[医药] 痔上黏膜环切术治疗重度痔36例临床分析 [复制链接]

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1楼 发表于 2010-4-25 01:45 |只看该作者 |倒序浏览 |打印 |超级分享                .pcb{margin-right:0} 【摘要】  　　目的：探讨吻合器痔上黏膜环切术（PPH）的操作方法和疗效。方法：利用特制的环形吻合器对36例重度痔进行PPH手术治疗，分析其手术操作技巧并观察治疗效果。结果：平均手术时间20分钟，平均术后住院时间3.5天。术中20例出现吻合口不同程度的搏动性出血或渗血，直视下缝合止血；术后常见的并发症：尿潴留18例（50.0％），肛门部疼痛6例（16.7%），术后大便带血13例（36.1%)，无1例需手术处理，下腹不适及胀痛8例（22.2％），术后肛门部水肿4例(11.1%)。随访3~24个月，无肛门狭窄、大便失禁及脱出复发。结论：PPH治疗重度痔具有手术简单、术后痛苦少、恢复快、并发症少的特点，加强手术适应证的选择，重视手术操作技巧，可达到理想的疗效，但远期效果有待进一步观察。
【关键词】  重度痔 吻合器 痔上黏膜环切钉合术
　　1998年Longo等报道通过吻合器行直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔及混合痔的新方法，又称吻合器痔切除术（procedure for prolapse and hemorrhoids， PPH），由于其术后疼痛轻，恢复快，疗效确切，近年来在国内迅速得到推广应用[1]。我院从2006年1月开始应用这一技术治疗重度痔36例，效果满意。
　　1   资料与方法
　　1.1   一般资料   重度痔36例中男20例，女16例；年龄25~68岁，平均42.3岁；病程3~25年，平均7年。主要表现为间断性大便带血和大便时内痔从肛门脱出，其中内痔22例（Ⅱ度2例，Ⅲ度12例，Ⅳ度8例），环状混合痔14例。所有患者的痔均为环形脱出，其中合并肛乳头肥大者8例，合并肛裂者3例，2例内痔急性嵌顿。
　　1.2   手术方法   术前1天下午口服50％硫酸镁溶液100 ml及温开水1500 ml进行肠道机械性准备。手术采用腰麻，患者取折刀位。常规用洗必泰消毒会阴部皮肤和直肠腔。用无创伤钳分别在3个母痔处夹住肛缘处皮肤（避免夹住痔核，以免引起出血），使痔核及直肠下端黏膜轻度外翻。轻柔缓慢扩肛后，将特制的用于PPH手术的透明环形肛管扩张器插入肛管，取出内栓，将肛门镜缝扎器（PPH吻合器配套产品）插入肛管扩张器内，在齿线上约4 cm处用2-0华利康可吸收缝线自KC位3点处开始顺时针沿黏膜下层做一圈荷包缝合，然后在第1个荷包缝合线的下方约1 cm自KC位9点处顺时针做第2个荷包缝合，对于脱垂不对称的患者第2个荷包缝合线适当向下，将部分痔核的上部包括在内。将特制的PPH吻合器张开到最大限度，经肛管扩张器将其头端插入到两个荷包缝合线的上方，逐一收紧缝线并打结。用配套的持线器经痔疮吻合器侧孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵引结扎线，使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织进入吻合器套管内，收紧吻合器，对女性患者应检查阴道后壁是否被夹入吻合器内，打开保险装置并击发，同时完成内痔上方黏膜及黏膜下层组织的切除和缝合。将吻合器旋开1~2周后轻轻退出，认真检查吻合口部位是否完整及有无出血，对于活动性出血，3-0可吸收线8字缝合止血。对8例肛乳头肥大者在PPH术前电凝切除；3例合并肛裂者加行KC位5点肛门内括约肌部分切断术；对PPH术后留有较大外痔皮赘者予以切除；2例急性嵌顿痔先行手法复位，待炎症水肿消退后再行手术。肛内常规留置一块凡士林纱条，术后当天给予禁食，次日起开始半流质饮食并拔去肛内纱条，静脉点滴抗生素2~3天。加行外痔切除者，排便后开始用温盐水坐浴。
