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胸部ct

默认分类 2007-04-21 02:37:04 阅读526 评论0   字号：大中小 订阅

胸部CT概况     

                X线平片---- 基本的、简便的检查方法

            胸部CT ---- 必要的补充（定性、定量、定位）

            互相印证---- X线  整体的，正或侧面二维观察

                           CT   ① 横断（轴位）“切面”（三维想象）

                                ② 高密度分辨力

第一节   胸部CT检查技术和方法

一、 平扫   1、仰卧位，憋气（平静吸气末），扫定位像

            2、肺尖---肺底，层厚/层距 8～10mm/8～12mm

            3、薄层扫描，重迭扫描，↓部分容积效应（小病灶、支气管）

            4、肺窗、纵膈窗，双窗技术

            5、特殊体位  螺旋扫描

二、 增强扫描  平扫 + 增强           ①血管性与非血管性结构、病变；

               直接增强扫描    目的  ②病变血供多少（囊性、坏死）；

               动态增强扫描          ③血管瘤； 

三、高分辨CT（High Resolution ,HRCT）    层厚 1～2mm

                                             参数重建

                显示次级肺小叶结构----间质性病变、支扩；

                                      孤立小病灶 

第二节 正常胸部CT解剖

一、  正常纵膈CT（纵膈窗）

〈一〉   纵膈解剖

〈二〉   纵膈CT----“三管”结构（血管、气管、食管）

1、  主动脉弓以上层面   头臂血管、甲状腺、左无名静脉弓

     2、主动脉弓层面       血管前间隙、腔静脉后间隙

     3、主动脉窗层面       T4水平断面解剖

     4、支气管分叉部与肺门层面

     5、心房层面         “五腔心”（B超）

     6、心室层面          心包脂肪垫

〈三〉   纵膈的分区方法

1、  平片（侧位）分区----仍有实用价值

2、  CT分法

〈四〉   胸腺和纵膈淋巴结

1、  胸腺     位置：血管前间隙（主A层面）   

            形状：箭头

            大小: 婴幼儿  较大,   ＜10岁  外缘凸 

                                   ＞10岁  外缘凹

             密度：＜20岁 ≈ 肌肉   

                   ＞20岁    脂肪替代                 

2、  淋巴结

           分布、数目：气管旁、气管分叉、主A窗、前纵膈等相对多见；

            大小标准：＜10mm正常，

                      ＞10～15mm病理，

                      ＞20mm肿瘤

            假阳性；假阴性；

            综合分析；大小、数目等，

二、正常肺部CT（肺窗）

    解剖学  第一肺门：一侧肺纵膈面凹陷     -------“门框”

                      肺根（支气管、PA、PV等）---“内容”

