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JT叔叔伤寒杂病论慢慢教课程7

柴胡证小柴胡汤（二）辨证技法：太阳病中的少阳

〔摘自『伤寒杂病论慢慢教』．第六段课第六堂〕

少阳主证提纲

今天我们就先来讲什么是柴胡证，来教完小柴胡汤这帖汤，有些比较复杂的条文，我们可能就留待之后再来处理。

跟柴胡汤主证相关的条文，我们先看三之十四条、三之二十条，这两条根本可以说是《黄帝内经》的〈热论〉，三之十四条根本就是抄《黄帝内经》抄来的，这其实也是《伤寒论》跟《黄帝内经》很明显的交会点，有人说，张仲景的六经辨证，是讲感冒的六个层次，跟经络是没有关系的，可是我觉得，《伤寒论》学得越熟，越会感到张仲景其实还蛮尊重《黄帝内经》的那一套，少阳病，它的确有牵涉到少阳经；太阳病有牵涉到太阳经。只是张仲景所谈论的问题，是比「单论某一条经本身」还要更广泛的问题，不像《黄帝内经》讲的那样单纯，张仲景的书有比较细部的层次。

【桂3-14／宋．例13】

　　尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。此三经受病，未入于腑者，皆可汗而已。

三四日，是照六经的传法，通常是先太阳、再阳明、再少阳，它说因为少阳经，经过这些地方，所以它经过的地方可能就会胸部、身体侧面痛、耳朵听不清楚。

少阳病的辨证点，特征之一是脉弦，所以感冒的时候如果把到弦脉，那就要考虑有可能是少阳病。因为每一个人的弦脉，以初学者来讲，得自己跟自己比，也就是这个脉会比平常把到它的时候更瘦一点，但在瘦的同时，会觉得它也绷得更紧一点。

就像是太阳病的脉是整片浮起来──平常要摸到皮肤，再稍微按下去才感受到它的跳动；现在好象才贴到皮肤表面一点点，就感觉得出它的跳动了，这就是浮脉──弦脉的话，我想也是自己跟自己比，就是平常摸起来没有绷成一条的，现在摸起来绷成一条了。但这个一条，也不能太沉，因为太沉的话，就变成少阴病的「脉沉细」了，那就不是标准的弦脉。它还要有点力气，但那个力气，大概只是跟平常的脉象相比，「几乎感觉不出来的」强一点点，如果很明显比平常又浮又紧的脉，那大概就是麻黄、大青龙汤类的；如果是很有力的洪脉就是白虎、承气一类的……

勒成细细一根、不太沉、不比平常的脉没力。所以弦脉，是少阳病的第一个指针。当病气处在身体的夹缝之中的时候──少阳区块很像是身体里的夹缝（腠理）──当病气在腠理里钻的时候，脉象就好象夹在墙缝里一样，所以就勒得变得「弦」，这样的一个脉象。

书里也给了其它的辨证点，少阳病很专门的一个辨证点，就是：身体「侧面」或连到胸部会闷、胀、或是痛，有的人是不摸不痛、摸了才痛；有些人是不摸也痛；还有的人是可以摸到有一颗一颗、硬硬的淋巴结跑出来……但是胸胁闷痛呢，有的时候是一摸外面就有感觉，就是身体外面在痛，但是，像日本的腹诊法比较仔细一点，有时候他们说要在肋骨的部位稍微抠进去一点摸，看有没有痛？有痛的话就是少阳病了，这样抓可能会抓得比较仔细一点。但大家要有点心理准备，少阳病的辨证，是相当不容易的，即使是学医三四年的老手，在抓少阳病的时候还是会失手，因为少阳病的辨证点，是东一点西一点的，有时候只抓一两个主证，会抓错。

所以我之前有讲过，真武汤可以不要管它书上的辨证点，看一个「水毒体质」就好；但，少阳病，刚好是相反的。小柴胡汤，是体质不管，要抓辨证点。所以小柴胡汤，是非常凸显出经方医学，所谓「抓主证」的这个功夫的方子。

如果抓主证的功夫没有很好的话，小柴胡汤就会开得不太好。

但换句话来讲，小柴胡汤本来就是个积年累月之下，会越开越好的方，所以学了之后的一年以内都开得不太好，这是正常现象。因为小柴胡汤这个方子，会随着辨证功夫越来越好，也越来越知道什么情况可以用。

小柴胡汤，其实对体质，往往不太确定要对到什么体质的；抓主证，用起来会比较有效。

所以，柴胡汤其实也是中医某一件事的冠军王──如果要叫所有经方交出履历表，「履历表最大本」的就是小柴胡汤。这个方，简直是医过万病、是仙丹……但，其实不是。

它医过的病，的确是种类最多，但，绝不是每种病都必定用小柴胡汤，是那个病刚好有小柴胡汤证，所以用小柴胡汤就医好了。如果不会抓柴胡证的话，看到小柴胡汤的相关医案，可能会觉得「一帖小柴胡汤就能走遍天下」，其实不是的，要有小柴胡汤的主证，它才会有用。

