解姓族谱:贫穷催生疾病

贫穷催生疾病

撰文/Robert Sapolsky

     德国19世纪神经科学家、医生及政治活动家Rudolph Virchow生活的时代发生了两个重大事件――1847年伤寒爆发和1848年革命失败。他从这些经历中得出了两点深刻认识：一是疾病流行与糟糕的生活状况密切相关；二是有权者拥有庞大资源降服无权者。Virchow有句名言，“医生是穷人的天然代理人。”

     医生（和生物医学科学家）是贫穷阶层的支持者，因为贫穷和恶劣的健康状况总是密不可分。贫穷意味着食物质量低劣或数量不足、生活条件不卫生以及导致疾病的众多其它因素。然而，并不仅仅总是穷人健康差而其他人健康好。如果考察社会经济地位（SES），情况就会变得明了起来，从最富的社会阶层开始，逐步往下推移，SES的下降都关联着越来越差的健康状况。SES是融合了收入、职业、教育和住房等状况的综合指标。

    整个西方社会用“SES梯度”来对各种问题进行深入研究，包括研究呼吸疾病、心血管疾病、溃疡、风湿病、精神疾病和多种癌症。这并不是什么高深难懂的统计现象。如果将SES梯度的最高档和最低档进行比较，就会发现某些疾病的患病率差异高达10倍。在一些国家的SES梯度内，期望寿命差距达5～10岁。在西方国家中，美国梯度差异最大，例如，有项研究表明美国最穷的白人男子比最富的白人男子寿命整整短10岁。

    那么，是什么因素导致SES和健康状况之间存在着这种相关关系呢？较低的SES排位引起较差的健康状况；反过来，较差的健康状况也导致较低的SES排位。毕竟，慢性疾病除了花掉大量费用外，还影响教育和工作效率。

    然而，大量的事实表明经济地位影响健康状况，也就是说某个生命时刻的SES预示了以后的健康状况。就这一点，有过许多实证，其中值得一提的是，一项有关人过中年的美国修女的研究。所有修女在刚成年时都宣过誓，在此后的很多年中，共享着食物、卫生保健和住房，从而控制了影响生活方式的因素。然而她们年老的时候，依然可以根据至少半个世纪之前她们初为修女时的SES，有效地预测出其疾病类型、是否会发生痴呆以及寿命的长短。

理由不充分

    SES是如何控制“内心世界”，从而影响健康的呢？似乎最明显的答案并没有多少说服力。例如，这样一种解释:穷人可能不容易享受卫生保健，即使能享受，质量也较低。考虑到许多美国穷人并没有什么家庭医生，享受医疗保健也仅仅是去急诊室就诊，前面的说法似乎言之有理。

    但是，这种解释很快被推翻，因为著名的怀特霍尔系列研究作出了最明确的阐述，在过去30年中，伦敦大学学院的迈克尔•G•马默特（Michael G. Marmot）一直在进行此项系列研究。他和他的同事对一个易于分层的群体――即英国文职人员（从蓝领工人到高级行政人员）那引人注目的SES梯度进行了详细排列。例如，办公室通信员和门卫人员的慢性心脏病死亡率远远高于管理人员和专业人员（见右上图）。用缺乏医疗护理这条理由就不能解释这种现象，因为与美国不同，英国实行全面医疗保健。在实行公费医疗制度的其他国家，包括号称医疗保健天堂的斯堪的纳维亚半岛，也出现了类似的SES梯度现象，甚至在研究人员考虑了受试者接受医疗服务的实际程度之后，还是存在显著差异。

    另一个重要发现是，与卫生保健毫不相关的疾病也存在SES梯度现象。再多的医疗检查，血液检验和扫描都不会改变一个人患Ⅰ型糖尿病（少年发生）或风湿性关节炎的可能性，然而穷人患上这两种疾病的情况则司空见惯。

     还有一个“显而易见”的解释集中于不健康的生活方式。当你从上往下观察西方社会SES梯度时，就可以发现穷人们更有可能抽烟、酗酒、过度肥胖，生活在暴力多发、污染严重和人口稠密的居民区。穷人饮用清洁水源、吃健康食品和出入健身房的可能性更小，更不要说在冬天使用充足的暖气和在夏天享受空调了。因此，似乎不言而喻的是，较低SES增加风险，减少保护因素，进而控制内心世界。加拿大英属哥伦比亚大学的罗伯特•G•伊文思（Robert G. Evans）不无幽默地写道：“喝脏水或许是不明智的，即使对比尔•盖茨而言，也是如此。”