　　2   结      果
　　2.1   手术情况   36例患者吻合均一次成功，吻合器切除的直肠下端肠壁为环形，上下径约为1.5～2.5 cm。术后大体及病理学检查显示切除组织主要为黏膜及黏膜下层肠壁，切除肠壁的深度在荷包结扎部位（缝线向吻合器腔内牵拉的部位）较其它部位深。术中拔出吻合器后28例脱出的内痔立即回缩到肛管内，但脱垂严重8例。吻合后当时仍有部分内痔保留在肛管外，术后第2天完全回缩至肛管内。平均手术时间仅20 min（10~30 min），术中20例出现吻合口不同程度的搏动性出血或渗血，直视下8字缝合止血，术后平均住院时间3.5天（2~6天）。
　　2.2   术后常见并发症及处理   （1）下腹不适及胀痛：8例（22.2％）患者在吻合器击发时主诉下腹部不适，2例出现呕吐。6例患者术后第1天内主诉下腹部胀痛，未经特殊处理缓解；（2）尿潴留：18例（50.0％）患者手术当晚小便不能自解，予以导尿；（3）肛门部疼痛：30例较轻，未使用止痛剂，可能与术中扩肛及钳夹肛周皮肤引起肛门部皮肤的撕裂和损伤有关，术后次日消失，6例（16.7%，均行附加手术者）患者疼痛明显，需要应用镇痛剂，3~5天后疼痛基本缓解；（4）术后无1例因为肛门部出血进行止血治疗，但有13例（36.1%)患者术后排便时有少量出血，主要为吻合口较低的患者，持续时间为5~12天，平均7天，经局部用药后缓解；（5）肛门部水肿：4例患者术后肛门部残余痔核明显水肿，均为混合痔同时行PPH加过大外痔切除的患者。
　　2.3   随访   36例患者均获随访，时间3~24个月，无复发、肛门狭窄及大便失禁等发生。
　　3   讨      论
　　3.1   PPH的原理及适应证   1994年Lorder提出内痔发生的肛垫下移学说，PPH学术研讨会指出[2]，PPH术是基于“肛垫下移”理论设计的，其最大限度地避免将痔核切除，保留正常的肛垫，有效保留了肛管的精细控便能力。结合本组结果也显示该手术的最大优点是：（1）手术简单，手术时间及术后住院短，术后患者能够很快的恢复正常的生活；（2）虽然术后部分患者出现下腹部不适、尿潴留、肛门部疼痛、水肿等并发症，但症状均较轻，均能较快恢复，无远期严重并发症，如肛门狭窄、大便失禁等。由于本组病例数尚少，随访时间尚短，远期疗效有待进一步观察。PPH手术的主要适应证为Ⅲ、Ⅳ期环形脱垂性内痔[3]、环形脱垂性内痔为主的混合痔和反复出血的Ⅱ度内痔，由于该手术需要特制的吻合器，费用较高，一般不用于孤立的脱垂性内痔和以外痔为主的混合痔。本组所选病例均为重度痔，术后效果满意，近期有人将该手术应用于外痔或伴有肛瘘的内痔以及嵌顿性内痔，作者以为欠妥。该手术的机理是将脱垂的痔核通过向上牵拉使其回复原位，不再脱垂；而外痔主要为皮赘，难以通过向上悬吊使其消失，手术效果欠佳；肛瘘治疗的原则和方法是将瘘管切除，内口闭合，虽然通过PPH手术可能帮助闭合内口，但瘘管没有处理，容易导致复发。而嵌顿性内痔常伴有局部组织明显的充血、淤血、肿胀、甚至黏膜糜烂，急诊手术导致感染的机会比较大，最好是首先进行手法复位、药物治疗，待局部水肿消退，炎症控制后再行手术更为安全（本组2例）。
