范冰冰爸爸照片大全:大熊猫先生【古脉法寻踪】讲座2 （第6-10讲）

大熊猫先生【古脉法寻踪】讲座2 （第6-10讲）

第六讲：决死生之脉
其实以前这几节课断断续续的一直还没有提到如何从这个脉上决死生。今天晚上咱们就说这个话题吧。
在古脉法上边，所谓这个脉诊、色诊、决死生都不是在一个篇幅当中，讲脉法、色诊、脉诊还有决死之脉、诊病之脉、还有正常的季节脉都不在一个篇幅当中。在不同的篇幅当中，可能用词、语句有些区别。我就把《脉经》上边的，还有参考《难经》，还有参考《伤寒》，就把它做一下归纳。
从脉诊上决出病人的死生，应该是有这么几个方面：第一个方面就是按有没有胃气，也就是说他是不是属于那种正常的季节脉；第二个方面是按照五行的传变；第三个方面，按照脉象盛虚滞数的程度；第四个方面是按病症和脉之间的关系，用脉主死生；第五个方面是按脉对比，前后对比；第六个方面就是以脉辨病机，决定死证。大概我就归纳成这六个方面吧。
一、有无胃气决生死
下面我们先说第一条，按照有没有胃气去决死生。在《内经》的《平人气象论》上面是这样说的：“平人之常气禀於胃，胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”然后下边它又算是解释“人无胃气曰逆”，就解释这个“什么叫做没有胃气”。下面这段“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病。脏真散于肝，肝藏筋膜之气也。夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病，但钩无胃曰死。胃而有石曰冬病，石甚曰今病。脏真通于心，心藏血脉之气。长夏胃微软弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代无胃曰死，耎弱有石曰冬病，弱甚曰今病，藏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛无胃曰死；毛而有弦曰春病，弦甚曰今病，藏真高于肺，以行荣卫阴阳也。冬胃微石曰平，石多胃少曰肾病，但石无胃曰死；石而有钩曰夏病，钩甚曰今病，藏真下于肾，肾藏骨髓之气也”。
1、弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病
“春脉微弦曰平”就是春天有胃气的脉应该是弦而柔和的微弦脉，就是我们上次说季节脉的时候反复强调春弦夏洪秋毛冬石，但是这个弦、洪、毛和石都是微的。这个“微”表明什么？表明是有胃气的。现在是春天，我们假定诊一个正常人的脉的话，他的脉象是应该带一点弦象的。但是假定这个弦象太多了，那就是问题。所以这句话的解释呢？春天有胃气的脉应该是弦而柔和的微弦脉，这是一个没病的常脉。这时如果弦象比较明显，缺乏胃气这种柔和，这种舒缓，它就是主的是肝上有病。这句话说“弦多胃少曰肝病”，就是弦象比较明显，这个胃的柔和缺少了，这就是主肝的疾病。“但弦无胃曰死”，就是光有弦象而没有胃气——就是我们在说季节脉的时候反复强调这个胃气，在这时候就非常肯定的说春天光有这种弦象而没有胃气的脉象，它就主死。因为脉见到纯弦失柔和的这种脉象，它主的是肝的真脏脉。凡是见到真藏脉的都是主死，这个应该是非常肯定的。下一句“胃而有毛曰秋病”，这个“毛”就是在季节脉中说的“秋毛冬石”，这个“毛”指的是浮脉，就是虽然这时候见到这个脉是有胃气的，是有这个从容、舒缓、柔和的这种脉象的，但是在这时候如果是见到“轻虚以浮”的这个毛脉，也就是说在春天这个季节见到虽然有胃气但是见到浮脉，这是春见秋脉。这是春天，就是在现在这个季节见到秋天的脉，我们知道秋为金，春为木，金是克木的，它们之间是一种相克的关系。见到这种脉，它主的是这个人假定是没有其他的变化的话，按照他那种自然发展的话，那么他到秋天就要生病了。这是“胃而有毛曰秋病”。“毛甚曰今病”这句话的意思就是：毛这个浮脉太明显了，或者说浮脉太强了，在春天这个季节见到一个特别明显的浮脉，它表明什么呢？表明是金克木，木已经被金所克伤了，那么它主的就是现在就会发病，就是“毛甚曰今病”。下一句“脏真散于肝，肝藏筋膜之气也。”这儿应该是这个“藏”。在我们以后的一些文献当中，“藏”和“脏”往往是通用的，我们一般在写的时候，因为这个“隐藏”的“藏”、“躲藏”的“藏”不好写，往往就写成这个“脏”，实际按中医这个藏象学说呢，因为中医的一个核心的学说就是藏象学说，按这个藏象学说呢，还是应该用这个“躲藏”的“藏”这个字，因为中医的藏象学说，它不是仅仅的单单就说肝脏、心脏、脾脏、肺脏，不单纯是一个器官的事，这个“藏”字，它还表明有这个生长化收藏的意思。所以，这个“肝脏筋膜之气也”，这儿应该换成“肝藏筋膜之气也”。这时候就是一个“收藏”的“藏”。这句话解释的意思呢，就是春天是肝的旺季，肝气旺于春，春天的藏真之气是散于肝的，以养筋膜，所以“肝藏筋膜之气”。藏气散于肝藏，以充养筋膜之气。就是春天阳气始生，万物生长，开始生，万物生发，是这样一个意思。
2、夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病，但钩无胃曰死
下一句“夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病，但钩无胃曰死。”这句话的意思就是夏天有胃气的脉，它应该是钩而柔和的。这个钩脉，我们上次说季节脉的时候说到现在很少有人这么提了，但这个“钩”呢，用到这儿也有点——起码说我们说起这个钩脉，应该说很不容易懂的。这个钩脉它指的就是一个洪脉，用现在的话说是“洪而柔和的”，其中在这上面还要强调一个胃气，胃气是柔和的。到夏天这个脉应该是带一点洪，我们知道洪的条件就是一个脉体的宽大，就是脉比较宽大并且很柔和，这是夏天有胃气的脉，这种脉是正常脉。但是假定说洪脉很明显，就是脉体比较宽大，但是缺乏柔和的胃气，“肝藏筋膜之气也。夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病，但钩无胃曰死，胃而有石曰冬病，石甚曰今病。脏真通于心，心藏血脉之气也”。“肝藏筋膜之气也”下面这段是“夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病，但钩无胃曰死。”这句话的意思是：夏天的脉应该是带有柔和的，带有胃气的，但是要带一点洪，脉体要宽大，要带一点洪。假定说洪的脉象很明显，但是柔和之气不够，它主的是心脏的病。假定脉体就是一个洪大，但是没有这种柔和之象，或者说没有根，这时候它主的是死。
那么在夏天，如果见到虽然说是有胃气的，但是见到那种沉脉，再下一句经文是这样的：“胃而有石曰冬病，石甚曰今病”。就是在夏天，虽然说是有胃气的脉，但是因为夏天是心火的旺季，所以脉象应该是洪脉的，但是没有出现洪脉，而是出现冬天的沉脉，就是虽然有胃气，但是脉象是微沉、偏沉下的，那么这就要预测到，到冬天时他就要生病。假定说这种洪脉并不是特别明显，但是这种沉脉在夏天的时候，我摸到这种沉脉比较明显的，洪脉不明显，柔和之象也不明显，就是一个沉脉，那就是现在，它主的是今病，就是现在他就已经生病了。再一下句：“脏真通于心，心藏血脉之气也。”就是指的这个夏季，夏季是心的旺季，所以脏的真气应该通于心，心藏的是血脉之气。所以夏天应该是这种有胃气的微洪的脉。
3、长夏胃微软弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代无胃曰死
再下一句“长夏胃微软弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代无胃曰死。”这句话的意思是：长夏有胃气的脉应该是比较微弱的脉，它的用词是“长夏胃微软弱曰平”，这种正常的脉是应该是比较微弱的脉。但是如果这个脉象太弱了，就是“弱甚曰今病”，就是如果这个脉象太软弱，太没劲，同时又缺乏柔和之气，就是说缺乏这种胃气，它主的是什么呢？它主的是脾病。像这个脾虚的脉，见到就是这种比较弱的脉；如果是脾胃虚寒的，它不光是弱，它还是一种沉弱的脉。再有这种脾的寒湿也是一种细、弱、沉的脉。因为这个，起码说在我们这个地区，脾胃病还是见得相当多的，这个脾胃病的这些人，就感觉他在脉象上，这种胃气明显的要少，要不充足，脾胃病的这些病人，他们的脉象基本上都带有这种失柔和的这么一种情况。下边一句“但代无胃曰死”。就是如果见到没有胃气的代脉，主死。再下边“软弱有石曰冬病，弱甚曰今病。脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。”在夏天若是在软弱的这个脉当中，同时见到这种沉象，就是在夏天见到冬天的脉，这就是水气盛，火气和土气衰弱，火土之气衰弱以后呢，被水反侮，这个脉象就是提示这样一个意思。根据这种脉象呢，预测到了冬天他就要生病，就是“软弱有石曰冬病”这句话的意思，在夏天的时候见到沉脉，说明火土之气是衰弱的，它已经被冬天的寒水、肾水，已经被这个肾水所伤，可以预测这样的到冬天就要发病。“弱甚曰今病”就是说如果这个“弱”甚，就是强调弱的程度，他是弱的程度比较重的，它提示现在就是发病的。“脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。”
4、秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛无胃曰死
下边是秋胃，“秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛无胃曰死，毛而有弦曰春病，弦甚曰今病。脏真高于肺，以行营卫阴阳也”。这段的意思就是：秋天有胃气的脉应该是轻虚以浮，因为我们说这个毛脉的时候呢，就说秋天的这个浮脉是轻虚以浮的，秋天的脉象应该是轻虚以浮而有柔和的微毛脉，也就是稍微的带一点浮象。因为秋天的浮脉呢，它不是像太阳病的时候，那个浮脉浮得那么明显，它是稍微带一点浮象。我们在说这个季节脉时，用“轻虚以滑”，用“如鱼在波”这些东西形容，它是稍微带一点浮象。那么稍微带一点浮象就是正常的平脉。如果说是脉见到这个虽然说是有一点浮象，但是缺乏柔和的胃气，为肺脏有病。如果说见到一个纯粹的浮脉而没有胃气的脉，它就是一个真藏脉。真藏脉主的就是死。在秋天浮脉当中见到弦象，因弦主的是肝，主的是春，秋天的季节应该是金气盛，木气被克制的时候，在这时候假定说脉上见到弦象的话，那么提示的就是：肺气是衰弱的，肝气是盛的，就是木反侮金气这么一个现象。这句话的意思就是在秋天的时候，浮脉当中见到弦象，预测到春天的时候就要生病。如果说这种弦象太甚，它提示现在就要生病。所以这句话“毛而有弦曰春病，弦甚曰今病，藏真高于肺，以行营卫阴阳也。”我们知道秋天是肺的旺季，肺旺于秋，肺本身又居于上焦，所以秋季的藏真之气是上藏于肺的，肺又主气，又朝百脉，营卫之气都要靠肺的宣布，卫行脉外，营行脉中，所以肺主运行营卫阴阳之气。这是“藏真高于肺，以行营卫阴阳也”。
5、冬胃微石曰平，石多胃少曰肾病，但石无胃曰死
再下一句“冬胃微石曰平，石多胃少曰肾病，但石无胃曰死，石而有钩曰夏病，钩甚曰今病。”冬天是肾的旺季，正常的脉象应该是有胃气的脉，就是柔和的脉象稍微有一点沉，就是微石，这是正常的。假定说脉沉比较明显，柔和之气又少的话，那么它主的就是肾病。假定说脉象就是一个沉脉，没有胃气的柔和，这种脉象主的就是死证。“石而有钩曰夏病，钩甚曰今病。”就是在沉脉当中又见到“石而有钩”，就是在沉脉当中又见到洪脉，这种脉象呢，脉又沉，脉体又宽大，就是沉脉当中见到洪象的话，它主的是到夏天就要生病。这个“钩甚曰今病”就是脉体宽大比较明显，就是这种洪脉是明显的，它主的是今病。下一句是“脏真下于肾，肾藏骨髓之气也。”冬天是肾的旺季，肾处在人体的下焦，肾旺于冬，冬天的藏真之气应该是藏于肾的，同时肾又主骨，所以肾藏的是骨髓之气。这是《平人气象论》其中的一段。
6、脉的逆从四时
还是在这篇上面，还有这样一段：“脉有逆从四时，未有脏形。春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大，命曰逆四时也。”这个讲的是四季的正常脉，但是这上面提的“春夏而脉瘦”，因为春主生，夏主长，在生长的季节，它不应该是脉瘦的；在秋冬季节，秋和冬都主阳气的收藏，这时脉出现浮大，出现这种情况叫做“逆四时”。
7、真藏脉主死
还是在这篇文章当中，下边有这样几段：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死，所谓无胃气者，但得真藏脉不得胃气也”。在这还强调的是胃气。因为在《内经》的决死生之脉当中，我归纳的第一个就是按有没有胃气决人的死生，这是在《平人气象论》当中所谈到的内容。关于这方面的内容，还有《玉机真藏论》这篇也非常值得仔细的看看。因为这个上边，它主要提的就是真脏脉的脉象，并且根据这个真藏脉的出现预决死期，同时它又解释了为什么会出现真脏脉，同时出现真脏脉为什么会导致死亡。在《玉机真藏论》上边，我们也选几段解释解释。“真肝脉至，中外急，如循刀刃责责然，如按琴瑟弦，色青白不泽，毛折，乃死”。这是形容纯弦无胃，就是肝的真藏脉。它指下的感觉就是“中外急，如循刀刃，责责然，如按琴瑟弦”。同时这上面又加上一个色诊，“色青白不泽，毛折，乃死”。这是肝的真藏脉。
心的真藏脉是，“真心脉至，坚而搏，如循薏苡子，累累然，色赤黑不泽，毛折，乃死。真肺脉至，大而虚，如以毛羽中人肤，色白赤不泽，毛折乃死。真肾脉至，搏而绝，如指弹石，辟辟然，色黑黄不泽，毛折乃死。真脾脉至，弱而乍数乍疏，色黄青不泽，毛折乃死”。这一段介绍的是五脏的真藏脉，见到这个真藏脉的时候，它就主死。在这上边，又把我们上次说的色诊内容又给结合在一起了，然后下边：“黄帝曰：见真脏曰死，何也？岐伯曰：五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也；脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。故五脏各以其时，自为而至于手太阴也。故邪气胜者，精气衰也。故病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真脏之气独见，独见者，病胜脏也，故曰死”。这段解释的是为什么出现真脏脉它主的是死。这是《玉机真藏论》上边的一部分内容。
8、至而和则平，至而甚则病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病，阴阳易者危