【桂3-20／宋．无】

　　传少阳，脉弦而急，口苦，咽干，头晕，目眩，往来寒热，热多寒少，宜小柴胡汤。不差，与大柴胡汤。

这讲得也很清楚，是非常标准的柴胡证。口苦是柴胡证最好用的辨证点之一，因为其它的病比较不太会口苦，唯一也会口苦的阳明病，又跟柴胡证的口苦非常好分，我们说早上、清晨是少阳病的时间，下午、傍晚是阳明的时间。张仲景的这个说法，在临床上还真的蛮有意义。少阳病的口苦，早上起来的时候最苦；阳明病的口苦，是吃晚饭前最苦，所以如果口苦是吃晚饭前最苦，就往阳明病想；如果是早上起来的时候最苦，通常八九不离十，就是少阳病。所以口苦是一个很好的辨证点，脉弦加早上口苦，就可以开小柴胡汤了。

咽干是一个很烂的辨证点，少阳病会不会咽干？会，那为什么少阳病会咽干，我们教柴胡汤之后，在〈阳明篇〉有一个相关的条文，还有唐代的医书的一些说法，会解释咽干的问题。但咽干却不是一个很好的辨证点，因为太多其它的证都也咽干，所以即使是少阳病会咽干，它仍然没有办法提供我们一个断证的必要条件。所以咽干，我们知道它可能存在就好了，临床上我们不容易仅借着咽干，去辨认出它是或不是少阳。

头晕目眩，也是一个柴胡汤证中，存在、而不好用的辨证点。柴胡汤证，往往会牵涉到西医解剖说的淋巴，淋巴关系到人体的很多水，这些水，包不包括耳朵里面管平衡的那些水？包括。所以当人淋巴不干净的时候，它的的确确有可能造成这种头昏的状态的，比较代表性的少阳方治晕眩的，小柴胡汤可以；但临床上常常是温胆汤更好用，用半夏跟竹茹，竹茹是竹子的皮，竹的膜网，一样可以把药性引入少阳。

不过，这里就出现一个问题了：同样是晕眩，有可能是五苓散证、真武汤证、苓桂朮甘汤证、泽泻汤证……这怎么办？这就只好抓各个汤不同的、属于自己的辨证点，也就是遇到晕眩的时候，最好是能找到「另一个证明它是少阳病」的辨证点，如果找不到的话，柴胡汤用下去也未必会有效。

之前教晕眩的时候，苓桂朮甘汤、真武汤、泽泻汤、防眩汤的辨证点都有讲过了，除了这些之外，当我们认识了少阳区块之后，就要多晓得：有一种晕眩可能会伴随其它明显的少阳证，比方说又晕眩、又口苦；或者又晕眩、脉又弦──当然苓桂朮甘汤的脉也会弦，但它是沉弦，但柴胡汤的脉是不沉的──所以，晕眩是一个可以用、但要找到其它证才能用的辨证点，不然没办法开柴胡汤的。如果不该开而开，还是可能会吃坏的，所以柴胡汤尽量不要开错。因为啊，柴胡汤喝起来，往往会给人一种错觉，大部分的人都觉得它很温和，所以就以为吃不对没关系，但实际上柴胡汤吃错了对身体还是会有影响的，虽然它的杀伤力不像麻黄那么明显，但也不轻，我们之后会讲到。

说到「目眩」……柴胡汤证有没有可能牵涉到眼睛？有可能。柴胡汤证牵涉到眼睛，是怎么一回事？我们治疗眼病的针灸穴道，有些穴道是在少阳经上、有的是阳明经上、有的是太阳经上，所以当这条经有病的时候，当然眼睛有可能也会病了，所以《黄帝内经》里有一段内容说眼睛痛的时候、起红丝的时候，要看红丝从哪里长出来：

《灵枢．论疾诊尺第七十四》：

　　诊目痛，赤脉从上下者，太阳病；从下上者，阳明病；从外走内者，少阳病。

如果是从上面长下来的，代表邪气是从上面传下来的、太阳经传下来的；如果从下面往上的话，是阳明经传过来的；如果是从外面往里面的，是少阳经传过来的。

这个眼睛红丝，不用管西医说是角膜炎、还是结膜炎，看它从哪里长，就用哪一经的感冒药。这样看这个红丝的话，是可以找出少阳病的线索的。

不过啊，现在我们在临床上看到的状况，眼睛红，西医说是急性角、结膜炎的病人，有的时候把脉，不是太阳、阳明、少阳的脉，他的肝脉是很沉很沉的，那是肝里面太寒，所以肝里面的阳气被挤出来，上到眼睛里面烧，这个时候我们要破他的肝阴实，这样阳气才能重新回家，这是吴茱萸汤证，所以看老经方家出手治眼睛红、肿，用吴茱萸汤，他们在辨证的时候，能够发现这个人具有肝阴实的状态──就是阴寒之气占据肝的状态──反而是吴茱萸汤比较有效。一吃下去，一般说的什么睫膜角膜炎就退了；一般中医照常规开，清肝解热的药吃一堆还医不好。