            第二肺门：肺叶支气管，相应PA、PV等；

平 片： 肺  门---肺门结构（解剖）的投影；

        肺  野---含气肺组织（肺泡、小叶、细小间隔等）

                 在胸片或荧屏上的透亮区域；

        肺纹理---自肺门→肺野呈放射状分布的树枝状影（A、V等）；                                     

 C T ： 胸部轴位上显示上述结构的各种断面影像；

〈一〉   CT肺门： 第一、第二肺门之间的支气管、血管、淋巴组织、结缔组织；

               内侧---与纵膈内支气管、血管相续；

               外侧---叶支气管分出段支气管处；

     肺门区各层结构   主要标志---支气管、血管，淋巴结不构成影像；

1、  右上叶支气管以上层面   尖段支气管及其外侧的同名动脉  

2、  右上叶支气管层面      右主支气管，右上叶支气管及其前、后段支气管，                        

                               右PA上干；

3、  右中间段支气管层面   中间段支气管，叶间动脉（右下PA干或称叶间A）

4、  左上叶支气管层面     左主支气管，左上叶支气管

5、  右中叶、左舌叶，两侧下叶背段气管层面     中叶脊，  

〈二〉外周肺（胸膜下区）----段以下血管、支气管断面影，

                            呈小条、星、叉、点状；   

〈三〉  肺叶、肺段的判断    

    肺门邻近----叶、段支气管；

    外周肺 ----叶间胸膜（裂）：细线状、稍高密度带状、乏血管带（区）；

                ↑

三、胸膜             脏层---→  左右肺外表，不显示；

壁层----- 与胸壁、横膈、纵膈相贴，不显示；

第三节        纵膈常见疾病的CT表现

一、  平片表现为纵膈普遍增宽的非肿瘤病变 

纵膈炎  --- 纵膈肿胀，脂肪密度增高，气泡；

            原因：炎症来自颈部、食管、术后；

纵膈血肿--- 肿胀相对局限，出血密度；

            原因：外伤、血管破裂；

纵膈气肿--- 大量含气；

                   原因：气胸、食管；

       纵膈脂肪沉着--- 肥胖；血管受挤压； 

   二、纵膈肿块

       明显优于平片    定位 ① CT直接显示肿块位于肿膈内；

                            ② 如突向肺内，肿膈胸膜光滑、完整；

                       定性 ① 定位准；

                            ② 显示肿块密度；

  〈一〉实性肿块    平扫CT值≥ 40Hu ，+C

病  变

部  位

形  状

密  度

邻  近

胸内甲状腺

上纵膈  多气管前

类圆形  扁平

可囊变、钙化

气管受压、移位

与甲状腺相连

强化明显

胸 腺 瘤

前纵膈 

圆  卵圆形；

多均匀；

侵袭性：浸润生长

大血管前

扁平、分叶；

可坏死、囊变、钙化

播散

畸胎类肿瘤

前纵膈 

类圆形；

特点：多种密度

少数侵犯肺；

多大血管心交角前

并感染可毛糙；

神经源性肿瘤

后纵膈

圆  卵圆形

N鞘瘤+C明显；

可骨质改变；

脊柱旁

少数钙化、坏死；

淋 巴 瘤

中纵膈（气管旁）；

多个LN融合成块；

+C

肺门LN、肺浸润；

前纵膈  常多处

胸腔、心包积液；

淋巴结核

腔V气管间隙、气管

相对较小

＜2cm，+C

肺TB，肺门LN钙化；

隆突下、主A弓旁；

≥2cm，环+C； 钙化；

其它：转移瘤

 〈二〉囊性肿块     ① 平扫CT值±10Hu（少数20～30 Hu），密度均匀，无+C；

                    ② 多圆、类圆形（与张力及相邻结构硬度有关），轮廓清；

                    ③ 较高密度的线状边缘；

1、  心包囊肿：与心包相连，80﹪于右心膈角；

2、  支气管囊肿：与气道关系密切，可推压之；

3、  淋巴管囊肿：上纵膈气管周围，张力低，可与颈部囊肿相连（水瘤）；水样密度；

4、  非特异性囊肿：少见；

  〈三〉脂肪性肿块（含脂性）     CT值-50～-100Hu

1、  良性、低度恶性脂肪肉瘤；全部或大部分为脂肪；胸腺脂肪瘤；

2、  脂肪肉瘤，畸胎瘤：部分含脂；

3、  大网膜疝：右胸骨旁（右心膈角）、食管裂孔；血管强化；

4、  食管裂孔疝：食管裂孔，含气；

  〈四〉血管性肿块

        血管瘤：（真性）血管瘤（主动脉、肺动脉、肺静脉、奇静脉）；

                假性动脉瘤；