下边再找一点。《至真要大论》主要是讲五运六气这块东西的，它是从三阴三阳，五运六气这个角度形容脉的，《至真要大论》上面有这样一段：“帝曰：其脉至何如？岐伯曰：厥阴之至其脉弦，少阴之至其脉钩，太阴之至其脉沉，少阳之至大而浮，阳明之至短而涩，太阳之至大而长。至而和则平，至而甚则病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病。阴阳易者危”。在这段当中，其实就是我们所说的季节脉，春弦夏洪秋毛冬石，厥阴指的是春弦，夏洪是少阴，冬石是用太阴，秋浮用的是少阳。它是用三阴三阳来解释脉象，但是在三阴三阳的排布上面，同样是《内经》，它的排列顺序是不相一致的。在五运六气上面，以后我们再见到关于五运六气，以五运六气预测疾病，在这个时候，我们看它的三阴三阳的排列顺序，它是以阴和阳的多少去排的，和我们这个，比如说和《伤寒》的三阳三阳的排列顺序是不一样的。它这个排的顺序，像这个阳，少阳、阳明、太阳，少阳是一阳，阳明是二阳，太阳是三阳。在阴的排布顺序上边，少阴是一阴，厥阴是二阴，太阴是三阴。“厥阴之至其脉弦”，这个“弦”就是春弦；“少阴之至，其脉钩”，这个“钩”就是夏洪；“太阴之至其脉沉”，这个太阴指的就是冬季的沉脉；“少阳之至大而浮”，这指的是秋季的浮脉。“阳明之至短而涩，太阳之至大而长”。重要的是它后边的这几句：“至而和则平”，就是什么季节出现什么脉象，这是平的。“至而甚则病”，就像现在是春天，应该是微弦的，假如说弦象太过明显了，这就是病。“至而反者病”，所谓“至而反者”，春天应该是带一点弦象的，应该是这个木旺之季，假定这时候出现浮脉，就是出现肺金，金气盛，出现这种浮脉，就是“至而反者”，这肯定也是病。还有一个“至而不至者病”，像现在这个春季，它应该是带一点弦象的，带一点弦象——这是当至的，应该出现的，但这种弦象它没有出现，也就是说从冬天沉脉该出现带一点弦象的生发之气，但是这种弦象、生发之气没有出现，就是“至而不至者病”。“未至而至者病”，“未至而至”就是现在是春天，还没有到夏天，夏天的这种洪脉是不应该在现在出现的，这是“未至”的，但是现在它已经出现了，就是“未至而至者病”，就是现在出现洪脉了，它也是病。然后后一句“阴阳易者危”，像这个夏天应该是洪脉，反而见到冬天的沉脉；像春天应该是弦脉，反而见到秋天的浮脉，这都属于“阴阳易”的。以这个三阴三阳论脉象的，主要的还是在后边这几句话，就是“至而和则平，至而甚则病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病，阴阳易者危” 。这几句话需要好好的理解一下。
二、按照五行的传变确定是不是主死
1、五行传变的规律
然后第二个方面，决死生脉呢，是按五行的传变来确定是不是主死生。我们首先还是先看《玉机真藏论》上是这样说的：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。病之且死，必先传行，至其所不胜，病乃死。此言气之逆行也，故死。肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死。心受气于脾，传之于肺，气舍于肝，至肾而死。脾受气于肺，传之于肾，气舍于心，至肝而死。肺受气于肾，传之于肝，气舍于脾，至心而死。肾受气于肝，传之于心，气舍于肺，至脾而死。此皆逆死也，一日一夜，五分之，此所以占死生之早暮也”。这段经文应该说意思很明白，很浅显的，但是就是上次我说的五行上面我们要搞得非常明白。假定搞得不明白的话，搞得不太熟悉的话，对于这段经文的理解就要出现障碍。“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。病之且死，必先传行，至其所不胜，病乃死。此言气之逆行也，故死”。这句话是五行传变的一个概括，下边就是讲，“五脏受气于其所生”，下边就是指的按这个五脏都分别的解释一下。
2、肝的传变规律
就是“肝受气于心”就是“五脏受气于其所生”，肝，它本身是生，肝生心，所以肝受气于心。“传之于其所胜”，肝木克脾土，“传之于其所胜”，“其所胜”的是脾土，所以它要“传之于”脾。“气舍于其所生”这个“其所生”和第一个“其所生”指的不是同一个东西，第一个“其所生”是它所生的，这第二“其所生”是生它的。“五脏受气于其所生”这个“其所生”是它所生的，它为母，就是这个脏为母，它所生的为子；后一句“气舍于其所生”，这个“所生”指的是生它的，就是它为子，这个“其所生”它的为母。紧跟的就是后边这个解释，“肝受气于心”，因为肝生心，“传之于脾”，肝克脾，“气舍于肾”，就是第二个“气舍于其所生”，“气舍于肾”，因为肾水生肝木，“死于其所不胜”，这个“其所不胜”呢，因为金克木，就是肝本身它被金木所克，所以它死于肺金。解释上边这个概括，就用肝，分别用五脏解释，就是“肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死。”心呢，因为心火生脾土，所以“心受气于脾，传之于肺，气舍于肝，至肾而死”。这一段呢，应该说只要我们把五行搞明白了，金木水火土，相生相克，相乘相侮，这是它们之间的关系。
3、对“承则制，亢乃害”的理解
还有在《内经》，应该是在《至真要大论》上边还提出了一个“承则制，亢乃害”，在那上边提出一个“承制亢害”的说法。这种说法对五行的理解应该是很有帮助的。在这个五行的解释上边，我看过咱们民间中医的网站，还有其他的几个网站，对于五行的解释都解释得不错，但是解释的都不到位。因为解释的不到位，所以在实际应用当中，就有搞不明白的地方。比如我们看《金匮》，《金匮》开篇的时候就指的那个肝虚证，“见肝之病，当知肝病传脾”，就指的这一段。这一段紧跟着下边有一句话“脾旺四季不受邪”，这是一句话。再有后边还有一句“补用酸，助用焦苦，益用甘，肝实者不用”，因为这个后一句，它指的是肝虚的治疗。开始就是从“见肝之病，当知肝病传脾，当先实脾”，它指的是肝邪气盛的时候，它要传脾的。当肝邪气不盛的时候，就是肝气虚的时候，它不会传脾。或者是脾旺的时候，它也不会传脾。这个“所谓治未病者,见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气,无令得受肝之邪,故曰治未病焉”。这个好像和《金匮》上边原文不太一致。我们解释这句话，“见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气”，这句话实际上就是讲的五行传变上肝木克脾土，“则知肝当传之于脾”，这个肝传脾是不是一定要传？肝木克脾土，它们是一种克和被克的关系。但是，肝病的时候是不是一定要传到脾上去？这其实是有条件的。
第一种情况这肝的邪气旺盛的时候，它肯定是要传脾的。因为都在正常的时候，肝木是克制脾土的，所以肝的邪气盛时，它肯定是要传脾的。所以治这种肝实证的时候，肯定是要先实其脾气的。
第二种情况，肝的邪气是旺盛的，但是脾气也旺，这就要看它们旺的程度是不是传。假定说都是旺的，应该是不传的，因为脾实势必不受邪，就是脾气旺盛的时候，它是不接受这种邪气的，肝的邪气也旺盛，脾气也旺，这时候它应该是不受邪，就是传不过去的。这是第二种情况。第一种情况是肝的邪气旺盛，脾气不是旺盛，也不是特别衰弱，这时候肯定是要传的。第二种情况，肝气旺，脾气也旺，这时候应该是不传的。因为脾旺于四季而不受邪。
第三种情况呢，肝的邪气并不盛，属于那种肝虚，脾气是正常的，在这时候肯定也是不传的。这是第三种情况。
第四种情况，肝虚的时候，脾气同样是虚的，这要看它们虚到什么程度，再说是传还是不传。这一段“所谓治未病者,见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气,无令得受肝之邪,故曰治未病焉”。其实这一段它指的是肝实证的传变和治则。
4、肝虚证治疗原则
当肝虚证，同样是在《金匮》上面，这个肝虚证，它是“补用酸，助用焦苦，益用甘”。“补用酸”，酸是肝之本位，酸入肝，那么“助用焦苦”，焦和苦都是入心的，“益用甘”，甘是入脾的。那么肝气虚的时候，它这个用药原则是“补用酸，助用焦苦，益用甘”。按照五行怎么解释这种用药的原则？其实把这个五行搞明白的话，这是很好解释的。因为这个肝气虚的时候，它本身是一种不足，按五行的生克制化说，就要强化生它的，减弱克制它的。像这个肝虚的时候，“补用酸”是强化它自身，酸入肝，这是补肝之本藏的，这是一个主要的方面。再一个“助用焦苦”，焦和苦都是入心的，肝木生心火，那么用入心的药物起的作用是什么？我们讲母子关系时知道，母子之间的关系其中有一条是子令母实，就是补心火同样能达到强肝的目的。这就是“助用焦苦”的一个意思。再有呢，就是“宜用甘”，就是用甘味药也补脾，在肝虚的时候补脾，它的作用是什么？补脾同样是子令母实。补脾土强化心火的旺盛。用这个焦苦的来补心火，补脾土一方面是强化心火的旺盛，再一方面是用脾土制约水寒，制约肾的水寒，因为水生木。但是这个焦苦和甘的主要作用还在于它是益心火，心火旺盛以后呢，它要克制肺金，因为心火克肺金，它要抑制肺金，肺金被抑制住以后，它对肝木的抑制作用就会减低。就是心火旺盛以后，火克金，金被克，就是金气被克制了，那么肝气才能不受克制。这一段应该说是很好解释吧。但是对于五行搞不明白的话，搞不清楚的话，理解这个“夫肝之病，补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”，对于这一段，就是不会太明白的。
5、勿虚虚，勿实实，补不足，损有馀，是其义也
这个“经曰：勿虚虚，勿实实，补不足，损有馀，是其义也。余藏准此”。在这地方出现一个“虚虚”和“实实”，这个“勿虚虚，勿实实”，实际这个“虚虚”在这时候是两个意思，第一个“虚”是指的是病的虚，因为疾病有寒热虚实，它这病本身是一个虚证，这是第一个“虚”，就是病的虚证；第二个“虚”应该是指的我们大夫采用的治法。因为我们都知道“补不足，损有余”，就是虚则补之，实则泻之，那么碰到一个虚证的病人，我们应该补才对，但是假定我们用了泻法，就是“虚”。因为泻下之后他肯定要虚。他本身是一个虚证，我们又采用了泻法，那么这个就叫“虚虚”，也就是头一个指的是病，第二个提的是我们大夫所采用的这个治疗的方法。同样这个“勿实实”，头一个指的是实证，后一个“实”指的是我们大夫对这个实证还要采用补益的办法。所以这儿这句话是“勿虚虚，勿实实”，就是虚证的话不要再用泻下的方法，不要再采用使它更加虚的办法，实证的话，不要采用补益使它更实的办法。
三、按照脉象盛虚至数的程度
1、至数多少的含义
同样是在《平人气象论》上边，有一段是这样说的：“人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气。人一呼脉三动，一吸脉三动而躁，尺热曰病温，尺不热脉滑曰病风，脉涩曰痹。人一呼脉四动以上曰死，脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死”。这就是这个盛虚至数的程度。这个经文讲，“人一呼脉一动，一吸脉一动”，就是一息之间只有二动，就是动两次，这个叫做“少气”。“人一呼脉三动，一吸脉三动”，这就一息六动，同时“而躁”，然后再诊得尺肤，“尺热曰病温，尺不热脉滑曰病风，脉涩曰痹”。这是一个数脉，因为我们讲的是一息四至，像这个一息已经六至了，肯定是个数脉了。后一句“人一呼脉四动以上曰死”，一呼脉就四动，那一息应该是八动了，六数七极，要是到这个一息八至，应该脉就不是一个简单的数了，跳得应该是非常快的，在这时候主的是死。后边还有一个“脉绝不至曰死”，“绝不至”就是比那个迟脉还要慢的，像那个“一呼脉一动，一吸脉一动”这样是“少气”，这个“脉绝不至曰死”，他肯定一呼一吸都不一定能跳一下了。在这个临床当中，往往是在临终之前，出现这个“脉绝不至曰死”，就是半天才能摸到跳那么一下，在临终之前往往出现那个脉的“乍疏乍数曰死”。
2、人迎寸口之盛的含义
然后再看《六节藏象论》，它这段经文说：“故人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛已上为格阳。寸口一盛，病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍已上为关格，关格之脉羸，不能极于天地之精气，则死矣”。这段其实也是以脉象的盛衰，以这个盛虚至数的程度来决死生的。但是在这段当中，人迎就是我们现在所说的颈动脉，寸口就是我们现在诊脉诊的这个寸关尺的这个气口，在别的地方，人迎和气口，还有跗阳，往往是采用对比诊法的，但是在这一段当中，这个“人迎一盛”和“寸口一盛”，并不是它们之间的对比，这个“人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明”，这个“一盛”、“二盛”、“三盛”，并不是人迎和寸口的对比，“人迎一盛”就指的是人迎脉，这个“一盛”就是比平时、比正常的时候，就是和他自身作的对比。这一段需要注意的就是人迎和寸口在这一段当中，它们不是采用对比的诊法，“一盛”、“二盛”、“三盛”、“四盛”指的是它和自身相比较，不病的时候，就是人迎脉在病时和不病时自身的对比比较。像这个人迎脉和寸口脉都是四盛以上的，出现“关格”，这个“关格”的解释就是“不能极于天地之精气，则死矣”。这是《六节藏象论》当中对脉象盛虚至数程度的描述。
这个人迎与寸口，人迎的部位指的是颈动脉，就是脖子喉结两旁的这个颈动脉，这个寸口呢，就是我们现在诊脉的这个气口。
3、何谓重虚
下来我们再看《通评虚实论》上边还有关于按照脉象的盛虚至数的程度来决死生的。《通评虚实论第二十八》这一段经文是这样的：“帝曰：何谓重虚？岐伯曰：脉气上虚尺虚，是谓重虚。帝曰：何以治之？岐伯曰：所谓气虚者，言无常也。尺虚者，行步恇然。脉虚者，不像阴也。如此者，滑则生，涩则死也。帝曰：寒气暴上，脉满而实何如？岐伯曰：实而滑则生，实而逆则死。帝曰：脉实满，手足寒，头热，何如？岐伯曰：春秋则生，冬夏则死。脉浮而涩，涩而身有热者死。帝曰：其形尽满何如？岐伯曰：其形尽满者，脉急大坚，尺涩而不应也。如是者，故从则生，逆则死。帝曰：何谓从则生，逆则死？岐伯曰：所谓从者，手足温也。所谓逆者，手足寒也。帝曰：乳子而病热，脉悬小者何如？岐伯曰：手足温则生，寒则死。帝曰：乳子中风热喘呜肩息者，脉何如？岐伯曰：喘呜肩息者，脉实大地。缓则生，急则死。帝曰：肠澼便血何如？岐伯曰：身热则死，寒则生。帝曰：肠澼下白沫何如？岐伯曰：脉沉则生，脉浮则死。帝曰：肠澼下脓血何如？岐伯曰：脉悬绝则死，滑大则生。帝曰：肠澼之属，身不热，脉不悬绝何如？岐伯曰：滑大者曰生，悬涩者曰死，以脏期之。帝曰：癫疾何如？岐伯曰：脉搏大滑久自己，脉小坚急，死不治。帝曰：癫疾之脉，虚实何如？岐伯曰：虚则可治，实则死。帝曰：消瘅虚实何如？岐伯曰：脉实大，病久可治，脉悬小坚，病久不可治”。这一段呢，也不算太长，但是这个经文应该说是比较通俗的，比较好懂的，这个不用太多的解释。
四、按病症论脉主死证
第四个方面，是按病症论脉决死证。《三部九候论》上边，这段在《内经》上是这样说的：“帝曰：决死生奈何？岐伯曰：形盛脉细，少气不足以息者危。形瘦脉大，胸中多气者死。形气相得者生。参伍不调者病。三部九候皆相失者死。上下左右之脉相应”，把这个解释一下。就是黄帝说怎么决断死生？岐伯说：形体粗盛的脉反而细，然后又有气短、呼吸困难，这样的人是危险的。像这样形体比较瘦弱，脉反而大，胸中喘满而多气的，是死亡之证。一般地说形体与脉一致的，这样的主生，这个脉在跳动时叁伍不调的，这个主的是病。三部九候之脉与疾病完全不相适应的，这个主死。上下左右之脉相应像鼓指，又像这个舂杵捣谷，这个东西我不知道咱们见过没见过，应该在电视里边见过这个东西，就是有一个石头的，有这样一个洞洞，把这个稻米放进去以后，然后上面用一个比较粗的木头再砸这个稻米。因为古时候没有现在稻米加工的这些工艺，他就是把石头掏一个坑，把稻米放进去，上边用一个比较粗的木头在这儿杵这个米，这个捣米。这段的形容就是相应鼓指，像这个捣稻米的杵子一样，像这样的人呢，他的病是严重的。若见上下左右之脉相差比较大而又稀疏，“上下左右相失不可数者”，就是他这个稀疏错乱不齐的，“不可数者”，就是上下左右相差比较大，同时他这个脉搏又是稀疏错乱不可计数的，在这儿呢，“上下左右相失不可数者死”，这不是那个“数脉”的“数（shuò）”，这应该在这儿是“数(shǔ)”，就是我们计数，就是在我们手底下的感觉忽快忽慢，慢就特别慢，快的时候又是比较快，或者有时候在手指感觉不是很明显的，就是数不清楚，在我们诊脉的指下不是很清楚的，象这样的，主的是死。
再下一句，中部之脉虽然独自调匀，就是“中部之候虽独调，与众藏相失者，死”，而与其它的脏腑不相协调的，它也是一种死候。再就是中部之脉衰减，与其它各部不相协调的，也是死候。“目内陷者死”，目内陷肯定就是正气衰竭到一定程度，这个目都已经陷进去了，这样的也是主死的。
