蚂蝗水温多少度会死:略论脾阴虚与胃阴虚证治差别1

    脾阴虚与胃阴虚证治差别问题、为研究脾阴学说的疑点之一。笔者特撰此文，试图阐明上述疑点。  

一、           差别自在

       脾阴虚理论，《内经》早巳萌芽。论及脾阴虚的医家，历代时有所见。脾阴虚的存在，却至今未引起普遍、足够的重视．原因何在?窃谓其根本有三：(一)脾主运化，输布水谷精微。脾的功能，主要通过脾阳气的升运而体现。无论脾阳或脾阴的病变，都必然影响及阳气的升运。人们于是多注重阳气受损这一现象，对于“藏精而起亟’(《素问· 生气通天论》)的内守之阴精，研讨却欠深入。脾阴与脾阳的关系未能明确，脾阴与脾湿的区别浑然不清。关于脾阴的生理、病理以及脾阴虚的治疗，长期未能形戍一套系统的理论，“脾无滋法”等错误的认识乘隙久存，被用以指导临床治疗。(二)脾胃同居中焦，以膜相连，共同完成饮食物的受纳、消化和输布，关系甚为密切。脾阴虚、胃阴虚兼夹并见的情况甚多。在症状上哪些属脾阴虚，哪些属胃阴虚，较难截然划分。因此，人们常将脾胃并沦，进而有人在辨证时，得出胃阳同睥阳，脾阴即胃阴的错误结论，忽略了脾、胃各有特点，脾与胃各因其阴阳协调发挥各自的生理作用，而将其病理变化脾阴虚和胃阴虚也混为一谈。(三)治疗药物中，不少是既能入睥经，又能人胃经，人多以其具有共性而忽略了对其个性的深入研究，对治疗脾阴虚，或治疗胃阴虚，在选用药物上没有认真划分。因此，脾阴虚与胃阴虚从理论、辨证到用药，均存在含糊不清、浑然一体。

        欲明晰辨治脾阴虚，以充实祖国医学脏腑辨证内容，有必要对脾阴虚作深入研讨，将其与胃阴虚准确区分。这里需要明确：理论上的区分，是从临床实践归纳而来。倘实践中无需区别，则不必强求在理沦上区分；理论可作细致的区分，临床必有可分的基础。理论上的区分业已说明；脾阴虚与胃阴虚是两种不同证型，那么，滋脾与养胃两者性质自有相应的差异，处方用药亦不会完全相同。若理论上区分与否，在治疗用药上都依然“几乎完全一致”，又怎能“通过区分达到提高辨证论治水平的目的”？可见，脾、胃阴虚的区分，并非一个单纯的理论问题。通过理论上的准确区分，可以更有效地指导临床，在辨证和施治中作相应的辨识，而不致长期在辨证上迷离混沌，在用药上泾渭不分。

二、鉴别诊断

        脾阴虚与胃阴虚在多方面均各具特点，首先，脾阴与胃阴具有不同的概念和功能，且生成的先后和具体过程亦有差别，它与各脏腑之阴都有质的区别一样，脾、胃阴虚也具有质的不同。其次，脾为脏而胃为腑，一表一里，脾阴虚与胃阴虚病因有别，病机也有较大的差异。再者，脾胃生理功能有主化主纳之分，脾、胃阴虚既有共性，更有个性，相应地滋脾与滋胃不仅是运用述语范围大小不同，在性质上也应有所区别。

