旋转。

至于风火辨证，历代医书均有记载。如《类证治裁。肝气》篇说：且相火附木，木郁则化火，为吞酸胁痛，为狂、为痿、为厥、为痞、为呃噎、为失血，皆肝 火冲激也。风依于木，木郁则化风，为眩、为晕、为舌麻、为耳鸣、为痉、为痹、为类中，皆肝风震动也。故诸病多自肝来，以其犯中宫之主，刚性难驯，挟风火之 威，顶巅易到。又如《医学心悟》中风寒热辨说：其人脏腑素有郁热，则风乘火势，火借风威，热气拂郁，不得宣通，而风为热风矣。

有如上述，结合临床所见，其风火同病是屡见不鲜的。例如肾水不足，水不涵木，肝火上犯，必然导致肝风内动，此为火能生风。另如风邪迫肺，必然导致肺热内蕴，此为风能化火。诸如肿痈疮疡，均是风火结合，危害机体所致。

风火论治原则是疏风泻火，但在辨证过程中也有灵活的论治方法。如《类证治裁》中说：五志过极，阳亢阴衰，风从火出，宜柔润熄风。其火风上郁，热重脘 痹，宜清金肃降。其年高水亏，风火易升，头晕便秘，宜壮水滋燥。其阳明络虚，风火易展，食少知饥，宜填实空际。临床所见与风火同气有关的阴虚阳亢，肝风内 扰，此为虚象，治疗原则是育阴清阳，平熄肝风，常用方剂有资生清阳汤、天麻钩藤饮之属。另如常见的风火头痛、风火眼、风火牙痛、风火喉，以及其他一些风火 肿痛，此为实象。治疗原则是疏风泻火，常用方有芎芷石膏汤、银翘散、普济消毒饮、仙方活命饮等。这些方药，都是清中寓疏，如果单纯泻火是无济于事的。

风火同病案：钱某，女，45岁，1978年12月26日来诊。患头痛10余年，反复发作，发时畏风，遇风头痛更甚，外出常裹头，医者断为头风痛。近 年来头痛发作更剧，痛甚则两目红赤，口苦咽干，大便燥结，口鼻如有火上冒，脉弦，舌暗红，苔薄黄。风为阳邪，性喜升发，故易上犯巅顶，久则损阴化火，风火 相煽，治以疏风清火，用芎芷石膏汤合菊花茶调散，连服10余剂，风散火退，而头痛亦逐步消失。

痰瘀同源

痰与瘀是两种不同的病理产物和致病因素，其来源各异，致病亦各自不同。痰是津液不化的病理产物，一般以稠者为痰，稀者为饮，又有积水为饮，饮凝成痰 之说。脾为生痰之源，如果脾失健运，则水湿停聚，而成饮成痰，故水湿痰饮，同出一源。周学海说：阳虚血必滞，阴虚血必凝。《血证论》说：气结则血凝，气虚 则血脱，气迫则血走。说明瘀是人体血运不畅，或离经之血着而不去的病理产物。痰与瘀的病理变化似乎各有所源，然而追溯其本，痰来自津，瘀本乎血，津血同 源。阴精阳气失其常度，则津熬为痰，血滞为瘀，说明痰与瘀实为同源。

痰瘀同源的理论，首见于《丹溪心法》，云：肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血，碍气而病，痰挟瘀血，遂成窠囊。《血证论》也说：血积既久，亦 能化为痰水，吐血、咯血，必见痰饮。以上说明肺部疾病痰瘀为患居多。又如曹仁伯《继志堂医案》载有：胸痛彻背，是胸痹，此病不惟痰浊，且有瘀血交阻膈间 《临证指南》亦有痰瘀自下的记载，说明痰瘀同病可见于很多方面。

痰瘀既同出一源，病理上又息息相关，故临床辨证必有共同之点。例如咳唾、痰血、痢疾、．带下、疼痛、积聚、神志不清等症，都具有痰瘀特征。就以痰 血、痢疾、带下而言，凡红、紫、黑色的多为血化，应从瘀辨证，黄、白色多为津液所化，应从痰辨证。然而这些病往往赤白杂下，痰血相兼，如痰瘀阻滞经络，气 血运行受阻，不通则痛，神识昏糊，多为痰迷心窍，瘀血冲心，因此均应痰瘀同时辨证。

历代医书均有痰瘀论治记载，并创有许多痰瘀同治的方药。如《金匮要略》说：胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白 酒汤主之。胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。两方合用，具有通阳宣痹、化痰行瘀之功能。又如千金苇茎汤治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺 痈。该方清热润肺，祛痰破瘀，是治肺痈良方。胸痹证的临床表现有胸闷、气短、胸前刺痛，此为虚中夹实，有瘀有痰，胸中痹闷为痰扰心阳，胸前刺痛为瘀阻心 脉，痰扰心阳宜宽胸豁痰，用瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤，瘀阻心脉宜化瘀通络，用血府逐瘀汤合失笑散。如果两种证候皆具，则用两方化裁。

痰瘀同病案：龙某，男，58岁，1986年7月18日来诊。患者胸前闷痛有4年，反复发作，患者素嗜肥甘，身体肥胖，行动不便，每次发作则胸前有刺 痛，并见心烦怔忡，四肢厥冷，睡不安寐，有时头昏，脉沉弦，舌质暗红，苔黄腻。心电图检查：心动过缓，频发早搏，心率48次／分，早搏5～10次／分，右 束支传导阻滞，波低平。血胆固醇8．29mm01／1。诊断为冠心病，高脂血症。肥人多痰，痰扰心阳，病久必瘀，瘀阻心脉，痰瘀同病，胸闷心痛，病属胸 痹，治以温中化痰，宽胸通瘀，用温胆汤合失笑散、瓜蒌薤白半夏汤化裁进行治疗。

服3剂后胸闷消失，胸痛减轻，再服5剂，痰祛瘀通，其余证象逐步好转，继续调治约两月，心电图复查，心率68次／分，心律齐，波恢复正常，未发现传导阻滞现象。胆固醇复查为6mmo1／1，并嘱患者配合作保健运动，半年后病情未见反复。

乙癸同源与肾肝同治

乙癸同源与肾肝同治，语出《医宗必读》。乙癸即指肝肾，前者指肝肾的生理、病理，后者指对肝肾的辨证论治。如李中梓所说：古称乙癸同源，肾肝同治， 相火有二，乃肾与肝。肾应北方壬癸，肝应东方甲乙故日乙癸同源。东方之木，无虚不可补，补肾之所以补肝。北方之水，无实不可泻，泻肝之所以治肾故日肾肝同 治。

章氏近年来探究肝肾论治，多方验之于临床，获得较好的效果。现将乙癸同源与肾肝同治的应用体会分别论述之。

乙癸同源

乙癸系以甲乙属木，壬癸属水，而肝属木，肾属水，故乙癸，二字，分别作为肝肾代名词，乙癸同源即肝肾同源，从而揭示了肝肾在生理、病理上存在着相互资生、相互影响的密切关系。现仅就肝肾之间有关生理、病理加以探讨。

1．肾水肝木相生 《类证治裁》日：夫肝主木，肾主水，凡肝阴不足，必得肾水以滋之。在生理上，为水生木，木乃水之子，母实则子壮，水涵则木荣。在病理情况下，水亏则木旺， 肝火偏亢，肝阳化风，肝风上扰，临床上可出现头痛、目花、眩晕等证。同时，肝的疏泄与肾的封藏，又存在着协调与相互制约的关系。若肝木疏泄太过，子盗母 气，使肾水封藏失职而出现梦遗失精等病。肾水肝木，母子柑生，本为一源，故生则俱生，病则同病，毫无二致。

2．肾精肝血同源 肾藏精，肝藏血，精血关系是乙癸同源的物质基础。《类经·藏象类》言：天癸者人之既生，则此气化于吾身，是为后天之元气，第气之初生，真阴甚微，乃其既 盛，精血乃旺，故男必二八，女必二七，而后天癸至，天癸既至，在女子则月事以下，在男子则精气溢泻，盖必阴气足，而后精血化耳。提出天癸为男精女血，其源 实出一处。《张氏医通》谓：气不耗，归精于肾而为精。精不泄，归精于肝而化清血。认为肾司五内之精，精存肝的作用下。化生为精血，而封藏于肾的精气也依赖 肝血的濡养和补充。肾精肝血，一荣俱荣，一损俱损，盛衰与共。临床上肝肾两亏之证颇为多见，故失精与亡血亦互因果。

3．肾肝各为先天 肾为先天之本，主生殖，故阳痿、遗精、早泄、闭经、不孕等皆责之于肾。女子以肝为先天，妇女以血为本，经水乳汁为血所化，胎产孕育赖血妊养。而肝为藏血之 脏，司血海，主疏泄，肝职无失，气行血畅，血海充盈，月事按时以下，胎孕安然无恙，故肝在女性方面又有着特殊意义，所以先哲视肝为女子之先天。《灵枢·五 音五味》篇云：任脉冲脉，皆起于胞中。李时珍《奇经八脉考》补充指出：督脉起于肾下胞中。三经出于一源，而胞中在男子为精室，在女子为胞宫，均为肝肾所 在。故叶天士说：八脉丽于下，隶属于肝。肾，足厥阴肝经，足少阴肾经，都循行于身体内侧，并在三阴交等腧穴处交会。肝肾内伤，则真阴衰，五液涸，亦必累及 足经及奇经而致病。

4．肝肾同司相火 相火为肝肾两脏共同专司。朱丹溪说：相火具于人者，寄于肝肾两部。肝有此火，则血不寒，足以司气机之升，尽疏泄之职，任将军之官；肾有此火，输布一身之 火，使水火俱济，以奉生身之本。相火宜潜，肾精肝血充沛，则相火得以制约，静而守位。若水不制火，则亢而为害。朱丹溪称妄动之相火为邪火、元气之贼。张景 岳说：夫相火者炽而无制，则为龙雷之火，而涸泽燎原，无所不至。古代医家认为龙火起于肾，雷火起于肝，龙雷之火，其名虽异，实为一气。若肾之龙火得潜，则 雷火不至于妄动，肝之雷火得伏，则龙火亦不会升腾。

5．肝肾同居下焦 肝肾位处下焦，凡下焦发生之病变均与肝肾有关，如少腹痛、疝气、淋浊、崩漏、带下等。病发于下焦，起源于肝·肾。在温病演变中，按吴鞠通三焦辨证，下焦病 位最深，病程亦长，病情较重。温邪最易伤阴，邪羁下焦，可致肾水劫烁，肝肾亏耗，必将虚风内动，以致循衣摸床，四肢拘挛等症出现。《温病条辨》云：热邪深 入．或在少阴，或在厥阴，均宜复脉，盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生，二经均可主以复脉者，乙癸同源也。综上所述，肝肾在人体生理功能上，是二位一 体的关系，因此在病理变化上，也是相互影响不可分割的整体，所以前贤确立的乙癸同源对后世具有其指导意义的。

肾肝同治

如上所述，肝肾本为同源，其病理变化，按五行生克学说，必然是母病及子，子病累母，或母子同病。因此在临证论治时，前贤已确立肝肾同治这一原则，其 规律是：虚则补其母，实则泻其子。《医宗必读·乙癸同源论》谓：东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝。北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。高度概括 了治疗肝肾之大法。

必须指出：一般认为肝肾同治，均着眼于肝肾阴虚(包括阴虚阳旺)。实际肝肾阳虚(指。肾共同阳虚，包括肝气虚，而肾阳虚除外)临证并不少见，因此补 肾暖肝亦包括肝肾同治。为了更确切地说明肝肾同治的作用，现举常见病如眩晕、胁痛、中风、耳鸣、耳聋、目疾、筋痹、淋证、疝病、温病、妇女月经病等与肝肾 有关的疾病，用肝肾同治法辨证论治简述如下。

1．眩晕证治 眩晕多来源于肝肾不足，其症多头目眩

晕，身摇如坐舟车，时欲恶心。治宜滋水涵木，自拟滋肾养肝汤(女贞子、旱莲草、熟地、当归、白芍、草决明、玄参、沙苑子、白蒺藜、生龙牡、何首乌)，对肝肾阴虚导致之眩晕有一定疗效。

2．胁痛证治本证病位在胁，病变在肝，主要病因为肝气郁结，瘀血停滞和肝阴不足。病机为情志失调，肝郁气滞，日久气阻血瘀，阻塞脉络，或久病伤血， 肝阴不足。临证以肝肾阴虚为多，因此治疗胁痛多以滋养肝肾为主，一贯煎为养阴疏肝主方。章氏在原方基础上加郁金、白芍，其养阴疏肝作用尤佳，如挟瘀则酌加 丹参。

3．中风证治中风以突然昏仆，不省人事，口眼歪斜，语言不利，半身不遂为主症。其病因历代医家议论不一，叶天士总结前人经验，确立本病为精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢。因而本病论治应滋水涵木，潜肝阳以熄肝风，以天麻钩藤饮为治疗本病的代表方剂。

4．耳鸣、耳聋、目疾证治 肾开窍于耳、肝开窍于目，故耳病、目疾皆与肝肾有关，肾精亏损，水不涵木，肝经火盛均可导致耳鸣、耳聋、视力不清、目赤等症。故治疗耳疾、目病多以滋养肝肾为主，常用方首选杞菊地黄丸。

5．筋痹证治 《素问·痹论》日：筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。筋痹即筋脉痹阻之意，症见四肢厥冷，脉细欲绝，或四肢末端遇冷疼痛，指(趾)端青紫，疼痛难忍。盖因平 素肾阳虚寒，不能温养肝脉，肝血亏虚，复感外寒，以致气血运行不利，不能温养四末，筋脉痹阻。治应温肾散寒，养肝通脉，以当归四逆汤为主。

6．热淋证治本证系以小便灼热，频数短涩，淋漓刺痛，小腹拘急，尿赤为主，五淋均可并发本证。《类证治裁》云：一肾有两窍淋出溺窍，病在肝总之，肝肾同居下焦，而本证病位亦居下焦，故热淋为肝肾蓄热所致，治应泻肝火而利肾水，龙胆泻肝汤为治疗本病的首选方剂。

7．疝病证治本证是以少腹痛引睾丸，或睾丸肿痛偏坠为主症的疾病。本病病位乃肝经经络循行所过，而睾丸又属肾，其病机是：房劳过度伤肾，忿怒不节伤肝是其主因，劳倦客邪为诱因。治宜温肾暖肝，天台乌药散、暖肝煎可以选用。

8．温病证治温病后期，病移下焦，致肝肾受累。《温病条辨》谓：热邪深入，或在少阴，或在厥阴热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘼疚， 脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。温病最易伤阴耗液，邪羁下焦，可致肾水劫烁，肝肾亏耗，虚风内动。其治疗大法，吴鞠通有治下焦如权(非重 不沉)之说，临证多选用咸寒增液、重镇潜阳及血肉有情之品，以填补肝肾真阴，如大、小定风珠，加减复脉汤等。

9．妇女月经病证治 冲为血海，任主胞胎，冲任二脉皆为奇经而隶属于肝肾，故月经病多责之肝肾，其病机有因情志失调，肝气郁结而经不行者；有因肝血不足而月经稀少者；有因肾精 亏虚，冲任受损而形成崩漏者。因此，治疗月经病必须首先调补肝。肾，如肝郁经闭宜疏肝调经，用逍遥散；如肝血不足宜补血调经，用归脾汤；如冲任亏损宜补血 固冲，用胶艾四物汤。