同样是这一篇，就是把那个如何“知病之所在”，把这段跳过去，因为我们今天说的是决死生之脉，把这段放在以后诊病的时候再说吧。就是把这段跳过去以后，后边一段，“冬阴夏阳奈何？岐伯曰：九候之脉皆沉细弦绝者为阴，主冬，故以夜半死。盛躁喘数者为阳，主夏，故以日中死。是故寒热病者以平旦死。热中及热病者以日中死。病风者以日夕死。病水者以夜半死。其脉乍疏乍数，乍迟乍疾者，日乘四季死”。这一段指的是冬阴夏阳，这个“冬阴夏阳奈何？岐伯曰：九候之脉皆沉细旋绝者为阴，主冬，故以夜半死。”那么，这一段呢，实际上也是以这个病论这个死脉，但是在这段上它又决定了一个日期，就是在一天当中，因为一天也分为春夏秋冬，在一天当中这个死亡的时间。这个呢，这段下来看一下吧。因为我们在讲决死生脉的最后的时候，要讲到一个以脉决死生之时，就是在什么季节、在一个月当中它的干支是什么，在一天当中是什么时辰，等到决死生之脉最后的时候要讲到这个问题，那个时候再解释这一段。
五、用对比的方法从病机上辨生死
1、脉证不符者死
第五个方面找的是《难经》上面的，不是《黄帝内经》上面的，它是用对比的方法从病机上辨生死。这是《难经》第十七条。这段经文是这样的：“诊病若闭目不欲见人者，脉当得肝脉强急而长，反得肺脉浮短而涩者，死也。病若开目而渴，心下牢者，脉当得紧实而数，而反得沉涩而微者，死也。病若吐血，复鼽衄血者，脉当沉细，而反浮大而牢者，死也。病若谵言妄语，身当有热，脉当洪大，而手足厥逆，脉沉细而微者，死也。病若大腹而泄者，脉当微细而涩，反紧大而滑者，死也”。我们以前就是说以脉辨病机，实际上这刚要说到，因为我们下面要说到《伤寒》上面这个病证脉并治的时候，脉象是非常重要的辨病机的一个内容。
就看这一段吧，“诊病，若闭目不欲见人者”，这个“闭目不欲见人，脉当得肝脉强急而长”，实际这一段呢，第一句话是非常简单的，省略的，为什么是闭目，因为肝开窍於目，这指的是“肝脉强急而长”，这指的是肝病，就是说在肝病的时候，得到这个“肺脉浮短而涩者，死也”，因为这是肺金克肝木，又叫阴阳易。这个是主死。
下一条，“病若开目而渴，心下牢者，脉当得紧实而数，而反得沉涩而微者，死也”。这也是它的病机是有这个实邪的，但这个实邪反映在脉上是沉涩而微的，那肯定也就是邪气旺盛，而真气衰竭，衰竭到一定程度肯定是要死亡的。
再有这一条“病若吐血，复鼽衄血者”，就是又吐血，它是一个失血性病，失血性病呢，血是虚的，因为血中既有营气又有卫气，营卫都不足的时候，应该是一种沉细的脉象，但是反而见到“浮大而牢者”，这个“死也”。这就是“病若吐血”，就是见到失血性病，比如说我们见到外伤出血的，或者这个内出血的，消化道出血的，出血以后，脉是沉细的，或者是数的，这都是适应象，但假定出现一个浮大，反而见到一个浮大的，浮大而牢也好，浮大而数也好，浮大而芤也好，这时候都是主死的。
“病若谵言妄语，身当有热，”谵语妄言往往是阳明热，阳明热是会出现谵语妄言的，“身当有热”，脉是洪大的，这个阳明热的时候，大热，脉洪大，四大中的两大，就这时候他的脉应该是洪大的，身体应热的，假定说出现身不热而反“手足厥逆，脉沉细而微者，死。”阳明热出现这种沉细而微，这时候就是死。
再有像这种“大腹而泄者”，这个“大腹而泄”，这应该是一个太阴病，太阴病的正常脉象就是微细而涩的。但是应当出现微细而涩的脉的时候，反而出现一个“紧大而滑者，死矣”，这也是主死。
2、病例分析
说到这个“大腹而泻者，脉当微细而涩，反紧大而滑者”，前半个月左右，看了一个病人。70岁的一个男的，他在刚过完春节的时候曾经住过一段医院，住院的原因是什么呢？医院以心梗收住院的，他当时的症状就是一个前胸和后背的疼痛，然后有腹泻。到医院以后就按照心梗给收下了。住院住了半个月，半个月还是二十天呢，心前区的疼痛是控制住了，但是腹泻逐渐的加重。医院跟他讲腹泻没有什么办法，然后他住的医院条件也是不错的，二甲的医院，在我们这儿二甲医院的条件设备都是非常不错的，然后建议他去北京。他没有去，跑到我这儿了。当时给他摸，摸他的脉的时候，在春天这个季节，一个长期腹泻的病人，面相比较清瘦，然后面色发白，稍微带青，也就说没有我们平常所见的那种含有胃气、隐隐地透着一点红的那种所谓的胃气，这是没有的。当时这个脉象呢，他出现一个，首先是一个洪大的脉，然后是浮脉，洪大、浮、数，在开始摸到这种脉象的时候，因为像这条，他一直腹泻，并且面色是白的，稍微带点青色，在这个季节呢，应该是带点青色是可以的，但是这种白就不对了，这种白是肺之色，是肺金之色，肺金克肝木，像这种人他出现数点是可以理解的，因为正虚，他出现微脉、细脉、弱脉，这都是脉与病相符的，但是他出现洪，出现一个洪脉，一个浮脉，这就是与病不相符的。在诊的过程当中也是一边诊脉一边思考，起码诊这一个人用了十多分钟，当时就在判断这种脉是不是主的死证？然后给他诊了有十多分钟，反复的体会他这个脉象当中是不是含有胃气，是不是含有根，最后应该说体会到他不是主死的，因为他这个里面这种胃气还有，虽然说长期腹泻，但是胃气还有，就是吃东西还可以吃，所以这个人倒是没有跟他说什么，就给他开了三剂药，让他吃完以后看看反应再说。结果三剂药吃完以后很快就跑过来，说这个腹泻有所好转。然后他这个治疗过程当中比较麻烦，头一次三剂，胸闷的感觉没有了，腹泻有所好转。然后又是三剂，这三剂过来以后，说这个睡眠不好。然后又是三剂，这三剂过来以后呢，腹泻没问题了，腹泻已经完全好了，睡眠还是不行，然后身痒。今天早上又给他开了三剂。
他这个没给他用乌头赤石脂，因为刚才说诊脉诊了有十分钟。我给他用的什么？可能我说出来好多人都不接受我的观点，我主要给他用的桂枝，我用桂枝的意思应该说是在桂枝汤的各个注家当中都没有从这个角度去用的。因为我考虑的是什么？今年过春节以前立的春，进入的春季，过完春节以后才发的病，发病以后一是心痛，一是腹泻，住院主要是心梗，就是活血化瘀的这一块东西吧，然后腹泻逐渐的加重，我没考虑他是所谓的脾肾阳虚，也没有考虑他是那种阴盛格阳、浮阳于上、欲脱之势啊，没从这个角度去想，我当时想的就是春是肝旺之季，主风，因为肝木风化，这时候主的风，风伤人，伤的是哪？我们看《伤寒》上，太阳证风伤卫寒伤营，就是风既能伤元气之表，但是还有一个我们大家都注意不到的问题，其实风最容易伤的是内脏的空腔的器官，一个是伤肺气，一个是伤肠胃。关于这点，李东垣的升阳益胃汤为什么用不少的风药？他是从这个方面考虑的比较多。那么，对这个人，当时对他的判定，腹泻、还包括那次他所说的胸痛，他是受风邪所伤，所以他出现脉的浮、大、数。考虑到是风邪所伤，那么治风用什么呢？桂枝汤是天下治风第一方，所以我就给他用了比较大量的桂枝，意图是用桂枝把风邪从皮肤引出来。
六、以脉辨病机决定死生
还有一个啊，就是以脉辨病机和死生的，这个主要是《伤寒》和《金匮》上面的东西然后等到讲诊有过之脉时再详细介绍。这是以脉辨死生的六个方面，就是我归纳的六个方面。

第七讲：定死生之时
一、五脏之病在一年、一月、一日中的轻重变化
下一个问题应该是说定生死之时，定生死之时主要是依据《藏气法时论》这一篇定的，我们给他起题目叫《定死生之时》，其实定死生之时的内容包括了杂病的调治，也包括日常生活中的饮食，有非常强的指导意义，所以就这个问题要说的这些内容，不单单是一个定死生之时，所依据的就是《素问》的《藏气法时论》第二十二篇的内容。先把原文念一遍：“黄帝问曰：合人形以法四时五行而治，何如而从？何如而逆？得失之意，愿闻其事。岐伯对曰：五行者，金、木、水、火、土也，更贵更贱，以知死生，以决成败，而定五藏之气、间甚之时、死生之期也。夫邪气之客于身也，以胜相加，至其所生愈，至其所不胜而甚，至于所生而持，自得其位而起。必先定五藏之脉，乃可言间甚之时，死生之期也”。这句话“必先定五藏之脉，乃可言间甚之时，死生之期也”指出决人死生时必须的前提条件是见到真脏脉，见不到真脏脉我们就没有依据言人的死生。
１、脏病在一年中的变化
“病在肝，愈于夏；夏不愈，甚于秋；秋不死，持于冬，起于春，禁当风”。是按照五行的相生相克说的，肝病起于春理解为病有所好转，或者说在本脏旺季，正气加强，邪气减弱。愈于夏，“至于所生而愈”，肝病在他所生的心火的季节应该痊愈，如果夏天没有痊愈，“甚于秋”，在秋天加重，其依据还是五行的相生相克，肺金克肝木，就是“至其所不胜而甚”。关于这方面，我观察了几个肝癌的病人，在夏天从他们的自我感觉上，肝癌邪气在肝，肝病克脾土，有消化道的症状，同时有肝本气虚，虚阳外越，表现不欲饮食，腹胀，便溏，头晕，口苦，耳鸣，有的人眼睛发黄，或发红，在夏天这些表现相对轻，一到秋天，立秋以后没几天，病情就急转而下，和季节关系非常大。“秋不死，持于冬”如果肝病的病人能度过秋天，在冬天病情比较平稳，没有特殊的突然加重或好转的情况。这是指肝病在一年四季当中的变化。
２、脏病在一月中的变化
“肝病者，愈在丙丁；丙丁不愈，加于庚辛；庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙”。在每季中或者说每月中，和干支是不是也有关系，区分出在每月的什么时间病情的轻重变化。这段讲的是在每月中如何定日期。我国纪年采用阴阳历，一个是公历，比如今年２００７年，是公历的记法。一个是农历，今年是猪年，丁亥年，今天是４月２６日，农历是三月初十，三月纪月是甲辰，今天的日期是庚寅。关于纪年，我们知道天干１０个，地支１２个，天干和地支本身又分阴阳，甲丙戊庚壬为阳天干，乙丁己辛癸为阴天干。地支也一样，分为阳和阴。在天干和地支相合纪年时，排列上用阳天干配阳地支，阴天干配阴地支，转一圈后正好是６０年，又叫６０一甲子，今天是庚寅，明天就是辛卯，关于干支纪年纪月纪日就简单的说这么几句。在日期上，排法和四季一样，夏为火，丙丁也为火，秋为金，庚辛主金，他们是取类比像或者叫同气的一类东西。
３、脏病在一日中的变化
“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静”。在一天中，也包含春生夏长秋收冬藏这样一个过程，在《灵枢》的《顺气一日分为四时》是这样说的“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬”，也就是这一天的早晨，平旦的时候相当于四季的春，到中午就是日中的时候，相当于四季当中的夏，“日入为秋”就是等到傍晚的时，大概相当于下午3到5点有的书上介绍是5到7点，就是傍晚的时候相当与一年四季的秋，等到夜半的时候，相当于四季当中的冬，所以象决定在一天当中的什么时候也是遵循这个规律，肝病的“平旦慧”，平旦是属于春生，属于肝气旺的时候，所以它是比较平稳的，或者稍有起色的，“下哺甚”就是傍晚的时候加重了，这是肝病在一天当中早晨起来它舒服等到傍晚的时候它是加重了，等到夜半的时候就相当于冬的这个时候当中，它是安静的，这说的是肝病。实际这一段说的就是肝病应该在春生的季节稍微有起色，稍微向痊愈的方向发展，在夏天就是火所主的这个季节当中是痊愈了，如果夏天它没有好，那么在秋天它应该是加重了，或者要死亡了。假如说在秋天已经见到真藏脉，不管我们所说的是肝癌也好，肝硬化也好，见到真藏脉的时候，那么按我观察的这几个人当中应该说是过不了秋天，它是在“甚于秋”，如果“秋不死，持于冬”。“持于冬”这是肝病在冬这个季节，肝病是比较平稳的，这是一个肝病，其他的这几藏，心、脾、肺、肾同样也是依据五行的相生相克的规律。关于病在心、病在脾、病在肺、病在肾同样也是按照这个规律这样传变。我们对五行的生克制化，如果非常熟悉的话，这一段就不用做太多的解释了。象下边这几藏它和肝病道理是相同的，只不过是季节在变化，这几段就不用一段一段详细地说了，把肝病“愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春”把这一段按照五行的生克制化搞明白了以后，下边这四藏就非常容易明白的，这一点就不再多说了。
二、脏病治疗原则
１、关于肝病在《内经》和《金匮》三个不同的说法
刚才在读原文的时候跳过一段，是“歧伯曰肝主春，足厥阴少阳主治，其日甲乙，肝苦急，急食甘以缓之。心主夏，手少阴太阳主治，其日丙丁，心苦缓，急食酸以收之。脾主长夏，足太阴阳明主治，其日戊己，脾苦湿，急食苦以燥之。肺主秋，手太阴阳明主治，其日庚辛，肺苦气上逆，急食苦以泄之。肾主冬，足少阴太阳主治，其日壬癸，肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。把这一段解释解释，就是这一段我搞了好长时间才搞明白，大概有几年时间都搞不明白这一段，为什么搞不明白这一段，就在这一篇当中，就在同一篇当中刚才我说“病在肝，愈于夏”然后到“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静”。然后，后边一句“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸写之” 同样是讲肝的问题，“肝苦急”的时候“急食甘以缓之”，“肝欲散”的时候“急食辛以散之，用辛补之，酸写之”这是在《内经》上面，在张仲景的《金匮》上面，好像是开头的第一篇，就这样说“上工治未病，何也？”师曰：“见肝之病，知肝转脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”。然后下边这一段就是今天要说的关系密切一点，“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”。这里又出现了“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”。把这三条放在一起，在《内经》上面讲的是“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，在《金匮》上面它说“肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”。那么它们之间该如何理解这个问题，上面是“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。
２、肝主春，足厥阴少阳主治，其日甲乙，肝苦急，急食甘以缓之
那么我们说第一条吧：“肝主春，足厥阴少阳主治，其日甲乙，肝苦急，急食甘以缓之”。我们以字面解释“肝苦急”苦就当痛苦，不舒服，生病，苦就当病的意思讲。“肝苦急”指的是肝这个病是属于急的范围的这个毛病，因为我们知道肝主疏泄，肝在志为怒，怒则气急，这是对急的一个方面的解释，就是急躁，烦躁。第二个方面我们可以把它看成是关于因为肝主筋，筋脉的拘急痉挛也都应称为急，“肝苦急”我解释它应该包括两方面，一个方面是情志方面急躁，烦怒；病态方面是指经脉的拘紧挛急，这个时候我们看不管它是急躁也好还是拘急也好在这个时候我们应该理解为是这种肝实证，就是肝气的不舒、拘紧，我们从这条去测它的症的话，那么我觉得“急食甘以缓之”这一条它的症状应该有头晕、目赤、耳鸣、两胁胀满、器脏的疼痛、胸闷不舒，还可以有消化道的症状，像腹胀、不欲饮食或者兼有便溏、或是女性的月经不调等这些症状，有这些症状时“急食甘以缓之”。在情志上面好比说在发怒急躁的时候“急食甘以缓之”，不管是用甘味的食物还是药物去缓它，这种应该说可能性不大，我觉得这一条主要还应该指：筋脉的拘急或者说挛缩，因为只有出现这种情况的话，我们用甘缓之，包括后世所用的白芍、甘草就是大量的甘草配白芍去缓急止痛的时候，只有是从这种角度解释，那么后世的用药上面用白芍配大量甘草去缓急止痛的时候才能解释得通，也就是说这一条上所指“肝苦急，急食甘以缓之”，它应该是肝实证。那么《内经》上面就是刚才我说的“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静”。
