蕴魔:鼻衄多火亢 治疗宜清降

鼻衄多火亢 治疗宜清降

　　血从清道出于鼻，称为鼻衄。鼻衄量多时，又称为鼻洪。清代林珮琴《类证治裁》说：“血从清道出于鼻为衄，症多火迫血逆，亦有因阳虚致衄者。火亢则治宜清降，阳虚则治宜温摄，……暴衄则治须凉泻，久衄则治须滋养。”

　　辨治方药

　　鼻衄的辨治，根据其发病的不同原因，可分为外感和内伤两类。外感多因于风热犯肺；内伤多因于火热亢盛，包括胃热薰蒸、肝火内动、阴虚火旺等。

　　外感鼻衄

　　临床表现：鼻衄或涕中带血，多有表证，恶寒发热，头痛或身痠楚的现病史。

　　治宜清肺解表为主，酌加凉血止血之品。

　　基本方药：金银花12克，连翘12克，炒山栀10克，丹皮10克，白茅根30克，炒荆芥6克，薄荷（后下）6克。

　　方解：方中银花、连翘清泄肺卫风热，荆芥、薄荷解表透邪，山栀清热解毒，丹皮、茅根凉血止血。

　　加减运用：里热重者选加黄芩、生石膏，阴虚者加生地，大便秘结加大黄，咽痛加桔梗、元参，出血多加藕节炭，咳嗽甚者选加贝母、橘红、杏仁，兼喘促者加麻黄、桑白皮、甘草。

　　火热内盛

　　临床表现：鼻衄，色红量多，多伴有口渴引饮，或心烦易怒，面红目赤等，舌红，苔黄，脉数。

　　治宜清热泻火，凉血止血。

　　基本方药：水牛角15克，芍药15克，生地30克，白茅根30克，丹皮10克，山栀子12克，侧柏叶12克。

　　方解：此即以犀角地黄汤(以水牛角代犀牛角)为基础方，主以清热滋阴、凉血散瘀；加茅根、栀子、侧柏叶，以增强清热止血之作用。

　　加减运用：大便秘结，加大黄、川牛膝；肝火旺者，选加龙胆草、青黛（冲服2～3克）；胃火重者，加生石膏；阴虚甚者选加元参、麦冬、阿胶等；出血量多或久不止者选加藕节、黄芩炭等，或加代赭石降气止血，或加牛膝引血下行。

　　鼻衄亦有少数属于气血亏虚者，可参照气血两虚证基本方药处理，或服用黑归脾汤亦可，即把归脾汤全方药物一同炒至微黑色，煎服。

　　此外，妇女病证中有一种称为“倒经”的，即正常月经闭止，而每届经期即鼻衄（亦有咯血者），且一般出血量还不少，伴有口咽干燥、心烦郁闷等症。笔者早年在农村行医时，确曾遇见数例倒经患者，辨证皆从肝郁化火、迫血倒行论治，用丹栀逍遥散加减，调治3～5个周期，对于改善症状，恢复正常月经，多能有效。现谨凭记忆，示方如下，聊供参考。

　　基本方药：柴胡、山栀子、当归、川牛膝、茜草各9克，赤芍15克，丹皮12克，白茅根30克，薄荷、甘草各4.5克；有发热恶寒等表证者，加黄芩、法半夏或炒荆芥等；以咯血为主者去牛膝，加全瓜蒌（打）、仙鹤草等；阴血亏损者选加生地、阿胶等。服法：每于预测的经期前2天开始煎服，连续服用5～7剂。

　　验案举隅

　　廖某，男，38岁，1981年12月5日初诊。

　　患者主诉鼻衄4天，屡治不止。

　　患者因反复发作流鼻血十余年，加剧发作4天，被收入住院治疗，西医五官科诊断为“鼻黏膜糜烂”。因鼻腔流血频繁，剧时如注不止，一天流鼻血量达两茶杯之多，经使用止血药物及手术结扎等治疗方法，仍未止血，遂邀请笔者试用中医药治疗。患者鼻出血以早晨为剧，伴有恶寒、发热、头痛、烦躁、口渴、大便秘结、夜寐不安等症，面色苍白无华，舌红苔白少津，脉细数。