别的地区我不知道，但在台湾，吴茱萸汤证的人非常多，因为吴茱萸汤证是很好制造的，只要多吃寒冷的东西，吃到胃发寒就行了。比如说每天都喝三杯浓浓的高山生茶，就有可能在一星期之内制造出吴茱萸汤证，因为它让胃寒了，通常胃寒了，肝也寒，这时候吴茱萸汤证就出现了。所以通常每天必喝生茶的人，因为胃太寒，容易得到长年不能治愈的偏头痛，头痛又烦，烦得想去撞墙，这个「头痛而烦躁」，是吴茱萸汤证。「头痛的时候会想吐」，这个也是吴茱萸汤证。都是肝跟胃已经寒到阴实了，这样的人其实是肝癌、胃癌的高危险群。所以现在说到《黄帝内经》说的眼睛红，大概只能占到一部分的正确，如果看到血丝的确是从哪一经的方向来，通常照着那一经的感冒药开下去会好。基本上太阳、阳明是葛根汤加味，少阳用柴胡汤，就可以处理得不错。不过我想要特别说明的是，《黄帝内经》这几句话之外，还是有这些事情存在的。

「往来寒热，热多寒少」，这个是柴胡汤的特征之一，柴胡汤的特征就是人会烧一烧又不烧，烧一烧又不烧，因为这样烧烧停停的，那个人会真的发冷吗？其实也还好，虽然疟疾的打摆子，还是有机会用柴胡汤医；但是少阳病的「往来寒热」的「寒」，并不是像疟疾打摆子那样的冷到发抖，通常顶多冷到桂枝汤证等级的怕冷而已。基本上少阳证是一个比较偏热的症，寒热比并不均等，它是热一热、不热；「烧一烧又不烧」的这一种，所以比较偏到热症这一边。

基本上这是一个蛮好的辨证点，最清楚能看出是少阳病的，是感冒好得差不多了，觉得早上起来没烧了、可以上班了，结果在公司觉得越来越烧、到下午又烧起来，这样子以天为周期慢慢烧起来的，是比较标准的少阳病。

标准少阳病，如果跟以前我们教的桂麻各半汤之类的各半汤系相比的话，就会看到各半汤的烧，是「日二三度发」，因为正气已经把病邪逼到体表，觉得想要赶快把它打掉，所以就比较积极地在打，所以次数稍微多。一天烧两次三次的是各半汤；一天一次的比较是少阳。

不过，话说回来，如果烧一烧觉得冷，烧一烧又觉得冷，是一天四、五次的，那又多半算是少阳了，各半汤证没有那么琐碎。四五次的，那是因为调节体温的中枢真的已经当机了，所以一天会烧一烧不烧那么多次。

所以就是一天一次、或是一天五六次，这样的冷热交替，比较是柴胡汤证。

那么，一天两三次的，还有没有可能是柴胡汤证？有可能，所以有时候我们会觉得光以发烧而言，跟各半汤证很难分辨。那，怎么办？我们可以不要只用「烧」当唯一的辨证点嘛！像各半汤的脉，一定是像桂枝汤或是麻黄汤的脉，是整片浮上来的；少阳病的脉就是比较弦细的，再加上有没有口苦、胁肋不舒服，多一两个辨证点，就可以分出来了。这些都是对少阳的症状的基本认识。

接下来我们看：

【桂7-68／宋．96】

　　伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，不欲食饮，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热而咳者，小柴胡汤主之。

小柴胡汤的这个条文，有四个大主证、七个小兼证。我想，我们能够抓到四个大主证就好了，七个兼证等开药时遇到了再照书抄方就好，不要把自己脑袋搞得负荷太大。四个主证我们要记得，最好会背。其它的兼证我们依稀有印象，生病了再翻书就好。

那么，这一条它说，伤寒五六日，中风，这是很单纯地在说：伤寒或中风，又过了几天──这其实是在说太阳初感对不对？因为只有太阳初感的时候我们才会伤寒、中风，分那么清楚；少阳病、阳明病，真的已经变柴胡证、白虎证，就不需管是伤寒还是中风了。所以讲到伤寒或中风的时候，这句有一个「提纲」的作用，就是它所讨论的，是「太阳病中的少阳病」，这是什么意思？因为，接下来有条文会说：「柴胡汤的主证，抓到一个就好，不必都有。」这种话其实也要以太阳病中的少阳病为前提，才能这么讲。因为如果是独立的纯少阳病的话，不能只抓一个主证，那样会不准，这一条的前提是：太阳病里的少阳病，所以，它没有说「脉是不是弦脉」，因为这条，在临床上，基本上不关系到脉，因为脉一旦变弦了，就很容易认出是柴胡证、是少阳。