诚然，脾胃同居中焦，为表里相关之脏腑，默相灌渗，功能上相辅相成，脾阴虚、胃阴虚两者往往连同发生，临床证候多有兼夹，有时不易完全区分。然门，出于前述诸因素，它们虽有时“不易完全区分”，但不是完全不能区分；它们“往往连同发生”，却不是一定连同发生。具体分析，脾阴虚与胃阴虚在临床上是各有一定方向和征象可寻的。笔者在临床上区别脾阴虚、胃阴虚，常用以下四点衡量之： (一)症状：偏重运化、升清的功能失调，又有阴虚见证者，属脾阴虚，偏受纳、和降的功能失调，又有阴虚见证者，属胃阴虚。脾阴虚证见食少纳呆，或食后腹胀，倦怠乏力，形体消瘦，烦满，手足烦热，口干不欲饮，大便干结或不爽，舌淡红少津，苔薄，脉濡微数。胃阴虚证见饥不欲食，口渴欲饮，脘痞嘈杂，或干呕呃逆，胃脘灼热，便干溲少， 舌光红少津，或舌苔花剥，脉象细数。至于脾气虚弱一证，亦见运化、升清的功能障碍，但并见少气懒言，面色萎黄或苍白，下肢浮肿，舌淡有齿印，舌苔薄滑，脉象虚缓，以阳气不足而无阴虚之象区别于脾阴虚。  (二)病种：有脾胃阴虚见证而因于内伤杂病者，多见脾阴虚；因于外感热病或呕吐伤津者，多见胃阴虚。  (三)病史：具上述见证，久病、病程较长者多偏重脾阴虚：新病、病程较短者多属胃阴虚。 (四)治疗：具有纳运功能障碍和表现，虚象明显，用补脾气、养胃阴等法治疗乏效者，多属脾阴虚。参合以上几点分析辨证，脾阴虚和胃阴虚证候的鉴别诊断，便非捉摸不定，而是有度可循了。

三、治法方药

辨证目的在于治疗。用什么原则指导治疗，是临床医学的重要课题之一。方药中曾在《松柏医话·治病求本》中指出：“一般疾病都存在一个先后、新久、原发，继发的问题，治疗上也就有先后，有重点。”(《成都中医学院学报》  (6)：23，1980)这一原则，对脾阴虚、胃阴虚同样适用。笔者在临床上，对脾阴虚证滋补脾阴，对胃阴虚证则滋养胃阴，对脾阴虚为主、胃阴虚为次或原发于“脾阴虚者，滋脾阴为主，兼养胃阴，对胃阴虚为主、脾阴虚为次或原发于胃阴虚者，则养胃阴为主，兼滋脾阴；脾胃阴虚俱重，则治宜兼顾。这样，临床往往收效较好

脾阴虚，胃阴虚证型有别，其治疗用药相应有所区别。虽然不少甘药如沙参、麦冬、玉竹、花粉、芦根、山药、扁豆……等等，据记载都可入脾、胃两经，但实践证明，滋脾滋胃，仍有偏重。临床上，养胃阴多用甘寒，益脾阴宜用甘淡性平之品。因“胃为阳土，宜凉宜润”，胃阴不足、阴虚内热，正宜甘寒滋其阴、清其热。而脾为阴土，性善升运，喜燥恶湿，甘寒多具滋腻之性，容易助湿以碍脾之运化，  用补脾阴不尽适宜。脾阴与它脏之阴有异，脾阴虚以阴虚而气弱为其临床特征，治疗上需要既能滋脾阴，又能益脾气。甘淡性平之药，多能使气中生精，精中生气，滋阴不碍运，补虚不燥液。所以，治疗明显且较单纯的脾阴虚证，总以甘淡平补为贵。反之，若将此用于胃阴虚，又因滋润力薄，缓不济急，有所不合。至于脾气虚治用甘温益气为主，药如党参、黄芪、白术之属，与上述滋胄用甘寒、滋脾用甘淡平，均有不同，自不待言。

        据此，临床上，养胃阴可选麦冬、沙参、梨汁、生地、藕汁、冰糖、花粉、鲜芦根等，  方剂如《温病条辨》益胃汤、沙参麦冬汤、五汁饮等等。滋脾阴则多用山药、莲米、太子参、芡实、粳米、人乳等，其方剂以平淡养阴、辅以益气调运为特色，区别于甘寒的滋养胃阴、甘温为主的补益脾气。滋脾方剂如《不居集分中和、理阴汤(入参、山药、扁豆、老米、莲肉)，陈无择六神散(四君子汤加山药、扁豆)，先师喻昌辉益脾汤(太子参、山药、莲米、苡仁、芡实、扁豆、茯苓、石斛、白术、桔梗、谷芽、炙甘草)等等。

当然，脾、胃阴虚有时难以明确辨识的现象也是存在的，前述滋脾、滋胃的药物，有的也可互通。但是，正如肺闭喘咳可并发于麻疹，而麻疹却不必并发肺闭喘咳，不能因脾、胃阴虚证型及其轻重有时难于区分，就将脾明虚与胃阴虚在治疗上完全混同起来。至于临床常因脾阴虚、胃阴虚证型兼夹而混同施治，其实质还是分治。诚如程锡箴所说；“似乎是脾阴统乎胃阴……实际是个兼证或并证。”（《新中医》  (6)：12，1980)