　　辨证：表未解而郁火内盛，迫血妄行，上溢鼻窍。

　　治法：宜清热泻火，降逆止衄，兼滋阴解表。

　　方药：代赭石24克，生地、白茅根各18克，白芍15克，荆芥、黄芩、茜草、炒栀子、丹皮、炒侧柏叶、酒炒大黄、川牛膝各9克，生甘草6克；3剂，日服1剂，水煎，分2次口服。

　　12月8日二诊：鼻出血明显减少，大便已通畅，但昨晚半夜睡中做恶梦，并自捶胸部大声梦呓，被妻推醒后，又鼻出血一次，约半茶杯之多，咽喉微痛，脉细数，舌红少苔。气火略平，但血热阴虚，予原方减去通降之品，加重清心、凉血、止血的功效。

　　方药：生地24克，犀角（磨汁对服）、丹皮、茜草炭、阿胶（烊化）、炒山栀、土牛膝各9克，白芍、白茅根15克，桔根、甘草各6克；2剂。

　　8月11日三诊：已有2天未发生鼻出血，续与二诊方去犀角、土牛膝、桔梗，加醋炒鳖甲、升麻，服5剂。鼻衄未再发生，面色红润，睡眠、精神俱佳。继与丹栀逍遥散加味5剂调治，随访一年未见复发。

　　按  本例鼻衄患者，中医辨证为血热内郁，兼表邪外闭，迫血妄行，上溢鼻窍。因出血量多难止，故以清热泻火、降逆止血为急务。方以大黄、黄芩、栀子清热泻火，代赭石、川牛膝降逆而引血下行；辅以侧柏、茅根、茜草、丹皮、生地等，凉血、止血、滋阴；佐以荆芥解表祛风，使以甘草调和诸药。方中川牛膝、丹皮、茜草等，尚能行血化瘀，在方中可起到止血而不留瘀的作用。

　　服药3剂后二诊时，表邪已解，肝胃气火暂平，故鼻衄得以缓解，但睡眠不安，梦魇捶胸，显系心火仍炽，故续与犀角地黄汤加味，以清心凉血、止血养血。因当时犀角已很稀贵，故仅用2剂，三诊时即以鳖甲、升麻代之，其效不减。后来犀角已被禁用，笔者皆以鳖甲、升麻或以水牛角替代之，实践证明是可行的。