少阳病的四个特征

柴胡证有一个特征，就是它常常是混杂在太阳病、阳明病、或者太阴病之中，所以脉象往往还是太阳、阳明、或者太阴脉，这个时候还是要抓主证，才能决定是不是用柴胡汤来治。这是柴胡汤证的一个特征，这个特征一定要先知道，不然你光是期待一个完美的少阳病出现，这真的很难遇到，因为它是混杂型的。

历代医家，对于小柴胡汤证、少阳病给的四个特征，第一个叫作「经腑同病」。

历代的注解家，在分析太阳篇也好、阳明篇也好，他们都会觉得太阳篇、阳明篇有一个排列的方法：

比如说太阳「经」受邪的时候是桂枝汤证、麻黄汤证等等，怕风啦，畏寒啦之类的症状。

但是这个邪气传经传到实质的「膀胱」，有很多不好的能量聚集在那儿的时候，可能会尿尿尿不出来，所以历代医家有人就认为五苓散证，是一个膀胱腑那里有邪气的「腑病」──当然，这个说法已经被质疑了，现在伤寒学的归纳，认为五苓散证是全身水循环的问题，不能只单说是病一个膀胱腑。不过，如果把全身的水循功能、还有排尿时所发生的「气化」这件事，都看成和膀胱腑相关，你倒也不能说它是错。──另外像桃核承气汤证、抵当汤证，那是小腹、膀胱周围的地方瘀血，历代中医就推测说：瘀血瘀在那的地方，一定是因为膀胱腑周围有很多邪气，才把血烧得瘀在那个地方。所以他们会认为五苓散证、桃核承气汤证、或者抵当汤证，是膀胱腑那个地方的病，就是肉体的膀胱位置的病，所以太阳病，我们一般会习惯说它有经证、有腑证，经有经的治法、腑有腑的治法。

同样地，当病邪走在足阳明经上的时候，是白虎汤证或葛根汤证；可是当它入了手阳明大肠腑了，里面结出硬硬的大便了，白虎汤也没用了，要用承气汤把大便冲下来。所以阳明病也很清楚地分成经上的病、跟腑中的病，经上的病是比较形而上的，腑里的病是比较具体有东西的。所以太阳病跟阳明病，都有这样的特征，甚至说少阴病，也有经病跟脏病之分，麻黄附子细辛汤证是打少阴经，真武汤在救少阴脏（肾与心），朱鸟汤（黄连阿胶汤）也救少阴脏（心），所以少阴病也有这样的特征。

但是少阳病，它是这样子：当我们的少阳胆经出问题的时候，同时之间，就是我们三焦腑出问题的时候，所以胆经跟三焦腑是一起病的，所以一般说「经病再传腑病」，少阳病却往往是经跟腑同步生病，所以说经腑同病，通常胆经有病的时候，往往淋巴上就摸得到肿块了──少阳病经腑同病的说法，是这样来的。

不过，经腑同病这个说法，有没有瑕疵呢？有的。

因为历代医家所研究的伤寒论是宋本，宋本的〈少阳篇〉里，没有桂林本有的柴胡芍药枳实甘草汤，柴胡芍药枳实甘草汤的症状，是直接指向《黄帝内经》里面讲的「胆腑病」，所以在我们桂林本的少阳篇里，是有一条专门在讲胆腑病，可是在宋本是没有这一条的，所以一般医家如果用宋本去归纳的话，就会觉得「少阳病，没有腑病」，没有胆腑病，只有少阳经病跟三焦腑一起病的这个现象。

但实际临床上，是有胆腑病的。

像临床上对付「胆结石」最有用的三经个方，一个是大柴胡汤、一个是柴胡枳实芍药甘草汤、一个是柴胡加芒硝汤。这三个对胆结石非常有效的方，都处理到胆结石了，这样是不是可以说其实是有胆腑病的？──胆经的病是小柴胡汤，胆腑的病是另外几个方──所以到现在桂林古本出来了，就让人知道其实还是有胆腑的病。

不过话又说回来了，我们中医古代，好象没有「胆结石」这个病名哦？我们的解剖学一直没有发展到这个地步。

肚子痛？有。剧痛？有。但是，胆结石？不知道。

所以到现在西医发现人有胆结石这个东西之后，我们再回头用胆结石去倒扣这些有效的中药方剂，才知道少阳果然是有「腑」病的。如果没有西医发现胆结石的话，我们也搞不清楚少阳腑病是什么东西。因为，如果没有「胆结石」这种认识当做协助，可能我们所知道的少阳腑病，就是自律神经功能紊乱，就是消化系统的讯息传递一团乱，但这一样是算到三焦腑，不能完全地指到胆腑。所以或许我们要谢谢西医发现胆结石，少阳「经腑同病」的说法就被消灭了。