实际上肝肾同治的病种远不止上述诸证，以上不过引述了肝肾同病和肾肝同治的部分病种而已。

时病重舌杂病重脉

章氏临证重视舌脉，在时病和杂病辨证时，各有侧重。其特

点是：时病重舌，杂病重脉，但仅指一般规律而言。诊治时病偏重舌象，杂病偏重于脉象，所谓重，仅是相对而言，指的是侧重，实际在辨证论治过程中，舌、脉合参者多。

章氏时病重舌，杂病重脉的理由是：时病病程较短，邪在肺胃，在舌苔上能够及时得到反映。例如温病邪热从卫分转入气分，舌苔由白转黄，邪入营分，其舌 必绛，邪入血分，舌有出血痕迹。湿热内蕴时，其苔必黄厚而腻，湿浊中阻，苔必滑腻。腻苔渐化，表示湿邪将退。光舌逐渐生苔，表示胃气津液将复。在时病中， 病情的进退，都能够在舌象上得到反映，此时脉象上虽有变化，但不如舌象的反映及时，何况脉象变化有时不够明显。而舌象所表现的黄、白、滑、腻之有无等，是 非常客观明显的，因而观舌质可以验其证之虚实，察舌苔可知其邪之浅深、寒热。湿邪一望而知。观其润燥与否，以验津液之盈亏。温病学家叶天士、吴鞠通等最重 视舌诊，当然也非常重视脉象，诊脉重要之处，是在决生死，断预后，无论时病、杂病都不例外。叶天士《温热论》论脉之处较少，但所论之处都很精细，如热病大 汗之后，症见肤冷，他指出：但诊其脉若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证，若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。对汗解后身倦、神疲与 突转虚脱之鉴别，其重点就在于脉。可见关键时刻，诊脉比察舌更重要。

杂病辨证，诊脉是首要一环，从脉的浮、沉、迟、数中，可以察明阴阳虚实，表里寒热，但也不能离开察舌，如气虚、阳虚者，舌质多见淡胖；阴虚火旺者， 舌质多见干绛；蓄血于内，舌上多见瘀点；痰湿内蕴，舌苔多见厚腻，舌苔为胃气所生，消化道有关疾病，很容易从舌苔上反映出来。章氏日常多接触胆石症患者， 其舌苔几乎都是黄腻苔，所以厌食油腻，但在脉象中就不容易反映出来。固然，脉象也有其重要的一面，除浮主表、沉主里、迟主寒、数主热外，如胸痹患者，其脉 象沉迟，心悸患者，脉象急数，肝阳上亢患者，脉象弦数，肝风患者，脉来弦劲有力，昏厥者，脉沉细无力，气脱者，脉沉伏，妊娠者，脉滑数等等，则非舌象上能 完全得到反映的。对舌脉的诊断有一点需注意，即需辨其真伪，舌有染苔，脉有斜飞、反关，若孟浪从事，易致误诊。脉、舌、证三者需合参，无论时病杂病都一 样，侧重虽有不同，诊断还需互参，只持一端，鲜有不误事者。舍脉从证与舍证从脉

章氏认为，舍脉从证与舍证从脉，是中医临床辨证论治时的一种优选方法，灵活地加以运用，可以提高对疾病的治愈率。在临证时，脉证相符，辨证施治的准 确性就大，但是临证差异较大，往往脉与证不相吻合，医者当采取舍脉从证前全证从腻的诊断青浃舍脉从证，就是认证不认脉，因为证象与脉象不符，而证的表现又 突出，于是舍弃脉象。例如外感病恶寒发热、头痛身痛、舌苔白，而脉象反现沉细无力，其原因是邪气盛而正气虚，正气不能鼓动血脉流行之故，所谓虚人感冒必须 采用扶正祛邪的方法治疗。又如老人痢疾，腹痛腹泻，里急后重，泻下赤白，苔黄腻，脉应沉数而反浮大，脉证不符，正是邪盛于里，虚阳外脱之象，这时就要舍脉 从证，急清其里，后扶其正。

舍证从脉，就是认脉不认证，因为脉证不符，而脉象表现又突出，这时就应凭脉舍证。例如脉沉迟无根患者，证候表现为面色潮红，口咽干燥，虚烦不得眠， 虽虚阳外越之象，此时应急扶其阴而敛其阳。又如大失血患者，血虽止而脉反浮大而数，此时应舍证从脉，育阴宁络，潜其浮阳。临床辨证施治时，医者应细心诊察 病患，分析其脉证是否一致。若脉证相符，一般说诊断的准确率较高。在脉证不符的情况下，对医者的学术水平和临床经验要求就高些，要在纷繁的脉象和证象中决 定取舍。因为只有正确地掌握脉因证治，才能正确地运用理法方药。章氏体会，在脉证不一致的情况下，舍脉从证往往多于舍证从脉，因为证象容易反映，表现客 观，而脉象的领会则往往随人而异，缺乏公认的标准。

舍舌从证与舍证从舌

舌诊是望诊的主要部分，也是中医证的一个重要组成部分。在辨证诊治过程中，证、舌变化一致的常占大多数，证、舌变化不一致的也会时有发生，当临床观 察到证、舌不一致时，是舍舌从证还是舍证从舌，因为舌仅仅是证的一部分，原则是舍舌从证。其理由是：有许多客观因素影响舌诊，例如舌苔会受到许多客观因素 造成染苔，影响辨证，如白苔食橄榄即变黑，食枇杷即变黄，服用许多药物，亦可造成假象，如含咽喉片舌苔可变黑，服黄连素片舌苔可发黄，甚至舌体也会起变 化，如服阿托品可使舌质红而干燥，服激素可使舌质变红、舌体肿胖，服用一些有色药物，亦会产生染色苔等等。有时在观察舌时，患者伸舌动作不当，往往也会造 成假象。

当然临床也会偶然遇到舍证从舌的，如某些肿瘤病人，在症状和体征尚未全部暴露，临床诊断尚未确定前，先观察舌体，如果舌质绛红无苔，必然存在隐性恶 性疾患。笔者曾遇一肝癌患者，二月前因一般肝病门诊治疗，舌诊时发现舌质绛红无苔，建议作8超检查，结果为肝占位性病变，说明舌诊可以提供诊断线索。

究竟怎样决定证、舌取舍呢?应考虑下列几个方面：

1．凡证、脉是一致的，而舌象与证候不符者，应舍舌从证。如急性黄疸患者，有明显的面如橘子色，伴有发热、恶心呕吐、腹胀胁痛、疲乏、食减、尿黄、脉濡数等肝胆湿热证象，如果舌苔尚未出现黄腻，此时应舍舌从证，方能取效。

2．凡舌苔与舌质的辨证发生矛盾时，应结合脉、证全面考虑，一般来说，舌质和舌苔应从八纲分析，舌质可以表现阴阳、虚实，舌苔可以反映表里、寒热，并结合临床证象来决定取舍。

3．还可从病程的长短和用药后的转归情况来全面考虑证舌取舍，例如同为下痢脓血，里急后重之湿热痢，病程短而见舌苔光红者，当考虑素体阴虚之可能， 根据急则治标的原则，应先以清化湿热为主；病程长而见舌光红无苔者，应考虑湿久化热伤阴之故，此时如治以清化，势必使阴分更伤，可以考虑以养阴生津为主， 兼行清化乃为得当，但是这也不是绝对的，还须从患者全面情况而定。

总之，不应轻视舌诊之应用价值，在证、舌辨证发生矛盾时，应该是因时、因人、因病制宜，不能预设框框，束缚医生的思维力和辨证的灵活性。

以脉测证与以证测脉

以脉测证和以证测脉，是中医临床常用的两种辨证方法，是灵活地应用切脉手段达到辨证论治目的，同时这两种方法，不能孤立应用，而应相互对照，脉证合参。

应当如何认识和对待这两种方法呢?

1．以脉测证 即以脉求证，先持其脉，然后顺序了解其证，使脉证符合，病机明确。例如患者诊脉时为弦脉，其证面赤、舌红、头眩目赤，脉证相参，病机符合肝阳上亢。若其证 紧锁双眉，手按其腹，脘腹疼痛，舌暗红苔白，脉证相参，病机为寒滞肝经。若其证两胁胀痛，腹胀，胸闷，食纳欠佳，精神不振，舌暗苔薄，脉证合参，病机为肝 气郁结，这就是以勇!证，实际是脉证合参。以往有些江湖术者，在诊脉时，不要病者开，便知生死病痛，故意神其说，以炫其技，亦有患者不诉病情，让医生诊 脉，测验医者技术，这些都是自欺欺人伎俩，今日不应存在。

2．以证测脉 即以证象来确定脉象。因为脉象表现，不易标准化、规范化，使人很难体会。例如胖人的浮脉与瘦人的浮脉并不一致，女性的弦脉在男性并不一定是弦脉，体力劳动 者的沉细脉与脑力劳动者的沉细脉完全不一样，体弱者的浮数脉与体壮者的浮数脉，也不能强求一致，因此给临证定脉造成困难，在这种情况下，只好以证来测脉。 例如一个患风热感冒的发热患者，和另一个肝亢患者，脉象都表现快而有力，前者可定为浮数，后者应定为弦数。又如一个久病体弱患者和一个中暑昏厥患者，脉象 表现都是细弱无力，前者应定为脉沉细，后者则应为沉伏，这就叫以证测脉，实际上也是脉证合参。

胆石症与胆道感染证治

章氏擅治肝胆疾病，并专设肝胆病门诊，其专科特长是治疗胆石症与胆道感染。他认为，胆石症多并发胆道感染，胆道感染又可成为胆石症的发病诱因，因此胆石症与胆道感染往往同时存在，胆石堵塞胆道，可出现阻塞性黄疸。

胆道疾患多表现有肝胆湿热，因而肝胆湿热可以作为胆道疾病辨证的主要病因。如《脉经》说：肝之余气泄于胆，聚而成精。无疑是指胆之功能为积存胆汁， 而胆汁来源于肝，肝气疏泄正常，胆气通降，则胆汁流畅，以助脾胃升降气化。反之，如果因情志抑郁，或愤怒伤肝，或寒温不适，或恣食肥甘厚味，虫积等因素， 导致肝失疏泄，肝郁气滞，使胆汁排泄不畅，并致脾土不运，湿热内生，从而导致肝胆湿热，肝郁化火，煎熬胆汁，久积成石，阻滞气机，则产生胁痛、胆胀之疾。 由于木郁则土壅，若脾失健运，胃失和降，可出现口苦，恶油腻，食欲不振，呕吐黄水，腹中胀气，便秘，脉弦，舌暗红，苔黄腻等，正是肝胆湿热的主要表现。如 《甲乙经》说：邪在胆，逆在胃，胆汁泄则口苦，胃气泄则呕苦汁。若少阳胆道未通及阳明胃家热结，甚至出现黄疸，均属肝郁胆热，湿热蕴结，阳明腑实所致。胆 道疾病的辨证论治：章氏分为气滞、湿热、火毒三型。以湿热型为多见，因为肝郁气滞可以导致湿热，而湿热蕴结既久则可化火，从而导致火毒。所分三型实际上是 胆道疾病发展的三个不同的阶段、不同的症状表现而已。如气滞型表现为胁痛、暖气、胸闷、纳呆、厌油、便结、脉弦细、苔薄黄。治则为疏肝利胆，方用章氏自拟 之疏肝利胆汤(柴胡、枳壳、赤芍、甘草、木香、黄芩、黄连、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、郁金、川楝子、川厚朴、半夏，便秘者加熟军)。湿热型表现为右胁下绞 痛、口苦、纳呆、便结、溺赤、恶寒、发热，甚至出现黄疸、脉弦、舌质暗红、苔黄腻。治则为疏肝利胆，清利湿热，方用疏肝利胆汤合茵陈蒿汤化裁。火毒型表现 为寒战壮热、黄疸、脘胁绞痛、便结、尿赤，甚则出现神昏谵语、脉弦数、舌赤、苔黄粘。治则为泻火解毒，方用茵陈蒿汤合黄连解毒汤加味。

医案评析

1．清热化湿治疗痛风案 邓某，男，80岁，离休于部，1993年9月4日初诊。

患者于半年前突然右踝骨部肿痛，影响行走和活动，有对还出现低烧，反复发作，颇为痛苦，乃往某医科大学附属医院检查，发现血尿酸为 553ao1／1，诊断为痛风，乃用布洛芬、消炎痛等药治疗，服药后数天肿痛消失，乃停药观察，不久肿痛复作，更甚于前，于是继服前药，有时服药期间也反 复发作，服药时血尿酸可降至正常，但停药一二日则复高如前，并出现反复腹泻。住院三月余，时愈时发，终未根治。出院后特邀章氏往诊采用中药治疗。

诊见：脉沉细，舌暗淡，苔黄腻，精神尚佳。血压及心、肺检查未见异常，因经常腹泻，不敢进食荤腥，食欲及睡眠一般，左下肢外踝微肿，压痛明显，手不能触，停用西药则肿痛更甚，出院时查血尿酸为481buo1／1。

辨证：老年脾土本虚，脾虚则生湿，湿久化热，湿热蕴结，壅滞经络，为肿为痛，服药后对肠道刺激，引起腹泻，脾虚明显增甚，使湿热纠缠不已。

治法：健脾化湿，清热通络。

处方：苍白术各109，牛膝109，黄柏109，薏仁309，木瓜109，忍冬藤109，夜交藤109，细辛39，秦艽159，茯苓109，威灵仙109，桑枝309，木香109，3剂。

二诊：上方服10剂后肿痛全消，嘱停服西药，停药后

腹泻渐止。治疗之中曾因饮食不慎又腹泻三日，乃嘱停用上方，改用健脾止泻药先理中州，泻止后仍用上方加减。

三诊：前后共服清热化湿药30余剂，更方6次，以上方为基础，略有加减，一月来肿痛未再发作，两次查血尿酸均在正常范围，未见反复，后因去外地探亲，改制膏药一料，以后又按原方作丸药一料。

处方：黄芪so；，白术609，茯苓609，条参609，苍术609，牛膝609，川黄柏609，细辛209，秦艽609，威灵仙609，薏仁 1O09，防己609，桑枝1O09，丹参609，川芎609，当归609，赤芍609，山药1O09，川续断609，独活609。

上药浓煎两次，去渣加冰糖15009收膏，每服一汤匙，每日3次，开水冲服。

疗效：二年来经常追访，痛风未见复发，患者身体健康。

【评析】痛风既是中医病名又是西医病名，是一种嘌呤代谢紊乱所引起的疾病，临床上的典型表现有急性或慢性痛风性关节炎伴反复急性发作，血液中尿酸的 浓度增高，久病患者有痛风石沉积，常导致关节畸形，并有肾脏病变，常并发。肾石症等。其发病机理主要环节是尿酸代谢失常所引起的血尿酸过高，当尿酸盐浓度 超过其饱和溶解度时，可沉积于关节、软组织、软骨、骨骺、肾脏等组织而引起多种临床表现。

中医学论痛风，以朱丹溪论述较详。如《丹溪心法》谓：痛风，四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证，大率有痰、风热、风湿、血虚<丹溪手 镜》谓：痛风血得热，感寒冒湿不得运行，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也，有血虚痰逐经络上下作痛。所以痛风病因不外风、寒、湿、热、痰、虚，其病机为风、 寒、湿邪阻滞关节，久则化热，生痰，壅滞肢节，以致肿痛，血虚亦能作痛，故丹溪制有上中下通用痛风方，以清热化痰，消肿止痛。