３、肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之
“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”这句话又怎么解释呢？“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之”那么这个“肝欲散”在这儿和“肝苦急”所指是不一样的“肝苦急”，指的是肝的病了，急指的是筋脉的痉挛指的是那种急，那是一种肝的实证。在这儿“肝欲散”这个“欲散”应该指的是肝的本性，因为这个肝是血海，体阴而用阳性，性主条达，不喜欢的是那种郁抑，出现郁结的时候，按它的本性它是需要去散的，只有通过这种发散才能实现它自己的条达本性，就是用辛，“急食辛以散之”这个散和头一个散指的是一样的，是指它的本性是条达的本性，辛为金，金克木，金是克木的，通过克木来减弱肝木的郁结，这是一种解释，这个解释到这儿也比较好解释，不好解释的是什么呢？就是后一句话用“辛补之，酸写之”既然辛为金，金克木，既然辛能克肝木，那么为什么这时用辛叫做补呢？我在几年的的时间当中这个地方我始终搞不明白，我始终转不过这个弯，因为五味各随所喜而入五脏，肝本身它是喜酸的，也就是用酸补才是对的，那么用辛补之，辛本身它是克着它的，克着为大泻，那么这个辛在这个时候为什么管它叫做“用辛补之，酸泻之”，这个地方真是好几年都转不过这个弯，因为我搞不明白，大家也可能在这地方也出现搞不明白的问题，是在这特殊的地方提出“用辛补之”这个“补”应该怎么理解，我们一般就是补益、帮助、补助，把这些东西叫做补，比如我们所用的就是在后世当中，有时候用补阳药、补气药、补血药、补阴药还有那么多方剂补这补那的，我们理解都是它本身虚弱的时候，去给它补、去补助它、帮助它、补充它。在以后理解这个补还有其他的意思，这个意思叫做“适其性为补”，“适其性为补”在这为什么把辛叫做补，因为肝喜条达，这种条达通过辛的发散来达到肝的条达，就是用辛的药适合肝本身这种条达之性，所以“适其性为补”，在这个时候理解了“顺其性为补，逆其性为泻”那么“用辛补之，酸泻之”这句话就好理解了，这是我自己的看法。
４、肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之
然后再说张仲景的《金匮》上面说“肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，在这它又提出了一个补，这是张仲景在《金匮》中讲杂病的一个总的原则上边的一种具体应用，张仲景在“肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”在这儿它这个补用酸同样是一个“补”，用酸补，补的是什么？补的是肝体，是这种肝阴，因为肝为血海体阴而用阳，所以用酸味补，五味各随所喜而入五脏，酸入肝、苦入心、辛入肺、咸入脾，这是他提出补用酸，补的是肝阴，补的是肝体。那么张仲景在“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”这一条下边说：“肝虚则用此法，实则不再用之”，这种肝虚指的是什么呢？指的是肝阴的虚，肝血的虚，所以它用酸味补之，“助用焦苦，益用甘味之药调之”，在上面就是补用酸，这是对于肝血虚的人，肝阴虚之人，他用的主要是用酸味的药补肝体为主，益用甘味用这些甘味之药，就是象这些黄芪、甘草、山药这些甘味之药，还有麦芽、燕麦这些甘味之药。酸补肝体为主，然后助用焦苦，焦苦指的应该是经过炒制的，因为苦入心，经过炒制的东西焦也入心，像炒当归。把肝的三种情况讲了一下，第一种情况是“肝苦急，急食甘以缓之。”第二种情况是“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。第三种情况就是张仲景在《金匮》上面所说的“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”。
              
“有人说酸补肝体，辛补肝用，但《四圣心源》上说，木直升则不酸，而木似乎喜直而不喜曲，那为什说酸补肝体呢？”木曰曲直，木曲直是肯定的，但是如果不能直的时候它也要曲的。我记得上次好像是在说春主生发的时候，说过这个就是一棵小草长出来以后，正好碰到一个大的土块，或者一个石头，把它挡住了，那么它就弯，就向别的地方，就是曲折的，它也要长的，那么在这儿说木直升则不酸，木似乎喜直而比喜曲，那为什么说酸补肝体呢？木直则不酸这句话应该在原则上说是不对的，因为肝体它是主条达的，木曰曲直嘛，但是肝本身就是刚才我所说的五味各随所喜而入五脏，那么酸入肝，苦入心，那么这个木它是直生的话，它也应该是酸的。
５、心主夏，手少阴太阳主治，其日丙丁，心苦缓，急食酸以收之
我刚才说了的三个方面，其它的像“心主夏，手少阴太阳主治，其日丙丁，心苦缓，急食酸以收之”，这个我觉得比刚才这个肝的好理解，心主夏，心主血脉，心藏神，在志为喜，就是我们所说的“喜伤心，怒伤肝”，那么喜则气缓指的是大喜伤心，大喜伤心以后造成气缓，其实我们看到这个“急食酸以收之”那么用这个酸收的办法，我们从他用酸收的办法来推测它的症状，应该说是属于心阳虚，或者叫做心气虚，或者说是脏的病时间长了以后，造成了本身这种衰减，管它叫做“脏气日衰”吧，或者说像《伤寒》和《金匮》上面所提到误用汗法或者是下发造成心气的损耗，那么在这它应该是比如说面色发白、自汗、疲乏、心闷不舒、短气、心悸，看舌质应该是淡的苔应该是白的，脉象应该是出现这种细微的脉，或者说是迟脉，或者虚弱的脉，那么它出现的应该是这些症状，这是“急食酸以收之”，其实出现这些症状以后这是比较轻微的，如果再重的可能就出现四肢的厥冷、大汗、脉微欲绝等等出现这些正气欲脱的情况，出现正气欲脱的情况，那么当务之急就是益气固脱，益气主要就是参，在后世有一些医家加上附子，然后，酸收的东西在用得最多还是五味子之类的东西，它是益气固脱，固脱主要是用酸味来收，这是“心苦缓”。
６、脾主长夏，足太阴阳明主治，其日戊己，脾苦湿，急食苦以燥之
然后“脾主长夏，足太阴阳明主治，其日戊己，脾苦湿，急食苦以燥之”。“急食苦以燥之”，这一条也比较好理解，因为“脾苦湿，急食苦以燥之”。脾胃的功能我们知道的就是一个中焦气机的升降，中焦气机的升降也同主一身气机的升降，脾主升，胃主降，脾恶湿，胃恶燥。其实这里单独提出一个脾苦湿，就没提到胃，它指的是五脏，脾主运化，其中这个运化水湿是非常重要的生理的功能，并且它还为胃行津液入三阳经，但就是脾主运化水湿，脾病那么它运化水湿的功能肯定要下降，那么就造成水湿的停滞，水湿的停滞以后，湿伤脾进一步影响脾的运化，那么在这个时候脾湿在临床上面应该说是见的挺多的，它的症状就是因为脾主运化，脾为湿困以后它首先就是见到运化功能减低，就是见到胃脘满闷、食欲不好、饮食减少甚至出现恶心、呕吐、大便溏泻、肢体困倦，脾湿有非常明显的特点，一个就是口是发粘的、嘴是发粘的，但是不渴，不怎么想喝水，这是脾湿的一个特点。第二个特点就反映在大便上，排便的时候尽管说便可以稀的是溏泻的便，但是它排完之后总有不干净的感觉，但是这种感觉不像痢疾那种里急后重的，蹲在厕所就不愿意起来，或者干脆就起不来，没有那么严重，但是它总是有一种排不干净、排不完这么一种感觉，再有就是没劲，尤其是胳膊腿感觉疲乏困倦，因为湿邪致病的特点就是湿性粘滞，湿性重着，这是一个重着的，那么这个时候它提出的是“以苦燥之”，脾被湿困 ，这时“ 急食苦以燥之”，因为苦能胜湿“以苦燥之”。
７、肺主秋，手太阴阳明主治，其日庚辛，肺苦气上逆，急食苦以泄之
下一句是：“肺主秋，手太阴阳明主治，其日庚辛，肺苦气上逆，急食苦以泄之”。那么脾苦湿，急食苦以燥之，肺苦气上逆，急食苦以泄之。这个泄之，苦，怎么能泄肺气？我们知道肺主气，司呼吸，就是说我们体内各种气机活动，包括营卫之气，包括宗气，包括元气，它的生成与盛衰都和肺主气，司呼吸有着密切的关系，这是《内经》上面所说的：“诸气者，皆属于肺，肺者，气之本”。后世医家在这个基础上有个发挥，指出气虚者，就是肺虚。肺主气，司呼吸，肺气是以清肃下降为顺的，一旦它的清肃功能，下降功能失调以后它就为逆了，这个逆就是向上了，不能向下了。肺的这个清肃功能，因为肺为秋季，像春天生发的时候，天气下降，地气上升，等到秋天的时候，我们感觉秋高气爽，天气是上升的，地气是下降的，肺气就像地气一样清肃下降，所以肺的气是以下降为顺的，一旦下降失调了，它就要上逆了，上逆表现的就是胸膈胀闷，气粗，咳嗽，痰多，久咳伤肺，伤肺以后，肃降失调以后造成肺气的进一步损伤，进而出现进一步的上逆。肺气上逆的时候我们知道有一个降逆挺好的药是桂枝，但是桂枝是属于辛温发散的，它和我们今天说的急食苦以泄之没有什么太大的关系。那么急食苦以泄之我是这么理解的：苦入心，心火克肺金，肺金被克制这是一个方面，还有一个方面是肺与大肠相表里，我们说辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，这个涌泄指的是什么呢？这个苦味的药入肠胃，它有损伤脾阳胃阳的作用，因为肺与大肠相表里，那么用苦味的药损伤肠胃之阳，是不是以苦泄之，指的苦味药入肠胃，损伤肠胃之阳，通过损伤和肺相表里的大肠的阳气而达到泄肺的目的。这是肺主秋，急食苦以泄之。关于这个是我个人的理解，找到的根据应该说是不太多。
８、肾主冬，足少阴太阳主治，其日壬癸，肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也
再有一个是“肾主冬，足少阴太阳主治，其日壬癸，肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。这句话的理解我们首先看肾，肾和膀胱是相表里的，肾为水火之脏，肾主藏精，这个精它藏的应该是先天的水与先天的火。肾主水，它这个主水是和三焦，膀胱（和两个腑脏）一起主津液。同时肾又与肺和脾两脏共同参与水液的代谢，肾为水火之脏，在这方面它讲肾苦燥，这个燥邪就是风寒暑湿燥火六气太过或不及即为六淫，燥为六淫之一，燥邪致病的最主要的一个特点是容易伤津液，燥邪致病的特点在《内经》上边，在张仲景的《金匮要略》里面描述的都不是太多，在《金匮》的咳嗽篇中对燥邪的描述也不是特别多。
但是后世医家，清代的喻嘉言，他对燥邪，尤其对肺燥有他独到的见解，像肺热，肺燥，肺痿他们之间的关系，喻嘉言应该说是辩得比较清楚的，我们后世当中常用得一个方子叫做清燥救肺汤，对于这个方子我印象比较深的是在20多年前，那时刚学中医，去北京参加了一个中国中医高级进修班，在班上听到中日医院的一个教授讲的这个方子，当时给我印象特别深的是那个教授强调抓主症，在讲抓主症的时候他讲的这个方子，他讲肺燥的一个特点是随着咳嗽飞出的泡沫掉在地上马上就化成水珠，这是肺燥致病的一个特点。我记住他讲的这个特点，然后大概在2002～2003年左右，有一位来网诊的在广州上学的学生，他的症状一个是长期咳嗽，再一个是口臭，他自己描述说他的同学在半米内都不敢跟他讲话，然后在无意中他讲到在咳嗽时总有泡沫飞出来，我就问他这泡沫掉在地上是不是很快救化成水珠了，他说是。这时我就给他用喻嘉言的清燥救肺汤。我不喜欢网诊，四诊当中什么也看不到，只是一个问，并且患者自己对症状的感受未必能讲清楚，所以我特别不喜欢网诊，但是在抓主症上我救抓住一点，就把原方子抄给他了，要他吃一个星期再回复，记得一个星期回复时说他的咳嗽没有什么改善，但口臭改善的很快，他挺高兴的，我说你再吃一个星期，一个星期后再回复说咳嗽减轻，口臭基本没有了，我说你再吃一个星期，然后他回复我已经不咳嗽了。
燥邪致病的特点是容易损伤津液，这条所讲的“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。燥邪容易伤津液，那么肾苦燥，从字意上讲，指的应该是津液的不足，这个津液的不足也是我们后世所提的肾阴虚，造成肾阴虚的原因应该说是挺多的，凡是杂病，慢性病，病久及肾，病的时间长了以后必然都要损及到肾，这是久病以后造成的亏耗。再有就是内伤，熬夜，房事过度都造成肾的津液不足，就是造成肾的阴虚。肾阴虚临床当中典型的见的不多，但还是可以见到，它的症状是头晕，耳鸣，肾阴虚的这种头晕并不是真正的晕，应该是头发懵，发胀，就是不太清醒，好像睡眠不足，头脑始终不是那么清醒，是一种晕胀的感觉，它不是那种挺典型的晕。像这种头晕，耳鸣，腰酸，腿酸，肾阴虚的腿酸和其它病所造成的腿酸应该有明显的不同，这个腿酸是那种发胀的腿酸，一个典型的特点就是它放在哪儿都不合适。比如说我们今天活动的大了点，腿酸痛，你躺下呆一会儿是舒服的，但肾阴虚的人的腿酸，你躺在床上腿放平了也不舒服，你翘起来也不舒服，垫高了也不舒服，这个腰酸腿酸是放哪儿也不舒服的感觉，其它的还有潮热，盗汗，潮热也可以叫做肌热，就是自己总感觉燥热，是烦躁的热，但是你摸摸他的皮肤表面温度并不高，还有那个盗汗，这种盗汗就是睡着的时候出汗，醒的时候汗马上久没有了，这叫做盗汗。还有两颧的潮红，就是上次我们讲面色的时候我们说的肺结核的两颧潮红，肾阴虚的潮红颜色比较嫩，比较鲜艳的，其它的还有遗精，早泄，但是肾阴虚的人舌质一定是红的，比较瘦小的，因为他的津液不足嘛，上面基本上是没有舌苔的，出现的脉像应该是细的，像肾阴虚的人一个代表方子是六味地黄汤，就是现在市场上特别多的六味地黄丸，这是补肾阴的一个代表方子。
我们这条说的是：“肾苦燥，急食辛以润之”。那么这个辛味药为什么要这个时候用？如果说这个“肾苦燥”指的就是肾阴虚的话，那么用辛味药应该是不对的，应该是用六味地黄汤的，六味地黄汤当中这个熟地，山药，山萸，茯苓，泽泻，丹皮这六味药当中没有一味是辛味药，那么这一条应该怎样理解呢？结合到后一句：“急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。那么在这个时候它指出辛味药的作用，一方面是润燥，另一方面是“开腠理，致津液，通气”。这一条容易出偏差的地方是：“肾苦燥”，刚才我说的燥邪致病的特点就是燥邪伤津液，那么在这，这个“肾苦燥”的燥，它指的究竟是燥邪还是什么呢？我们结合后面的条文再分析它，它用“辛味药以润之，开腠理，致津液，通气”，根据后面的条文我们分析，这个“肾苦燥”的燥它不应当指燥邪，它应该所指的是肾阳的不足。因为肾主水，肾藏精,还有一个非常重要的一点就是肾脏要温煦各个脏腑之间的机能，后世医家有人把肾脏比喻成走马灯，我不知道大家有没有见过走马灯，它下面有火，火旺，灯就转的快，火小，灯就转的慢，火灭了，灯就不转了，有人形象地把肾比喻成走马灯当中的火。这一条就是说在肾阳虚的时候，它不能起到温煦各个脏腑的作用，那么各个脏腑的机能就要衰退，衰退以后出现的病症首先和肾有关系的，因为肾主水，然后还有出现上面各个脏腑机能减退的表现，比如手脚冷，腰发凉，畏寒，夜尿多，还有气喘，自汗，自汗就是稍微一活动就出汗，或者就是坐着也出汗，这叫自汗，再有就是出现痰饮，水肿这些情况。出现这些情况以后张仲景在《伤寒》和《金匮》都用到八味丸，就是崔氏八味丸，就是我们现在用的金匮肾气。金匮肾气就是在六味地黄丸的基础上加上附子和肉桂，附子和肉桂就是大辛大热的，通过用金匮肾气丸补肾阳而达到恢复肾主水的功能，恢复它温煦各个脏腑的机能。这一条从这个角度解释应该是能够说得通的。然后再看下面：“开腠理，致津液，通气也”。腠理是什么？这词怎么理解释？还是在张仲景的《金匮》上面他解释这个“腠”就是“五脏元真通汇之处”，“理”他解释是“脏腑肌肤之纹理”。实际上中医所说的腠理与经脉是一样的，它也没有形态上的东西，像这个三焦，经络都没有实质的东西，但中医上边有这么个词。这个腠是“五脏元真通汇之处”，那么用金匮肾气恢复肾主水的功能，恢复它温煦各个脏腑的机能，达到它“开腠理，致津液，通气”。这个“致津液，通气”，无非就是一个通。这段条文：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”，当中的“肾苦燥”应该理解为是肾阳虚的。关于这几条就说完了。今天本来说定死生之时，定死生之时就讲了一个肝病，下面几个脾肺肾心都没有讲，因为它完全都是按照五行的生克制化依次转递下来了，所以决死生之时这块东西好明白。