                夹层动脉瘤；

        要  点：① 与有关血管关系密切；

                ② 与血管同步增强；

  〈五〉消化道   含气，管壁

1、  食管裂孔疝

2、  胃—食管吻合

第四节 肺炎症性病变

一、肺炎（pneumonia）   一般急性肺炎少做CT检查；

〈一〉  肺炎一般CT表现------ 斑、片状实变阴影：

①     分布：按叶、段；沿支气管；散发；

②     形态：不规则、边缘模糊、密度不均匀；

         层—层、肺窗—纵膈窗间变化大；

③     含气支气管影；

④     可伴随不张（萎陷）；

〈二〉   几种特殊形态肺炎的CT表现

1、  肺段、肺叶的慢性肺炎（→机化性肺炎）

①     病变肺段（叶）体积缩小，呈尖指向肺门的楔形，边缘内凹；

②     密度较高（两窗形态变化小），内可见含气支气管、支扩、小空洞、钙化；

③     该肺段（叶）支气管通畅，无肿块；

2、  球形肺炎   平片似球形，较淡而模糊；

①     近胸膜，略四边形，或某一侧呈直边；

②     边缘模糊，“晕征” ；

③     临近胸膜反应较明显；

④     抗炎2～4W吸收缩小；

     3、炎性假瘤   平片似球形，密度较高；

①     可有类似球形肺炎的表现；

②     部分平扫中心密度较低，环状强化；

③     常与周围型肺癌、结核瘤（球）难鉴别；

4         发、散在的结节状或斑片状的肺炎

①     多沿支气管分布；

②     边缘模糊；

③     抗炎治疗吸收快；

二、肺脓肿（pulmonary abscess）  肺坏死性炎症，吸入性多见；

                         排出                       

肺炎实变 ---→ 坏死液化 -----→ 脓腔：急性              慢性 ≥3m

              病变密实、均匀          外缘渗出性改变，  外缘相对清，

              中央密度较低            壁厚，液平长；    壁厚、较规整；

                  周围强化

三、肺结核(pulmonary tuberculosis)    一般肺结核少做CT检查；

〈一〉   肺结核一般CT表现 ---- 以尖、后、背段为常见，多形态病灶为特点；

                             CT定位准确，小空洞、支扩显示敏感；

〈二〉   易与其他肺疾病混淆的几种TB病灶的相对特点

1、  结核球（瘤）    肺内常见球形病灶之一，

                   ①部位 以尖、后、背段为常见；

                   ②大小 ≤3cm为多；

                   ③边缘 光整，无毛刺；

                   ④密度 略高，可有小空洞、相对多的钙化；

                   ⑤周围 卫星病灶，胸膜改变；

                      ⑥动态 1年不变或缩小；

                      ⑦临床 年龄偏小，无血丝痰；

2、  肺段（叶）结核

①大叶（段）性实变，体积变化不大（较早期、干酪性肺炎），或缩小；

②多见支气管像、支扩、多发不规则空洞、钙化；

③周围：播散灶，胸膜增厚，LN钙化；

④相应支气管无肿块、多无闭塞，可有钙化、变窄；

3、  血行播散性肺结核

大小、密度、边缘---CT因部分容积效应不能准确判断； 

数量、其他TB灶--- CT优

分布 --- CT断面内、断面之间；平片“直观” ；

4、  纵膈淋巴结结核

CT定量：数量、大小准确；

CT表现：① 多1～2cm，均匀强化；钙化较多见；

               ② >2cm者环状强化；                   

               ③ 肺内TB灶；

第五节     支气管肺癌（bronchogenic carcinoma）

             起源与组织学类型

                     大体类型

                      X线征象   ① 瘤体（原发灶）征象

                                 ② 阻塞征象

                                 ③ 侵犯、转移征象

一、  中央型、周围型肺癌的X线、CT表现

分型

       基本影像表现

     X线特点

   CT特点

中央型

原发灶   ①肺门肿块、分叶状；

           （瘤体+LN）

         ②支气管狭窄、梗阻；

           （多形态）

支气管   肺气肿：阻塞、代偿；

阻塞     肺不张、阻塞性肺炎；