本案患者年老脾虚，脾虚生湿，湿生热，湿热壅滞经络，故反复发作肿痛，方中以苍白术、薏仁、茯苓、木香、牛膝健脾祛湿，佐以夜交藤、忍冬藤、秦艽、 细辛、威灵仙等通络化瘀止痛，故肿痛很快好转和消失，最后增加黄芪、当归、赤芍、川芎、山药、丹参、条参等，补气补血、健脾益气、活血化瘀，制成膏剂和丸 剂既便于长期服用，又不刺激肠胃，更利于巩固疗效，药证相符，故2年后亦未再发。

2．温补脾肾治愈慢性再障贫血案林某，女，40岁，桥口区房管干部，19／2年8月10日初诊。患者于5年前因病服用过多的磺胺类、止痛类西药后经 常发生头昏甚至晕倒的现象，同时皮肤出现多处瘀斑，面色苍白，形容憔悴，精神萎靡不振，经市某医院检查，血色素59／d1，红细胞2×10-z／1，白细 胞3×109／1，血小板50×10／1，经作骨髓穿刺，确诊为慢性再生障碍性贫血。西药无效，发展到每月需输血300。500m1以纠正贫血状况，故邀 章氏诊治并改服中药。

诊见：脉象沉微，舌质淡，苔白少津，颜面苍白，精神萎靡，皮肤散在瘀点，指甲枯槁，口腔溃疡，常有低烧，纳食不佳，眠多恶梦。血常规检查：红细胞 2．O1×10几，血色．素59／a，白细胞1．9×09／1，血小板计数：4．5×109／1。辨证：肾阳虚弱，命门火衰，火不生土，脾胃不运，阳衰及 阴，阴虚阳微，气虚不能摄血，血虚无以载气，成为阴阳气血衰微之证。肾主骨，肾亏骨弱，骨髓无以生血，脾主肌肉，主统摄血液，脾虚则肌肉瘦削，不能摄血， 使血不循中，工作基本正常，仍坚持服用霄滋方。

【评析】卜幔性再障属中医虚劳范畴，虚劳有阴、阳、气、血虚损之分。从脏腑辨证，本病多脾肾阳虚，肾为先天，脾为后天，肾阳虚弱，命火衰微，火不生 土，脾阳亦虚，阳损及阴，阴气亦弱，气为血帅，血为气母，气虚必然血丐，血亏气亦必微，此阴阳气血之虚为本病的主要病机，而阴阳气血又来源于先天、后天， 所以温补脾肾是治疗本病的基本法则。

本案的病因为服药不当，致气血化生障碍，本案服药时间虽较长，但中药促进骨髓细胞生长，恢复产血功能的效果是肯定的。本例治则为温补脾肾，用杨氏还少丹脾肾两补，益以红参、黄芪、当归益气摄血，龟、鹿、阿三胶滋阴补阳，使气血恢复，虚象早蠲。

3．益气养阴治疗糖尿病案 陈某，男，52岁，工干部，1996年12月7日就诊。患者近年来因工作劳心，家务劳形，生活又极不规律，平日饮食喜食肥甘炙焯之品，近半年来常感口燥咽 干，渴而欲饮，食欲亦旺盛，食毕辄饥，及晚则饥饿更甚，食饮共进，仍不解饥渴，始则饮一溲一，继而饮一溲二，大便反硬，数日一行，身体逐渐消瘦，精神疲 惫，五心烦热，睡不安寐，头昏目眩，心悸不安，肢软乏力，视力模糊。曾至某医院检查，空腹血糖280m9／d1，尿糖(一)，诊断为糖尿病，给服降糖灵及 D860，效果不明显而来求治。

诊察：脉沉数无力，舌质暗淡，苔薄黄，口唇干裂，指甲枯燥，面色无华，皮肤皱缩，头发稀疏脱落，视力减退，语声低微，形容憔悴，当时检查小便，尿糖(一)，血糖320m9／d1。

辨证：平日饮食不节，胃热内蕴，心形劳伤，肾火偏炽，火热上蒸，肺经受邪，肺、胃、肾均受邪扰，证成三消，上消肺燥，故渴饮无度，是为消渴；中消胃 热，善饥而瘦，是为消谷；下消肾燥，小溲无度，精髓枯竭，是为肾消。且消之病，亦可阴阳转化，始之由于火盛，称为阳消，久之气血虚耗，转为阴消，统称消 渴。

治法：益气养阴，扶正培本。

处方：黄芪209，山药209，生地159，熟地159，苍术109，茯苓109，生牡蛎209，五倍子109，乌梅109，玉竹159，石斛109，花粉109，葛根109，黄连69，5剂。

二诊：服前方5剂后，口渴有所减轻，饥饿感亦有好转，精神亦转佳，仍以原方继进5剂。

三诊：服前方10剂后，精神继续好转，饮水量大减。 小便量亦减，因患者感药味难入口，原方去五倍子加地骨皮159，再进10剂。

患者以三诊方为基础，每诊略有加减，更方达十余次，共服药80余剂。诸证逐步减轻或消失，精神倍增，食欲恢复正常，复查空腹血糖130-9／d1，尿糖(一)。患者经远期追访，尽管病情曾出现反复，尤以停药稍长较为明显，但注意休息并间断服用中药，病情基本稳定。

【评析】消渴包括二种不同的含义。如《伤寒论》中之消渴，指渴欲饮水的热性病而言。《金匮要略》的消渴，是指多饮、多食、多尿为主症的消渴病，符合 今日之糖尿病。本例治疗是以益气养阴润燥法，参考朱丹溪消渴方养阴润燥，其中以黄芪补肺益气，山药补脾养胃，苍术健脾敛精，二地养阴滋肾，乌梅、葛根、玉 竹、石斛、花粉、黄连等生津固液，茯苓、生牡蛎、五倍子仿玉锁丹意能摄精固液，章氏将此方命名为气阴固本汤，以其能益气养阴固本也。

消渴本为重证，治不得当，易成痼疾，本案病程较长，病情较重，服本方3个月内病情缓解亦为临证中不多见者。根据章氏经验，轻型糖尿病坚持服用中药者不致发展为重证，重证使用中药亦可使病情有所缓解。

4．养阴益胃治愈萎缩性胃炎案 曾某，男，40岁，工厂干部，1995年4月19日初诊。患者三年前在部队工作时，因饥饱不定而罹患胃病，胃脘经常疼痛，食少，胃胀满不适。转业后胃痛有 增无减，每日进食较少，甚至毫无食欲，腹胀脘痛，痛苦万分，曾作各种检查均未能明确诊断，其后在某医院作纤维胃镜内窥，确诊为萎缩性胃炎，因服西药无效， 乃改求中医药治疗。经人介绍，转请章氏诊治。诊察：脉细数，舌质暗红，苔黄而燥，形体消瘦，精神萎靡，面色少华，自述不欲进食，毫无食欲，咽干燥，胃胀腹 痛，大便数日不下，解亦量少，睡眠不安，头目昏眩，行动乏力，平日喜食辣味及煎炒食物。

辨证：饮食失节，胃阴损伤，加之工作劳累，肾阴亦亏，不能布津于胃，以致津液不足，胃失所养。脾胃本为表里，胃阴不足，必致脾阴不足，胃虚失纳，脾虚失运的不良后果。

治法：养阴生津，扶脾益胃。

处方：生地129，沙参109，麦冬99，玉竹129，山药129，花粉99，石斛99，玄参159，山楂109，广木香69，砂仁69，生地129。

二诊：服上方5剂后，自觉胃中舒畅，但大便四日未解，余无变化，仍按原方加熟军69，嘱再服10剂。

三诊：服上方15剂后，胃脘已不痛，腹胀亦减，精神亦有起色，食欲稍有恢复，仍按原方继服10剂。

患者照原方前后共服40余剂，饮食倍增，体力13趋恢复，脘腹痛胀基本消失，大便隔日一行，仍坚持服药，两月后来告，自觉症状全部消失，身体较前壮实。

【评析】萎缩性胃炎，属于中医胃脘痛范畴。脾虚胃弱，纳运失职，其病因无非过于劳顿，饮食失节，导致胃阴不足，脾阴受损。章氏临床治疗本证较多，皆采用养阴益胃法，仿叶天士养胃方，吴鞠通益胃汤化裁制订本方，命名为香砂益胃汤，以治疗因胃阴虚所致的胃脘痛疗效显著。

本例发病原因是工作劳累，饮食失节，饥饱无常，胃气受伤，加之平13喜食辛辣煎炒食物，耗损胃阴，复损脾阴，故纳少运滞，消化失职而成胃虚重证，经 章氏用养阴益胃法而获转机。章氏指出：萎缩性胃炎患者胃阴虚的固多，脾阳虚者亦可见到，其表现为胃脘痛，食少腹胀，消化不良，大便溏泻，口不渴，且胃镜内 窥已确诊者，用香砂六君汤加神曲、山楂、藿香、葛根，用之亦有良效。

5．养阴疏肝治疗慢性肝炎案孙某，男，45岁，干部，1996年5月13日初诊。患者于20年前有无黄疸型肝炎病史，以后迁延失治，转为慢性，20 余年来反复发作，每至春季即出现胁痛，腹胀，食少纳呆，多次检查肝功能均在正常范围内，因时间长亦未介意，近来病情增重，经常胁痛，劳则加甚，腹胀纳减， 有时出现鼻衄，精神大不如前，面色黧黑，胸部可找到蛛纹，赤掌明显，肝功能无明显变化，超声波检查，肝大0．5cm，脾大1cm，诊为慢性肝炎，早期肝硬 化，转请章氏用中药治疗。

诊察：脉弦细数，舌赤，苔少，面色黧黑，耳前后及颈

部均有散在蜘蛛痣，肝掌明显，自述腹胀，纳少，肝区疼痛，口干苦，睡不安寐。

辨证：肝郁气滞，日久失治，肝气横逆，脾土受戕，运化失权，以致食少，纳呆，腹胀；气阻血瘀，肝脉瘀阻，以致胁痛，衄血，面黑，蛛纹，赤掌等。日久肾阴不足，不能涵养肝木，肝木化火，肝阴亏耗。

治法：滋水涵木，养阴疏肝。

处方：当归109，白芍109，生地109，枸杞109，郁金109，川楝子109，沙参109，麦冬109，丹参109，白蒺藜109，鳖甲109，山楂109，5剂。

二诊：服前方后尚无不良反应，嘱按原方连服一月后复诊。

三诊：一个半月共服药40余剂，胁痛腹胀逐步减轻，胁痛基本不作，精神饮食均有好转，衄血已止，脉弦细，舌质红，苔薄黄。前方有效，嘱按原方继服三月再复诊。

半年后，患者欣然而至，自述诸症已消失，在市某医院检查，脾脏可触及，肝无变化，胸前蛛纹已不明显，精力已倍于往昔。

【评析】漫性肝炎，往往因急性肝炎失治迁延而致。也有因血吸虫肝病或中毒性肝炎未经治疗发展成为肝硬化，本病主症多为胁痛，纳减，腹胀，头昏，肢 软，心慌，失眠，形体逐步消瘦，其重者可出现痞块，恶心呕吐，厌油，甚至轻度黄疸，面色黧黑，蛛纹，赤掌，男性乳房发胀，衄血或出现臌胀等。

章氏对肝胆病的治疗颇具专长，认为慢性肝病为肝病日久，肾水不足，肝失所养，肝郁阴虚，肝气横逆，脾土受戕，气滞血瘀。治以魏玉璜一贯煎为主，并加白芍、郁金，名加味一贯煎，本方以沙参、麦冬、当归、白芍、生地、枸杞滋肾养肝，郁金、川楝子疏肝理气使肝体得养，肝气条畅。

本案在前方基础上加丹参化瘀通络，白蒺藜育阴疏肝，鳖甲养阴软坚，山楂人肝助运，患者服药三月后症状消失，精力恢复，临床基本治愈。

6．复发性化脓性副鼻窦炎 蔡某，男性，21岁，1997年3月26日初诊。患者4年前一次重感冒，开始鼻塞流黄稠鼻涕，以后经常发生，发则鼻孔有堵塞感，流出黄稠状鼻涕，有时不能 自愈，有时无故自发，特别在秋冬季节，发作更频，近2周来发现有脓臭气味，流出脓性鼻涕，气候干燥时还结成干痂或小块从鼻窍中流出，其臭气使人难闻，雨天 时空气湿润，鼻涕流出较多，其臭气较轻，鼻窍常干燥，嗅觉亦逐渐减退。曾去某医院耳鼻喉科检查，诊断为化脓性副鼻窦炎，用消炎抗菌药无效，因此转请中医药 治疗。

诊察：脉细数，舌暗红，苔薄黄，鼻孔干燥，发病时头额部有昏闷感，鼻孔内流出黄浊鼻涕带臭气。

辨证：鼻为肺窍，肺火上炎，胆移热于脑，古称鼻渊，亦称脑漏。

治法：清肺通窍，清胆泄热。

处方：苍耳子109，辛夷花109，白芷109，薄荷39，桑叶109，杭菊109，丹皮109，山栀109，银花109，连翘109，桔梗109，鲜葱5茎。每日1剂，先服5剂。兼服藿胆丸，每日3次，每次69。嘱勿吃鱼、虾及牛羊肉。

二诊：病情稳定，按原方进10剂，藿胆丸坚持服用。三诊：共服15剂，期间发作1次，症状要减轻些，鼻孔干燥也要轻些，药已中病，原方加茅根309，鹅不食草109，丝瓜络109，嘱再服15剂。

四诊：半个月来未流浊涕，鼻臭气现象基本消失，头目清醒些。因顽固复发性疾病，非短期所能治愈，嘱再服20剂，病家觉有效，即先后服药3个月，共服汤剂90剂，藿胆丸亦每坚持服用，饮食控制，3个月只发病1次，流出浊涕，1天即止，以后就未再发。

【评析】《外科正宗》谓：脑漏者，又名鼻渊，总因风寒凝入脑户与太阳湿热交蒸乃成，其患者鼻流浊涕，或流黄水，点点滴滴，长湿无干，久则头眩虚晕不 已，治以藿香汤(即藿胆丸)主之。《内经》云：胆移热于脑，令人鼻渊。《类证治裁》亦云：有脑漏或鼻渊者，由风寒入脑，郁久化热。说明本病病因病机，由于 风寒入脑，郁久化热所致，亦可因肝郁胆热，上熏于脑，鼻为肺窍，肺热亦可上蒸于脑，因此肝胆及肺郁热是其本，风寒化热是其标，本案治疗，始终坚持清肺通 窍，兼泻肝胆郁热，一方到底，3个月不变，卒尔治愈。

7．复发性口腔溃疡赵某，男性，38岁，1996年12月17日初诊。患者近2年来1：3腔内反复发生溃疡，多见于内唇、上腭、齿龈、两颊及舌体等 处，开始出现斑点及水泡，半天后破裂，形成凹形溃疡，溃疡面有黄白色脓液，溃疡周围粘膜呈鲜红色，自觉灼热疼痛，特别是在饮食时，冷热辛辣都有刺激痛，一 般1周左右，溃疡能自行愈合，开始是1～2个月复发1次，半年后1～2周复发1次，复发周期在缩短，发作时间在延长，往往缠绵--z。患者自觉溃疡发作， 与情绪、精神因素有关，往往在工作紧张与不高兴时候容易发病，复发部位，可在口腔内任何一个部位，但不超出口腔范围．也不是满同时发生，而是此起彼伏，反 复发作，给精神和生活造成很大痛苦，曾在数家医院口腔科检查，均诊断为复发性口腔溃疡，用消炎抗菌药物，毫无效果，兼用激素、维生素类药物，仍然是愈而复 发，乃转求于中医药。