９、定生死之时在实际生活中的应用
并且真正说我们在给人定死生之时的时候是非常不容易的，也不要轻易去涉及这方面的内容。决死生之时的前提条件是必须要见到真藏脉，恐怕我们见真藏脉的机会都不是很多，所以这块东西我们没有多说。但是这块东西我们不给它用于去决人死生，但是我们可以用于对一些常见的慢性病的调理上边。这些杂病的调理你知道在什么季节调理什么杂病它的效果最好，它应该在那个季节加重，在加重的时候你应该提醒他注意什么事项，包括怎么吃，就是衣食住行这几个方面你提醒应该注意什么事项。我们今天主要解释的是“肝苦急，急食甘以缓之；心苦缓，急食酸以收之；脾苦湿，急食苦以燥之；肺苦气上逆，急食苦以泄之；肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。我们着重解释这个东西，因为这几段条文如果把它理解了，那么指导我们的日常生活，指导我们适应自然，顺应四时有非常大的实用意义，所以这块解释的比较多。到今天为止关于古脉法我们说过了色脉，说过了四季的正常脉，说过了《内经》的决死生之脉。那么脉诊如何和色诊相结合我们放到以后再说吧。下次按照顺序我们应该说诊有过之脉，这是《内经》包括《伤寒》上边古脉法的三部分内容。第一是四季的正常脉，第二是决死生之脉，第三是诊有过之脉。那么按照顺序我们下次就应该说诊有过之脉了。诊有过之脉它主要依据就是宋本的《伤寒》和《金匮》。所以我们在讲具体的脉法，单脉，相兼脉，讲它们的主症主要以《伤寒》和《金匮》作为依据的。

三、猝死的问题
刚才有朋友问到真藏脉的问题和猝死的问题，在前面讲过猝死，就是说“人不病而猝死者何也？病小而猝死者何也”？记得那时提的是大气已虚，复感虚邪，这个大气已虚主要指的是心肺之气已虚，不知大家记住没有，以前我反复强调构建中医的三个哲学基础：阴阳，五行，还有精气，阴阳学说和五行学说被后世医家发挥的淋漓尽致，唯独欠缺的是精气的概念，后世医家讲的并不多，包括我们中基的教材上面讲大气讲的也不多。实际上胸中之大气它不完全等同于元气，也不完全等同于宗气，以后有可能的话专门把精气学说专门拿出来作为一个晚上的话题。
这个大气已虚它指的是什么呢？我们在临床当中经常见到的比如说一个高血压的，比如说一个心脏病的，还有肥胖的，按西医的说法吧，肥胖作为一个根源，导致西医叫做胰岛素平衡综合症，这个综合症包括以肥胖为根源的高血压，高血脂，心脏病，脑血管病，糖尿病，骨关节病，痛风等等，指的是这些东西。他们这些肥胖的病人有一个共同的特点：第一是形体肥胖，第二是胖人满面红光的多，这种满面红光在《熊猫戏说脉》当中大概的提了一下，它绝对不是正常的气色，我们应该管它叫做虚阳的浮越，第一个特点是满面红光，第二个特点就是疲乏，他的耐受力绝对不如瘦人的长久，比如说一起劳动或者一起去玩，去爬山，胖人他爬不过瘦人，他的耐受力降低，这是第二点；第三点：胖人出现这种不应该叫自汗，但是稍微一活动就出好多汗，活动后一个是出汗，一个是喘不上气，其实这种稍微一活动就气喘吁吁，大汗淋漓，这就是精气，是胸中之大气损伤的一个具体表现，胸中大气已经损伤了，已经虚弱了，复感外虚，这个外虚是什么呢？就是天气的虚，天气的虚指三虚，就是年虚，月虚，日虚，这就涉及到五运六气了。在本身大气已虚的前提下赶上这个三虚再加上一系列不良的生活习惯或者是情志的刺激，那么他才出现猝死。
这个时候作为临床的医生如何预防这种猝死，如何预防这个病小愈后的猝死，一个非常重要的就是你要知道他胸中大气已虚，我们说临床当中治未病，张仲景在《金匮》上边他的治未病讲的是知肝传脾，见肝病，知肝传脾，他把这个作为治未病的，后世医家有好多人宗此学说把它作为一个治未病的标准，实际上张仲景在这时他讲的并不是治未病，他讲的是已病防传。那么具体到我们如何去治未病，首先我们对这个未病要有个认识，就像刚才我说的胖人本身血压高，血脂也高，心脏已经受到损伤了，稍微活动就气喘吁吁，出大汗，这本身就是胸中大气损伤的一个表现，但是作为临床医生最主要的东西在哪？一是看他的面色，这面色就是我刚才说的虚阳浮越，虚阳浮越的这种人出现猝死的可能性是有的，但还不是特别大，见到那种面色尤其是在额头这个面色发黑的，如果平时就是肥胖，又高血压又高血脂，心脏又不好，见到这样额头发黑的人就特别特别要注意了。这是一个看面色，还有一个最主要鉴别办法就在于脉法，这种胸中大气损伤的人他损伤的主要是心和肺的气，因为心和肺位于上焦，故居于胸中，在这个脉象的提示，这是心脉，出现那种沉，细，微弱，这是胸中大气损伤的，右肺脉，它也出现那种沉，细，微弱，就是出现这种阴脉，这时就是提示胸中大气一定受到损伤了。假定说左寸脉，就是心脉，同时又摸到涩脉的话，就是在这种沉，细，微弱的基础上又再摸到涩脉的话，那么就非常可能出现猝死了，在这个时候就要特别注意了，赶快给他纠正。总结刚才这一段话：猝死的人前提条件是胸中大气已经损伤了，然后是复感外虚，这个外虚指的是什么呢？就是《内经》上所说的三虚，年虚，月虚，日虚，这是第二个，第三个条件：加上不良的情志或者是生活习惯的刺激，比如说高血压的人，他或者是因为工作的需要，或者是自己特别不注意，本身血压就特别高，又赶上天气这个季节对他本身是相克的时候，就我们所说的三虚的时候，在这个时候如果他积极地控制一下血压，适当的休息，不时作个特别的提防，不使情志有大的波动，那么他一般的时候是可以平稳的过渡的，但假定他不知道，在这时候喝酒，中午喝，晚上喝，喝得醉醉熏熏，然后打一夜麻将，那么这种人等到早上就算不死他也肯定是非常非常地难受，也就说猝死的人是由这三个方面促成的。

第八讲：诊有过之脉
按顺序今天应该讲诊有过之脉，首先回答上次的两个问题：
一、答问
1、关于真脏脉
所谓真脏脉，就是没有胃气的脉，“脾脏者土也，孤脏以灌溉四旁”，脾胃是气血生化之源，指的脉象当中带有胃气，脉象从容和缓叫有胃气，没有胃气就叫真脏脉，只显示本脏的脉象。具体说，肝脉正常情况下是微弦的，就是在有胃气的情况下带一点弦象。在《内经》上肝的真脏脉是“但弦无胃”，在脉象上的描述上形容为“中外急，如循刀刃”，弦象非常明显，手指下的感觉就象按弓弦、刀刃一样，没有柔和之象。心脉应该洪大的脉，在季节脉中，对应夏天的脉，在《内经》上叫钩脉，心脉的真脏脉在《内经》上描述为“但钩无胃”，指的是浮取比较坚强，比较硬，不柔和的脉象，重取属于牢脉、石脉，比较固定，不太移动。肺的真脏脉，管它叫作“但毛无胃”，毛脉指的是浮脉，浮脉指的是轻取既得，重按稍减而不空，肺的真脏脉指的是空虚无根，就像下台阶突然就没有了，形容为“如物之浮，如风吹毛”。肾的真脏脉为“但石无胃”，石脉就是沉脉，形容为“如夺索，辟辟如弹石”，肾的真脏是沉而硬，不太移动。脾的真脏脉，临床当中见得多一些，《内经》上描述为“但代无胃”，解释为脉象比较弱，可能出现乍数乍疏这种情况，就是心率不齐，形容为“尖锐不柔”，“象鸟嘴一样”，现代人有人把它叫点脉。严格地说真脏脉见得机会不多，见到真脏脉时，基本上被判死刑了。在外感病中见不到，除非在旧有的疾病上出现外感。内伤杂病当中象各种癌症，器官衰竭比如肝硬化、肾衰、心衰、呼吸功能衰竭见得比较多。
2、胸中大气已衰的脉象
最近几年，一些社会精英出现猝死，他们的生活保健条件优于普通人，每年都会有体检，但是西医没有办法确定人是否有猝死的危险。怎么看待这件事呢？“人不病而猝死者，何也？”，“病小愈而猝死者，何以知之？”，解释为胸中大气已经衰，又赶上三虚﹝年虚、月虚、日虚﹞，再加上不良的生活习性或者情志的刺激，这些综合因素造成的。有人问到，胸中大气已衰的脉象是什么？在中国的传统文化中，盘古在混沌之间开天辟地，盘古一把斧子把混沌（一气）一劈两半，清者上升为天，浊者下降为地，这是中国传统文化关于气的学说的一个根本，认为世界上的一切运动都是气的运动，只是表现为不同的形式，以后各家学说关于大气的观点都以此为依据。在《内经》上面，对大气也有一段描述：“帝曰：地之为下，否乎？岐伯曰：地为人之下，太虚之中者也。帝曰：冯乎？岐伯曰：大气举之也”。在两千多年以前，就认识到地球是悬浮在空中的，大气托举着它。人秉天地之气生，人的大气就在胸中，前边讲课反复地说过，后世医家对中医的三大哲学基础中的精气学说论述的不多，我们所说的宗气、肺气都不是胸中大气，它是单独有所指的，在《内经》上已经点出了。
在《脉要精微论第十七》上，“尺内两旁，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹中，中附上，左外以候肝，内以候鬲，右外以候胃，内以候脾，上附上，右外以候肺，内以候胸中，左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也”。这段解释起来比较麻烦，因为在《内经》时期脉象上还没有分出寸关尺，采用的是遍诊法、三部九候法、跗阳人迎诊法、寸口诊法，没有寸关尺的概念，我们国家研究《内经》的专家普遍认为这一段指的是诊尺肤，包括在《灵枢》的《论疾诊尺第七十四》，他们互为补充，都认为是论尺肤的。《难经》把这段经文原封不动的搬过去，把它的意思变成了诊寸口脉。我们现在诊胸中，应该包括心和肺，所取的部位为双寸，正常的肺脉是浮的，正常的心脉是洪大稍微有点弱有点发散，在双寸见到正常脉为顺。在心脉部位见到了细脉，按后世脉法是提示心阴不足。心脉是有点浮的，假定又见到沉，主阳不足，心阳受损了。见到沉细脉，心的阴阳都受损了。在肺脉的位置，应该是轻虚以浮，如果见到细脉，表示肺阴己经不足；如果见到紧脉，意义不大，表实证可见到紧脉；如果见到沉象，说明肺气不足了﹝因为气主阳﹞，在双寸的位置见到沉、细，就是胸中大气受损的脉象，再见到涩脉，主血瘀，就比较危险。对那些中年的肥胖的有高血压、高血脂、心脑血管病的人要注意，还有一种人就是平素胃功能不好，人比较消瘦，虚寒体质的人也要注意。候胸中大气，取的是双寸。正常的肺脉轻虚以浮，正常心脉洪大，带点浮弱散象。只要不符合这种正常脉、四季脉，都是病脉，受损脉。
提到胸中大气，谈到上面那一段，研究《内经》的大家都认为是诊尺肤，到目前没有疑义。我们可以再探讨探讨，从解剖上看尺肤部位，在尺侧也有动脉，有一个很重要的观点就是“欲知死生神门决断”，神门穴在小指侧的腕横纹下面，与寸脉相对应，在尺侧顺着手少阴心经也能摸到脉动，在尺肤上面有两条脉动，它的意义是什么？这是第一个问题。第二个问题，在《灵枢?论疾诊尺第七十四》中，它所涉及的脉象就不念了，既然是诊尺肤的，诊尺肤的颜色寒温滑涩，肉的厚薄，为什么还提出脉象？这个脉象是什么？是遍身诊的脉象？还是气口的脉象？还是人迎的脉象？在这一篇中没有提到。从这两点来看，他们诊尺肤的观点值得商榷。
二、古脉法的诊有过之脉
1、伤寒之广义狭义
古脉法的诊病脉，伤寒脉法比内经脉法要细致的多，使用价值也大得多。准备按脉来说，不按条文讲。既然要说伤寒脉，先简单地介绍一下《伤寒》。《伤寒》版本不同，现在流行多的是宋本，分为《伤寒》和《金匮》，《伤寒》研究外感病，用的是六经辨证体系。《金匮》研究杂病，用得是脏象辨证体系。伤寒的定义源于《素问》的《热论》上的一句话“今夫热病者，皆伤寒之类也”，这就是伤寒的定义，热病都是伤寒。《难经五十八难》：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”其中“伤寒有五”之伤寒为广义伤寒，五种之中的伤寒为狭义伤寒。《内经》伤寒是广义的，《难经》狭义的，广义的包括《难经》的五个伤寒。
2、病脉证并治分离致伤寒脉法失传
在张仲景的《伤寒》上是以六淫为病因的。六气指的是风寒暑湿燥火，是自然界正常的气的运动方式，在没有太过和不及的情况下，是正气，自然界和我们人体都需要风寒暑湿燥火，只有太过和不及的情况下，超过我们人体的承受能力变为致病因素时称为六淫。伤寒是以六淫为病因，结合我们本身的体质情况来说病证，病机，脉象和治则的，是这样的一部著作。
我们经常提脏腑辩证，八纲辩证，三焦辩证，气血津液辩证，六经辨证是后人提出的，张仲景在《伤寒》上一句也没提六经。在《内经》上六经指得是太阳，阳明，少阳，太阴，少阴，厥阴。在《伤寒》的辨证体系中，指的是太阳病，而不是太阳经病，《伤寒》和《内经》六经所涵盖的内容有很大不同。比如说，太阳病，包含了足太阳膀胱经，手太阳小肠经，因为肺主皮毛，所以它还包含了手太阴肺经的病变，后世为了简化，把张仲景的辩证体系归纳为六经辨证体系，实际上《内经》六经和《伤寒》六经的内容是不同的。《伤寒》上的标题都是辨什么什么病脉证并治，先说是什么病，这个病有什么证，有什么脉象，根据证和脉分析病机，然后再导出治法。从这点上很明确的表明了张仲景的六经包括脏腑，经络，气血，津液的生理功能和病理变化。并且张仲景在《伤寒》和《金匮》上还突出了根据时间和人体抗病能力的强弱，病因的属性病情缓急等综合因素，把外感疾病的发展变化，演变过程及各种症候分析综合归纳，从而指出病变的部位，寒热的性质，邪正消长的程度，疾病发展的趋向，损及何藏，何腑，疾病的转归，如何立法，如何治疗的问题。如果我们通篇分析的时候，我们会发现张仲景采用的是症候加脉象。张仲景是把病症脉有机地结合在一起的，而后世的脉法，王叔和的《脉经》的杰出贡献就是对脉象做了一个规定，从整体的辨证中拿出去，在那个部位摸到什么脉主什么病，形成了以脉对证的对应关系，失去了张仲景的伤寒病证脉有机结合的关系。后世医家，包括研究《伤寒》的医家在《内经》和《伤寒》的脉学上面欠缺了，象以方类证，以法类证，还有的搞六经的气化，几乎都是在医理的推论上重复着，很少有人在脉象上去正常的解释，正确地去对待，《伤寒》成书1700多年了，但是《伤寒》的脉法是失传的。因为脉法非常难说，也难掌握。不但要掌握医理，脉理，最不可缺少、最难办的是长期的对脉象的观察，我理解这些大家们因为脉学太难搞了，搞点容易的，为了在医学上占有一定的地位，就拼命的读书写东西，把本来挺简单的东西写得晦涩难懂，让大家看不懂，让大家觉得他很高深。对那些儒医，我基本抱有这样的观点。
3、杂病发热属伤寒吗？
说到这，因为热病归属伤寒，《伤寒论》侧重于外感热病，《金匮》侧重于内伤杂病。我们提出这样一个疑问，内伤杂病的发热是不是算作伤寒之中？《素问》的《热论》里有很明显的定义：“今夫热病者，皆伤寒之类也”，举一个现实例子，我们知道肿瘤患者，中晚期伴有发热，刚开始时，用一点退烧药，西医的退烧药，就能退下去，但是很快又上去。假定不用退烧药，基本上遵循早晨比较轻，中午比较好，下午就热，晚上高一点这样的规律。西医作不出解释，中医解释为热为毒，这种解释对不对？我在诊断这些病人时碰到发热，诊断没有问题，摸他们脉象，包括肺癌的、肝癌的、卵巢癌的，脉象普遍没有热象，也没有毒象。热时应该浮数，毒出现弦硬，普遍的阴脉出现的比较多，不管这些人的证，基本遵循脉象上摸到什么就用什么，这些发热的病人，摸到阴脉用大热的药：附子，肉桂，干姜，桂枝，吴茱萸，丁香，小茴香都曾经用过，炮附子用到３０克以上，再配合干姜桂枝肉桂，烧在几天之中就能缓解。肿瘤能不能治好，非常难说，或者说治好的几率不大，单这一个证状发烧来说，大热的药就可以退烧，这怎么解释？阴脉一般是虚证寒症，需要温里温中。
4、上鱼际脉中的寒伤阳
上竟上者，指的是超过腕横纹，上升鱼际这个位置，是诊头部疾病的。头部疾病包括五官科在腕横纹都可以摸到。古籍描述不多。
三、脏腑辨证
六经的辨证，在《伤寒》上通篇找，没有这个提法，在太阳病上，不只包括太阳经，还包括手太阴肺经的病变，在六经辨证体系当中，还结合脏象辨证，也就是后世所谓的八纲辩证、脏腑辨证都被张仲景非常融洽的有机的揉合在一起。
