诛仙二 epub1-4:手术分级为何难落实

手术分级为何难落实

    多年来，手术分级管理一直在部分医疗机构推行，但始终未能得到很好的落实。有人说，因为按职称分级本身有失公平；还有人说，按手术例数分级阻碍了医师成长；也有人认为，手术分级管理不是孤立的，目前各方面配套措施没有跟上……落实难点究竟在哪儿？请看医生们的观点——

    应先厘清基本概念

    孙建（广东省人民医院医务处副处长、肝胆胰外科副主任医师）：出台手术分级管理规范一方面是为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生；另一方面是节省医疗资源，提高服务效率。

    卫生部《2008年医院管理年活动方案》提出，各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。各医院应根据本院情况，制定具体的流程。医疗质量量化管理的指标大致有70多项，其中特别提出了手术风险度。通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法，不但可以了解手术风险程度，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际水平做横向比较。从医疗安全出发，主治医师就不能做副高职称的手术。

    然而究竟什么是大手术？什么是中手术？什么是小手术？很多地方并没有非常明确的界定。因此，应先把基本概念厘清。如果概念不清楚，手术分级无从谈起。

    尚缺客观评价指标

    刘木彪（南方医科大学珠江医院妇产科副主任）：制定手术分级标准关键要有客观评价指标，目前这方面还比较欠缺。

    眼下比较遵循的原则是看年资，但是资历深浅不等于水平高低，资历高者水平不一定高，而资历低者却有可能掌握最先进的技术。比如微创手术，那些从国外回来的年轻医生掌握了最为先进的微创技术，而年资高的老医生却未必掌握。因此单凭资历去确定手术分级标准有失公允。

    另外，现在有些医院推行了手术分级制度，有一定主观性，赋予科主任的权限过大。如果科主任看好谁，就算这个人不够升级标准，也会升级。相反，如果科主任和这个人有矛盾，那么他想升级估计就要有一些麻烦。因此，究竟做多少手术才能升级？国家应该对此建立比较客观的量化指标，让各医院有章可循，避免盲目和主观因素。

    让医师成长更有序

    王传升（新乡医学院第二附属医院副主任医师）：任何事物都有两面性，手术分级也不例外。手术分级可使低年资和高年资医生各司其职，专注于自己领域内的工作，有利于进步，对减少医疗纠纷、改善医患关系、促进医患和谐也会起到积极作用。有的医生认为手术分级虽然对患者有益，却不利于年轻医生成长。的确，这将意味着年轻医生的成长之路变得相对漫长。但总不能为了快速成就一个医学人才，而以牺牲患者的生命安全为代价。

    从根本上说，手术分级把医生的成长、成才纳入更为科学的轨道，有利于医生水平的整体提高。但是，手术分级最根本的症结是，必须将制度在现实操作中严格落实。只有这样，才能在确保百姓健康的前提下，求得医学人才的最大发展。

    培养医学人才，维护百姓健康，二者必须兼得，哪一样都不能舍弃。在这种情势下，推进手术分级管理也是一种现实选择。宁可让培养医学人才的步伐慢一点儿，也要充分维护患者利益。这既是百姓的诉求，也应是医疗行业的价值取向。

    不太适合县级医院开展

    刘小林（中山大学附属第一医院副院长、显微创伤外科教授）：手术实行准入制度是发展方向，但目前医疗中还有不少问题，出台手术分级管理尚欠火候。

    首先手术分类要动态发展。医学技术在不断发展，手术类别要跟上其发展趋势。其次，这项制度不宜在全国铺开。比如各县级医院面对的是几十万、上百万人群，如果对县医院医生限制手术，将可能使本来就紧缺的医生无法做一些手术，患者的需求将得不到满足。而中国有这么多县，如果都进行手术分级管理，不现实。可以在部分地区比如广州市、部分专业慢慢搞。另外，手术做得好不好，既看基本功，也要看临床经验。年轻人手术做得可能比老同志漂亮，而老同志经验丰富，善于处理手术意外，患者的信任度也较高。

    其实我们现在的医疗制度和规范完全可以解决医疗安全问题，只是执行力度不够。比如三级查房制度如果严格执行，可避免很多安全隐患。出台新的制度如果执行不力，仍会有很多医疗安全问题。

    监管不力就会流于形式

    王羽丰（广东省中医院脊柱专科副主任医师）： 在一些医院确实存在着这样的现象：才做过两三台普通手术，就开始做风险大、难度高的手术。这样很容易出问题。手术分级制从一定程度规范了这些行为，但如果监管不力，就等于流于形式。我院开展手术分级制已有两年多，我的体会是：要想让这一制度健康推进，必须监管到位。

