轩辕剑5地图攻略:有必要澄清全民医保的内涵

2011-04-06 00:00:00  来源：健康报
[提要]  随着我国深化医药卫生体制改革工作的推进，“全民医保”已成为热议的话题，各类媒体和会议更是不断升温全民医保的议论。没能建立完善的转诊体系，城乡基层医疗卫生机构的健康“守门员”作用还远远没有得到充分发挥。
雷海潮
随着我国深化医药卫生体制改革工作的推进，“全民医保”已成为热议的话题，各类媒体和会议更是不断升温全民医保的议论。但分析起来就会发现，人们对于全民医保的理解虽众口一词，但曲调各异。因此，有必要澄清全民医保的内涵和评价标准。
■全民医保的由来与丰富的内涵
全民医保来自于英语的Universal coverage for health。其内涵是指一个国家或地区的全体居民在健康方面享有充分并且均等化的制度、卫生服务和经济风险等保障。理解这一含义不能仅从保障制度或疾病经济风险分担的角度来考量，还必须从医疗卫生服务体系供方的公平性、可及性以及责任性（Responsiveness）等一并考察。全民医保的译法其实与英文原意并不完全对应，也不甚准确。这是因为这一译法已经损失了原意所包括的健康和统一均等化待遇的两方面意境，仅仅强调了医疗服务的保障，忽视了健康保障，且没有体现对国民实行统一均等化待遇的根本要求，也就是“健康权利面前人人平等”。
我国全民医保的说法与近年来较快发展的城乡医疗保障制度有较大关系。1998年以来，我国逐步从控制需方的看病就医经济风险特别是住院风险入手，建立城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城乡医疗救助制度和城镇居民基本医疗保险制度，商业健康保险也得到了较快发展。截至2010年底，我国多项基本医疗保障制度已覆盖城乡居民12.6亿人。有人认为，当多项医疗保障制度覆盖全民时就实现了全民医保，这种观点是不准确的，曲解了全民医保的本质，充其量只能是向全民医保迈出的第一步。
■评价全民医保的标准
通常来讲，衡量一个国家或地区全民医保的程度需要同时考察五个维度的情况。这五个方面相辅相成，密切关联，共同构成了评价一个国家或地区全民医保进程的考察内容，具有现实可操作性和重大指导性。
第一，覆盖人群的数量。也就是为多大数量的人群提供制度、卫生服务和经济风险保障。通常可以使用保障制度所覆盖人口占全人口的比例来测量。
第二，保障的内容。从宏观保障内容来看，可以考察是否覆盖医疗、预防、保健、康复和药品等领域；从保障项目来说，可以考察每一上述领域中覆盖多少服务项目。在不同支付方式下，可以考察按项目付费或按人头付费情况下覆盖了多少服务项目，按病种付费下覆盖了多少病种等等。
第三，保障的水平。这是指保障制度的补偿水平有多高。可以考察保障制度是否设置了费用分担机制及其程度大小，如起付线、封顶线和个人负担比例以及实际补偿比例等。在补贴供方的卫生体制下，可考察收费价格对服务全成本的弥补程度；收费弥补成本的比例越高，政府的补助份额越少，服务的公益程度也就越低，保障水平相应也低。
第四，风险分担的层次。个体发生疾病的风险是难以预知的，但在群体上表现为概率事件，是可以总体把握的。要提高保障制度的稳定性和可持续性以及抗风险能力，就必须在尽可能大的人群上分担疾病风险。这就需要提高保障资金的统筹使用层次，可以按县、市、省、全国的层级逐步推进。在一个国家内部，能够做到全国统筹资金使用是最理想的状态和发展目标。在补贴供方的卫生体制下，风险分担的层次是通过不同层级政府的集权和分权来实现的。统一政策，分权管理有助于统一居民的保障待遇，提高地方政府对居民健康的责任性和管理效率。
第五，制度的统一性。全民医保要求卫生服务和保障待遇均等化，这就必须逐步推进各种医疗保障制度的整合与统一。理论上讲，单一保障制度的公平程度是最好的。
■实现全民医保的途径与经验
一百多年来，人类社会已经摸索和创造了两种比较公平有效的卫生体制，一种是19世纪末期德国创造并实践的社会健康保险体制（Social health insurance，简称SHI），另一种是20世纪初叶前苏联首创、英国弘扬光大的国民卫生服务体制(National health services,简称NHS)。这两种卫生体制被国际社会普遍认为是实现全民医保的有效制度选择。尽管人类文明也发展了商业健康保险体制，但只有极个别国家将其作为国家卫生体制的基础，因为其公平和效率都遇到了极大挑战，卫生体制的绩效并不优良。
根据研究，全球至少有140个国家采用NHS的卫生体制来实现全民医保,明显多于实行社会健康保险体制国家的数量，这一重要事实可资我国和其他发展中国家借鉴。NHS体制最显着的特点是全民（而非患者）承担公立医疗卫生服务体系的建设、运行和管理经费，政府承担医疗卫生服务提供者、所有者和监管者的职责，全民享有均等化的服务待遇，卫生服务的公平性、费用控制效果和健康产出效率均较好。
■我国实现全民医保尚待时日
从目前我国实际情况来看，我们提出了建设基本医疗卫生制度、2020年实现人人享有基本医疗卫生服务的宏伟目标。在行动策略上，坚持“保基本、强基层、建机制”的原则，推动医疗、公共卫生、医疗保障和药品供应保障等四大体系建设，近期做好五项重点工作，两年来的改革成效明显。
但是，实现全民医保的目标仍需付出艰苦卓绝的努力。这是因为从面向需方的医疗保障制度来看，一是目前各类保障制度覆盖人口虽然已经超过90%，但是保障范围还比较有限，尚处于从住院保障向门诊保障的扩展期。二是仍有一些居民需要的服务项目未能进入补偿范围，政策规定的报销范围狭窄。三是补偿程度低，参保、参合居民个人负担较重。四是城镇医保和新农合基金统筹层次低，主要以县（区）和地市为单位，需要较长的时间才能向省级和全国统筹过渡。五是基本医疗保障制度不统一，制度之间筹资水平差距大，医疗待遇差别大。全国城乡医疗保障制度统一问题也需要较长时间才能完成。
如果从供给方来考察我国实现全民医保的进程也不容乐观。一是公立医疗机构尤其是二、三级医院的公益性不强，甚至具有较强的趋利动力。二是各级政府对公立医院的补助政策不落实，补偿力度不够，工作人员经费补助问题尚未达成共识，仍然依靠面向患者收费作为个人收入的主要来源。三是公立医院仍然依靠以药补医机制，服务收费对成本的弥补作用太强，没能将其定位于控制患者过度医疗需求的手段。四是公立医院之间的关系过分强调利益竞争，忽视合作与互补关系，服务体系的完整性、协同性、连续性还不良好。五是没能建立完善的转诊体系，城乡基层医疗卫生机构的健康“守门员”作用还远远没有得到充分发挥。
来源：健康报