朱幼棣：政府药品招标采购并没有解决重要问题

网易财经4月9日讯 《北京大学光华卫生经济论坛2011——科学构建国家医药制度：药物经济学的作用》今日在北大召开，以下是国务院研究室社科发展司前任司长朱幼棣发言实录：

朱幼棣：

各位领导、各位嘉宾、各位老师，上午好。

今天论坛的主题是“科学构建国家药物制度：药物经济学的作用”，明确提出探讨国家药物制度如何回归经济学这一基础。

过去一段比较长的时间里，很少有人重视药物经济学，有的只是药物行政学、药物政治学、药物关系学，这些充斥了整个医疗卫生体制，也直接影响了国家药物制度的构建。

大家都知道，国家药物制度的核心是基本药物制度，围绕着国家药物制度，特别是国家基本药物制度，30年内，我们发表过很多文件，制定过很多政策，30年河东，30年以后还是河东，如今仍然停留在一个初步阶段，这是改革开放30年来少见的，刚才陈教授讲了药物经济学对基本药物目录的遴选作用，实际上它对药物价格的制定也有很大作用，包括招标的参考价、中标价、基本药物的零差率等，由于缺少药物经济学的基础，更多时候是药物行政学、药物关系学、药物政治学在发挥作用，说药物经济学，顶多是“药物灰色经济学”。

比如20多次的药品降价，比如各地政府药品集中招标采购，给老百姓减少了多少医药费用的支出，节省了多少开支，这些是经济学吗？肯定不是经济学，招标价乘以去年的销量减去国家制定的最高零售价格（乘以销量），相减后得出了老百姓得到了多少实惠，实际是一个空的东西，说得不好听点，一点也不靠谱，因为中标的与实际销售和采购的相去太远，而且在医院里也并不是按最高零售限价销售的。

我现在主要讲三个问题：

第一，流通制度决定药品的价格和医药产业的发展。药品的生产和流通决定价格，其中流通在业界尤其重要，大家都知道，计划经济时代药品是垄断经营的，药品次级批发体系，省市县和华东、华南的医药中心带是自己批发，就像现在的网络一样，电网决定电价；药品价格是由药品公司决定的，药品公司上报计划，然后生产，医院采购，药品价格利润从来都是10-15%，那时药品价格比较低，都是廉价药，加个10%也显示不出来。

我给大家念一段1981年5月国务院发的文件，《加强医药管理的决定》，《决定》里是这样说的：药品生产只能按需生产、按需供应，不得向企业压产量、压利润；二类产品由国家医药管理总局统一平衡，按计划生产，按计划收购，按计划调拨，生产企业不准自销。第三类产品由省、市、自治区、医药局有计划地组织生产、收购供应，药品零售价格基本采用固定加成率的机制，西药和中药都是加15%，中草药加30%。

对这份文件我们有恍如隔世的感觉，实际上还不到30年，这是大家墨守的规则，都是加价的，不能说现在的15%就是改政策，其实政策一直没有变，因为医院、药房有劳动的，有成本的，所以一直要加价，只是后来进口药的出现，大家都不那么守规矩，加了15%就多一些。

在短缺时代，调控手段既保证了低价和公平，同时又难免制约医药和生产流通企业的博弈，大大影响医生用药，也影响了医疗服务质量和水平的提高，所以中国制药也相当落后，长期在低水平的情况下运转，和这有一定关系。

中国制药业和制药商业随着经济体制改革的深化，不论怎么样，医疗体系的服务改革还是早走了一步，中国药品也离开了低价药、廉价药的单一地平线，用统购统销的办法、用专卖的办法和垄断药品销售渠道和价格的方法也行不通了，通过行政手段控制药的办法极不高明，所以国家采取了很好的办法，限制药品零售价，药品由零售批发向销售终端转移，医院控制了药品定价权，中国公立医院实际上控制了中国药品的定价权。

第二个问题，国家药物流通双轨制的走向，药品集中招标采购可能带来什么问题，药品是一种特殊的商品，不可能全部靠市场发现价格，实行价格管理是必要的，我国政府已经对药品实行了价格管理，并制定了最高零售限价，虽然在价格制定上还有一些问题，但总体来说，比如确保药物经济学的评价，药品管理过多、过细，对地方物价部门又增加了很多个品种，甚至上万个品种，但总体上来说，国家对药品价格的管理是必要的。

现在在政府实行总药价的管理下，实际上实行了两种药物流通制度，或者说，进入医院、药房和进入社会零售药店的两种药物流通双轨制，大家知道，以前我们有很多双轨制，汇率双轨制，产品价格双轨制，原材料双轨制，计划内和计划外的，改革开放30年来，这种双轨制已经逐渐打破了，包括汇率、原材料……所有物品的双轨制都已经被打破了，记得1984年的自行车、手表在计划内、计划外的价格都有差距，中央开了一次会议，讨论轻工产品自行车、手表、缝纫机，计划内企业的原材料怎么调拨，计划外的价格是多少，30年来我们已经逐渐打破了流通领域的双轨制度，可是我们现在又形成了药物的流通系统，实际形成了双轨制。

一是医院，主要是公立医院的药品需要集中招投标，由政府采购，医院药房零售，基本药物实行遴查率，因为政府招投标实际上是设定了门槛，加强了垄断的作用；

二是通过市场，通过现代物流降低流通成本，连锁经营，通过竞争发现价格，降低价格，目前社会零售药店已经做到了，从市场发现价格，这是一种办法，群众没有反应在社会零售药店买药难或买药贵，但社会零售药店占的比例比较少，还不足药品销售总量的20%。