　　3.2   手术操作的体会   （1）在置入肛管扩肛器前要缓慢、轻柔扩肛，切忌粗暴而致肛管皮肤撕裂造成术后疼痛，不要过分牵拉脱垂明显的外痔，以免影响手术的悬吊效果；（2）荷包缝合线应在齿线以上约3~4 cm处，吻合口控制在齿线状线上1～2 cm为宜，位置过低使吻合部位涉及肛垫，由于肛垫内血管较多，术后容易出血；位置过高，手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显；（3）荷包缝合的深度应在黏膜下层，缝合过浅在牵拉时容量引起黏膜的撕裂，过深容量损伤肠壁肌层，甚至尿道、阴道，或造成术后吻合口狭窄；（4）有学者[5]认为荷包缝线的选择十分重要，既要光滑，易于在黏膜下穿行，又要有较强的抗张能力而不至于牵引时断裂。作者初始采用7号丝线，发现穿行时较涩，易引起黏膜下血肿，后期改用带针进口合成线后很少出现这种问题；（5）肠壁环形切除的上下宽度与缝线向下牵拉的程度、荷包缝合的数量以及2个荷包线之间的距离有关，向下牵拉的程度愈大，进入吻合器内空隙的肠壁愈多，故缝线结扎不宜过紧，否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心杆上影响牵拉线向下牵拉。本组均采用双荷包，根据痔核大小、脱垂程度以及直肠下段黏膜松弛度调整两荷包间距，一般第1个荷包高度位于齿线以上约3~4 cm处，第2个荷包在其下1~1.5 cm即可，对于脱垂不对称的患者，第2个荷包缝合线适当向下，将部分痔核的上部包括在内；（6）女性患者牵拉线应避免位于直肠前壁，同时在关闭吻合器及吻合器击发前应将检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，防止阴道后壁被一并切除，引起术后直肠阴道瘘。对于击发吻合器后是否要持续关闭状态20秒，作者认为无此必要，因为吻合器击发时刀刃弹出，不存在压迫止血效果，相反将吻合器轻轻退出后，要认真检查吻合口部位是否完整及有无出血，对于活动性出血，用3-0可吸收线8字缝合确切止血，电凝止血并不可靠，肛内常规留置一块凡士林纱条有利于吻合口止血及观察术后有无活动性出血，本组术后无大出血病例与术中严密止血有关；（7）击发吻合器后只需反旋开1~2周后轻轻退出肛管即可，无需完全旋开。
　　3.3   围手术期处理   所有患者术前均应当进行适当的肠道准备，其优点是：（1）可以减少手术中近端肠管内粪便对手术野的污染，使手术顺利进行；（2）可以避免术后早期排便，患者的痛苦明显减少。有条件的医院应常规行术前纤维大肠镜检查，注意脱垂性内痔与其他肛管直肠疾病的鉴别诊断，除外近端结直肠同时伴发的其他疾病，且所有切除标本必须行病理学检查。术后可以适当通过静脉或口服应用抗生素，但应用的时间一般应限于3天以内。
　　3.4   合并症的处理   反复的内痔脱出必然使相应的肛管皮肤松弛，成为重度痔的外痔成分[5]，PPH术使肛垫回复的同时也使肛管皮肤回复原位，大多患者无需再作处理，对不能回复的较大外痔皮赘可以切除，但无需剥离至肛管内，这样既减轻患者术后肛门疼痛又改善外观使患者满意。对重度痔伴有肛乳头肥大、肛裂等合并症的患者，术前应取得知情同意，争取一期处理，使患者达到满意的疗效，而且这种追加手术不会影响PPH术的疗效。
【参考文献】
  [1] 俞一峰，冯 强，李 森，等. 吻合器痔上黏膜环切术治疗环状混合痔31例临床观察[J]. 南通大学学报（医学版），2008，28（1）：52-53.

[2] 杨新庆. 吻合器痔上粘膜钉合术学术研讨会纪要[J].中华外科杂志，2002，40（10）：795-796.

[3] 痔临床诊治指南（2006版）[J]. 中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463.

[4] 任东林.PPH手术治疗痔病的适应症及应用注意事项[J].大肠肛门病外科杂志，2003，9（增刊）：7-8.