     然而令人吃惊的是，这些风险和保护因素只能解释SES梯度的极小一部分。 怀特霍尔系列研究表明，控制吸烟和锻炼水平等因素仅能解释SES梯度与健康有关的三分之一原因。国家间而不是国家内的财富与健康关系的比较研究也证实了上述现象。合理的假设是，国家越富裕，居民购买保护和避免风险的资金就越多。果真如此的话，健康状况应当随国家富裕梯度上升而不断改善，就像一个国家内的居民中间的健康状况不断提高一样。但是，情况并非如此；相反，在全世界最富裕的国家中，国家富裕程度与居民健康状况没有关系。

     因此，卫生保健的获得、享用以及风险与保护因素对SES/健康梯度的解释程度远比人们猜测的要低。因此，必须考虑大部分梯度差异是否源于另一系列因素：SES产生的社会心理后果。

社会心理压力

    理想的情形是，身体能保持内在的平衡状态，在这种状态下，人体功能的心搏率、血压，血糖水平等等极其重要指标都处于最佳范围内。压力预示着破坏内在平衡的危险；对于大多数生命来说，压力是一种剧烈的身体挑战。例如，受伤的瞪羚为了逃命而必须疾奔，饥饿的掠食者为了追逐食物也必须奔跑。为了达到内在平衡，身体能够很好地进行调整，以应对短时间内的身体挑战：释放包括葡萄糖在内的储存能量；提高心血管伸缩性，促进养料传送，从而活动全身肌肉；抑制消化、生长、组织修复、生殖及为了度过危机而需要的其他生理过程；逐步启动免疫系统阻止寻求机会侵入的病原体；暂时增强记忆和感觉。

     但是，具有复杂的认知性和群体性的物种，例如我们灵长类，通常都承受不同程度的压力。对我们人类来说，大多数压力涉及我们自己这种物种的相互作用，很少在身体上破坏内在平衡；相反，这些社会心理上的压力涉及对迫近之挑战的预见（不论准确与否）。这样的心理和社会压力的显著特征就是其长期性；对于大多数哺乳动物来说，压力仅仅持续几分钟；相比之下，我们人类却可能为30年期的抵押事宜而长期担忧。

     尽管我们身体的回应是针对剧烈的身体压力所进行的调整，然而遗憾的是，它却是长期社会心理压力的根源：心血管伸缩性长时间增强会导致压力诱发性高血压；能量经常流动会增加Ⅱ型糖尿病（成人发生）等疾病的危险或严重程度；长期抑制消化、生长、组织修复和生殖等生理过程会增加胃肠失调、儿童生长障碍、女性不能排卵和男性勃起障碍等危险；过度扩张的免疫应激反应最终抑制免疫功能，进而妨碍疾病防御机制；长期激活应激反应不仅妨害健康、功能以及某些类型的神经元的存活，也同样妨害认知能力。

     大量生物医学文献已经证明，如果发生下列情况，个体更可能激活应激反应，增加患上压力敏感性疾病的风险：（a）感到好像他们对压力的控制程度最低；（b）感到好像他们对压力的持续时间和强度没有任何预见信息；（c）对压力引起的挫折没有发泄途径；（d）将压力看成境况恶化的证据，以及（e）对压力导致的胁迫缺乏社会支持。

     社会心理的压力在社会中的分布是不均匀的。穷人承受的身体压力不成比例――饥饿、体力劳动、第二职业导致睡眠长期被剥夺以及长期使用无法替换的劣质床垫等等。他们承受的社会心理压力也不成比例。枯燥乏味的流水线工作和一生听候差遣的职业腐蚀了工人的控制感；早上无法启动破车，薪水入不敷出，这些都形成了不可预见性。由于贫穷，工人基本上没有条件参加减压活动，比如去健身房锻炼，培养花费高昂的放松型业余爱好，或者享受重新思考个人优越性的周期性休假。虽然有一些温馨的老套活动，比如“贫穷但可爱的社区”这种，但是贫穷的工人得到的社会支持通常少于中上阶层，因为他们要干额外的工作，要在公交系统中度过漫长的通勤生活，还要承受其他负担。

     马默特已经向我们证明，不管SES如何，一个人工作的自主性越低，心血管健康状况就越糟。此外，在怀特霍尔系列研究的群体中，工作地点控制能力低，解释了心血管疾病SES梯度的一半原因。

    贫穷感......

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