政府对药品集中招标采购已经进行了十多年，2002年2月国务院发布了城镇医疗卫生体制改革的指导意见里首先提出来，这个文件中首次提到了医药分配，但医药分配改革十多年来并没有什么进展，但是政府药品招标采购自上而下地搞了好几轮，先是县里高，后来是县和地区搞，再是省里搞，现在更加复杂，不但药品招标，县以下药品的配送权也招标，搞了很多次，政府的药品集中采购问题多多，一般来说这应该是市场经济方式，由买卖双方进行，根据价格、质量等（定价），谁也没有意见，现在是政府代表医院进行招标，在商业活动里，政府的高度集中与垄断只能导致腐败现象丛生，也许服务型政府的建设，应该进行减少行政审批权改革发展，不管是军火招标、大型工程还是高速公路项目招标，只要政府参与，就很容易滋生腐败，最终掏钱的是患者。

在国外是由医保、医院和患者组织起来，国外药企比较大，中国5000多家药企都是小老板为主，他们的“灰色药物经济学”学得更好。由药品的数量、品种、付款方式决定药品的不同价格给药品定价，实行统一医保的国家对大类进行定价，不像中国那么细，按大类定价以后，药物价格自然就向真实价格靠拢。

讲三个方面，一是以药养医的需要。医院希望药品价格高一些，希望在政府最高限价下能够获得最大收益，卫生行政部门和医院的利益诉求是相一致的。至于医院购销采购多少、加价多少，能不能及时回款还是缺少行政监管，规定是两个月以内全部回款，但现在全国平均是八个月，多的达到十个月，但也没有人去管它，仅这一点就要使药价上浮4-5%。

第二，招标采购并没有解决重要问题，卫生部门举办的招标采购是从直接生产企业采购，会降低价格，减少流通环节，这基本是自说自话，现在哪家制药厂生产是和流通、和销售分开的？就是一个药厂也不可能从车间里买，而是从它的医药公司买，所有的药品生产企业生产和经营都不是分开的，有的企业甚至把药品交给商业全国代理，一般来说，一家几百人企业如果自己营销，其营销队伍可能多达好几千人。因为医院的药品采购需要二次攻关，有的医院实行零差率后，医生的“明扣”就变成了“暗扣”，还有处方费的问题，企业会把流通所花的费用加到成本里去。实际上45%是以医院的高药价作为参照系的，平抑价格45%后还有盈利，一般人认为的加价15%是放在桌面上的话，实际上业内人都知道，盈利远远不止15%。

第三，大家知道，药品价格是生产成本、流通成本以及合理盈利所构成，药品的生产成本基本可以计算出来，有原料价格、人工、电费等，因为中国药品的生产价格能够研制出来，对此业内人士都一清二楚，但奇怪的是，明明一清二楚，但业内药品出厂价一般都是一零扣、二零扣、三零扣，出厂价一两块钱卖到人们手里往往是一二十块钱，大家都很清楚，但为什么装作不清楚？而且装作医院是公益性，制药厂和商人追求暴利，他们不愿意生产。我最近看一个节目，记者傻乎乎的，说，这次药品抑价以后，药厂对药品改头换面怎么办？我说这不容易，因为报批新药的门槛提高了，如果真正危及到他，要亏损了，就会停止生产，他不用改头换面，改头换面干什么？停止生产。对药厂来说不是生产一两种药，而是生产五十种甚至一百种药，停个十种二十种没有关系的。所以，基本成本和最低限度的盈利是应该保证的，包括医院也一样，为什么大家都愿意弄公立性医院，实际上盈利性医院也很好，薄利多销大家也欢迎，盈利医院也是很好的事情。上次我给民营医院讲课，谈到民营医院怎么上市的问题，我说现在是民营医院上市的好时机，是资本投入医疗服务的好时机，因为现在公立医院还没有醒悟过来，还在争非盈利的公立性医院的帽子，如果像爱尔眼科那样有大量资金注入，那么医院一定会告诉发展，而且对老百姓老说，薄利多销也是能够承受的，中国最大的医药企业国药集团一年药品的盈利水平只有千分之六，医院远远不止千分之六，可能10%都有，回报率高得多，国药集团有好几个上市企业呢，回报率是很高的，用不着搞“灰色药物经济学”。

用科学发展观指导药物流通的改革。报告中指出了药物流通市场改革的方向，我想，不管是招标还是什么，这总是暂时的，一个新的流通业态一定会出现，通过公立医院改革的深化，一个统一的、新的、医疗服务的流通业态是值得我们期待的，这也是中国建立药物经济学的必要条件，指出了改革方向，药物流通体制的改革既应当有利于药物定价和回归药物经济学这一基础，也有利于中国药业和中国医疗服务业的健康发展，有利于解决群众看病难、看病贵的问题。

不久前国务院下发了关于公立医院2011年改革的文件，重申了“四个分配”，这个文件是非常好的文件，看到这个文件我感到比较欢欣鼓舞，在初级医疗卫生服务和医院门诊医药分开的前提下，基本药物及医保目录的价格找到了解决途径，一个是医保和医院联合起来办，二是在国家制定最高零售限价的情况下积极发挥社会零售药店的作用，通过竞争减少流通环节，降低药品的价格。第三，通过财政购买，特别是低价药和廉价药，政府财政应当参与或委托相关机构参加药品采购。

30年来，中国制药业随着经济改革的深化有了很大发展，可以说已经远远走到了医疗卫生服务体系改革的前面，正因为医疗卫生改革和公立医院改革的滞后，从根本上影响了药品生产企业到医院药房对药品销售终端正常有序的药物流通体系的建设，随着公立医院改革的深化，随着药物经济学的建立，随着多层次医保体系的建立和扩大，用科学发展观指导药物流通体系的改革与发展需要各方面和大家的共同努力。

谢谢大家！