         支扩、脓肿；

         多种并存；

转移     纵膈、肺门LN；

         肺内LT；血行转移；

         胸膜、心包转移；等

与长轴一致（叶、管壁型）

球形（段、管外型）

主、叶可显示，尤断层；

段难显示，

与血管鉴别；+C；

与支气管关系；

形态与走行有关

薄层可及段；

相对易发现；

明显优于平片；

周围型

原发灶   分叶、切迹；毛刺；

结节、   球形无分叶、毛刺；

肿块、   空泡征；

空洞等        

阻塞、   小支气管→小斑片；

邻近     胸膜凹陷征；

         胸壁侵犯；

转移     纵膈、肺门LN；

         肺内LT；血行转移；

         胸膜、心包转移；等

毛刺；

棘状突起；

易显残留肺泡、支气管、空洞；

钙化问题；

相对易发现；

明显优于平片；

二、几种特殊类型的肺癌

  1、肺上沟癌（pancoast tumor）       CT优于平片；

  2、纵膈型肺癌      ① 上叶中央型 + 上叶不张紧贴纵膈；

                     ② 纵膈胸膜下周围型、纵膈侵犯 + 纵膈LN肿大；

                     ③ 原发灶不明显，以纵膈LN肿大为主；

  3、“肺炎型”肺癌 

     病理：  腺癌、肺泡癌；           影像：  小斑点、片、结节、环影，

             沿肺泡伏壁生长、                 段、叶大片影，更密实；

             沿小支气管向肺泡漫延；           部分边缘凸；

                                              结合临床、动态；

三、早期肺癌

  1、定义    周围型    最大直径≤2cm，无转移；

             中央型    未突破支气管壁，或突破后≤2cm，无转移；

  2、中央型早期肺癌的诊断

             痰癌细胞

             支纤镜

             影像学    CT对支气管壁、腔、小肿块及继发的阻塞改变，

                       均教平片敏感；

  3、周围型早期肺癌的诊断

             以影像学检查为主；

             CT敏感性高，可发现平片≤1.0cm的隐匿型肺癌；

             形态多样：   结节型（80%）  分叶、毛刺（多数）

                                         平滑光整  （少数）

                          浸润型（17%）  小斑点、斑片状；

                                         腺癌、肺泡癌；

                          空洞型（3%）   小支气管活瓣 → 阻塞肺大泡，

                                         癌细胞伏壁生长；

4、动态观察（主要指周围型）

   肺癌  ≤2.0cm   3～6个月、甚至1年增大可不明显；  超1年不增大多良性；

         ≥3.0cm   3～6个月增大较明显；

四、其他肺肿瘤

原发性   腺瘤、肉瘤、错构瘤等；

转移性   血行性---CT敏感，尤胸膜下小结节；

         淋巴性---肺间质串珠状改变，常伴纵膈LN肿大；

第六节  其他肺、支气管病变

慢性支气管炎

            诊断标准

            影像检查  目的 --- 排除肺部肿瘤，发现伴随疾病；

①     肺纹理（支气管血管束）边缘模糊，扭曲、紊乱，聚拢；

HRCT：支气管壁厚、“双轨”征；

好发于两下肺各基底段，中叶的内段，舌叶的下段；

②     可合并：肺气肿、肺大泡、肺部感染、支扩、肺间质纤维化；

③     肺动脉高压：肺动脉及其主干增粗，周围小动脉变细，RV增大；

肺气肿  

          ①终末支气管以下结构破坏，气腔扩大；

          ②气体进入肺间质；

 分型：

    1、小叶中央型： 小圆形气腔，无壁，小叶中央A保留；HRCT更清楚；

    2、全小叶型：全小叶破坏，较大，无壁不规则形；

    3、肺大泡

    4、小叶间隔旁型：胸膜下肺大泡；

    5、疤痕旁型（牵拉性）

支气管扩张  

            CT基本可取代支气管造影（尤HRCT），

            选择性肺段切除术前准确定位时方需造影；

①     囊状扩张：薄壁环状含气影，成簇、成串沿支气管分布；

             可有液平；壁可膜糊（肺感染）；

②     柱状扩张：支气管含气或粘液呈杵状，较伴行的小A粗，