1、六经辨证和八纲辩证的关系
后世把八纲辨证提到很重要的位置，八纲以阴阳为总纲，寒热表里虚实作为八纲辨证的纲领性的东西。六经辨证和八纲辩证他们之间的关系是什么？《伤寒》上有这样一句话：“病发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”。其实这句话就指出了在六经当中发热恶寒的发于阳的，无热恶寒的发于阴的，就和八纲辩证的阴阳套上关系了，在《伤寒》中把太阳病，少阳病，阳明病叫三阳病，把太阴厥阴少阴叫三阴。从病的属性上来说，三阳病多属于实证，热病，概括为阳证。三阴病多属于虚证，寒证，概括为阴证。一句“发热恶寒者发于阳，无热恶寒者发于阴”就把八纲中阴阳和六经结合到了一起。
再有，八纲辨证中的“表里”在《伤寒》中，一般来说三阳病属表，太阳病属表，少阳半表半里，阳明病有一部分人入里发热成为腑证，但是原则上，三阳病属表，三阴病属里。这样，《伤寒》上的三阳病和三阴病就和八纲的表里结合到一起了。
再有就是寒热，辨疾病的性质。像这些热症，就是阳邪偏盛。相对来说，阴邪偏胜的，比较沉静的就是寒证。在《伤寒》中，寒热论述比较多，比如说：“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之”，表面上是伤寒，实际是里有热，是真热假寒。再比如：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤”。辨的是少阴的寒化证，是真寒假热症。再比如同样是下利的证，有属寒属热的不同，下利不渴的内有寒，下利口渴的内有热。辨寒热是张仲景的《伤寒》里非常重要的一个内容。
再有就是八纲辨证里的虚实，虚实是辨邪正盛衰的一个方法。实指的是邪气实，虚指的是正气虚。在《伤寒》里，这方面的内容也比较多。
这就是六经辨证和八纲辩证的关系，他们是有机地结合在一起，不分主次，并不是割裂开的。同样《伤寒》的六经辨证和脏腑辨证也是这样的关系。在后世的医家中，脏腑辨证不是最重要的，需要说明的是中医学的核心内容就是“藏象学说”。五脏、六腑、肢节、九窍这些东西通过经络而有机地结合在一起，经络是一种功能，它执行的是藏象正常的生理功能，不管外感病还是内伤杂病，它的终点都要归到入脏腑上面。我们知道经络在表，表明病位浅，病情轻，入腑就重，如果入脏就表明病情更严重了。在辨证关系上，《伤寒》主要讲的是外感热病，《金匮》主要讲的是内伤杂病，并不是说伤寒的六经辨证体系不适合内伤杂病的辨证，但是六经辨证也不能完全取代脏腑辩证。
2、杂病多用脏腑辨证
在现代，治疗糖尿病，治疗肥胖病，很多家的观点都把肥胖归于脾虚，脾湿内蕴，在脾虚的基础上辨出寒湿内停、痰饮。好多发表在杂志上的文章，以脾虚论肥胖如何如何，以脾虚论糖尿病如何如何，从写论文的角度没有问题，论点明确，论据充足，结论比较合理。但是他们恰恰忘了一点，脾虚的依据是什么？仅仅一句脾失健运造成了清阳不升说明不了什么，脾虚应该出现的症状象“腹满不欲食，腹胀，时泻利”，脾虚的脉象是什么，脾虚在右关位出现细脉。就是依据对一句话的分析，就无现的扩展，这是一方面。还有在杂志上或者在民间中医网站上都可以看到，简单地把糖尿病归属于消渴病，对消渴病的解释往往依据《伤寒论》上厥阴病篇对消渴的描述，就认为消渴就是厥阴病，应该说，这些描述起码是不正确的，因为《伤寒》讲的是外感热病，讲的是热邪顺经去传，传到厥阴经以后才出现的消渴，他和我们日常所见的天长日久积累的杂病造成的消渴发病机制不是一回事。并且，现在所谓的糖尿病有很大一部分不是消渴病，他们没有消渴病的症状，它的病位定在什么地方？应该定在六经的哪一经上？定在脏腑辩证的哪一脏哪一腑上？伤寒所采用的六经辨证体系，同样适合于内伤杂病，内伤最多采用的是脏腑的辩证。
四、浮脉
1、浮位表浅
浮脉应该成为一个系列的，因为浮脉涉及的问题很多，相兼脉比较多，我们在说正常季节脉时比较详细地介绍了浮脉，并且把后世脉法中对浮脉的规定也比较明确地表示出来了。浮脉的脉形就是一个位置的关系，位置比较表浅，轻取即得，重按稍减而不空。
2、浮脉主病
后世脉法对浮脉主病的问题，后世脉法简单的说浮脉重于外感而疏于内伤，诊浮脉时我们注意以下三点，第一寸关尺是不是都是浮脉；第二个是哪个部位独浮，“独处藏奸”，“独者病”；第三个是其它脉象基础上是不是兼有浮脉。寸关尺三部都是浮脉一般情况下主外邪，同时兼有身热；哪个部位出现浮脉，主什么？比如左寸脉出现浮脉：主的是心气的虚，兼有数而无力主心阳虚；左关浮主肝经气火的有余，肝经的气火有余也可以见到浮数弦；左尺浮脉，有的医家认为主癃闭，小便难，这个现在见到得不多，如果左尺脉浮又见到咳嗽、喘、汗出，主肾不纳气。右寸浮主外感；右关浮主胃气虚弱；右尺浮，兼细数主肾的虚衰，或叫相火妄动。后世脉法浮脉主病基本上就是这些。
3、脉浮作为先决条件
《伤寒》第一条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，这是一个定义，就是什么叫做太阳病，太阳病的标准就是这八个字：脉浮头项强痛恶寒。在开篇的第一条，第一个标出的就是“脉浮”，第二个标出的症状是头项强痛，第三个症状是恶寒。在这句话中，恶寒很好理解，就是怕凉；强痛指的是酸沉胀痛，活动不是太灵活，是拘急不舒之意，和颈项的强直不是一回事。像癫痫病人、抽搐、脑出血的，这些人是颈项强直，脖子搬都搬不动。关于太阳病的定义，其实就这八个字。徐大椿这么认为：“脉浮头项强痛恶寒八字，为太阳一经受病之纲领，无论风寒湿热，疫疠杂病，皆当仿此，以分经定证也”。徐大椿认为,本条所列证候,无论外感、内伤皆适用。就像颈椎病，他的典型的症状就是颈项的强痛，按照六经的辨证，起码应该定在太阳经，实际当中还牵扯到阳明经少阳经。关于太阳病的定义，在实际当中往往发热和恶寒是并见的，为什么张仲景不把发热作为太阳病的标准？我们在实际中见到发热恶寒，头项强痛，同时见到的一个必须的条件就是脉浮，如果不是脉浮，而是阴脉，起码是表里同病，发表就要小心。假定脉不是浮是洪大的，就是太阳和阳明同病。辨太阳病时，脉浮是最重要的条件之一，重要到什么程度，头项强痛症状可以非常轻，恶寒可以有，也可以非常轻，脉浮作为先决条件。

第九讲：伤寒脉法浮脉
接着上次说。上次说的是浮脉，刚开始说伤寒脉法的时候，就准备把浮脉作为一个系统去讲。因为宋本《伤寒论》中太阳病所占的篇幅比较多，太阳病的定义──“脉浮，头项强痛而恶寒”就这么九个字，这九个字就是太阳病的一个标准。在伤寒以后的所有条文当中，假定前面冠以一个“太阳病”，那么“脉浮，头项强痛而恶寒”就是必须具备的症状。本来想顺着浮脉这一套讲下去，但是今天想了想似乎在说这个浮脉之前该介绍点别的东西，因为一本《伤寒》，后世医家对《伤寒》的学习、注释，应该说非常多，有的以法类证，有的以方类证，有的从六经的气化上去诠释《伤寒》，可能大家对六经气化这一方面的内容比较生疏一些，那么就准备把六经的气化先简单的讲一下。
一、讲在说浮脉之前
1、六经与六气
六经的气化起源于《内经》，在《素问?六微旨大论篇》中有一段是这样说的：“少阳之上，火气治之，中见厥阴。阳明之上，燥气治之，中见太阴。太阳之上，寒气治之，中见少阴。厥阴之上，风气治之，中见少阳。少阴之上，热气治之，中见太阳。太阴之上，湿气治之，中见阳明。”就这一段，然后下面有一句解释：“所谓本也，本之下、中之见也，见之下，气之标也。本标不同，气应异象。”这句话的意思就是定义了六经的“从本”、“从标”、“从中”。在介绍这个具体内容之前，我先说一点自己的看法。我们上次说的时候，提到张仲景《伤寒》的病脉证，他是以“太阳病”命名的，他并没有提到太阳经，然后，六经是后世人给他归纳的。在张仲景写的“太阳病”上面，它不仅仅是包涵着一个太阳经的事，其中，它和手太阴肺经也有密切的关系，比如我们知道：肺主皮毛。许多人刚开始读《伤寒》时感觉特别不好和临床相对应的是在什么地方呢？简单地说，太阳中风、太阳伤寒咱们现在说白了就把它叫感冒，但是我们平时见到感冒的时候，发热、恶寒、头痛、颈项僵直、这些症状都可以见到。但是见到最多的是什么？是鼻塞、打喷嚏、流鼻涕。但是在太阳病当中，关于这方面的描述不是挺多。所以在开始读《伤寒》，往往临床上接触病人的时候，碰到一个感冒的病人，就问问他是不是恶寒、头项强痛，测下体温看是不是发烧，然后摸摸脉看是不是浮脉。那么在那时候最不能理解的就是鼻塞、流鼻涕、打喷嚏这些应该归到哪儿？等以后再看《伤寒》的时候才明白，实际上张仲景的太阳病中就包括了手太阴肺经，也就是说这个时候太阳经的病变是加上肺经的病变。这是上次我们说六经的时候提出过的一个问题：就是张仲景的太阳病、即张仲景的六经和《内经》上面的六经并不完全相同。那么后世医家用六经气化学说去解释《伤寒》，应该说有他们的见地，也有一定的实用价值，但是，应该说不是太完备，不完备的方面就是张仲景的六经不是《内经》上的六经。《内经》上六经的气化，刚才念的这一段是六经的从本、从标、从中化，这是一个规矩。在这个规矩上体现的是：风化厥阴、热化少阴、湿化太阴、火化少阳、燥化阳明、寒化太阳。在这个本和标的问题上，要留意六气之本和阴阳之标、它们相对之中为中气，这个中气就是我们平时所说的从中化。这个中气也是阴阳表里相和的一个产物，它有平衡阴阳、节制六气的作用。
2、六气之本标中气
在六经的气化上，因为象少阳本身就是火，它的本就是火，标还是阳，象这个标本一致的就是从本。少阳为火，本为火，标为阳，标本一致，所以它是从本化的，也就是我们对少阳病要抓住一个火。太阴本身是湿，标为阴，所以它的从化也是从本化，所以见到太阴病应该抓住一个湿。但是少阴本为热，标为阴，还有太阳寒水本是寒的，标是阳，少阴和太阳，标本不一致，属于标本异气，所以它们从化的过程或从本、或从标、或是从中化。根据六经气化的基本原则，象伤寒第一篇讲太阳病的时候，太阳本身为寒水，属于本寒标热，它的中见为少阴热化。因太阳本寒而标热，标本异气，所以它有从本从标两种气化的可能。太阳寒水，虽然有太阳的本气寒，寒水携有太阳本气的寒气，但它的标是热的，它能化成标之热。因为太阳的中气是少阴，少阴之气为热，少阴又与膀胱相通，所以它能温化寒水变成标热，而这个标热、即这个气化还能布于全身、达于体表而起到抗邪利表的功能。因太阳经的气化，中气是少阴，所以也可以说太阳的气是从水生的，而水又是由气化的，它们二者是相互为应的。所以在太阳病中也出现一些少阴的寒证，象第82条的真武汤证，29条的四逆汤证、还有干姜附子汤证。出现这些少阴寒证是和太阳的中气、少阴的气化功能不利有直接的关系。太阳病的定义就是“脉浮，头项强痛而恶寒”，单说这个恶寒，不同的部位感受邪气，也会有不同的症状。如外邪初犯人身体时，如果只是单纯的太阳经感受外邪，那么它会出现一个背部的恶寒；如果是整个人体的太阳之气都感受到外邪侵犯的话，就会是一个全身的恶寒，这是太阳经的气化。关于六经的气化，尤其是太阳经的气化，俞根初在《伤寒要义》上把太阳的标证、本证、兼证给非常明确地提出来了，他是这样描述的：“太阳标证头痛、身热、恶寒怕风、项强、腰痛、骨节烦痛，无汗者寒盛于风，自汗者风重于寒。”这是一个太阳的标证，太阳本证呢，“渴欲饮水，水入则吐，小便不利，（甚或短溲流利，或为小便自利，蓄血如狂），这是太阳的本证。它这个标证就是我们太阳病经常见到的脉浮，头项强痛而恶寒，这是一个标证，但是太阳本证就涉及到《伤寒》上的膀胱蓄水证和蓄血证。再有他指出太阳中见证：“凡见太阳标证而大便不实，小便清白，甚者男子遗精女子带多，腰脊坠痛、痛如坠胀，甚或气促而喘，角弓发痉，若目睛上视，尤为危恐。”这是太阳中见证。再有他提出一个太阳兼证，兼肺经证：“鼻塞流涕，鼻鸣喷嚏，嗽痰稀白，甚则喘而胸满。兼脾经证，肢卸嗜卧，口逆腹泻，兼胃经证，饱闷不食，嗳腐吞酸。”这一段是俞根初的《伤寒要义》。他的《伤寒要义》通俗易懂，把六经的形成、六经的病症、六经的脉象、还有六经的舌苔、六经的治法、六经的用药法、六经的总结等等，把这些东西用非常通俗的语言表述出来了。这个可以作为我们学《伤寒》的一个参考，因为俞根初本身就是通俗伤寒派的一个代表人物，所以他的语言是比较通俗的。
3、读伤寒可参考
再有我认为解释《伤寒》比较好的是近代的祝味菊，由祝味菊口述、由他的学生陈苏生以问答形式写的《伤寒质难》，可以说是张仲景《伤寒》的一个翻版。祝味菊把张仲景《伤寒》的六经、和六经的传变用五段给表述出来了。大家有时间可以找来看看。我把里面的一小段念一下吧：“师曰：疾病之来，引起体工之反应，不出五种阶段，于意云何？太阳之为病，正气受邪激而开始合度之抵抗也；阳明之为病，元气偾张，机能旺盛而抵抗太过也；少阳之为病，抗能时断时续，邪机屡进屡退，抵抗之力未能长相继也；太阴、少阴之为病，正气怯懦，全体或局部之抵抗不足也；厥阴之为病，正邪相搏，存亡危急之秋，体工最后之反抗也。一切时感，其体工抵抗之情形不出此五段范围，此吾三十年来独有之心得也。”这就是祝味菊挺著名的一个五段。把《伤寒》六经的传变顺序和五段，其中把太阴和少阴合并在一起。祝味菊的学生所写的这本《伤寒质难》是挺通俗易懂的，用的都是咱们现在的语言，看看他的著作也对我们理解伤寒有比较好的帮助。我在《熊猫戏说脉》上有一个对肥胖患者的分析，其中就有一个关于热的分析── 肥胖者容易汗出、稍微一活动就气喘吁吁，然后大汗，为什么会出现这种情况？造成汗液的原因是体内的热，体内的热的来源是什么呢？这种热散发的途径又是什么？其中主要是受祝味菊著作的影响。这是我个人认为的学《伤寒》时可以参考的书籍。当然其它的，因为后世医家研究《伤寒》的非常多，通俗伤寒的、经典伤寒的、辨证伤寒的，各有著述、也各有发挥。就是我们在学《伤寒》时如果有哪一段看不明白的，就可以找这些参考书来看一下。这是在说脉之前说点有关的东西。然后继续说浮脉。
二、浮脉
1、单浮脉和兼浮脉
《伤寒》的第一条就是太阳经的表证，就是我们刚才说的太阳病的标准：第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，这是太阳病的总纲。另外象：第37条“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤”。第45条“太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂技汤”。第51条“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”
这几条都是单纯地提到“浮脉”，我们可以把浮脉作为一个系列。因为浮脉的相兼脉出现得非常多，所以首先说这个单纯的浮脉。这三条都是一个太阳病的表证。第1条就不再解释，象第37条的“太阳病，十日已去 … …脉但浮者，与麻黄汤”，这个“脉但浮者”，肯定邪还在表，虽然说十日已去，在这个十日当中或者是经过下法、或是汗法，不管病程是长是短，也不管其中如何用药，只要在这个时候见到“脉但浮者，与麻黄汤”。在这个条文中，还有一点需要解释的，我们知道麻黄汤是属于那种“寒伤营”的，它所出现的脉象本来应该是紧脉的，但是这个紧脉是在浮脉的基础上的。因为我们刚刚提到：凡是见到条文中冠以太阳病的就肯定要有脉浮，所以仲景说脉就单纯说一个浮脉。由于太阳中风是脉浮缓，那么太阳伤寒就是浮紧的脉。在37条中“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”这个时候，与麻黄汤的脉肯定是有相兼脉的，它要兼紧脉，是一个浮紧的脉，这是第37条。刚才第45条“太阳病。先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。”这句话的意思：太阳病，先发汗不解，而复下之，这个“复下之”是医者的一个误治，因为太阳病所见的证是“头项强痛而恶寒”，这个是可以通过汗而解的，但是提出一个发汗不解，错的应该理解成“汗不得法”，或者为“汗出不彻”、或者为“汗出太过”。医者这时通过看“发汗不解”症状没有解除，就改用下法，实际这个下法是医者的一个误治。“脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。”所以它不可能好，下面的“今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”。这段条文的意思首先强调一个“脉浮”是邪在外，“当须解外则愈”，邪在外是表证，应该通过汗法。第二点应该看到的是治太阳病的时候“先发汗，不解，而复下之”，为什么这个医者要“复下之”给他用这个下法？应该是医者对病机分析没有分析透。他只是认为我通过汗法没有好，是不是该用下法，属于这种猜测的。为避免这种误治，非常重要的一个办法就是看他的脉是不是浮脉，如果说是浮脉的话，邪就还在外，没有入内。这是45条，我们应该理解到这么两层意思。