诊察：脉细数，舌红少苔，左舌有一小溃疡点，上齿龈有一豆大溃疡，全身无其他明显症状，大便燥结，据述平日饮食不节，麻辣炸炒都吃。

辨证：饮食不节，郁而化火，劳伤忧虑，心肝火郁。治法：清胃泻心，清肝散火。

处方：熟地159，怀牛膝109，生石膏309，麦冬109，知母109，丹皮109，山栀109，黄芩109，黄连69，熟军109，细辛39，黄柏109。每日1剂，另用锡类散撒于13内溃疡面，并嘱勿吃炸炒、辛辣及发物。

二诊：服药5剂后，溃疡似有好转，因锡类散缺货，改用冰硼散外敷，照原方再进10剂。

三诊：溃疡面基本消失，未发现新的水泡或溃疡点，大便能解，脉弦细，舌暗红，苔薄黄。为防止溃疡复发，嘱患者严格控制饮食，多吃新鲜蔬菜及瓜果，中 药改用育阴清火法。处方：生地159，玄参159，麦冬159，丹皮109，山栀109，川黄连69，知母109，黄柏109，石斛109，杭菊109， 薄荷39，牛膝109。服10剂。并嘱兼服龙胆泻肝丸。患者1个月后来门诊，述溃疡未复发，嘱继续再服药1个月，节制饮食，巩固疗效，以后未再来门诊。

【评析】本病中医称口疮，亦称口糜，由于饮食不节，郁而化火，劳累忧思，肝火上逆，脾开窍于口，舌乃心之苗，五脏之火，郁结于口舌，始为实火，日久 必虚，往往虚实夹杂，本案例因工作劳累，情志欠安宁，加之饮食不节，郁而化火，病程先后2年，病象为实，证象属虚，乃堡苎毫菜之证，故治疗始用清胃泻火， 祛其实火，继则育阴清其虚热，使病情逐步好转，不再复发。

8．顽固性复发性唇炎李某，男性，43岁，1996年8月19日就诊。二年前发现上唇有溃疡，初不介意，以为是日火，过几天就会好，几天后下唇又有 溃疡，口角亦时发生，此起彼伏，从未停止，发作时先有疱疹，二三天后告警脓疮，痒痛互作，脓疮破溃后，出现红色肌肤，数日要萼娈磊落，另一处又相继发生， 如此半年后，来本院口譬型及竖肤科检查，均认为是顽固性复发性唇炎，用多种消炎药，均诊察：上下唇均有溃疡点，上唇部分结痂，下唇有几颗脓疮，饮食时冷热 皆有刺激痛，脉细数，舌暗红，苔薄黄。据述此次发作较甚，是因吃油炸食物后而发病。 1

辨证：脾湿胃热，上熏于唇，湿热蕴毒，故溃烂成疮疡。

治法：清热化湿解毒。

处方：生地159，牛膝109，生石膏309，知母109，夏冬109，黄芩109，黄连69，苍术109，薏仁309，黄柏109银花59，连翘 159，板蓝根159。每日1剂，连服5剂，并以人中白散(人中白109，枯矾109，冰片59，煅石膏309，儿茶109，麝香59，珍珠粉89，炉干 石109，研成极哿粉童拌匀而成)，撒于疮面。药共服15剂，每日撒药粉1次，登蔷干燥时药粉用甘油调搽，疮面逐步结痂，2周后全部粤落，出现新生肌肤， 未见新的疮疹。嘱其节制饮食，勿吃煎磊热性食物和公鸡、鲤鱼、牛羊肉及烟酒等。二载顽疾，警期治愈，2个月后患者因工作劳累、生活不稳定，唇炎又复发1 次，但较轻，紧接着内服、外撒药并用，一星期后基本控制，未再发展，并给一些养阴清热药嘱为常服，严格节制饮食，追访3年，患者一切正常，乃告痊愈。

【评析】本病中医称为唇风、唇疮，如《外科正宗》云：唇风，阳明胃火上攻，其患下唇发痒作肿，破裂流水，不痛难愈。清·林佩琴认为：唇病因火居多， 凉药必兼发散上唇属肾，下唇属脾，两口角属胃。因此本病多为脾胃湿热化火，夹相火上攻于唇，如治不得法，则缠绵难愈，反复发作。本案历时半年，诸药无效， 用中药清热化湿解毒，肾、脾、胃火同治，兼用药粉外撒，内外合治，顽固反复发作疾病，应手而愈。

论朱丹溪阳有余阴不足论

丹溪学说的基本观点贯穿在《格致余论》《局方发挥》两书中，其中心思想是阳有余阴不足论以及相火论。丹溪著上二书目的之一是肃清《局方》辛燥之弊， 他在《格致余论》的开篇就开宗明义地指出：人之一身，阴不足而阳有余。他以程(程颢、程颐)、朱(朱熹)理学观点为依据，一方面以天地日月的关系进行类 比，吸收了程颢天地阴阳之运，升降盈虚，未尝暂息，阳常盈，阴常亏和朱熹天以气运乎外，故地惟在中间，聩然不动(《中国哲学史稿》)，月但常受日光为阴 (《中国哲学史资料选辑》)的观点，认为天地为万物父母，天大也，为阳，而运于地之外，地居天之中，为阴，天之大气举之，日，实也，亦属

；日，而运于月之外，月，缺也，属阴，禀日之光以为阴者电，人身之阴气，其消长视月之盈缺(《格致余论》)。另一方面，丹溪还以程、朱理学天理人欲 的观点来说明阴易乏，阳易亢，他认为：男子十六精通，女子十四经行，有形之后犹待于哺水谷以养，阴气始成，而可以阳气为配可见阴气之难于成(《格致余 论》)。阴气难成，而人情欲无涯，心之君火感动而动，引动相火则耗阴精，所以阴气不独难成而易亏，因此造成阳有余而阴不足状态。丹溪关于相火妄动导致阴虚 阳亢的观点，不是个别结论，而是他特别强调且贯彻始终的基本思想。譬如在《养老论》中认为：人身之阴难成易亏，六七十后，阴不足以配阳，孤阳几欲飞越。因 为老人常阴亏性急、阴虚难降则气郁而成痰，所以一切炙焯厚味皆不宜食。在《慈幼论》中认为：人生十六岁以前，血气俱盛，如日方升，如月将圆，惟阴常不足。 所以童子不宜暖服，恐妨阴气和长，亦不宜食厚味发热之品，只与干柿熟菜白粥，因为生粟味咸，干柿性凉，可为养阴之助。在《茹淡论》中认为：谷寂果菜，自然 冲和之味，有食入补阴之功，烹饪调和，偏厚之味，有致疾伐命之毒。所以提倡茹淡以收心降火。在《房中补益论》中强调修心养性，以防相火妄动耗竭真阴，反对 以房中为补。在《逆论》中主张以太极之理，触类旁通。此是朱熹的观点。在《火气属金说》中引用邵雍的观点，从天以气运于外摄水，地以形居于中浮于水，引伸 出肺主气外应皮毛此天之象也，其包裹体外脏腑于其中，此地之象。这仍然是天大地小，地居天中的阴不足阳有余论。

丹溪不但在理论上主张阳有余阴不足，而且也把这种思想贯穿到实践中，从而提出节欲养阴的主张，如对许多疾。

病丹溪都认为与饮食色欲有关。痈疽之证，不但由于外因，而且也由于过于色。臌胀病不但由于七情内伤，六淫外侵，而且也因为饮食不节，房劳致虚，脾土 之阴受伤(《格致余论》)。疟之证，也与恣意饮食，过分劳动，竭力房事有关。妇人经血紫黑作痛，是由于性执而见鄙，嗜欲加倍，脏腑厥阳之火无日不起(《格 致余论》)造成的。大便干燥也与勤于工作而有爱妻有关。阴亏阳脱兼滞下，与奉阳受用，又犯房劳有关。噎病是生于血干。如此等等，几乎全部疾病都与色欲过 亢，相火妄动，损耗真阴有关。所以在治疗上不但据证用药，且皆须淡饮食，薄滋味，养心节欲，以防相火妄动。从以上足以证明，丹溪在理论上明确主张阳有余阴 不足的，并从各方面以反复强调，与其理论观点一致，在实践上也就合乎逻辑地导出养阴主张，这就是丹溪学说的基本点和主流所在。

自从丹溪提出阳有余阴不足论后，在医学界产生了很大的反响，推崇赞誉者自不必说，持异论者也大有人在，如明·张景岳为代表的温补学派曾针锋相对地提出阳非有余而阴常不足之说，从而在学术上展开了一场论战，不过景岳仅对阳有余提出了质难，而对阴不足的观点基本认同。

近代以来，医学界对丹溪阳有余阴不足论发表了许多新的见解，有谓丹溪阳有余阴不足论的提出与滋阴并无必然联系。其论点大致有二：一是认为阳有余阴不 足是天地万物的自然造化之理，是人体正常的生理现象，因此主张滋阴以配阳。二是认为阳有余阴不足论只是养生论，作为滋阴学说乃是一场历史误会等等。因此， 有必要对丹溪阳有余阴不足论的实质加以探讨。

中医认为，阴平阳秘为人体正常生理状态和健康标志，阴阳失调则出现反常病理状况，故《素问·生气通天论》谓：阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃 绝。丹溪在《格致余论》中亦谓：气阳血阴，人身之神，阴平阳秘，我体长春。说明阴平阳秘是人体正常的生理状态，而阳有余阴不足则明显是指病理现象，如果把 丹溪的阳有余阴不足理解为生理现象，显然违背了丹溪的本旨。阳有余阴不足理论的确包含着某些生理内容。但主要是从病理方面进行阐发。如《格致余论》指出： 人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴气为血，故气常有余，血常不足。并以天大地小，日实月缺的自然现象来加以证明，实际上这些自然现象也是丹溪阳有余 阴不足的理论依据。其次，丹溪以《内经》有关人体生长发育的规律为依据，指出：男子十六岁而精通，女子十四岁而经行，是有形之后犹有待于哺乳水谷以养，阴 气始成。男子六十四岁而精绝，女子四十九岁而经断，夫以阴气之成止供得三十年之视听言动已先亏矣。(《格致余论》) 阴气最初在人体形成时的情况，可以理解为生理现象。但阴气的亏损则主要是病理因素所造成，而阳有余阴不足论正是在这个中心思想指导下进行论述的。丹溪之所 以提出这些生理现象，无非是强调阴气难成而易亏，从而更加突出病理因素容易耗损阴精而已。由于丹溪在论述中未能严格区分生理与病理之间的界限，反以一般的 自然现象和人体的生理情况来证明阳有余阴不足这一病理特点，因而造成后世医家的误解和非议。如张景岳同样是以日月天地自然现象和人体生理现象为依据，相反 提出阳非有余之说，明确指出：天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。又说：阴阳二气，最不易偏，不偏则气和而生物，偏则气乖而杀物。(《类经 附翼二大宝论》) 很明显张氏所指阳非有余是人体正常的生理现象，即真阳之气，而且丹溪阳有余的含义则主要指病理而言。丹溪为了更好地说明阳有余阴不足这一病理现象，他从哲 学的动静关系中认识到阳主动，凡动皆属火，而人体动易而静难，常处于阳动的状态中，最易耗损阴精，故他说：主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，二脏皆有相火，而 其系上属于心。心，君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。(《格致余论》)丹溪在这里已明确指 出阴精亏损的病理因素主要是妄动相火，他还进一步指出妄动相火不仅造成阴精亏损，甚至还可以危及生命。如他说：相火易起，五性厥阳之火相煽，则妄动矣。火 起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。(《格致余论》)从这里不难看出，丹溪的阳有余阴不足并不是人体正常的生理现象，而主要是从 病理角度提出来的。丹溪这里所谓的阳有余，主要是指情欲引起的妄动相火，而决非指人体真阳之气有余。所谓阴不足，主要是指相火妄动而造成的精血亏损，因此 抑制相火，保护阴精，才是阳有余阴不足论的实质所在。

丹溪为了抑制相火，保护阴精，首先针对人体常为物欲所感的特点，融汇宋儒理学思想，提出了去欲主静的养生理论，主张善摄生者，宜暂远帷幕，各自珍 重，保全天和(《格致余论》)。并且在该书中首列饮食箴、色欲箴，以此来规劝人们节饮食，戒色欲，养性修心，不使相火妄动，从而达到保护阴精的目的。这里 不难看出，丹溪对于养生学是非常重视的，不过值得指出的是，如果把丹溪的阳有余阴不足理论仅作为养生理论看待则未免太局限，实际上该理论不仅提倡主静寡欲 的摄生，更为重要的是为创制滋阴降火法则确立了理论依据。再说，丹溪毕竟是医学家而不是养生学家，养生只是他学术成就的一个方面，他提倡养生仅仅是作为保 护阴精的预防措施，而创制滋阴降火法则才是主要目的，由于阴精与相火二者之间实际上是水与火的关系，火旺则水竭，水足能制火。所以通过滋阴能降火，运用降 火可以达到保阴，从而使阳有余阴不足的理论思想与临床治疗紧密地结合起来。正如明代医学家王节斋所说：人之一身，阴常不足，阳常有余。况节欲者少，过欲者 多，精血既亏，相火必旺，火旺则阴愈消，而劳瘵，咳嗽，咯血，吐血等症作矣，故宜常补其阴，使阴与阳齐，则水能制火，而水升火降，斯无病矣，故丹溪先生发 明补阴之说。(《明医杂著》) 事实上丹溪主张摄生保精和创制滋阴降火，二者在学术上是一脉相承的，都是为了抑制相火，保护阴精，达到人体阴平阳秘这一根本目的，如果把二者割裂开来，这 种认识显然是不全面的。因此说丹溪阳有余阴不足论不仅仅是提倡养生，更重要的是为滋阴学说奠定了理论基础，丹溪作为滋阴派的倡导者显然是无可非议的，更不 是什么历史的误会。

论朱丹溪相火论

丹溪在《格致余论》中有两大名论，除了上述阳有余阴不足论外，就是相火论，它是丹溪学说中的主旨理论之一，对后世影响较为深远。

丹溪的相火论，就其内容来看有两种含义：一是指正常的阳气之动，所谓天主生物，故恒于动，人有此生，亦恒于动，其所以恒于动，皆相火之为也。而且这 种阳气之动即相火，对自然界、对人类均起着巨大的推动作用，所谓天非此火不能生物，人非此火不能有生。这种相火，丹溪是从理学太极动静立论的，天人感应， 在于天，泛指生阳之气，或六气之火，在于人，含有生气之原的意思，是脏腑之本，经脉之根，呼吸之门，三焦之原。另一是指五志妄动，成为邪火，即思想为物欲 所感，五志化火。丹溪指出：火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。这种相火，是阴虚火旺的邪火--元气之贼，即后世所谓的龙雷之 火。一词二义，一言正，一言邪，统称相火。