第二个特征，是说：少阳病的时候，人的气容易郁结不通，而在郁结不通的时候，会容易化火，也就是说少阳病容易因为郁闷，而造成三焦里面闷着有上火的现象。所以少阳病的用药，通常都会用一些比较有降温效果的药，像柴胡这味药就是微凉的；芍药也是凉的、枳实也是凉的；柴胡汤里的黄芩，也是标准的退火药。所以历代的医家会发现说，少阳病以体质来讲，在它的郁闷之中，会有变成热症的可能性，就是容易郁而化火，这是少阳病的第二个特征。

第三个特征，是说少阳病容易牵涉到痰饮、水，就是少阳病一旦病起来的时候，我们的身体往往会跟着堆一些东西，就是淋巴系统会堆不该堆的东西，当然严格地划分，淋巴系统会堆东西、或肿起来，那问题往往是在血液里面，不是淋巴里面，但我想我们只看结果不看过程，当身体里面有水的代谢问题、被塞住的时候，少阳病是蛮可娴竭@个现象的，所以少阳病往往会摸到淋巴有些肿块，那么这些在那里不能动的水，算不算痰饮、死水呢？我想当然是有可能的，所以少阳病往往牵涉到痰饮症，像小柴胡汤就有用到半夏啦，加减法中有牡蛎壳，也有栝蒌，都算是去痰药。

痰饮这个部分，我想我们以后推扩到其他方剂的时候，比如说柴胡龙骨牡蛎汤、温胆汤，这些方子会更让人看到少阳区的痰，是如何在影响人体的。

第四个特征，是容易跟太阳、阳明、太阴合病，所以柴胡汤要抓主证，一些比较复杂的条文先不讲，我们目前只讲最简单的。

那些比较复杂的条文，很像是张仲景要我们在一堆太阳、或阳明、或太阴的框架里面，去挖出来什么归少阳、什么不归少阳，是一些比较有难度的辨证点，但是在张仲景的《伤寒杂病论》这部书里面，会看得出，张仲景对于柴胡汤的辨证，是用一种特殊的方法在着墨的。什么着墨的方法呢？就是：「它是一个太阴病、或者太阳病、或者阳明病，如何在这些『别的经的病』里，找到柴胡证的痕迹？」辨证要辨得好才行。

临床上开柴胡汤要开得好，辨证的功夫要在这里多作一些比较不一样的训练：「从别经的病的主证框里，挖出柴胡证」。今天的这个六十八条，就是要在太阳病里，找到柴胡证。

前面一开始我们从标准的少阳病开始介绍，口苦、咽干、往来寒热、热多寒少，但是真的在生病的时候，少阳证没有那么好抓。

六十八条实际上的用法是像这样的：

脉浮、觉得身上热热燥燥的，觉得怕风、怕冷，觉得咳嗽，觉得好象是葛根汤证之类的，可是怎么葛根汤吃了，没好？又过一阵子，觉得嘴巴好象有点苦苦的，想到：「会不会是少阳？」结果一吃小柴胡汤，果然就好了。

或是，觉得脉有点浮了，手脚有点酸，桂枝汤吃了五克、八克都没好，怎么会这样？后来同事说要一起去吃饭的时候，发觉自己不但不想吃，反而还觉得「干嘛要叫人家吃饭啦！我不又想吃！」还有点儿生气了？──「这是不是少阳？」

──这就是少阳病的难抓，当它跟别经的病混杂在一起的时候。

我想我们学经方到现在，一定都有漏接过，明明是完美的桂枝汤证、葛根汤证，怎么吃了桂枝汤、吃了葛根汤，却没有好？其实可能就是那时候已经有混到少阳了，只是我们没有发现，所以不会好。

我觉得这条其实蛮重要的，因为有时候我们觉得学了经方，怎么感冒吃了药还是没好？通常败在这一条上的情况还蛮多的，是因为它其实掺杂了少阳证，只是我们没有发觉而已。

所以，少阳病的主证是很讨厌的，除非是心力很敏锐的人，否则一般少阳证是很容易被它唬弄过去的，所以现在我们要来讲，怎样「在太阳病中」抓「少阳证」，它是以太阳病为前提。这个身体感，如果我们用幻想的，幻想自己现在是麻黄汤证、青龙汤证，身体酸痛、怕风、咳嗽……那个状况之下，我们来找少阳病的症状，这就是这一条条文，临床上的用法。

第一个主证，是往来寒热，如果我们现在是葛根汤证，葛根汤证的脉是什么？太阳、阳明之间，脉是浮而长，然后觉得有点怕风、又觉得有点出不了汗，觉得皮肤表面有点燥热、渴渴的──这是葛根汤证。在葛根汤证的情况下，又觉得：「怎么感冒到现在，有种要烧不烧的感觉？到底要不要发烧啊？」这时候就可能是少阳了，这时候可能葛根汤就吃不好，要吃小柴胡汤才会好。这个主证是这样在抓的，也就是在一个觉得自己在感冒的前提，发现自己的体温不稳定，早上起来觉得三十八度半要请假，到了中午觉得也还好啊，变成三十六度半，到了办公室发现又变成三十八度半──这样的往来寒热。