    我院规定得非常具体，是结合医生的专业、职称和参与的手术例数来确定的。以我为例，我是脊柱专业的副主任医师，如果承担创伤方面的治疗，根据以往参与的创伤手术病例，只能做一些简单的四肢骨折创伤手术，相当于创伤专业的主治医师水平，而在关节方面能主刀的手术级别则更低。

    再以腰椎间盘突出开窗髓核摘除术为例，按要求2助手至少累计做过15例手术以上，才有资格升到1助手；1助手则需积累的例数更多，才能考虑是否当主刀医师，同时还必须是主治医师以上职称。达到上述标准后，经三名考官考核签字后才能正式独立主刀手术。如果你只是住院医师，即使你作为1助手参与的手术再多，也不能主刀行开窗髓核摘除术。对有些医师来说，会略微放慢成长的脚步。因为毕竟要经过一定例数才能做难度更高的手术。但从另一方面看，应该说这种做法对医生对病人都好，并非制约个人的发展。

    如果没有达到准入资格，而越级做了手术，即使手术成功了，也会受到处罚。如果出现了手术并发症，则处罚更重，如会延长晋升时间或低聘等。以前我院手术名称是手术医生自行打上去的，这样的漏洞是，由于监管人员不一定具有很深的专科知识，因此难以明确判断手术医生所行手术的级别，而使某些医生有了越级手术的机会。后来我们实行了手术编码制，每一个手术都有一个固定编码，手术医生书写手术记录时只能按编码所对应的手术名称书写，因此每个医生能做哪个级别的手术在电脑上可以一目了然地查出来，从流程上杜绝了越级做手术的现象。

    手术分类标准明显滞后

    顾掌生、吴巍（浙江省湖州市中心医院）：手术分级管理在我院运行几年，得到了大多数医务人员的认可。但令我们感到困惑的是，卫生行政部门早年制定的手术分类标准已明显不适应现今医疗技术水平，一些新的手术方式未能被分级，有创操作未能纳入分级管理。因此我们迫切希望相关部门尽快调整手术类别的分级标准，制定相应的管理办法，以促进手术分级管理规范化。现结合我们的经验，谈谈实施手术分级应注意的问题。

    1.应由“医疗技术准入管理小组”而不是科主任审批医生手术准入。如根据该技术的难易程度，要求医生必须经过外出进修适当时间（一般应在3个月以上）进行相应的培训，在本院做相同手术的助手不少于50次，方可申请独立开展此技术。

    2.根据不同手术类别进行管理。具备条件者提出申请，根据科室内各主刀医生的意见讨论同意，最后经准入管理小组讨论通过，授予其资格。

    3.要不定期检查、核实每位医生的“手术操作登记册”，每年定期对专业技术人员进行审核。

    4.要有处罚措施。不具备相应资格的人如果开展手术或有关操作，将根据性质取消手术资格或延迟职称晋升。

    关键要看实际临床能力

    许守祥（滨州医学院烟台附属医院）：手术分级管理，是上级卫生管理部门一个很美的设想。但要做好并不容易，难就难在实际操作上。

    在现实工作中，我国的晋升制度并不是完全按照医生水平晋级的。晋升条件主要是看学历、资历和论文等。在临床工作中，学历并不能与能力等同。由于我国经历了一些特殊时期，一些医生沾了时代变革的光。有的初中还未毕业就被推荐上了大学，三年后毕业，成为工农兵大学毕业生。有的通过函授、电大毕业，除一些人非常努力之外，不少人达不到正规大学毕业水平，但他们都有晋升高级的资格。而有的高中生，在恢复高考后，考上了大学专科，尽管非常优秀，但他们却没有资格晋升正高。难道他们一定比被推荐上大学的初中生、函授毕业的人差吗？非也。但由于没有本科学历而失去了晋升高级的机会。

    再一个就是地区差别。有些地区三级医院密集，大手术一般集中在群众较信任的医院里，而其他医院就少有机会做大手术。这样的医院可能有资质做大手术，但却不能胜任。反而有一些二级医院，由于所处地理位置好，管理得当规范，临床医生素质高、肯学习，反倒经常开展大手术，且掌握得非常娴熟。

    人的操作能力也有差别，理论水平高的人，操作能力不一定就高；反之，理论水平低的，操作能力不一定就差。有些专家到处讲课，手术却做得一般；有的医生不会讲，但做手术却很漂亮。

    因此，手术分级管理不能只看职称、学历等资格，重点应看实际临床能力。