关于相火之为邪火，内容远不止上述这些，丹溪设为问答，继续发挥说，相火天人之所同。《内经》病机十九条，而属火者五，皆相火为病之出于脏腑者，如 诸热瞀瘛、诸禁鼓、诸逆冲上、诸躁狂越、诸病跗肿等。又《原病式》云：诸风掉眩属于肝，是风之动；诸气愤郁病痿属于肺，是火之升；诸湿肿满属于脾，是火之 胜；诸痛痒疮属于心，是火之用，亦皆相火之为病，见于五脏者。这些火证，都是刘河间论五运六气为病的内容，再与上文综合而观，则丹溪的相火论，就不仅仅是 肝肾的阴虚火旺，而且包括五脏六气之火，如他所谓：前者为人欲之火，后者为天造之火(《局方发挥·论相火》)。关于这一点，往往为人们所忽略。总之，丹溪 的相火论具有两重性，丹溪提出二种治法，一种是从理学观点出发处理相火，即要求人心听命乎道心，而又能主之以静，彼五火之动皆中节，相火惟有裨补造化，以 为生生不息之运用耳，何贼之有?盖相火藏于肝肾阴分，君火不妄动，相火惟有禀命守位而已，焉有燔灼之虚炎，飞走之狂热也哉(《格致余论·房中补益论》)。 这是要求修身养性，从思想上下功夫，以理智克服欲念，使五志不妄动。另一种是用药物治疗相火的方法，推广河间、子和、东垣诸氏之法。刘、张成功之处，在于 降心火，升肾水(即用寒凉药泻火，火去则肾水自生)，东垣之成就，是泻水中之火。总之是补水泻火，这是相火论中提出的治疗原则。在《丹溪心法·火门》中， 论治主要分别虚实，与《相火论》精神是完全一致的，其附录即是该书之文。认为实火可泻，用黄连解毒之类，虚火可补，用人参、白术、生甘草之类(《医学正 传》)。凡火盛者，不可骤用凉药，必兼温散，如风寒外受之邪化火以及郁火，皆须发散方法乃佳，又如人 ·壮气实，火盛甚至发狂者，可用正治方法，如大黄、芒硝、冰片之类，反之，人体虚而火盛，有虚狂者则不能正治，若用寒凉，其病立危。所以阴虚火动较为难 治，朱氏倡用补阴降火法，药如炒黄柏、生地黄之类，或四物汤加炒黄柏、炙龟板之类，临床用之多获效。

在《丹溪心法．补损》门中，更突出地反映了丹溪滋阴降火的成就。此门罗列25方，其中有大补丸、补阴丸、济阴丸、补虚丸、补。肾丸以及三补丸、五补 丸等共计22方。其典型方剂如大补丸，药用黄柏、知母、熟地、龟板，有降阴火、补肾水之功。余如补阴丸有7方，亦以黄柏、龟板为主药，配伍知母、熟地、当 归、白芍、牛膝、侧柏、黄连等，三补丸有5方，其中4方是用黄芩、黄连、黄柏、栀子，配以龟板、生地、白芍等，甚至一味黄柏亦名大补丸。

但在运用时，并不单方使用，而是气虚以补气药下，血虚以补血药下，其余方剂，亦遵从这个要旨，或佐陈皮，或佐干姜，或加砂仁，或加香附，甚至加人参、白术等等，在滋阴降火的同时，时时注意保护胃气，使清滋不碍脾运，苦寒不伤胃气，这是丹溪功力独到之处。

丹溪在《格致余论·序》中认为，湿热相火，为病甚多，试推论之，如中风之病，有湿土生痰，痰生热，热生风者，有阴虚火热，热胜风动者。至于治疗，认 为子和用三法，有的系邪气卒中，痰盛实热者可用。所以痰壅盛者用吐法去风疾；阴虚火热者宜滋阴降火，用四物汤加牛膝、竹沥、黄芩、黄柏；有痰者需加祛痰 药。又如喘证，有火炎者宜降心火，清肺金，甚至用导水丸(大黄、黄芩、牵牛子末、滑石)治之．。如阴虚挟痰喘者用四物汤加枳壳、半夏以补阴降火。理气化 痰。又如咳嗽，夏季是火气炎上，宜重用芩、连以清金化痰降火。干咳乃痰郁其火，邪在中，用苦桔梗开之。在下用补阴降火之剂，四物汤加炒黄柏、竹沥之类。上 半日金嗽者属胃中有火，用贝母、石膏降胃火。午后嗽多者属阴虚，必用四物汤加炒黄柏、知母降火。又如吐血，是阳盛阴虚，血不得下行。因火炎上之势而上出 者，宜用山栀清胃脘之血。吐血觉胸中气塞，上吐紫血者用桃仁承气汤下之。若阴虚火动，多先吐红，后见痰嗽，以四物汤加祛痰清火药。吐血挟痰，积吐一二碗者 亦只补阴降火，四物汤加泻火剂之类。但挟痰而用止血药则泥而不行，只要治火则血止，因吐血因于火病。如虚火上浮，不宜于滋降者，可用从治法，以交趾桂为 末，冷水调服。大吐红不止，亦可用炮干姜末加童便调服。又如发热，伤寒寒热当用表散，发热恶寒亦宜解表，但伤寒热甚而渴，表解里实，渐热引饮，可用三一承 气汤；过经热不解，用黄连解毒汤或凉膈散；如阴虚发热，脉数而无力者，又当用四物汤加炒黄柏、黄芩、龟板等，这是降火补阴之妙剂。如此等等，在丹溪书中真 是层出不穷。朱氏鉴于因《局方》之教久行，《素问》之学不讲，抱病谈医者，类皆喜湿而恶寒，喜补而恶解利(《格致余论》)的偏向，善于以火辨证治疗，可谓 独树一帜，对纠正时弊作出了贡献。

由于相火迅急易动，非君火之温和，引起人体阳常有余，阴常不足，从而潮热、盗汗、骨蒸、眩晕、耳鸣、咳嗽、咯血、吐衄等证俱作，脉象涩数，口必干燥 (臧达德《履霜集》补充此二证)，遵照《素问·六微旨大论》相火之下，水气承之之旨，并效法王冰《素问·至真要大论》释文对水火的处理，逆者正治，掌握其 遇草而炽，得木而燔，可以温伏，可以水灭，逆其性气以折之，攻之。一方面倡议茹素戒荤，淡泊是谙，另一方面学习张洁古《家坳·养血益阴热能自退，投钱乙六 味丸的经验，甘凉润滋，固护本真，并兼苦寒清火，泻以助补，其喜用方药有地黄、龟板、知母、花粉、童便、猪脊髓、琼玉膏及西瓜、梨水、蔗浆、藕汁等，且必 酌加黄芩、黄连、黄柏、青黛、山栀之类泻火，代表方为大补阴丸，属著名的潜镇游火，充阴降阳之剂，此方曾风行一时，海内沿染，竞相传习，(张琦《四圣心 源·序》)。歙县吴澄对丹溪的这一学术成就评价十分中肯，他说：丹溪治虚损之法，专主乎降，盖为虚损门中阴虚火旺者立法，亦非概括虚损证也，夫有东垣之 升，自有丹溪之降，气下陷而不能升者，当用东垣之法为先，火上升而不能降者，则用丹溪之法莫缓(《不居集》)。c·丹溪的遣药方法和施治要点，能发前人所 未发，补前人所未备(虞抟《医学正传》)。不仅应用于内伤杂证，且对温病晚期的处理也开辟了一条生津、育液、填补下焦的途径。或由于后世私塾者存有局限 性，师守真而过，则偏于苦寒，师丹溪而过，则偏于清降(李中梓《医宗必读》)。致使有人片面地认为，自丹溪辈倡阳常有余之说，后世医者每为所囿(焦循《雕 菰集》文录郑素囿医案序)。更有人矫枉失正，滥施滋补，造成又一时弊。正如何梦瑶针对这一倾向所批评的：河间言暑火，乃与仲景论风寒对讲，丹溪言阴虚，乃 与东垣论阳虚对讲。皆以补前人所未备，非偏执也。后人动议刘、朱偏用寒凉，矫以温补，立论过当，遂开酷烈之门，今桂、附之毒，等于刀锯，梦瑶目观其弊，不 得不就正其失，初非偏执，读者幸勿从辞害意(《医碥·凡例》)。

丹溪生当元代之江南地区，鉴于该时因于酗酒，纵欲，肥甘不节，且当地《局方》盛行，香燥药物充斥市廛，相火妄动者多，故在《素问·太阴阳明论》阳道 实，阴道虚的基础上，结合临床所见，提出了闻名后世的相火为害和阳常有余，阴常不足的学说，他的治疗方法能突破前人藩篱，极富创新之意，促进了中医学的发 展。

论朱丹溪湿热学说

丹溪注重湿热学说，他在《格致余论》写有生气通天论病因章句辨及新定章句，因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿之文，纠正了王太仆句读中的错误，至今成为后学者所尊崇。

丹溪受李东垣学说的影响，东垣曾在《脾胃论》中列有长夏湿热胃困用清暑益气汤、湿热成痿肺金受邪之说，并在《兰室秘藏》中也述及了湿热，其论述虽颇 有见地，但他论湿热并不详备，丹溪在东垣论湿热的基础上对证治方面作了较大的发挥。如清·张璐在《张氏医通》中谓：湿热一证，在所未详，到丹溪始大发其 奥，故后世得以宗之，殊不知其是从东垣痹证诸方悟出。此语不为无据。

丹溪之师罗知悌尝对丹溪有言：医学之要，必本于《素问》《难经》。而湿热相火为病最多，人罕有知其秘者，兼之长沙之书详于外感，东垣之书详于内伤， 必两尽之，治病方无所憾，区区陈、裴之学，泥之且杀人。(《宋濂集》) 因而丹溪在李东垣、罗知悌所述理论基础上，对湿热证治作了较大的发挥，故在《格致余论》中写道：湿热相火为患最多。

对于湿热的病机，例如中风，丹溪认为，湿生痰，痰生热，热生风，其病理过程始为湿，终为风。痿证的病机，他认为：湿邪为热，热留不去，大筋软短者，热伤血，不能养筋，故为拘挛，小筋弛长者，湿伤筋，不能束骨，故为痿弱。

对于湿热的治疗，丹溪不仅继承了东垣用清燥之剂，寒凉以救之的观点，并且据此而大加补充，增添了不少行之有效的方药。如他治痿证之属湿热者，用东垣 健步丸加燥湿降火的苍术、黄芩、黄柏、牛膝之类，并自制虎潜丸，既清火燥湿，又补肾坚阴，以治痿证之属肝肾阴虚为主者，此方是根据东垣源绝则肾亏，痿厥之 病大作，腰以下痿软，瘫痪不能动(《脾胃论·湿热成痿肺气受邪论》)之意而立方的，不用东垣所拟的清燥汤，但更切合肾亏的病机。又如著名的二妙丸，治疗筋 骨疼痛因湿热者，亦治痿证，药虽只黄柏、苍术二味，功效却十分显著。另如丹溪的大补丸去肾经火，燥下焦湿，治筋骨软，单用黄柏一味，后世医家如张介宾等因 词善义，对该方取大补之名而用于补损，实属误解。这是丹溪据东垣火伤元气之说而立方的，邪火退则元气不伤，故仅此而言，可以称其为补，并非真有补元气的作 用，何况丹溪对本方的用法也说得很清楚：气虚以补气药下，血虚以补血药下，并不单用。(《丹溪心法·补损》) 在实际应用中也是很灵活的，如治湿热成痿，气虚，四君子汤加黄芩、黄柏、苍术之类；血虚，四物汤加黄柏、苍术，煎送补阴丸(《丹溪心法·痿》)。章法井 然，对后世颇多启迪。

丹溪还扩充了湿热证的范畴，如吐酸证的病机，《素问》言为热，东垣言为寒，丹溪则谓：吐酸是吐酸水如醋，平时津液随上升之气郁积而成，郁积之久，湿 中生热，故从火化，遂作酸味，其有积之于久，不能自涌而出，伏于肺胃之间，咯不得上，咽不得下，肌表得风寒，则内热愈郁，而酸味刺心。(《局方发挥》) 故他说：《素问》言热者，言其末也，东垣言其寒者，言其未也。并对东垣提出直率批评：东垣不言外得风寒，而作收气立说，欲泻肺金之实，又言寒药不可治酸， 且无治湿热郁积之法，为未合经意。(《局方发挥》) 为弥补东垣无治湿热郁积之法的缺陷，丹溪治此证以炒黄连为君，反佐炒吴茱萸，顺其性而折之，是即著名之左金丸，为后世所称道。

论朱丹溪气、血、痰、郁学说

遍阅丹溪著作，并无气、血、痰、郁专论，气、血、痰、郁均散见于诸书中，因此，后世对丹溪气、血、痰、郁学说承认者有之，持否定态度者亦有之。

气、血、痰、郁学说从何而来，细考其学术渊源，实出于丹溪诸弟子之手，由零散记录而成。真正记载并用于临床的，最早见于《金匮钩玄》，该书虽署名为 丹溪，实际可能出自戴元礼之手，其中载有用气、血、痰、郁的病机去分析、治疗中风、郁证、温病、翻胃、痿证等疾病的内容前多冠以戴云字祥，然而，《金匮钩 玄》和《丹溪心法》诸书虽已在临证中运用了气、血、痰、郁去分析病证，指导用药，却未在理论上作出明确的总结，明确提出以气、血、痰、郁为杂病纲领的，最 早应是王纶，他在《明医杂著医论》中谓：丹溪先生治病，不出乎气、血、痰，故用药之要有三：气用四君子汤，血用四物汤，痰用二陈汤，久病属郁，主治郁之 方，日越鞠丸，盖气、血、痰三病，多有兼郁者，有郁久而生病，或久病而生郁，或误药杂乱而成郁，则余每用此方，治病时以郁法多之，气病兼郁，故用四君子汤 加开郁药，血病、痰病皆然，故四法者，治病用药之大要也。因此，气、血、痰、郁为丹溪诊治杂病、探讨病因的总纲，后人将气、血、痰、郁学说称之为四伤学 说。戴元礼、王纶二人系丹溪高足，其本人在学术上皆有成就，他们继承了丹溪四伤学说并加以弘扬，既在实践中应用，又在理论上整理。因此，可以认为，气、 血、痰、郁学说属于丹溪学术的重要组成部分。故程钟龄谓：杂证四字者气血痰郁也。在平时，将气血痰郁四字反复讨论，曲尽其情，辨明虚实寒热，轻重缓急，一 毫不爽，则临证灼然而于治疗杂证之法，思过半矣。刘伯骥曾指出：丹溪治杂症从气、血、痰、郁四字由之，气用四君子汤，血用四物汤，痰用二陈汤，郁用越鞠 丸，参差互用，各尽其妙焉。《中医各家学说讲义》二版教材认为：丹溪在临证上以气血痰郁为纲，六气致病为目，对后世内科学影响深远，说明后世对丹溪的气、 血、痰、郁学说是肯定的，其意义也是深远的。

1．气血辨证指导思想 丹溪师事罗知悌，印象较深的有二事，从对一病僧的治疗过程中，大悟攻击之法，必其人充实，禀质本壮，乃可行也，否则邪去而正气伤，必致坏病。二是见罗治病 无一定之方，大悟古方治今病，焉能吻合?这两个大悟深刻地影响了丹溪的治疗观，一则重视正气，奠定气血论治的基础，二则主张辨证用药，不拘成方，成为《局 方发挥》的基调，丹溪以东垣思想为指导，总结罗知悌经验，完善了自己的治疗思想，指出攻击宜详审，正气宜保护。