这是第一个主证，因为少阳区块牵涉到人的体温调节中枢，所以体温会处在一个「烧一烧又不烧、烧一烧又不烧」的状态。事实上，我们也可以说，人的免疫功能要不要激活，这个开关也是少阳区块在管的，当少阳经这条经有病的时候，它自己也搞不清楚状况，变成打一打又不打、打一打又不打，所以我们要从这些细节，去注意我们的身体到底有没有「往来寒热」，或是感冒的时候有没有觉得早上起来上班上课，到了下午开始发烧，回到家又退了，而第二天又如此……这个时候就是少阳了，但是其它症状可能是指向完美的桂枝汤证、麻黄汤证，可是都吃不好。

第二个主证是胸胁苦满，我们都知道，张仲景的「满」，都可以念「闷」，那胸胁苦闷这件事，我们之前已经讲过要怎么摸怎么抠了，它可以是侧面不压也有痛的感觉，或者摸了、压了有痛的感觉，或者是按得到淋巴有突出一坨一坨，或者是都没什么感觉，可是从肋骨下往里轻轻一抠就有痛的感觉，这样都算。如果感冒的过程中，有这些感觉出现，就要看看能不能找到其它的少阳证，如果有其它的少阳证的话，那就要吃柴胡汤了。

下一个主证是「不欲食饮」，这是怎么样一个状况呢？其实我们少阳区块的气郁结的时候，大概都是闷在我们身体偏侧面，身体侧面的气，要说是胆气也对、三焦气也对、肝气也对，我们一般所说的疏肝解郁、肝气郁闷的气，跟少阳病郁闷的气，其实是差不多的东西，所以我甚至没办法说得很清楚，怎样是肝生了闷气的气，怎样是少阳病的气。

大概而言，一般的假设是：人体的气有一个网络，用形而上的观点看三焦的时候，会觉得三焦就是人的身体里一个气的流动的场域，这个场域是从膀胱、命门那个地方有能量升上来，然后经过所谓的三焦，汇聚在人的胸口，变成胸中大气，胸中大气凝聚到够了，再透过肺的肃降的力量，然后从人的身体前面走到脚，这个降下来的气的流动叫作「气街」。所以在古中医经典里，有句话说「三焦，其腑在气街」，三焦里的气，跟气街的气是一对的──三焦是相对的阴，气街是相对的阳。

正常来讲，肾脏的气，有一路要经过肝胆区块，升上来到胸口，然后会合以后，再降下去。

而当一个人生闷气的时候，他的气会怎么样？

人在发脾气的时候，气会上冲；而「生闷气」呢？──觉得在办公室不能发飙，硬把它憋住──当我们把这股冲上来的气，用意志力硬着憋住的时候，其实就等于我们把所有上来的气都憋住了，所以肝脉就会跳得尖尖的。一有脾气如果就大爆发的话，肝脉不一定会变得那么尖的，但是如果真的是「闷气」的话，肝脉把起来就好象「隔着一层布，有支原子笔尖一直在戳上来」，就像沸腾的水要找出口那种感觉。当我们把气这样闷住的时候，会是什么样的状况？──最好不要多受刺激，不然的话怕会爆炸──这时候人会有什么反应？是不是：希望尽量不要跟别人讲到话？尽量不要跟人有互动，免得忍不住发火？

在生闷气的时候的这样的感觉，刚好就是少阳经有病的时候、气不通的时候，身体的状况是很类似的，所以得少阳病的时候，整个人的情志表现，就像在生闷气一样，我们可以说人是一种「物心不二」的动物，身体跟心情是会互相影响的。就像我们说少阴病的人「不想面对现实」也是一个辨证点对不对？所以少阳病的那种郁闷不通的气，刚好会唤起人生气而憋气的身体感，所以自然会有那样的情绪反应，当然，肝气不通的人一定会肝乘脾，脾胃会当掉，所以一定胃口不好，这样的人要找少阳证，就是平常到了吃午饭的时候都会跟同事一起去吃饭谈笑的人，有天找他一起去吃饭，他嫌烦，就可能是少阳病了。就是对于跟人讲话、一起吃饭，对于这些事情的好感度，比平常降低很多──这样的一种感觉。

接下来，我们看小柴胡汤证四大主证的第四个主证，「心烦喜呕」这一点。

首先，单说心烦，不一定要动到柴胡汤。在这个汤证里面的心烦，我们说少阳病会郁而化火，所以这是上焦有热气闷着，影响到心神，人就会有心烦的感觉。但其实三焦郁火、上焦火郁在这里，单一味栀子就解决了，并不一定会形成柴胡证，所以上焦有火郁，要搭配「喜呕」这个条件，才能够形成比较象样的柴胡证。光说心烦，它根本不能拿来当这条的辨证点，因为心烦的可能性太多了，捞不到柴胡证。