四、验案例举

        案一，低热

        章X X，女，44岁，教师，  1979年11月15日会诊。

        烦热六月余，手足心热尤甚，体温常在37.5—38.5℃之间。伴时时恶寒，口干头晕，纳呆腹胀，食后尤甚，大便不爽，形体消瘦，皮肤干燥。原诊为“功能性低热”，历经多种退热剂治疗，往往药后热势暂退，药停复热。二月前起每于药后脘腹胀满愈甚，恶心乏味，改由中医治疗，初用竹叶石膏汤、知柏地黄汤类，久治未效，后从脾胃着手，改用甘寒养阴之沙参麦冬汤、益胃汤加胡黄连，药服六剂，纳呆愈甚，体温仍38℃，会诊，症见；烦热同前，形体干瘦，神靡体倦，烦满不思食，舌淡红苔薄，脉濡微数。识为脾阴虚，治用甘淡平补，滋脾退热。处方：太子参30克，淮山药30克，云茯苓15克，生谷芽15克，白术 9克，甘草6克。二剂服毕，诸症均减，体温降至37，5℃。再进四剂，体温36．7℃，精神好转。前后服此方15剂，随访五年，病无复发。

        案二：：胃脘痛

        童X X，男，24岁，农民，}984年9 月17日初珍。

胃脘痛一月余，病起呕吐之后。伴嘈杂恶心，脘痞腹胀。诊为“慢性胃炎”，经用香砂六君子汤、陈香路白路片等治疗，不仅疼痛不除，且食量日减，体力大衰。转诊，认为前药偏于香燥，遂予滋养脾阴之六神汤加玄胡索、朱砂连，药服六剂，病势无减，且进食即觉胃痛呃逆。  9月28日复诊，见饥不欲食，舌红苔少，脉象弦细而数。再改用滋阴和胃之益胃汤加百合、玄胡索、朱砂连，二剂痛减。10月3日再诊，去玄胡索继服六剂．其后诸症悉除，己能参加劳动，体力日趋康复。

五、 结语

    脾阴虚、胃阴虚的鉴别和分治，近年来被临床广为印证。例如，午雪峤用甘淡性平的“滋脾饮”治疗脾阴虚证(《陕西中医》1981，(6)：19)，熊维美用甘淡调脾、佐以甘凉益胃治疗脾阴虚兼见胃阴虚的病变(《陕西中医》1985，(3)：102)，都获得满意效果。张海峰曾指出：  “甘淡是补脾阴之药味”(《中医专题讲座选》第一辑82页)。董德懋等对“脾阴虚者主以慎柔养真汤，胃阴虚者主以叶氏养胃汤”，体会出“两者同中有异，宜掌握分寸”(《中医杂志》1980， (5)：6)。

脾阴与胃阴所在部位不同，滋脾和滋胃，药物也有性味的差异，治疗各具特殊性。临床上，或滋脾以治胃，或滋胃以调脾，或两者并治，皆贵在审证求因，治病求本。若标本轻重，均能胸有成竹、切中病情，往往可以收到较脾胃一概兼冶更为满意的疗效。

        岳美中指出：“脾胃虽互为表里，脾阴虚、胃阴虚用药有相似之处，但终有别。……山药、石斛偏养牌阴，麦冬则偏养胃阴，差异甚多，不应含混。”<《岳美中论医集》第一版78页，人民卫生出版社，1978，北京)这一精当的论述，阐明了脾，胃阴虚理论与其实践的一致性。它与方药中关于脾、胃阴虚应细致区分的理论阐述（《湖北中医杂志》(1)：14，1982)，以及方老关于养阴“定位分治”，“各施其属”的可贵经验(《浙江中医学院学报》 (2)；15，1981)，相得益彰，共同丰富了祖国医学宝库。它们不仅适用于脾、胃阴虚的理论探讨，对于临床治疗用药，也具有重要的指导意义。

鸣谢：本文承中国中医研究院方药中老师、泸州医学院孙同郊老师审正，谨致谢。

（发表于《北京中医学院学报》1985，(5)：10）