保护正气的思想基础在于他对疾病发生机理的认识，提出虚证固虚扶正，甚或邪实的根本原因仍责其虚，因为夫邪所客，必因正气之虚，然后邪得而客之，苟 正气实，邪无自入之理。正气主要指气血而言，人之所有者血与气耳，血气者身之神也，神既衰之邪因而人，理或有之。因此，在这种治疗思想指导下的气血论治， 其特点偏于补虚，多从气血不足的角度考虑问题，所以王纶认为四君子、四物是其气血论治的代表方，正反映了这一特点。

2．气血辨证论治 《格致余论》广泛讨论了内外妇儿各科疾病，而以重视气血、保护正气为特色，疟疾的发病特点是弱质得深病，胃气之伤是病变发展的重要因素，其治虽当汗解，却 须参术相助，尤忌伤正截疟。神志错乱总由气血两亏，痰客中焦，妨碍升降，不得运用。处方用药则补脾益气居清热导痰之先。妇科诸疾尤重气血，不孕率由血少不 足以摄精，欲得事者必须补其阴血，使无亏欠，乃可推其有余以成胎孕。胎堕多由气血虚损兼内火扰动，所谓白术、黄芩乃安胎圣药，正由此着眼。血少则脆弱不能 自举而为转胞，治用四物加参术、二陈，产难责气虚不运，补其母之气．贝U1健而易产，立大达生散，以参术、芍草补虚治本，紫苏、陈皮、大腹皮行滞为佐，难 产之后，血气尤虚，其治胞损淋沥，即以峻补成功。全书论病18种，以虚立论即有9证，《金匮钩玄》论病139门，责病因病机之虚则有70余门之多，占 56．9％，足证从气血不足角度认病识证，是丹溪的一大特点。

气血实证从热从郁，丹溪仍顾及其虚。臌胀由于气化浊血瘀郁而为热，湿热熏蒸成胀满，根本原因却在脾土受损，宜补脾为先，所附医案均以补气养血获效， 所谓知王道者能治此病。呃逆是木邪挟相火上冲的气逆实证，其本在于土败木贼，泻火当兼扶土，诸案均责其实，用大补丸、益元散等，而以人参白术汤下，或以参 芦取吐，亦可见其意之所在。

气用四君子汤，血用四物汤。王纶在一定程度上道出了丹溪气血论治注意补虚的特点。四物汤见于《金匮钩玄》有29门，其中明言血虚无血14门，阴虚5 门，混言虚而不分气血，病后调理，血虚血热共用3门，合计26门从虚着眼，另有呕血、脚气、酒糟鼻3门责之血热，此外尚有用四物汤之药而不出其名的，如头 风属血虚，川芎当归芍药，血虚头痛必用川芎当归汤，痛风多用川芎当归，佐以桃仁、红花，痢疾亡血倍用归身尾，却以生芍药、生地黄、桃仁佐之，复以陈皮和 之。诸方实属四物化裁，合而计之，全书用四物汤就有33门之多了。

东垣补气健脾的特点是升阳燥湿，喜用辛散的风药。丹溪认为东南之人阴火易于升，故补气多兼血药的阴柔滋润而不取风药的升浮温燥。观《金匮钩玄》气虚 而用升柴的，除伤寒须发散外，即水肿、泄、浊、脱肛、小便不通、血崩等下焦病，可知丹溪掌握这类药物适应症之严，甚至认为茯苓仲景利小便多用之，此暴新病 之要药也，若阴虚者恐未为相宜，利水渗湿不甚合于阴柔滋润的用药风格，故一般补气方中少用。因此，四君子并非丹溪补气主方。《金匮钩玄》断为气虚37 ，其中有方药30门，用四君子仅5门，而只出药不名方，用得最多的是人参(29门)、白术(20门)、黄芪(10门)，用茯苓仅8门，甚至连水肿也认为当 以参术补，使脾实气运，则水自行，非五苓之行水也，少佐以苍术、茯苓使水自降，用大剂白术补脾。有人统计分析丹溪医案344例，其中指出病机的有169 例，有气血虚的68例，占40．2％；319例出方药的医案中，出现频率最高的药物依次是甘草、白术、人参、陈皮、当归、芍药、茯苓、川芎，除陈皮外全是 补气养血药；212例使用成方的医案中，四物汤为44例，四君子汤仅6例，其他补气血方17例，运方用药规律与病机认识规律基本一致，丹溪医案从医疗实践 角度客观地反映了丹溪重正气、重气血的治疗观点。

3．痰郁致病的起因 丹溪治病以气血痰郁为纲，尤重痰郁。他认为凡气血怫郁，津液必停滞不化，凝而为痰，痰郁又影响气血调和，故不治痰郁，则气血无以调和，而调理气血又往往是 为了治痰郁，戴元礼在《推求师意》中指出丹溪论痰郁起因谓：痰饮之初起也，或饮食不谨，或外伤六淫，或内伤七情，或食味过厚，皆致谷气不升资发，营卫先郁 滞而成膈热，故津液不行，易于攒聚，因气成积，积气成痰。丹溪认为痰之已成，随气升降，无处不到，或贮于肺，或停于胃，或凝滞于一，或聚于肠间，或客于经 络四肢等等，其为病则为喘咳，为爰，为泄利，为眩晕，心中嘈杂，怔忡惊悸，为寒热痛肿，为痞膈，为壅塞，胁间辘辘有声，或背心一片常冰冷，或四肢麻痹不 仁，诸般杂证，多与痰相关，所以他说： 百病中多有兼痰者，世所不知也。(《丹溪心法》)

4．痰郁辨证论治 丹溪认为辨治痰病，应根据痰的成因，痰病性质，以及痰在人体不同部位而定，强调审证求因，审因论治的辨证方法，如论热痰，则多烦热惊悸；结于咽喉则喉痹肿 痛，结于胃中为pP__，为嗳气，为嘈杂；若七情郁而生痰动火，随气上厥为眩晕，痰郁其火，于咳难治，气痰随气攻注，走窜不定，阻于咽喉，如絮如膜，甚如 梅核，咽咯不去，滞于膈问，为气膈；积于胸腹，为瘕瘕积聚，为心腹块痛；风痰多见奇证，上攻头目，为头痛，为眩晕，为目眶痛；流注经络，为肢节臂痛，为偏 瘫；湿痰倦怠软弱，体肥之人多有之，积于心下为痞，攻于头部为重痛，在腹为腹痛，为泄泻，流于下焦，为白浊、为带下、为疝，流于经络为结核，或在项、在 颈、在臂、在身，其症不红不痛，不作脓，若妇人体肥饮食过度，经水不调者，乃是湿痰；惊痰多成心痛，癫疾；饮痰多成胁痛，臂痛；暑痰多成呃逆，眩晕；冷痰 可成骨痹，食痰多见疟痢：臭，痞块满闷；脾虚生痰，食不美，反胃呕吐等等。其论痰之详，可见一斑。

丹溪辨识疾病经验丰富，认识独到，很有卓见，如治浦江洪宅妇一案，症见疟三日三发，食甚少，经不行已三月，两手俱无脉，时值腊月，丹溪初疑为虚寒， 用四物加附子、吴萸、神曲治之未效，继观其举动正常，语言行步并无倦怠，遂断为积痰生热，痰阻经血不行，结伏其脉，营卫失和，用三花神佑丸逐下积痰，治疗 旬，食渐进，脉渐出，后以食养而愈(《古今医案按》)。

丹溪对难治的痰证亦颇有认识，如他说：久得脉涩者，卒难开也，必费调理，痰成块，或吐咯不出，兼气郁者难治，气湿痰热者，难治(《丹溪心法》)。盖 丹溪认为人体无时不处于阳动、阴亏的局面，津液属阴，乃生血之源，病痰者生痰不生血，久得脉涩为阴血亏耗之证，此时若消其痰，则阴越伤，滋其阴则痰越恶， 只宜养阴化痰消息调理，决非一时取快所能奏效，故后主张用六味丸、生脉饮、金水六君煎等治之。

至于痰兼气郁，则因气郁最易激发肝火，日久又可导致阴亏，气郁而血郁，生痰动火，气滞血瘀，如果肝、肺、脾、胃以及气、血、津液诸病，所谓一有怫 郁，诸病生焉(《丹溪心法》)，岂不难治。且情志之病，徒持药石，效必不著。气湿痰热者，气有余，便是火，湿为成痰之源，痰火湿热相互煎熬，越结越稠，粘 着成块，随之而上，每多阻于胸膈，若去亦非易事，故云难治。

丹溪论痰并重视痰瘀(瘀、郁义通)相关，他认为：痰挟瘀血，遂成窠囊(《丹溪心法·痰》)。在肺则凝滞肺气，为肺胀喘咳，在胁则阻经络，为胁痛不 适，若胃中有湿痰死血，则手麻木，膈间有瘀血动痰，可为噎膈，大肠有痰积死血流注，可成肠痈，若痰与食积死血并于腹中，又能作块成聚而为癞瘕。

痰瘀相关在临床上必然痰瘀同治。因气血津液相辅而行，彼此相关，一旦气滞不运，或气化不及，不唯津变成痰，同时也可血滞为瘀，且痰瘀能互为因果，痰 涎凝聚，使血运郁滞，蓄而为瘀，瘀血停积，阻塞脉道，脉道不通，气不往来(《素问·玉机真脏论》)，津液随之聚为痰涎。丹溪治痰，常与祛瘀并施。如中风之 治，主张治痰为先，次为养血活血，若不先顺气痰，又不活血，吾未见能治也。中风偏瘫见于右者以二陈为主，见于左者则用四物加桃仁、红花、竹沥、姜汁(《丹 溪心法·中风》)。凡人体内外所生包块，皆是痰浊死血积聚而成，因为气不能作块成聚，块乃有形之物，痰与食积死血而成也(《丹溪心法·积聚痞块》)。制方 如血块丸即用海石、三棱、莪术、桃仁、红花、五灵脂、石碱等破血消瘀化痰散结治疗积聚成块。

再如痈疽之成，《内经》责之营血稽泣，热甚血肉腐败，丹溪则释为厚味之先，侵及经络，使血为之滞，气为之乱，同时津液稠粘，为痰为饮，进而痰饮死血 互搏，壅滞发热，以致肉腐成脓，治疗不惟解毒凉血活血，还当化其痰浊，因此他在自制的乳痈方中，就以青皮、瓜萎、橘络行气化痰，与皂刺、连翘、甘草清热散 结活血同用(《脉因症治·痈疽》)。正由于痰多挟瘀，一般治嗽吐痰亦用活血化瘀，并论肺胀而嗽，或左或右，此痰挟瘀，碍气多病，四物加桃仁、诃子、竹沥、 青皮、姜汁之类(《丹溪心法·咳嗽》)。

丹溪运用痰瘀并治法，广泛微妙，疗效神奇，兹举一例，以窥一斑。一少年，食后必吐出数口，却不尽出，膈上作声，面色如常人，病不在脾胃，而在膈间。 是因大怒未上，辄食面，故有此证，想其怒甚则血菀于上，积在膈间，碍气升降，津液固聚，为痰为饮，与血相搏，用二陈加香附、韭汁、萝卜子，二日以瓜蒂散吐 之，痰中见血一盏而愈(《名医类案．卷四》)。噎膈之因颇多，丹溪认为本案是因血菀碍气生痰，痰血互搏而成，见解独到，可见其痰瘀理论有着坚实的实践基 础，从而为痰、瘀治疗开拓了新思路。

总之，丹溪的气、血、痰、郁(瘀)学说，零星贯穿在他的整个理论中，他在辨证论治中，前后由门人系统地串成气、血、瘀、郁学说，成为丹溪滋阴外又一学术特色，此种特色成为后世医家辨证论治的准绳。

论朱丹溪调气学说

丹溪为滋阴学家，数百年来已成定论。然而丹溪并非唯滋阴论者，除上述外，他对气与调气之法有一定研究并取得了一定的成果，其论气的主导思想来源于理学和李东垣的气学观，兹论析如下：

1．统摄天地万物和人体唯一是气 丹溪的医学哲学思想明显导源于理学，而理学中极其重要的内容--论气，有太虚邪气之说，：太虚无形，气之本体，其聚其散，变化之客形尔。(《正蒙·太和 篇》)又：凡可状，皆有也，凡有，皆象也，凡象，皆气也。(《正蒙乾象篇》)．认为气是充斥宇宙万物之实体，由于气的存亡聚散，而有万物之生死变化，强调 人与物皆禀天地之气而生，无气则无生命万物。丹溪承理学论气之说而运用于医学日：天地自相依附大气常举之也，夫自清浊肇分，天以气运于外而摄，地以形居于 中而浮于水者，是气也，即天之谓也，白天无极者观之，故日大气。(《格致余论·天气属金说》)他进一步又阐述：天地以一元之气化生万物，根于中者日神机， 根于外者日气血，万物同此一气。(《格致余论夏月伏阴在内论》) 他认为天地之沉浮运行，皆由大气所统领提擎。而天地之气，又能化生生命万物，乃至人身气血，如日：-人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴气为血。 (《格致余沦．阳有余阴不足论》) 着重说明人之气血分别源于天地之气。丹溪从气的认识，导出他的著名论点，即阴常不足，阳常有余。又日：天，大也，为阳，而运行于地之外，地居于天之中，为 阴。(《格致余论·阳有余阴不足论》)认为天属阳而大，地属阴而小，天大包于外，地小含于内，故阳有余而阴不足。

2．人体之平衡惟赖气之升降天地运行赖大气的维系，人体平衡赖气机的升降，丹溪谓：夫周流于人之一身以为生者，气也，阳往则阴来，阴往则阳来，一升 一降，无有穷已。(《局方发挥》) 明确指出人身阴阳气血之往复出入，津液水火之升降平衡，无不由气来完成，并具体指出：气为阳，宜降，血为阴，宜升，一升一降，无有偏胜，是为平人。(《局 方发挥》) 气(阳)血(阴)在升降运动中必须保持不偏不胜，相对平衡，才能使人体健康无病。可见丹溪并非片面强调养阴论，而是强调气血阴阳平衡这一观点，在临床用药 中也时时受到气血阴阳平衡的指导。丹溪谓：气血虚，皆以味补之，味阴也，气阳也，补阴精以求其本也，故补之以味，若甘草、白术、地黄、泽泻、五味子、天门 冬之类，皆味之厚也。(《格致余论·茹淡论》) 治气血之虚药，有甘草、白术之补气者，有地黄、天冬养阴血者，兼有五味子之敛，泽泻之渗，虽名之补阴精以求其本，实则气血兼补，以期阴阳升降之平衡。进一 步，丹溪又明确指出，气和阴的相互依存关系，气虚可导致阴虚，阴虚亦会造成气脱，如丹溪谓：气不上升，则在下之阴甚弱。(《格致余论-春宣论》) 指出气虚可导致阴弱。又谓：阳气暴绝，当是阴气先亏，阴先亏，则阳气无所依附，遂致暴绝。(《局方发挥》) 指出气脱之证，多见阴竭于下。由此可见，丹溪关于气的论述是相当完整全面的，从气的重要意义及其在人体中的作用，到强调阴阳、气血、津液、水火，必须在气 机升降中维持平衡，再到指明气与阴的依存关系，直到调补气血平衡的用药法则，这一整套的以气为契机的关于自然、生理、病理、治疗和预防的论述，形成丹溪全 面、正确的医学学术体系。