               “双轨”征，“印戒”征；

  ③ 曲张样或串珠样：介于①、②之间；

 先天性支气管扩张：

                    发病早，后天因素作用小

①     多发成簇的囊状；

②     常伴肺叶发育不全，肺不张；

③     重者伴同侧肺A发育不良（细小）；

                  肺多发性囊性病变

  多发性（支气管）肺囊肿：      囊状支气管扩张：

  起源于支气管肺芽              起源于小支气管

  部位靠近胸膜                  按支气管分布

  壁更薄、感染可模糊            可伴支气管壁厚，曲张样、柱状扩张

                                临床较重                    

肺不张 

        CT比平片有利于病因、伴随病变的发现；

基本征象：肺叶体积缩小，边缘内凹；

          密度增高；

              相邻肺叶代偿气肿（透亮度↑，血管稀疏）；

    伴发病变：阻塞性肺炎---- 肺叶体积缩小不明显；

              肺内肿块  ---- 边缘局限隆凸、分叶；

              阻塞性    ---- 相应支气管阻塞；

              疤痕性    ---- 肺内病变，支气管通畅；

              压迫性    ---- 胸腔积液，气胸；

    盘状肺不张：多与膈肌活动↓有关

    球形肺不张：肺后下部、脊柱旁，明显的胸膜病变；

                 邻近支气管、血管牵拉、扭曲；

                 不张肺内有时可见支气管象；

肺间质性病变

一、肺间质解剖（HRCT） 

 定义：

 肺的框架结构（各级支气管和血管周围、小叶间隔、胸膜下和肺泡粘膜下的结缔组织）；

    体液和细胞经此积散；纤维母细胞在此增生；

    肺间质分布（部）：

    中央间质（间隙）---- 支气管和血管周围（肺门 → 外周放射）；            

    周围间质（间隙）---- 周围间质、---- 小叶中心A、细支气管       次级肺小叶

                                        小叶间隔（V、LT）

                         胸膜下        

    第三间质（间隙）---- 肺泡壁间隙                   

二、肺间质性病变的CT基本征象

    周围间质  小叶间隔增厚      胸膜下线

              小叶中心结构增粗

              肺小叶结构变形    细支气管扩张

              间质内小结节（小叶间隔、小叶中心、胸膜下）：尘肺、癌性淋巴管炎；  

    中央间质  支气管血管束增粗、模糊

    第三间质  毛玻璃样密度：肺泡壁炎，提示早期或有急性加重；

晚期改变  薄壁囊腔； 网格状改变； 蜂窝状改变； 长条状疤痕带

三、肺间质性病变的定性          特发性间质性纤维化

CT较平片敏感性高，          尘肺（矽肺、石棉肺）

特异性低（同平片）；         结缔组织病

                                结节病，肉芽肿性疾病

                                癌性淋巴管炎

                                组织细胞增生症，白血病

                                心脏病

                                闭塞性细支气管炎；等等

第七节                胸腔、心包及大血管

胸腔积液（pleural effusion）

一、一般表现（部位、形状、密度）：

                               游离胸腔积液

                               叶间积液

                               包裹积液

二、平片不易显示伴随的征象：

胸膜结节、不规则增厚 --- 转移瘤、恶性间皮瘤；

邻近肺炎性实变、空洞 --- 化脓、TB；

萎陷肺内肿块         --- 肺癌等；

纵膈LN肿大          --- 转移瘤；

三、与腹水的鉴别

           共同点：水样低密度位于肝（脾）与胸壁之间；

           鉴别点：

                1、低密度带与膈环的关系；

                2、“膈脚外移征”

                3、“裸区征”

                4、“界面征”

                5、“膈反转征”