2、插话：汗法之讲究
在这段里提到一个麻黄汤，一个桂枝汤，我觉得需要说明的就是《伤寒》上面讲的这种汗法，到底怎样才能发挥汗法的作用？大家都知道，用点药出点汗，这可以叫汗法。其实在这个汗法上面应该说是有非常大的讲究的，我不知道大家在临床中有没有注意到这种情况：比如一个挺典型的太阳病的病人，就比如说是一个麻黄汤证吧，脉浮紧、头痛、无汗，你给他用了麻黄汤以后，或者说用了西医的办法打安痛定，或是用点发汗的西药。假定说病人出汗是恰到好处的，那么很快他就好了；假定说这个人用麻黄汤也好，用西药解热镇痛的也好，你给用过以后，汗出得特别多，属于那种大汗的，把衣服都湿透的那种，当时缓解症状特别快，烧也退得挺快，但是往往经过一天或者不到一天的时候马上就反复，也就是很快他又烧上来了。在临床当中，实际踫到最多的还是这种管他叫感冒的病人。注意观察这些现象以后，就可以理解明白《伤寒》的这个汗法究竟是什么，先是在临床中观察到：出汗出得合适的时候，那么这个太阳病就好得快，﹝不出汗肯定是不行的﹞，假定汗出得过多以后，病情又很快反复。然后反复看伤寒的条文，又找别人请教，这个汗法究竟应该到什么样？就像房间广播上说的《伤寒论》的条文：“遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”
以后在实际体会当中，比如桂枝汤的服用事项，服完桂枝汤以后，啜热粥，热粥热汤之类的，大口地喝这些东西，用这些热的东西帮助桂枝汤，张仲景在第12条中说“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更取依前法，又不汗，后服小促其间，半日许，令三取尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二、三剂”。喝完桂枝汤以后喝热粥，然后汗出到什么程度？“遍身絷絷微似有汗者益佳，微似有汗就是身上热稍微的有点感觉，我们北方话说就是潮得乎的，热得乎的，这样是发汗最好的一个程度。第二点，这个发汗程度需要多长时间，就是保持身上热热乎乎的，微似有汗冒出来的这种状态要保持多长时间？应该说，保持时间短了的效果也是不行的，应该保持时间长一的。我们在临床中经常遇到这种情况，比如说你给他开了桂枝汤或者麻黄汤，他喝完药以后急急忙忙跑去上班了，然后回头说你这个药不行，还不好，实际上就是在这个“汗法”当中，一是汗出的程度不好：或者是汗一点都没出来，或者是汗出得太多。二就是出汗是出到恰到好处了，但是维持的时间太短，比如说仅仅维持几分钟、或者10分钟，应该说这样是不够的，应该维持时间长一点。究竟多长时间为合适？我觉得是起码维持在一个小时以上。象这个服用桂枝汤和麻黄汤时就要注意，喝完之后马上急急忙忙就去上班或干什么去肯定是不行的，喝完以后起码应该安安静静地坐着，如果汗出不来的话，喝热粥、我们把它扩展一下喝热水、喝热汤，然后让他身上稍微出点汗，伤寒上说的絷絷汗出，要稍微冒点潮潮乎乎、热热呼呼的这样就。。然后尽可能维持得时间长一点。张仲景说“温覆令一时许”，就是一个多、两个小时这样。那么就是我们以后用汗法的时候，细节上面应该是挺注意的。这是一段插话。
3、太阴病之浮脉及汗法
在这个浮脉上，刚才说的是一个太阳经的表证，然后象太阴的表证，这是在第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。这是一个太阴的表证，再有象《金匮》黄疸病脉证并治第15﹝16﹞条上“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之”。象宋本《伤寒》276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。太阴病应该有的症状是脉为沉细的、有呕吐、不欲食、腹满痛。但这个时候如果见到浮脉，或者说伴随有身痛、恶寒这等表症，在这时候应当是先服桂枝汤以调和营卫之气。在表邪去尽以后，然后再治太阴的里证，这是一个太阴的表证。象《金匮》第15上“诸病黄家” 这个黄家，我们一般指的是发黄、黄疸，造成这种发黄、黄疸的原因往往是因为脾的湿热。但是在刚刚发病的时候，比如说“假令脉浮，当以汗解之”，那么我们根据这点，应当推断他这个脉浮应该伴有的症状就是还应该有比如说恶寒、发热、还有自汗，因为在这个时候，脉浮所应该有的症状恶寒应当是有的、发热也应当是有的，在这时候会不会出现一个自汗，应该说也是有的，因为它是一个脾的湿热，就是说在这时候出现脉浮、恶寒、发热、自汗等等这些表证，“当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之”。看这条，应当注意到虽然有脉浮，当以汗解之，但是一个前提条件应当是里热应当不是特别重。因为脾的湿热，里热特别重的时候，就是湿热内盛的时候，单从解表，汗法就不是那种正治法。如果里热特别重的时候应该是清热利湿，用所谓的下法，利小便，这是治脾家湿热的正治法。但是在这条当中，我们应该体会到的是：即便是黄家、脾胃湿热造成的发黄，假定是脉浮，这时候里热不是特别重。里热重的脉象应该是脉的洪大、数，再有象口渴或发热比较严重的。假定里热不是特别严重，脉象是一个浮脉，不是那种浮脉兼着洪大脉、兼着数脉，不是这种脉象，就单纯是一个浮脉，这时候可以发汗，假定这时候浮脉兼着洪大脉，兼着数脉，这就是一个浮、洪、数的脉，提示内热重的时候，那么这个汗法就要慎重一点，这时候还是要清热利湿，利小便，这是一个正治的方法。这是一个太阴的表证。
4、经方加减
我们刚刚说过了太阳的表证、还有太阴的表证，下面说太阳病误治后还仍然有表证的情况。太阳病误治以后仍然有表证的，象《伤寒》第112条“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”。还有第115条“脉浮热甚，而反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥吐血”。再有第116条“脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出” ，这三条都说的是太阳病的误治。因为在112条上提示的是“伤寒脉浮”，115条提示的是“脉浮，热甚”，116条提示的是“脉浮”，总的来说，还都是一种太阳经的表证。经过误治以后出现其它的兼证、或者是变证，但是不管它出现这些其它的情况，它的表证仍然在，脉还是浮的，在这个时候，就是仍然可以解表，在解表的同时还要参照兼证和变证的不同，又要在用药上随证加减。
这是太阳病的误治，表证仍然存在的时候。表证仍然存在的一个重要指标就是“其脉浮”，脉浮仍可解表。但是在解表的同时要参照兼证和变证的不同，又要在用药上随证加减，这时候就出现了一个经方使用加减的问题了。说起经方的加减，这也是一个公案吧，伤寒家内部他们的意见也是有着比较大的分歧，有的认为经方不适宜加减，有的认为古方今病不相能，需要加减。其实按我的理解，张仲景在《伤寒论》上面有这么几句话：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。我认为这句话应该是《伤寒论》的一个书眼。张仲景以太阳病、以六经规定出一个基本的框架，定出一个基本的法则，然后提出这样一句话“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这是另一个话题，以后有机会再说。
5、传经中之浮脉
然后再说太阳病已经传经的或者是欲传经的，这时表证仍在的。象227条“脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄”。这条说的就是太阳病，“脉浮发热”提示的就是太阳病还没有好，还有脉浮、还有发热，在这个时候还有“口干鼻燥，能食”。我们知道口干鼻燥是属于阳明病的，但是这个口干鼻燥它仅仅提示了津液有一点不足，还没有形成阳明的实证。227条“脉浮发热”提示太阳病还没有完全好，但是出现口干鼻燥、能食等阳明病的症状，但是这个口干鼻燥仅仅提示有阳明的热，有一点受损伤，还没有形成阳明的实证，还是可以用汗法。下面再看235条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”这条虽然开篇就提到阳明病，阳明病应该记的症状就是四大，大热、大渴、大汗、脉洪大，但是在这个时候提出一个阳明病，阳明病提出一个脉浮这时候说明脉没有出现洪大脉，就是没有见到阳明的洪大脉，还有“无汗而喘”，我们知道无汗而喘是寒伤营，这也是一个表证。这时候虽然开篇提出阳明病，但是没有见到阳明的洪大脉，脉浮，无汗而喘仍然是一个表证，所以这个时候“发汗则愈，宜麻黄汤”，这是第235条。再看第394条“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之”。第394条提出一个小柴胡汤主之，这个小柴胡汤就是一个病在少阳的证。病在少阳、已经用过小柴胡汤，但余热未清，它又出现“脉浮”，所以以汗解之，所以提出用桂枝汤调和营卫。那么在太阳传经或者欲传经时，不管是欲传还是已经传经的，只要表证仍然存在，脉肯定是浮脉。

第十讲：伤寒脉法?痉病病证脉
上次说到《伤寒》的浮脉、太阳的表证、太阳病已经传经或者欲传的、太阳病误治以后表证仍然存在的、还有太阴的表证。今天准备说阳虚的脉浮，在《伤寒》的第29条，以阳虚的脉浮为基础，把《伤寒》的第29条所涉及的这些变证说一下，今天我想着重说一下痉病，就是在《金匮要略》上的痉病。
一、伤寒误治和随证治之
1、伤寒脉浮的症候和病机
《伤寒》第二十九条这样说：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”
“伤寒，脉浮，自汗出、微恶寒”这个肯定是病在表，自汗出为表虚证，无汗为表实。这个肯定是太阳的表虚症。小便数应该理解为里阳虚。我们在第一次讲《中医的思维方式》中讲过尿液的生成和气化的三个转归。其中尿液是膀胱津液的三个转归之一。一个转归是汗，一个转归是入血脉转化成血液，再一个转归是变成尿液（小便）排出体外。“小便数”应该指的是次数多，总量也要多。他没有提到的、应该有的是：小便的颜色是清的、或者是清白的。“小便数”肯定是里阳虚，不能收敛津液，或者说，阳虚后气化功能降低。
“心烦，脚挛急”，心烦肯定是阴液或津液的不足。阴液的不足也就是心阴的不足，心得不到足够的濡养，所以出现的心烦。脚的挛急也是由于津液的不足，也是经脉失于濡养，经脉失于濡养以后才出现的脚的挛急。其实，这句话就是今天我们要说的痉病的主要内容。大致解释原文的意思就是：从症状的描述上，这应该是阴阳两虚的体质。阴阳两虚的基础上又感受外寒，就是他既有里阳的虚，也有太阳表虚，治法肯定是需要扶阳的，或者就温阳解表，应该是以这个为主的。在这个时候，张仲景提出：“反与桂枝欲攻其表，此误也”。这是一种误治，没有考虑到病者正气已虚，单纯以桂枝汤发汗解表，这是一个误治，这是一个我们以前讲过的犯了虚虚实实之戒。这本是一个虚症，在发汗解表以后，造成虚症进一步加重。所以张仲景说：“反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥”。“得之便厥”中的 “厥”就是指厥逆，厥逆就是四肢凉，本身是阳虚，用桂枝汤发汗解表汗后进一步加重了他的阳虚，阳虚就不能温煦他的四肢，四肢得不到阳气的温煦，使得四肢发凉。
2、误治后的变证和治法
下一句是“咽中干，烦躁吐逆者”。因为这个人的体质是阴阳两虚的，用桂枝汤误发汗以后更加重他的阳虚，同时他的阴的不足肯定也是加重的。我们以前讲阴与阳的关系时候，特别强调的是“阳生阴长，阳杀阴藏”。在这段条文上“阳生阴长，阳杀阴藏” 就体现出来了。因为用桂枝汤固护体表以后出现的“咽中干”，咽中干肯定就是阴液不能达上、并滋润咽喉部。“烦躁吐逆者”：烦躁由于阴液的不足，心神失于濡养而出现的烦躁；吐逆就是由于气机升降出现失调。这时张仲景提出的是以“甘草干姜汤与之”，用甘草干姜汤扶阳、护阳。下一句“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之”。芍药甘草汤，一般的方剂应该讲过。芍药酸甘化阴，滋阴养血。“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，“其脚即伸”就是芍药酸甘化阴，滋阴养血，使经脉得到濡养以后，脚的挛急得以缓解，所以其“脚即伸”，就是脚可以伸开了。“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。虽说是按照条文的顺序排下来，实际上碰到这样的人因为他是阴阳两虚又复感受外寒，症状是比较复杂的。在临床上用药的时候还应当分清轻重缓急，用药的先后不一定按张仲景的书上写的顺序去用。因为在这个条文上，他有一个阳虚，也有一个阴液也不足。治疗上，干草干姜汤量用多大？要多长时间？必须要想到，虽然他是阳虚的，阳不足的，但他还是有一个阴虚的。温热的药用得过多的以后，或者说阳服太过，造成阴液更进一步的损伤。所以张仲景在这儿应该是特别强调的是“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之”，就是用芍药甘草汤酸甘化阴。
3、突出且重要的“随证治之”
在临床用药当中，《伤寒》《金匮》就这么些条文，要背不难，临证当中怎么把握尺度，用得恰到好处，这是需要功夫。像这一条“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。它所指的，发生胃中不和应该包括阳扶太过，就是热药用得太多了；因为是阳虚的，还应该包括可能是阴寒的范围造成的胃气的不和。这个时候，应该注意辨别，是出现这种不和是胃腑的热症还是寒症造成的吐逆。但是张仲景在这个时候主要是讲的是“谵语者”，热入阳明才出现谵语。应该这条还是指的是一种误治，就是热药用的太过，用热药太过才出现的阳明热症，造成的谵语。这时候用的是调胃承气汤。用调胃承气汤的意思应该是急下存阴的，保存津液的。这条就解释到这儿，下边就不解释了。此条文、这一段中我们应该体会张仲景作《伤寒》订出一个基本框架和规则，也就是上一次我说到的伤寒的书眼是：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。随证治之的前提，就是对《伤寒》的条文、框架和规矩要熟悉，然后随证治之。在这个上面非常明显的突出了一个“随证治之”：他首先指出桂枝汤这是一个误治，然后什么情况下用甘草干姜汤，在什么时候又改用芍药甘草汤，在什么情况下又用调胃承气汤，然后在什么情况又用四逆汤。这段条文非常明显地突出“随证治之”，这是张仲景一个非常突出而重要的学术思想，他是有原则、有变动、不机械、非常实用和非常重要的学术思想。