袁梦石 解刘松 湖南中医药大学
袁长津教授从事中医临床及学术研究40余年，是湖南省名中医，虽曾担任湖南省中医管理局局长多年，但仍坚持潜心治学，博览群书，并利用周末双休日到湖南省中医医院坐诊临床，带教研究生。他医德高尚，临床经验丰富，前来求诊者络绎不绝，门庭若市。现仅择其运用痰瘀同治法辨治神经系统疑难病证的验案，介绍如下。
　　线粒体脑肌病
　　陈某，男，19岁。2008年8月30日初诊，发作性四肢抽搐伴意识丧失6月余。患者初发病时即表现为头痛、视力模糊，继而全身抽搐，意识不清，连续发作3日，每次发作10分钟～20分钟，经诊断为“线粒体脑肌病”，先后经两家医院治疗3个月，仍未见好转。现每间隔10天左右发作1次，每次间歇发作持续3天。刻诊：患者双臂紧抱，身体蜷缩，急性痛苦面容，畏寒，体倦乏力，头晕，头痛，步态不稳，视野缺损，咯吐大量黄白色黏痰，食纳、二便尚可，舌质红暗，苔黄腻，脉弦微数。
　　袁师认为：此属瘀痰壅塞脑络，气虚风扰元神所致，当从益气养血，涤痰化瘀，搜风通络论治，给予补阳还五汤合牵正散加味：黄芪30克，川芎、白僵蚕、当归、桃仁、地龙、羌活各10克，赤芍15克，白附子、红花各6克，全蝎5克。服7剂后，头痛、头晕目眩明显减轻，精神大有好转，抽搐未发。效不更方，经二诊、三诊，均用初诊方随证略事加减治疗，两日1剂，前后共服30余剂。11月8日四诊：诉近两个多月来，抽搐、昏厥未再发作，精神状态与初诊时判若两人，但患者仍稍感手指僵硬，常有短暂不自主发笑，咯吐黏痰，夜寐易醒多梦，舌红，苔微白腻，脉小弦。仍在原方基础上加重涤痰、宁心安神之品，药用：黄芪50克，川芎、桃仁、地龙、赤芍、当归、法半夏、白僵蚕各10克，炒枣仁30克，茯神、龙齿、夜交藤各20克，白附子8克，红花、枳实、全蝎、制南星各6克，蜈蚣1条。10剂，每日1剂。2009年2月7日五诊：患者独自来诊，自谓抽搐一直未再发作，现精神好，纳食、睡眠均佳，但仍感觉视野侧视受限，舌苔薄白，脉弦，继予四诊方去枣仁、龙齿、夜交藤、白附子、枳实、蜈蚣，加枸杞子、菊花、石决明、谷精草以加强滋肾、清肝、明目之功，并巩固疗效。
　　本病与中医学“痫证”有相似之处，故袁师认为仍应从气虚痰瘀立法，方用黄芪、当归益气养血为君，白僵蚕、白附子、川芎、桃仁、红花、赤芍涤痰熄风、活血化瘀为臣，地龙、全蝎祛风通络为佐，羌活擅治“游风”，“病在表在上者宜之”，乃引经佐使之品，药仅数味，但配伍精当，故疗效显著。守方治疗两月余，诸症若失，精神状态与初诊时判若两人，考虑怪病痰瘀互结，恐难速去，故四诊加法半夏、枳实、制南星、蜈蚣以增涤痰通络之力，炒枣仁、茯神、龙齿、夜交藤以达宁心安神之效；五诊更加枸杞子、菊花、石决明、谷精草以滋阴明目，扩大视野。方药丝丝入扣，故有桴鼓之效。
　　脑胶质细胞瘤
　　李某，男，51岁。因昏迷、抽搐而在当地人民医院住院治疗4天，经西药降脑压、抗炎等常规治疗，未见好转，邀袁师会诊。刻诊：患者昏迷不醒，呕吐，抽搐，谵语，体瘦，舌苔白厚而腻，脉浮洪。经检查提示脑中隔线偏移，疑有“颅内肿瘤”，有癫痫发作史。袁师初诊为痰饮上逆，蒙蔽心神。急宜化痰利水，和胃降逆，解郁醒神。拟方：法半夏、茯苓各15克，代赭石30克，旋覆花、郁金、石菖蒲各10克，党参12克，钩藤20克，陈皮、远志、炙甘草各6克，枳实8克，生姜3片，大枣3个。3剂，每日一剂。3日后复诊：呕吐止、神清，能坐起饮食，但右半身不遂，气短乏力，头目眩晕，不能睁眼，舌质暗红，苔白润，脉弦滑。袁师认为其为气虚血瘀，瘀阻脑络、痰饮上蒙清阳、兼肝风上逆，治宜益气散瘀，祛痰化饮，佐以镇肝熄风。方药：黄芪60克，当归12克，丹参、牛膝各15克，赤芍、桃仁、地龙、白僵蚕、法半夏、白术、菊花各10克，川芎6克，代赭石、钩藤、泽泻各20克，蜈蚣1条。患者服完3剂中药，即能自行下床扶物缓行，并要求出院专由中医治疗。后一直服用上述二诊方加减化裁，先后服药60余剂，其后1年多来，仅短暂发作1次轻微癫痫，2年后自行前往省肿瘤医院作进一步检查并行手术，证实为“脑胶质细胞瘤”。
　　本例乃本虚标实之证，急则治其标，故袁师遣方用药重在治标，方用法半夏、茯苓、枳实、陈皮化痰利水，代赭石、旋覆花和胃降逆，郁金、石菖蒲、远志、钩藤解郁醒神；党参、炙甘草、生姜、大枣稍佐扶正益气之力，并调和诸药，药进3剂即见显效。此时袁师认为宜标本兼治，方用黄芪、当归、丹参、赤芍、桃仁、川芎益气散瘀，地龙、白僵蚕、法半夏、白术、泽泻祛痰化饮，代赭石、钩藤、蜈蚣镇肝熄风，菊花平肝明目，牛膝引药下行，故疗效得以巩固。