为什么柴胡汤会心烦喜呕？不知道同学还有没有印象，我们从前看过的有些条文，说「张仲景用呕吐来标示少阳病」，为什么少阳这个区块的病，要特别喜欢谈到呕呢？

其实这是个在辨证上，让人有点困惑的事。因为六经之病，其实都可能呕的。所以本来我们不能把呕当做一个辨证点，但，在张仲景的书里面，我们又可以看出张仲景很喜欢拿呕来标示少阳病，这个看起来有点矛盾的两件事，要怎么解释呢？

我们可以说，其它经病的呕，不见得是因为这个人的消化机能有问题，比方说，太阳病的呕，我们说这个人是因为正气都在体表抵抗病邪，所以消化系统的能量不够，所以没力道消化，那就只好呕；又或者，张仲景又说，如果是两条经一起得病的话，那一定会吐，因为两条经一起病的时候，抵抗力都忙不过来，所以就没有多余的力气顾到消化这一块了。这样子的说法，其实在说一件事：消化系统没有问题，只是因为身体的能量去做别的事了，所以整个消化系统就当机在那儿了。

又或者是，像〈阳明篇〉、〈太阴篇〉，本身就是因为消化系统受邪，所以消化机能变差，那也会呕，大概是这样子。

但是，柴胡证的呕、少阳区的呕，要谈到这件事情，比较方便的方式会是，先跳过去看第六十九条，因为这一条在解释少阳病的形成，我觉得从这个解释来看，会比较容易理解为什么仲景要这样子写：

【桂7-69／宋．97】

　　血弱气虚，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食；脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。

　　服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。

我们想一想，我们现在还在〈太阳篇〉，我们说太阳经受邪，这个邪气不是被卫气拦下来、就是被营气拦下来，对不对？卫气拦下来的是桂枝汤证，营气拦下来的是麻黄汤证，是不是这样？所以，基本上太阳病的世界，是用「营」或者「卫」来挡这个病邪的，那如果说营、卫都不够它打的话呢？其实这里讲的「血、气」，就有点在暗示我们讲的「营、卫」。

像这样的行笔，不止这里这样写，张仲景讲阳明病的形成，也会说当人得到太阳病的时候，如果津液不够，于是烧一烧、打一打，人就干掉了，干掉了以后，太阳寒水区域就稀薄化了，所以就转移阵地，跑到阳明去打了，也就是说，当太阳区不足以构成战场的时候，就会转移阵地。

「血弱气虚，腠理开，邪气因入，与正气相搏。」这里讲「血弱气虚」，宋本是讲「血弱气尽」，当气、血都不够用的时候，跟病邪交战的战场就不够了，于是就「腠理开、邪气因入」，腠理是什么呢？张仲景是有解释的，「腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注」──身体里面的元气的运转，是透过我们的三焦，在我们身体里面这些通气的缝隙──「理者，是皮肤脏腑之文理也」──「理」的话，是皮肤脏腑的缝隙，大概是这样。所以呢，基本上「腠理」，其实已经在暗示人的三焦区块了，当血跟气都不够、营卫都不足以形成战场的时候，它的确就有可能转移到我们身体营、卫之间的缝隙，这些缝隙其实就是我们人体的三焦场域、就进入少阳区块了。进来了之后，就跟正气相搏──

结于胁下──以胁下这个区域为主，我觉得这也有道理啦，刚开始受邪，总不至于是先往脚底去吧？虽然少阳胆经有到那里，但我想人受邪，大概是比较先上半身受邪，所以就会「结于胁下」。为什么会结于胁下？我不知道。但西医也有观察到，如果我们在小老鼠的淋巴液里面注射染料，再去检查，就会发现这些颜料全都堆在胁肋这个地方，我们说不出什么道理，但它就是会堆积。所以要选战场，大概就会选在这个地方，因此这个人就觉得胁肋这个地方不太舒服。

正邪纷争，往来寒热──张仲景的这个说法，比较是在说正气跟邪气一直打来打去，所以就烧一烧又不烧、再烧一烧又不烧，这是张仲景对于病机的思考。

后代的人大概就是从这些地方去推扩，说：正邪纷争的意思，就是推到太阳区块人就会恶寒，推到阳明区块人就会恶热，所以就说少阳，是夹在阳明跟太阳中间的一个东西……这当然也不是很正确的讲法。

但是，其实有的时候看这种条文，我们会放自己、也放张仲景一马，因为三焦区块，是一个大家都搞不清楚的区块，如果张仲景在这个地方写得比较含糊点，那也是无可厚非的事情，张仲景可能看得出来「邪气到了三焦区块，人会有往来寒热的现象」，但为什么三焦、少阳区块会让人往来寒热？这件事情可能当年大家也不是很清楚，所以会有很多揣测。

我想到后代西医比较精密的检验就会发觉，少阳区块比较关系的其实是人脑里面控制体温的开关，这样比较能够解释这个问题，所以，这个部分，我们是不是完全要用「正、邪推来推去，导致往来寒热」来解释？我想这也是一个未知，我不敢说它对或是不对，我们现在不太能够非常确认这个病机是不是正确。