二、痉病的病因病机和治则
1、痉病的病因病机和主症
关于阳虚的脉浮，还有一条，是《金匮要略》上的《血痹虚劳病脉证并治第六》，我准备下次再讲。今天主要介绍一下痉病。血痹、虚痨病脉证并治可以归纳到阳虚的脉浮的条文里。我想借着这个条文，下一次课的时候，着重细致地介绍一下糖尿病。下节课从中西医角度分别详细介绍糖尿病。因为现在糖尿病的病人特别多，从病因病机上分析上出现很多的失误，在治法上也出现很多的失误。首先就西医的观点解释一下糖尿病，然后从中医的角度看看我们古人在《内经》、《伤寒》中，他们是怎样论述糖尿病的，我们现代人又是怎样看待糖尿病的，他们又是怎样论述的，失误点在什么地方。今天我们就说痉病。痉病后世医家提法不多，往往用癫痫、惊风、破伤风这些东西替代痉病。在民间中医网站，我发过一个痉病的真实病例《颈部抽搐头部摇动求教》，由于打字慢，并未写完，今天借这机会把我对痉病的研究介绍一下。后世医家对痉病的描述都不多，张仲景是在《金匮》第二篇当中介绍痉病的。他把痉、湿、暍病放在一起介绍的。痉、湿、暍的关系是什么呢？张仲景为什么把它们放在一起？按照六气（风、寒、暑、湿、燥、火）主时来说，厥阴风木主春、阳明燥金主秋、太阳寒水主冬。春、秋、冬都是单独的一气所主的，但是在春分以后和秋分以前这段时间，有少阳的相火、少阴的君火还有太阴的湿土三气合而主之。所以张仲景把痉病、湿病、暍病放在一起。因为它们这三个病都和暑、湿、热有着直接的关系。在这个痉、湿、暍当中，痉病算是热病当中比较或是最严重的一种。单纯从张仲景的痉、湿、暍病这一篇当中，痉病就是和当时的气候和湿热有关系，或者干脆说就是由湿热所导致的。比如说《素问》上是这样说的：“诸痉项强，皆属于湿”。点出痉病的病机就是一个“湿”字。张仲景在讲痉、湿、暍病的时候，是将热、暑、湿三气合在一起说的。其中最重要的一条是发汗过多而导致的痉病。痉病的主症应该有这几个方面：1.颈项强急，2.背反张，3.卒口噤，4.独头动摇。这四条是我们诊断痉病的标准。像后世我们所见到的癫痫病人，癫痫持续状态就特别明显，首先有一个角弓反张：背是背过去的；牙是咬在一起的，在这时撬他的嘴都撬不开；还有一个颈项的强急，癫痫没有头的动摇。其它还有小儿高热惊厥，还有临床非常少见的破伤风，这都是在痉病的范畴当中。在痉病的分类上，张仲景是这样分的：“太阳病，发热无汗恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出而恶寒，名曰柔痉”。即表实无汗为刚痉，就是刚才说的诊断痉病的四条标准加上表实无汗为刚痉。刚痉就是我刚才说的癫痫的持续状态和非常少见的破伤风。我不知道大家见没见过这样的病人，就是他抽搐的时候，这是一个角弓反张的，脖子也特别硬，四肢也是抽在一起的。我们掰他的胳膊和手的时候，非常不容易掰开。这一个刚痉，表实无汗。因为我们知道表实无汗就是一个太阳伤寒、太阳的表实证。然后加上痉病的四条标准，它就是一个刚痉。柔痉就是痉病的四条标准加上太阳病的表虚有汗。这是张仲景把痉病分成刚痉和柔痉的标准。痉病的病位就是在筋脉。它的病机就是筋脉失去濡养以后的筋气不舒所造成的。筋脉失于濡养的原因，也就是痉病的病因。病因的首先有一个内因：1.是素体本来就是津液不足的体质；2.或者有痰饮，邪阻筋脉造成津液输布不利。3.误治造成津液被伤。像我们刚才说的第29条，以桂枝汤发汗解表以后造成津液被伤，所以出现脚的孪急。这是内因的三条。外因就是外感风寒之邪。
2、痉病证治
(1).脉反沉迟 栝蒌桂枝汤主之
在这篇当中，张仲景提出的证治，就是怎么治疗痉病，有这么几个方子：栝蒌桂枝汤，葛根汤，承气汤。在素体津液不足、津液输布不利的时候，以桂枝汤为底方加栝蒌根（就是天花粉）。这时候他使用的是汗法解肌，调和营卫，以驱除筋脉的寒邪为主的。条文是这样的：“太阳病，其证备，身体强，几几﹝shushu﹞然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之”。“太阳病，其证备”是一个太阳中风的表现，然后，他提出“脉反沉迟，此为痉，栝蒌根桂枝汤主之”。痉就是我们刚才提出的四项标准，我们知道《伤寒》有一个葛根汤是治颈项强急的专方，而这个时候为什么用桂枝汤加天花粉，而不加葛根？虽然是太阳病，其证备，再加上痉病的几条症状，但他提出一个“脉反沉迟”。我们说：脉浮，邪在表；这是指外感的时候，它没有入里。上面讲的是阳虚以后的脉浮。这里太阳病，“脉反沉迟”，就决定了用天花粉而不用葛根。因为用葛根汤、或桂枝汤加葛根时，还是邪在表、脉浮的，脉不应该出现沉迟的。“脉反沉迟”, 是在表之邪为内湿所挟持。张仲景在讲痉、湿、暍三病当中，他把这三条是合在一起说的，并且以暑、湿、热这三气论这三病的。在表之邪为内湿所挟持后，实际也就成为一种湿热二邪交合之病因了。这当然不能按风寒的解表法去解了。所以在这时候他不用葛根去发汗解肌，改用桂枝加天花粉去解。因为天花粉味苦，入阴的，功用（擅长的方面）是生津液，去热。用桂枝汤加天花粉能濡养筋脉，调和营卫，生津去热。此条变解表法为和法，为权宜之计。
(2).葛根汤
第二条用的是葛根汤。他的条文是：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”。在《伤寒论》上葛根汤的适应症就是：无汗恶风、颈项强急。而这条也提的是用葛根汤。“气上冲胸，口噤不得语”这个解释应该是这样的，这是一个外感病，外邪肯定是在太阳的。“太阳病，无汗，而小便反少”不单纯是在太阳的界面了， 应该说外邪所处的位置是在太阳与阳明两经之间的。（注：老师曾在民间中医网所发帖子上的解说，葛根为阳明之要药。阳明之经脉内接胃口，上行胸中，环口。此条用葛根汤，因邪在太阳与阳明。热结阳明，气上冲胸，则肺失肃降而小便少；热结阳明，循经上行"环口"，则"口噤不得语"。刚痉无汗故用葛根汤解肌清热微取其汗。） “两经之热并行于胸中，因邪在太阳与阳明。热结阳明，气上冲胸，则肺失肃降而小便少；”这种解释是对的。因为邪在太阳与阳明之间，两经的热并行于胸中，行到胸中，伤到肺金。肺金的清肃之气受到损伤。肺主肃降，肺的肃降功能受损以后水道不行，而出现的小便少。因为阳明的经脉是内接胃口的，外行胸中，过人迎环口。热邪进入阳明以后，濡养筋脉的津液进一步受到损伤，造成经脉牵引、挛急，所以出现口噤不得语。这是一个“太阳病、无汗”的病。再有关于湿的解释，《金匮》有“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”的条文。太阳病、无汗，湿邪病位在经脉，并且病位在上，气上冲胸、口噤不语，应该用汗法去解决，所以用葛根汤。用葛根汤是和解太阳、阳明两经的湿热和在表的风寒。这是用葛根汤。再有一个是用大承气汤。
(3).大承气汤
用大承气汤是痉病到了非常危重的阶段了。《内经》上是这样说的：“热而痉者，死，腰折，齿噤也”。就是我们现在所说的高热的惊厥。外感证的时候，出现阳明腑实证的时候，再出现痉病这就算是比较危重的了。此时用大承气汤，也就是死马当活马治，最后的一个办法。张仲景治痉病的前两个方子应该是常用的，后一个条文用大承气汤或调胃承气汤之类的，应该说我们在临床上见到的机会不多。即便见到，我们一般的中医也是不敢接手的。这条就不再多说了。在这一篇当中，张仲景对痉病的介绍就到此为止了。以上所讲，张仲景在《金匮》的痉、湿、暍篇中，是从三阳经的角度去介绍痉病的。但是，我们对于痉病的理解是不是就到此为止？像我发的那个帖子《颈部抽搐头部摇动求教》上，里边那个人的痉病所表现的就不是三阳经的痉病。也是讲堂有人问的：“还有内伤的痉病吧？”。张仲景在痉、湿、暍篇讲痉病的时候，确确实实就只讲了三阳经的痉病，但是，我们从《伤寒》、《金匮》上其它的篇章，还可以找到三阴经同样也可以导致痉病。
3、痉病的“痉”
刚才提到痉病的“痉”字，《内经》上讲痉急，相当于我们讲的肌肉的痉挛，有叫做肌肉挛急。癫痫的病人还是比较多的吧，以前叫抽羊角风，他在发病大发作的时候，角弓反张、脖子是硬的、四肢也是绷得特别紧的。按我们现在的话说，指的是一个肌肉的痉挛。在现在的条件下，阳明腑实热造成死亡的确实不多，但在古代因为热盛伤阴，造成津液的损伤。在后世医家有这样一句话：“留得一份津液，便存一份生机。”其中有一部分内容指的就是：当出现阳明腑实热的时候，用承气汤急下存阴。但现在西医有事儿、没事儿都输液，这种津液损伤（或按照西医的说法就是脱水）的情况不太多了。在痉病上，热病成痉，或按照现在的说法是高热惊厥。高热惊厥就是发烧的温度很高出现的肌肉痉挛。伴有高热惊厥的是意识的丧失，简单地说，就是高热引起的抽风。有的人会伴有大小便的失禁。在这个时候就是比较危重的。因为现在西医急救的方法很多。出现高热惊厥时间长一点以后，首先造成一个脑部的损伤，出现脑水肿。这是西医的观点。现在西医一个是积极的降温，包括一切办法（擦酒精、敷冰袋、使用积极退热的药物），然后还配合用脱水的药，迅速地、积极地降低颅内压。因为脑细胞受损以后造成脑水肿，颅内压太高以后会出现颅压高的症状：如心跳过缓、神经性呕吐。如果说这些症状进一步加重的话，那就是脑病，可能造成死亡。高热惊厥热病成痉的肯定是个危重的证。这就是我们刚才说的我们见到的不多，即便见到一般中医也是不敢接手的。这个问题就解释到这儿。
三、对痉病新的理解
1、用整体观来理解痉病
张仲景在这一篇主要指的是三阳经的痉病，这几条都是三阳经所导致的痉病。在张仲景的六经中，外邪首先中的是太阳、少阳、阳明。然后它还要传入阴经。三阳经可以导致痉病，那么三阴经会不会导致痉病呢？像《伤寒》第29条当中“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。”脚的挛急就是一个痉病。但是这个痉病又与我们刚才说的痉病四条标准又有些对不上。1.颈项强急；2.背反张；3.卒口噤；4.独头动摇。这四条作为痉病的四条标准。这四条标准是张仲景在这一篇当中所列出来的，也是后世医家所遵循的。但是我们知道《伤寒》、《金匮》是前后呼应的。他非常重要的学术特点是前后呼应的、你中有我、我中有你的。他和我们现在所讲的病是不一样的。我们现在讲的咳嗽就是咳嗽，腹泻就是腹泻。张仲景讲六经病变的时候，或者是按照正常的传经顺序，或者是不按，或者是直中，按照疾病本身所固有的发病规律去讲的，不像我们把病名单独的分开来说。关于这点说前几天见到一个病人，这个病人因为头晕在一家大医院住院，基本上能做的检查都作了，给她最后下的诊断是：糖尿病、冠心病、高血脂症、甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤。这么多种病，我们现在讲病都是单独的病名。比如说甲状腺结节和冠心病之间是什么关系？现在病人认为它们没有关系。糖尿病和甲状腺结节有没有关系？（病人认为）也没有关系。但是张仲景讲《伤寒》绝对不是这么讲的。把患者出现的症状是串在一起的。是每一经的病，还是两经、三经的合病、并病，他是这样说的。
2、三阴病也会出现痉病
关于三阴经所导致的痉病，应该说历代都没有特别明确的表述出来，包括张仲景的那个年代、《难经》时代，包括后世的医家都没有特别明确的表述。但我们从《内经》、《伤寒》可以总结出几点：仲景讲三阳经痉病时的四条标准：颈项强急，我们也可以称它为头僵、体僵或能仰不能俯。能仰不能俯，是三阳经的特点。独头动摇，卒口噤，背反张（头仰不能俯）这些是三阳经痉病的特点。从张仲景的书中，我们也可以总结出三阴痉病的特征：1.头能俯不能仰，就是能低头不能仰头。2.还有29条讲的脚挛急。3.再有是身蜷不能仰者。按我们当地的土话就是抽抽着、缩缩着，也就是不能伸直。肌肉不自主的牵动也算，其中范围扩张到比如说老年人的摇头，其实也应该从痉病去考虑，还有一个帕金森氏症。我们现在无论是中医还是西医对帕金森都没有很好的办法，对它的研究非常局限。我们中医对帕金森的认识也非常局限。就是大家有机会遇到帕金森的病人，多从痉病的角度去考虑。三阴经的痉病的治法就是从阴急温，一个温法。太阳病当中见到背恶寒者，不等出现身蜷就早早的从阴急温，早早用药，预防它出现身蜷不能仰。这是太阳证见到背部寒的。在少阴证中见到下利，清水似的，口舌干燥的，不等出现项背强急，他（张仲景）也是早早地从阳着手用药，预防它出现三阴痉病的不能仰。这些条文我们不一一找了。御心老师讲方剂讲得非常的棒，等御心老师讲方剂的时候，肯定会提到。张仲景在痉、湿、暍这篇提到三阳所导致的痉病，实际上在他整篇的行文当中对三阴所导致的痉病也已经做了交代。在我们学习条文的时候应该注意这一点。下边再简单地说一下痉病的脉，总的来说，痉病的脉是比较强的脉，尤其是三阳痉病的脉象是强的。出现强的脉当中，我的体会是柔软和缓的脉是见得不多的。“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治”。“沉而细”我们表面上看，沉为在里，细为津液的不足。但你仔细看“沉而细”应该不是带的柔软和缓的脉，而是带着比较强、不柔和的脉象。再有一条，“太阳病，其证备，身体强几几﹝shushu﹞然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之”，这是我们刚才解释过的。
四、痉病脉象及愈解
1、脉象如蛇
还有，痉病，脉伏，“直上下行，而复以按之紧如弦”。在这儿的脉伏不应当理解为后世脉法的伏脉，在这儿的脉伏应当指的是位置比较靠下，实际上应当指的是沉脉。因为沉脉的特点是直上下行的。直上下行的描述应当是弦、紧的脉形。在我们指下的感觉就是弦、紧、而失柔和的脉象。在痉、湿、暍篇中只提到一个“其脉如蛇”，但没有描述 “其脉如蛇”症状是什么？“其脉如蛇”该怎么理解？因为痉病本身就不容易见到，痉病的“其脉如蛇”也很难见到。因为按痉病的病症分析，经脉失养，尤其发汗过多之后。我不知道大家对湿和热之间的关系理解到什么程度，上次讲桂枝汤用法的时候强调一个汗法，汗法就是微微似汗出并维持一个小时以上。微微似汗出并且维持时间长风湿都去掉了，并且包括治风湿的麻黄加术汤的去汗法。发汗的过程如果是大汗，往往是风去而湿不去。湿不去往往又会搅动下焦的热。这是我们用汗法必须要注意的。大汗以后，一般人都知道大汗亡阳(汗多伤阳)，同时汗为阴液，大汗之后也会伤阴，所以大汗既亡阴又亡阳。那么出现“其脉如蛇”，阳气被伤了，阴液也被伤了。这时候可能出现的一个变证就是虚阳外越。虚阳外越的脉象应该出现浮而无根，就是浮、弱、数的脉象。但在这个时候，因为发汗搅动了下焦的湿，脉像被湿所粘滞，出现了脉象如蛇一样，一会快一会慢，就是浮阳想挣脱湿的迟滞。湿对脉的束缚小一点儿，脉就快一点儿；湿的迟滞强一点，脉就慢一点儿。所以出现脉象如蛇。
2、暴脉长大为痉欲解
下一条“暴脉长大者，为欲解；其脉如故，及伏弦者，为未解”。说欲解和未解，比如说少阴病的欲解：“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也”。少阴病从紧脉到七、八天的时候出现微脉，脉解是从紧脉到微脉，手足暖和了（手足反温），这时是少阴病的脉欲解。在痉病上“暴脉长大者，为欲解”，这条应该说不怎么太好解释。可以从以下方面去解释一下吧。因为我们知道伤寒的传经是太阳先受之，阳明、少阳，然后三阴经，传到厥阴的时候，已经传遍了。有的不治自愈；有的不愈还要继续传。传到厥阴之愈与不愈，应该说从脉象上是可以观察到的。传到厥阴的欲解之时应该是出现什么脉象呢？按五行的生克讲，厥阴肝，见肝之病当知肝病传脾，邪传到厥阴以后，欲解的时候，出现肝木克脾土的症状。也就是说传到厥阴以后，要传脾土，传其所胜。传到脾土后，出现的症状是腹胀满、不欲食、时腹痛、下利这些症状。但是腹部胀满的脉象应该是什么？脉象是长大的。所以就是这一个 “暴脉长大者，为欲解。”我认为应该是从这个角度去分析。今天就讲到这儿吧。（待续）