3．脾胃之气为人身正气之本 丹溪四十而弃儒习医，他初读子和之书，对汗吐下三法攻邪疗疾之论钦佩不已，以为医之法尽矣，但是在实践中遇到许多病证，依子和之法治之未能得效。因此困惑 不解，遂游遍江南，决意于得名师以为之依归，几经拜求，方得人罗知悌之门，侍诊之初，观罗先生治一病僧，每日以牛肉、猪肚、甘肥等，煮糜烂与之，凡经半月 余，且时以慰愉言劳之察其形稍苏，与桃红承气，一日三帖下之，皆是血块痰积方止，次，只与熟菜、稀粥将息，又半月其遂如故。此案丹溪至晚年不忘，并记录在 《格致余论》中，可见影响至深。分析此案，病僧之痰似因气郁而致血结、瘀血成积聚之证。论病证当用攻瘀消积之剂，但因正气衰不耐攻伐，亟需食糜养正，正复 方可攻瘀，邪去六七，不可再攻，扶正而邪自去。丹溪原思睢务攻击之时闻此高论，茅塞顿开，因大悟攻击之法，必其人克实，禀质本壮，乃可行也，否则邪去而正 气伤，小病必重，重病必死(《格致余论·张子和攻击注论》)。认为人身之气，首重脾胃之气，丹溪引《内经》饮食入胃一节后，强调是脾具坤静之德而有乾健之 运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰，是为无病之人，(《格致余论·臌胀论》)。又谓：胃为水谷之海，多血多气，清和则能运。(《局方发 挥》) 人身之阴阳气血，脏腑之斡旋升降，全赖脾胃之滋养与运化，特别指出阴精与胃气密切相关。丹溪谓：人之阴气，依胃为养，胃土伤损，则木气侮之矣，此土败木贼 也言胃弱者阴弱也，虚之甚也。(《格致余论．呃逆论》) 这里进一步提出，补阴精必先补胃气，胃气得以滋养疏通，方可达到养阴之功。丹溪并着重分析饮食养正的具体方法，如粳米，甘而淡者，土之德也，物之属阴而最 补者也或虑过多，因致胃损，故以菜助其克，足取其疏通而易(《格致余论·茹淡论》)。胃气的强弱通滞，影响到脏腑、气血、阴阳，甚至胃气的能复与否，是生 死的关键。如丹溪谓：伤败之胃气无复完全之望，去死近矣。(《格致余论·大病不守禁忌论》) 并举两例痰疟重证为戒，一宪金詹公，与劫药后，疟病迁延半载，丹溪诊之以为睢胃气未完，又添寒汗未适，进以白术粥和丸，与二斤，令其遇饥时且未食，取一二 百丸与热汤下，只与白粥调养，尽此药，当大汗而安，已而果然。(《格致余论。疟论》) 二丹溪之族叔，患疟，又患痢，自恃强健能食，恣大嚼，遇渴又多啖水果，如此者月余，后虽欲求治不可着手矣，淹淹又月余而死(《格致余沦·大病不守禁忌 论》)。此二例，一生于胃气之复，一亡于胃气之败，胃气之可贵，岂不发人深省1

4．六郁皆因于气机失调 丹溪擅治郁，立气、血、痰、火、湿、食六郁之论，创六郁之方越鞠丸，为后世名方之一。细读丹溪之书，郁虽为六，其源则一，认为气郁、血郁、痰郁、火郁、食 郁、湿郁，皆因于气机之失常。丹溪谓：今之冷气、滞气、逆气、上气，皆是肺受火邪，气得上炎之化，有升无降，熏蒸清道，甚而至于上焦不纳，中焦不化，下焦 不渗，辗转传变，为呕、为吐、为膈、为噎、为痰、为饮、为反胃、为吞酸。(《局方发挥》) 丹溪又补充阐明气郁、血瘀、痰积、火热等的病因病机，他谓：夫气之初病也，其端甚微，或因些少饮食不谨，或外冒风雨，或内感七情，或食味过厚，偏助阳气， 积成膈热，或资禀充实，表密无汗，或性急易怒，火炎上以致津液不行，清浊相干如此蔓延，自气成积，自积成痰，此为痰，为饮，为吞酸之由也。良工未遇，谬药 又行，又夹瘀血，遂成窠囊，此为痞、为痛、为呕吐、为噎膈反胃之次第也。(《局方发挥》) 由外感六淫，内伤七情，饮食不节而致气机失常，遂致火热上炎，津液不行，痰湿积滞，瘀血内停，造成种种疾病，此即所谓百病皆生于气之由。

综观前论，丹溪主气学说，既导源于理学，又继承了《内》《难》及仲景、河间、东垣、子和诸先哲之学术，集前人之大成，且变化运用于临床实践。

5．谈补血必先益气气为血帅，血为气母，说明气血关系密切，血无气不能生，气无血不能化，气血旺盛，生化无穷，这是气血的生理。

从病理上看，失血之人必损气，气虚之人必缺血，古人对此颇多经验，如十全大补汤、八珍汤，均为气血两补之剂，归脾汤补气摄血，实际重用黄芪、党参，当归补血汤以补血为要，实际以黄芪为主药，因而补血必先益气，成为中医临床规律。

现在有这样一种倾向，如治疗贫血病人，将养阴补血之剂堆砌在一道使用，不考虑是否腻滞碍胃，更不考虑是否气虚不能摄血，结果治疗无效。章氏在临床中曾治疗不少较严重的贫血病人，皆重用补气药，使气化则血自生。

谈开泄肺气通调水道

癃、淋等证，平常治以通剂、利水剂，如泽泻、茯苓、车前子、木通等，若证情仍不减者，可于方中加入桔梗，临床可收显效。考桔梗味苦辛，性微温，入肺 经，能宣肺散邪，载药上行，所以一贯有药中舟楫之称。肺为气之主，又为气之上源，司通调水道，下输膀胱之职，若肺气不利，易形成源堵流塞，以致上窍闭而下 窍塞，桔梗开肺气以疏其源，贝1_k窍通而下窍利，譬如茶壶，揭其盖则壶嘴自通，故前人有提壶揭盖之说。

章氏治疗急慢性肾炎出现的水肿，小便不通者，常用麻黄、桂枝以宣泄肺气，肺气得泄，则膀胱自利。如他曾治一例急性肾炎水肿病人，小便不通，全身浮 肿，用水肿汤(麻黄、桂枝、白术、黄芪、薏仁、通草、茯苓皮、赤小豆、冬瓜仁、木香)，3剂后水道得通，数日内水肿全消，以后用药调理而愈。古方越婢汤的 立方原则也是出于宣肺以利上源之意。他治疗老年癃闭(前列腺肥大)数例，初用通利药，小便涓滴难下，后改用补中益气汤合六味地黄汤化裁，数剂后尿道通畅。

谈立方遣药

古语谓用药如用兵，方药是医者治疗疾病的有力武器，一方一药均关系到疗效的好坏，甚至患者的安危，故当慎思而后行。医圣张仲景立方遣药时，其药味的 多少和剂量的大小都有一定的法度可循。如《伤寒论》桂枝汤：桂枝三两去皮，芍药三两，甘草二两炙，生姜三两切，大枣十二枚擘，以水七升，微火煮取三升。用 药严谨，剂量配伍适宜，药物味少效宏，调和营卫，解肌退热力强，是辛温解表的代表方之一，很值后学效法。相比之下，现在有的医者立方遣药态度不够严肃认 真，仅凭兴趣用药，处方时不考虑方剂的配伍和药物禁忌，既无原则又少规律，有的处方达数十味，一剂煎剂竟重达数斤，既浪费药物，又损伤了病患。如有一医者 治疗肝炎时，为迎合病家求治心理，每次处方黄芪、茵陈均各开一斤，加上其他药物有半斤者、有四两者，这种欺世盗名的作法，与先贤严谨慎思的医风相比何止天 壤?古代名医如叶天士、吴鞠通等每张处方不过十味，用量亦适度。古人还有将药物轧成粗末，混合后作成散剂服用者，既节省了药物，又提高了疗效。

临床中往往有些患者，在叙述病情中抓不住主症，而将所有病况如数家珍，和盘托出，这就需要医者用去粗取精、由表及里去分析、归纳、果断地抓住主要矛盾，出奇兵以制胜，而不是无的放矢，寒热杂投。

谈相反相畏药

药物中有十八反、十九畏之说，成为医者立方遣药的戒律。相反、相畏既不是毫无依据，故弄玄虚，也不是性如鸠毒，用之则杀人。

章氏认为是某些药在同用过程中，曾经出现过不应有的现象，甚至可能出现误杀人的事例，故记录在案，引以为戒。他认为某些药的确不能同用，如硫黄与朴 硝，二药都属于霸道，之药，同用之，能不杀人误事乎?但有的药并不存在反和畏的严重性。如人参与五灵脂，二药都是王道之药，用之得当，有益无害。徐灵胎治 血鼓案，用肉孽．、黄连、人参、五灵脂、大黄，水煎，一啜下瘀血而愈，《张氏医道》亦有相类之方。

又如甘遂是否反甘草，也应重新考虑。甘遂为逐水剂，与甘草同用，可以缓和其逐水性能，使能利而不泻，古人就有甘遂甘草汤的运用。

章氏在临床中常遇有肝郁气滞而引起瘿瘤或乳核患者，喜用四逆散、消瘰丸加昆布、海藻之类药物，海藻与甘草共用，多数患者未出现不良反应，两药性质和 平，何相反之有?所以古人所留下的许多经验或教训，都必须经过我们的临床实践进行消化吸收，去粗取精，去伪存真。不能人云亦云，全盘继承。

常用药物配伍功用

药物的配伍运用，即通常所称的药对，是临床用药中常常遇到的问题，用之得当则事半功倍，反之，疗效就不理想。在这方面章氏有许多成功的范例：如麻黄 配桂枝为发汗重剂；苏叶合葱豉为发汗轻剂；银花配连翘、桑叶配菊花是轻宣清解；柴胡配黄芩则为疏散和解；蝉蜕合生军为升降和解；竹茹、橘皮合苏叶、栀子为 旁达和解。

元明粉配白蜜属急性润下；芒硝配大黄属急下峻剂；楂、曲配制军能下食滞；桃仁合醋军可下瘀积；礞石、沉香配制军可下痰火；甘遂、大戟合制军能下水积；黄芪配当归、苁蓉能润下老人气秘；桃仁合松、柏二仁，可润下产妇血秘。

萝卜汁配瓜蒂能急吐痰涎；淡盐汤合橘红可缓吐痰涎；杏、蔻配姜、桔可辛温开上；香、砂合二陈能辛温和中；附、桂配丁、沉可辛温暖下；葱、豉配栀、芩能辛凉解肌；杏、栀合银、翘能轻清宣上；芩、连配姜、夏能苦辛清中；吴萸配黄连为苦降辛开。

五苓合三石，质重而导下；芦笋配灯心能轻清宣气；桑叶合丹皮能轻清凉血；知母配石、甘是甘寒清气；犀、羚合生地为咸寒清血；桔、夏配茯苓则消痰湿；蒌、贝合竹沥则清燥痰；姜、附配荆、沥可消寒痰；海蛤合梨汁则消火痰。

神曲配谷芽、麦芽则消谷食；山楂配莱菔子则消肉食；乌梅配蔗浆、葛花则消酒积。

参、芪配术、草是补气虚；归、地合芎、芍则补血虚；燕窝配冰糖是补津液；枣仁合茯神则补心神；熟地配枸杞可补肾精；杜仲合川断可补筋骨；枳壳配桔梗善开胸膈以疏气；桃仁合红花善通血脉以消瘀。

谈中药降压与升压

血压是人体血管收缩与舒张运动形成的压力，这种压力在正常生理情况下为维护血液正常循环所必需。正常的血压在110。130／70～90删。血压高或低于这个值，必然是人

体受到某种影响的反应。

中药对血压的升降确有一定的影响，但如果说，某药是

升压药、某药是降压药，或称某方剂是降压的，某方剂是升压的，从表面上看似乎有道理，但认真地说，是不妥的。因为中医是辨证施治的，而不是对症治疗的。

中药降压升压是按照气机升降规律去辨证论治的，只要辨证准确，虽桂、附亦能降压。章氏治疗慢性肾炎高血压，就是用金匮肾气丸温阳降逆，结果血压下 降。反过来，当温热之邪闭阻脉道时，出现血压下降，用银花、连翘、石霄、知母等治之，血压上升。这种一升一降，主要是用中药调理气机，气机一转，血压自然 正常。

就以黄芪而论，有人认为是升压的，有人认为是降压的，这种一升一降的争论，很值玩味。黄芪性味甘温，功能补气益阳，其升压作用是肯定的。因而临床上 遇有气质虚弱，血压降低者，用黄芪配参、术等药，确有很好效果。但是有人认为黄芪是降压的，这就需要辨证论黄芪，如果患者肝阳上亢，热象明显，血压在正常 范围以上，兼有头昏、头痛、干口苦、面赤耳鸣、脉弦有力、舌赤苔黄等上盛下虚现象，绝非黄芪可降血压。但如果患者素禀阳气虚弱，甚或面浮肢肿，小便艰涩， 血压偏高，脉沉细，舌淡苔白等气虚现象，必须重用黄芪，使正气上冲，浊气下降，则血压自平，小便自利，这就是黄芪降压的作用。只要气机一转，则升降自如， 正如《内经》所说：调其气，使其平也。说明黄芪在血压升降问题上能起双向调节作用。

麻黄与细辛应用小议

麻黄与细辛同为辛温药，前者为太阳经发汗解表药，后者为少阴经温阳散寒药，二者归经有所不同，但使用上又有联系，如麻黄附子细辛汤、小青龙汤等，往 往是麻黄、细辛合用，其功效相得益彰，若单独使用，其功效各自有异。《伤寒论》以麻黄为君的麻黄汤，主治恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，苔白脉浮，其功能 是发汗散寒，宣肺定喘，为治疗外感风寒表实证的主方。但这种表实证多见之于古代野外劳动者，或我国北方寒冷地带，人们体质壮实，轻微外感，并无觉察，必须 感受重寒，才可能出现伤寒表实证，时至今日，人们生活条件、体质、情志等均不同于前者，野外作业，防护较好，北地虽寒，但居处暖室，空气干燥，患病者多为 风寒挟热，或风寒化热之风热感冒，即或偶有少数风寒外感，多为虚中夹实，用人参败毒散、参苏饮以扶正祛邪，故不用麻黄汤。

感冒不用麻黄，是否麻黄无用武之地呢?其实不然，麻黄的主要功能是开发肺气，通利小便，最适宜于哮证(支气管哮喘)与水肿(急性肾炎)。哮喘发作 时，用他药不易控制，选麻黄可立竿见影。在水肿无尿时，他药无效，麻黄司很快利尿消肿。当然，无论定喘或利尿均应在复方中使用，不宜单味煎服，麻黄剂量最 多可用至，需因人而异。

其次谈细辛，《伤寒论》麻黄附子细辛汤为少阴病主方，主治少阴病，始得之，反发热，脉沉者，细辛既能助麻黄解表，又能助附子温经散寒，能起到助阳解表的作用。小青龙汤中麻黄、细辛主要功效为解表散寒，温肺化饮，下气除痰，主治外感风寒、内停水饮的痰饮证。

章氏应用细辛，并不限于上述二方主治之少阴病或痰饮证二者。如曾治一剧烈头痛患者，中西药久治不愈，头痛发作时全身畏寒战栗不休，不发热，脉沉细， 医院检查怀疑为脑部肿瘤。辨证为少阴头痛，立麻黄细辛附子汤，麻黄99，细辛99，附片129。三剂而痛止。此外有它方是兼用细辛者，如清上蠲痛汤(《寿 世保元方》)、川芎茶调散等主治各种头痛；独活寄生汤、小续命汤主治身痛、关节疼痛；玉女煎加细辛治风火牙痛等，皆有赖于细辛疏风止痛。