休作有时──可以说是「固定有周期」的，也可以说是「一阵阵」的。

嘿嘿不欲饮食──因为闷在那个地方，所以就不想吃东西，气闷着，会影响食欲。

脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也──这个地方，他的讲法，是说身体里的很多系统，是有相关性的，所以即使邪气结得这么高，但是它会牵连到里面很多的消化机能，这个牵连，就会使得整个消化系统的机能都乱掉，所以就会很容易吐。因为我们现在已经知道，少阳区块关系到整个人的自律系统的自我调节，也可以说是整个消化系统讯息的传导，一旦这个传导混乱，这个人就会吐，这是少阳病的特征。

至于「邪高痛下」，我想我们就放张仲景一马吧，因为那个时代，是一个解剖学相当不发达的时代，我们想想看，张仲景他说「心下」的时候，说的是我们肉体的「胃」；说「胃中」有燥屎的时候，说的是「大肠」。张仲景看起来就是一个根本没挖过人体里面的人，所以他说的这些高、下、位置，我们就放他一马就好。

所以一般会说「邪高痛下，就是肝乘脾」，为什么会讲得这么草率？那是因为我们不得不草率，因为张仲景本人在这种领域上，是非常不清楚的，张仲景本人都不清楚的事情，如果我们硬要替他说清楚，那其实也很勉强。所以《伤寒杂病论》读到熟的时候，就会知道有些地方就混过去就好了，因为硬要解释，就等于是在替张仲景乱掰。

不过，虽然说，在这种事情上面，我们不为难张仲景，我们就算当个没有解剖学的中国人，也可以治病。但是，这个东西，它有没有出典？「邪高痛下」这个说法，有没有其它平行文献可以依据？

那，倒还是有的，我们看：

《灵枢．四时气第十九》：

　　善呕，呕有苦，长大息，心中憺憺，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。取三里，以下胃气逆，则刺少阳血络，以闭胆逆，却调其虚实，以去其邪。飮食不下，膈塞不通，邪在胃脘，在上脘，则刺抑而下之，在下脘，则散而去之。

这里是在说，有的人很容易吐，吐了之后会有苦味，常常唉声叹气。《黄帝内经》谈到少阳病，谈到胆病的时候，常常都会说人会「叹气」，这其实就是桂林本柴胡芍药枳实甘草汤的一个症状。人会常常叹气，会觉得心慌慌、不安，好象随时要被警察抓去关，这是因为《内经》说「胆者，中正之官，决断出焉」，所以胆经有病的时候，人会觉得心不安、乱乱的，很怕有人再刺激到自己、像受了惊的小白兔。这样的心情、这样的病要怎么解释？内经就说这是因为「邪在胆，逆在胃」。其实，为什么胆经有病，人会口苦？这个「为什么」，到今天没有医家敢说一定是为什么，虽然我们都知道胆汁是苦的，但也没人敢说，这是因为胆经有病了、胆不通了，所以嘴巴里就苦苦的，所以，到底嘴为什么苦？我们不知道，我们只知道有这个症状。详细的内容，身为中医，我想我们「不知为不知」就好了。所以，「邪高痛下」这件事情，《黄帝内经》里就说这是因为「邪在胆，逆在胃」，这是一个很漂亮的写法，因为我们知道少阳胆经管的是脏腑的调节，脏腑调节的开关坏掉了，整个脏腑就乱掉了，所以它说「邪在胆，逆在胃」。

它说要怎么医呢？医的时候，第一件事是用针扎足三里。足三里可以补胃、又可以降胃气、引气下行，所以刺足三里，可以让胃比较开。──小柴胡汤里面，有半夏、炙甘草、大枣、生姜、人参，这些东西其实都在做「刺足三里」要做的事情，用这些药，让脾胃之气可以降下来──所以，《黄帝内经》的这一针，小柴胡汤里有一半的药在做这件事情。那它的另外一针，就是要在这个少阳经上面放血、调少阳经的虚实──柴胡汤的另外一路药，柴胡这一味药，就是调理三焦、调理少阳胆经的，用它来代替第二针──所以《黄帝内经》说的治法跟病机，跟柴胡汤证其实是扣合得非常完美的。我们可以看出张仲景这样写，这种说法跟语法是有一个出典的，出典在《黄帝内经》。我们这样子再回来看六十九条，就会觉得比较能接受了。

服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之──如果吃了柴胡汤会口渴，就表示这个病邪已经到阳明区块去了，至于柴胡汤跟口渴、喉咙干的这个问题，等一下我们第二个主题再来讲。

……其实，前面讲的这些主证，比较是：在太阳病的时候，看看有没有这些主证的痕迹，如果一个人又往来寒热、又胸胁苦满、又默默不欲饮食、又心烦喜呕，那就太好了对不对？但是这种梦寐以求的病人，果然就真的是梦寐以求而已，「得之我幸，不得我命」啊，其它时候，也就只好自力救济一下，多花点工夫辨证了……大概是这种感觉。

〔小布整理〕