心包病变

        心包厚度：最大厚度≤4mm；   纤维心包 --- 肺、心包脂肪（垫）

                                    浆膜心包壁层                         

                                    浆膜心包脏层 --- 心外膜下脂肪

心包积液（pericardial effusion）

                               心包“厚度”增大，水样密度；

缩窄性心包炎（pericardial pericarditis）

                               心包厚度≥4～5mm；

                               钙化（多于房室沟表面）；

                 其他心内钙化：冠状动脉粥样钙化、瓣膜病钙化；

心包囊肿（pericardal cyst）

                           右心膈角，圆、卵圆形，水样密度；

心包肿瘤   心包积液中见软组织块；

主动脉夹层动脉瘤（aorta dissecting aneurysm）

    CT基本可替代动脉造影

一、基本病理     主动脉内膜裂口；

                 主动脉壁中层变性（潜在裂隙）；

                 血流冲击；

二、分型：

    破口

  范围

DeBakey Ⅰ型

DeBakey Ⅱ型

DeBakey Ⅲ型

升主动脉近端

升主动脉近端

主动脉弓降交界

升、弓、降

升主动脉

降主动脉

三、临床特点：急性、突发或慢性，胸背部剧痛；

四、CT表现

       平扫：1、主动脉扩张或各段不成比例；

             2、钙化的内膜瓣内移（距外缘≥5mm）,

                偶尔内膜瓣因血液密度低或高而显示；

       增强：1、真腔    正常高密度（密度、时间曲线）；

             2、假腔    位于主动脉弓外围部；

                        密度增高可略慢；可有附壁血栓；

             3、内膜瓣  线条状低密度；

       并发症：胸腔、心包积液；

第八节   几种形状肺病灶的鉴别诊断

一、球形病灶常见病的鉴别

周围型肺癌

结核球

炎性假瘤

其他良性病变

临床

年龄较大、血丝痰

年龄较小、低热

发热、年龄不定

无症状、年龄不定

部位

尖、后、背段

下肺多

大小

≤3mm

≤3mm

形状

分叶、球形

球形

略多边、楔形

球形

边缘

短毛刺

光整、可长毛刺

可长毛刺

光滑

密度

可空泡征、点钙化

可多钙化

可不均（脓）

均匀，水样，钙化

邻近

胸膜凹陷、阻塞

卫星灶、胸膜增厚

胸膜反应

正常

动态

1～6月增大

≥1年不增大

不增大或缩小

静止

功能

囊肿可变形

二、肺段（叶）性病变的鉴别

段（叶）支气管

病变肺段（叶）

邻近、转移

肺癌

开口阻塞、结节

（薄层）

肺不张（中央型）

有边缘膨凸（周围型）

可肺门、纵膈LN肿大等

结核

开口通畅，无结节

可壁钙化、稍窄

多变小，支气管充气、扩张，空洞，钙化，

播散灶，LN钙化，胸膜增厚，

慢性肺炎

（机化性）

开口通畅，无结节

多变小，支气管充气；可支扩、空洞、钙化；

少改变

三、空洞性性病变的鉴别

肺脓肿

肺结核

肺癌

部位

下、中肺

尖、后、背段

洞壁

厚、较均

薄，可不完整

厚，不均匀

外缘

多模糊不清，慢性较清

欠清，可多形

清，分叶，毛刺

内缘

较规整

较规整

凹凸不平，结节

液平

常见、较长

少见，短小

少见

周围

轻，无LN肿大

卫星灶，播散灶

肺门、纵膈LN肿大

临床

发热，脓痰；急性病史；

慢性病史；

老龄，血丝痰

   慢性肺脓肿与肺空洞合并感染

 空腔性病灶：肺大泡，含气肺囊肿，肺气囊（金葡菌肺炎，肺撕裂伤），

第九节  胸部CT的适应症

一、肺内病变

1、  肿块：明确其位置、大小、轮廓及边缘、密度、邻近及周围等；

         如鉴别周围型肺癌、TB球、炎性假瘤、错钩瘤等；

2、  肺段、叶病变：密度（钙化、空洞、支扩）、轮廓及边缘、支气管开口，等；

         如鉴别机化性肺炎、肺段TB、肺癌、支扩并慢性肺炎；

3、  肺弥漫性病变：间质性病变、弥漫小结节的定量、定位；

         对定性有一定的帮助；

4、  空洞（腔）病变：了解壁，内、外缘，腔内结构，等

         鉴别肺脓肿、癌性空洞、结核空洞等；

二、肺门增大（肿块）

                    血管、肿大LN、肿块，

                    支气管壁、管腔情况；

三、纵膈

1、  发现平片阴性的LN肿大，较小纵膈肿块；

2、  明确纵膈增宽的原因（LN肿大、肿块、血管等），及其与邻近气道、血管的关系；

3、  平扫 + 增强了解肿块密度，有助定性；

四、横膈      定位：膈、膈上、下；

              了解肿块密度、内容；

五、胸壁、胸膜              病变密度（液性、实性）、范围；

历史上的今天

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