细辛使用剂量，前人有辛不过五、辛不过钱之说，指使用细辛不能超过五分(1．59)或1钱(39)，防止其辛温性烈，实际上细辛的用量可达3-99而无不良反应，治疗时应因人因病而异。

学习朱丹溪医德医风

朱丹溪的学术思想，是后世医界学习、探索的准绳，而丹溪的医德医风，同样是后世学者的典范。

在医德方面，丹溪不辞辛劳，夜以继日地为贫病者诊病，劳而不计其酬，具有高尚的职业道德，他能急病人之所急，痛病人之所痛。据《故丹溪先生石表辞》 记载：四方以疾迎候者，几无虚日，先生无不既往，虽雨雪载途，亦不为止，仆夫告痛，先生喻之日：疾者度刻如岁，而欲自逸邪。穷人求药，无不与，不求其偿， 其困厄无告者，不待其 名，注药往取之，虽百里之遥，弗惮也。说明丹溪当时病人很多，无论路途多远，他都及时前去诊治，那怕是雨雪路滑也在所不辞，并教训随从，病家一刻也等不 了，我们能图安逸吗。对贫病者他施药不取酬，甚至对生病无钱接其出诊者不仅分文不取，还亲自带药上门医治，行百余里不畏惧。这种高尚的医德，是为后学楷 模。

在医风方面，丹溪一向虚心学习，取人之长，补己之短，不保守，不固步自封，不耻下问，不自以为是，他是我国医学界中著名的谦虚好学者。无可讳言，历 代以来，医学界缺少切磋精神，阻碍了医学的长足进步，大有鸡犬之声相闻，老死不相往来之势，例如汉·张仲景与华陀同一时代，共享盛名，而在学术上不相闻 问。明·张景岳与喻昌同时，同为理论家与实践家，但在各自的著作中未提及一字，岂是交通阻塞，未能谋面之因?明·李时珍与万密斋，同时同地，同享医名，一 为湖北蕲春，一为罗阳，只有一水之隔，难道从未闻名?彼此著作中亦未提及。还有甚者，清叶天土、徐灵胎、薛生白等同时同地同里，同享盛誉于文化鼎盛的苏 州，居然不相闻问，决不是交通之梗，抑为负高自傲，曲高和寡，坏欲互见，或为当时之风尚，莫解其故。而丹溪则不然，据徐祯卿《异林》记载有丹溪秩事一则， 他说，朱彦修尝治浙中一女子瘵且愈，惟颊上两丹点不灭，彦修技穷，谓主人日，须关中葛公(指《十药神书》著书葛可久)耳。然其人雄迈不羁，非子所能致也， 吾遗书往，彼必来。主人悦，具供帐舟楫以迎，使至，葛公方与众搏大叫，使者候立中庭，葛公瞪目视之日：尔何为者?使者捧牍跪上之，葛公省书，不谢客行，亦 不返舍，遂登舟。比至，彦修语其故，出女视之。可久日：法当刺两乳。主人难之。可久日：请复以衣，援针刺之。应手而减，主人赠遣甚丰。可久笑日，吾为朱先 生来，岂责尔报耶，悉置不受。朱丹溪这种虚心谦逊、实事求是的医风值得我们永远学习。孔子日：三人行，必有我师焉。知之为知之，不知为不知，是知也。时至 今日，科学昌明的时代，既应发挥一己之长。也应明白自己之短，有自知之明，向能者领教，既不会丢面子，又能增长自己的知识，增加自己的光彩，何乐而不为?

漫谈汗法的应用与体会

汗法论治，前人言之详矣。理论始于《内经》，治法详

于仲景，至金·张子和论汗，其理论较完备矣。历代医家对汗法均有阐述，但千百年来论汗详尽者，莫如清·程国彭《医学心悟》，其论汗法可谓熔前人汗法理论于一炉，堪为后世之法。

程氏谓：然有当汗不汗误人者，有不当汗而汗误人者，有当汗不可汗而又不可不汗，汗之不得其道以误人者，有当汗而汗之不中其经，不辨其药，知发而不知 敛以误人者，是不可以不审也。寥寥数语，为发汗法提出了纲要，纠正了许多误汗者。汗法主要对外感客邪，辛温发汗或辛凉发汗，达到驱邪外出的目的。对于内伤 疾病的汗法，程氏谓：凡一切阳虚者，皆宜补中发汗；一切阴虚者，皆宜养阴发汗；挟热者，皆宜清凉发汗；挟寒者，皆宜温经发汗；伤食者，则宜消导发汗并指出 有禁汗者，如脐周有动气者、脉弱者、亡血家、淋家、疮家，皆不可发汗。这些宝贵的经验，给后世临证取汗，指出了方向和方法。下面谈谈个人对汗法临证体验。

1．外感达邪不可大汗无论证属风寒或风热外感，汗法用辛温或辛凉，可是发汗药不能用之过多或过重，只宜适可而止，否则发汗过多，腠理失固，津气既 伤，反致招邪，病邪必不退，证必不减，因此笔者在使用发汗解表药时，药味不多，只2～3味，药量适当3～99，配合其他药物，服药后只要求隐隐(微汗)汗 出，汗出邪退正复。然必须注意的是，地有南北，质有强弱，邪有轻重，岁有寒暑，因此药有轻重，否则差之毫厘，失之千里。

2．麻、桂不用于解表发汗 麻、桂发汗，始于仲景，千百年来被认为是发汗要药。然地有南北不同，人体有古今及强弱之差异。北方地高风劲，人体浑厚，且古人体质强固，感之者多为风寒， 发汗必须用麻、桂辛温重剂，以求一汗而解。南方气候温燥，而今人素质薄弱，感之者又多为风热，解表发汗，使用银翘散、桑菊饮，足资运用，奏效亦捷，虽兼具 风寒，略增荆、防、苏、陈，发汗甚速，至稳至当。因此麻、桂不常用于发汗解表，而常用于治水肿与哮喘。令人满意的是水肿(肾炎)患者，重用麻、桂，不仅不 发汗，而可使小便增多，起提壶揭盖作用，水肿消退。哮喘患者本为汗多，用麻、桂后，喘平汗止，发挥了麻黄定喘作用。

3．温病高烧不宜发汗某些温病高烧患者，久热不退，因邪已由卫转气化热伤津，不能冀其一汗而解。亲见有人重用发汗药后，不仅热未得减，反使邪陷营血，出现神昏、出血等急候。温病高热只宜清解透邪，不能发汗。

4．湿热患者不必发汗 春夏之交，阴雨连绵，气候暴暖，感之者湿热内蕴，发热不退，即薛生白所谓湿热证，其证始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白渴不引饮。此证不必发汗，如用解 表发汗剂势必病邪深陷，热不能退。若用芳香化湿，轻淡退热之甘露消毒丹，邪自小便出，而病一剂知，二剂已。

5．中暑汗闭不能发汗夏暑逼人，汗出蒸蒸耗津伤气，有人在烈日冒暑后，突然昏倒，四肢厥逆，汗出不止，是为阳暑，或避暑纳凉，露宿饮冷，突然昏瞀， 腹痛，肢麻，汗闭不出，是为阴暑。阳暑汗多固不能发汗，阴暑虽然汗闭不出，但亦不能发汗，只能芳香开窍，如痧气丸、纯阳正气丸之类，否则必致暑厥。

6．虚人外感慎用汗药 临证常见的汗证为阳虚自汗，阴虚盗汗。虚人禀赋不足，腠理不密，容易出汗，液耗津少，玄府空虚，又易感冒。因此，发汗药宜慎用，阳虚的宜益气固表，如玉屏风散之类；阴虚的宜充阴解肌，如加味蒇蕤汤之类。

7．风湿痹痛可以汗解常见的痹证，分风寒湿痹和热痹，当痹证酸麻疼痛时，可以用汗解之。如风寒湿痹分别用防风汤、乌头汤、薏苡仁汤等，三方组成皆有 麻黄、桂枝、防风等药；热痹用白虎加桂枝千金犀角汤，方中有石膏、桂枝、豆豉等药。因此，痹证可以用发汗药，但必须区分风寒湿痹辨证用药。

8．熏洗外用药可以发汗 外用熏洗药同样可以解肌发汗，达到取汗去邪目的。例如治疗四肢风湿冷痛，酸软麻木，用麻、桂、乌、附等药煎水熏洗，对那些不能服温燥药患者，会达到事半功倍的效果。另如小儿麻疹，疹出不透时，用新鲜芫荽煮水洗四肢，洗后可以使麻疹透齐。

治痿不能独取阳明

治痿独取阳明出自《素问·痿论》，成为后世治疗痿证原则。然而痿证与阳明关系究竟有多大，《内经》中脾、湿热与阳明有关的有二条。如《素问·太阴阳 明论》说：脾病而四肢不用。《素问·生气通天论》说；因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。后世医家从中作了不少文章，如 《医宗必读·痿》指出：足阳明者胃也，主纳五谷，化精微，以资表里，故为五脏六腑之海，而下润宗筋，宗筋者，前阴所聚之筋也，为诸筋之会，凡腰背溪谷之 筋，皆属于此，故主束骨，而利机关也。时至今日，我们在临床遇及某些痿证，存在着与脾、湿热有关。但更多原因是气血虚弱，肝肾亏损，燥邪伤肺，瘀血阻络， 甚至风寒外侵，情志异常等。

痿证临床表现：患者肢体一侧或两侧、上肢或下肢，痿软无力，运动失灵，甚或二便失禁。其发生过程，有的是逐步加重，有的突然发作，有的起于发热之 后。其发病原因不一，病程不一，证候不一，治疗肯定不能一致。因此，我们今日临床就不囿于独取阳明这个圈圈内，何况《素问·痿论》中已经根据临床表现按照 五脏分属为脉痿、筋痿、肉痿、皮痿、骨痿等五种，全面地叙述了各种不同的痿证。这种五痿之分，基本符合目前实际情况，其治疗方法，独取阳明显然是不全面 的，而应清热润燥，滋补肝肾，化瘀通络，补气益血，温筋暖骨，调和情志以及健脾燥湿等，辨证选用。

章氏曾治愈一例截瘫者。邱某，女性，23岁。患者一个月前下肢足趾发麻，初不介意，逐步上行发展，自踝至膝至股部，自觉麻木不仁，双腿举步艰难，动 则跌仆，终至自腰以下感觉消失，形成截瘫，大小便亦感困难，但尚能出，乃往某医院神经科检查，诊断为脊髓蛛网膜炎，经治疗亦鲜效，乃转中医治疗。诊其脉沉 弦，舌暗红，苔薄黄，下肢瘫痪，卧床不起，皮肤枯燥，肌肉削瘦，并有头昏、腰痛等症。辨证：劳伤过度，肝肾虚损，阴液不足，经脉失养，以致肢体不用。治以 滋养肝肾，补m通络，知母109，黄柏109，生熟地各159，当归109，白芍109，怀牛膝109，杜仲109，川断109，龟胶109，枸杞 109，川芎89，鸡血藤159。每日1剂，煎服。

按此方加减，服药30余剂，首先是大小便通畅，逐步肌肤转润，下肢及腰部有轻微知觉，乃继续服药至100剂，两腿能稍站立，至5个月能扶杖行走，调治1年后行动恢复正常。

左金丸治疗脘胁腹疼痛临床体会

左金丸出自《丹溪心法》，其组成只有二昧药，比例是，即黄连6成，吴茱萸1成。其性味前者为苦寒，后者为辛温，寒温共投，相互为用。其能人肝经，为 治肝火要药。主治肝火燥盛，左胁作痛，脘闷腹痛，吞酸，呕吐泛恶，口苦口干，便结或便稀，舌红，脉弦数。其作用机制：因是肝经主方，肝实则作痛，肝木生心 火，心者肝之子，实则泻其子，故用黄连苦寒泻心，清心为君，使火不克金，金能克木，则肝能平矣。吴茱萸辛温，能人肝经，行气锯郁，又能引热下行，故以为反 佐，一寒一热，寒者正治，热者从治，以热治热，从其性而治之，亦称反治，故能相互为用。《医方集解》谓：肝居于左，肺处于右，其所以名左金者，谓使金令得 行于左而平肝。罗天益谓：本方独用黄连为君，然必木气实而土不虚者，为相宜也。《中医方剂学》则谓：本方适用于肝经火邪所致的实证，若肝胆血虚而致胁痛之 证，本方即不适合。古今医学家对左金丸的组成、用法、功用，叙述颇为清晰，为后世应用明确了方向，它主治胃脘痛、胁痛、腹痛，用之得当可以立止疼痛，用非 所宜，不仅不能止痛，反能使疼痛增剧。

根据临床体会，常见的胃脘痛，多为慢性胃炎、消化性溃疡等，其症状表现，除疼痛外，常有泛酸，口苦，呕恶，便结，舌红，舌苔黄，脉弦数等，用本方必立即获效。若口淡，纳呆，便溏，嗳气，喜热饮，舌暗淡，苔白，脉沉细，多为脾胃虚寒，则本方不适用，用之使疼痛增甚。

胁痛多为慢性胆囊炎、胆石症等，其症状表现除疼痛外，多伴有口苦口干，便结嗳气，恶油腻，舌红，苔黄腻，脉弦数等，本方最为适用。因黄连苦寒利胆，吴茱萸能辛散胆经郁热，一般认为胆居相火，以郁热为多，因此本方治疗胁痛，效果较好。

腹痛多为慢性结肠炎、慢性肠炎、慢性阑尾炎等，其症状表现除疼痛外，多伴有腹泻、肠鸣，其结肠炎、阑尾炎亦有表现便结者，并有纳少、嗳气、舌暗红、苔薄黄、脉沉细数，其便结者本方较为适合。急性发作如肠炎、痢疾、结石、痛经等不适合使用本方。

临床举例

例一：付某，男，40岁，经常胃脘疼痛，有时呕出酸苦水，大便干结，干苦，喜饮，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。医院检查，有十二指肠球部溃疡，用香砂六君丸、平胃丸等均不见效，改用左金丸后，胃痛立止，坚持服用，痛不再作，最后复查，球溃亦消失矣。

例二：王某，女，56岁，患右胁痛有一年余，往往在饭后不久即发痛，有时疼痛如锥刺，大便秘结，干口苦，恶油腻，不断嗳气，脉弦数，舌红，苔黄 腻，B超检查，提示为慢性胆囊炎。因疼痛频作，用他药不能止痛，用左金丸．并节制饮食。三个月后作B超复查，胆囊炎已消失，疼痛亦未复作。

例三：文某，女，40岁，脐周痛2年，大便干结，有时又有稀便，矢气多，便下夹粘液，有奇臭，经用纤维直肠镜内窥，诊断为慢性结肠炎。以左金丸给服，连服1个月，腹痛亦未再作，大便亦逐步正常，病亦告愈。

体会：

①左金丸临床确能止痛，因疼痛往往起于气滞血瘀，用吴茱萸辛能行气，黄连苦寒泻热，寒温共投，止痛迅速。②胃脘、胁、腹疼痛的共同点，必须有热象，如口干苦，便秘，舌红，苔黄，脉弦等，如具有虚寒证象，本方并不适宜。

⑧左金丸是入肝经、泻肝火要药，因胃痛系肝木侮土，胁痛属肝郁胆热，腹痛为肝郁气滞故也。