膝关节镜检查多少钱:药政管理十大争议（二）

                             ——悲情的药品降价令

 
    药品价格秩序混乱，药价虚高，老百姓看病难、看病贵等老难题，一直是积重难返的逅病。早在十多年前，就有国务院《关于进一步加强药品管理工作的紧急通知》和国务院办公厅《关于继续整顿和规范药品生产经营秩序加强药品管理工作的通知》等文件。国家价格主管部门（当时是国家计委）在1996年发布《药品价格管理暂行办法》。从1998年5月21日起一直到2007年5月8日九个周年，国家发改委（国家计委）掀起了24次轰轰烈烈的药品降价风暴。“至此，我国已经把列入中央政府定价目录的1500多种药品价格全部调整了一遍，预计降价总额将超过200亿元”(一说完成86.7%中央政府定价目录药品价格调整) 。药品降价潮至此告一段落，药价进入微调时期。    
    24个令！发改委为了此项“民心工程”可谓呕心沥血。可往往事与人违，老百姓并没感受到药品降价带来的实惠。据2007年5月卫生部公布的六年来医疗费用单显示，我国综合医院门诊和住院病人人均医疗费用持续六年都在增长，涨幅分别为37.5%和43.9%。看病难、看病贵依然困扰着广大群众，老百姓对高调的药品降价令已经疲劳甚至麻木了。更令发改委郁闷的是，艰难奋战多年，功劳没有，苦劳也没有。药品“降价死”的现象受到多方的指责。《药品管理法实施条例》规定，“列入国家基本医疗保险药品目录的药品以及国家基本医疗保险药品目录以外具有垄断性生产、经营的药品，实行政府定价或者政府指导价；对其他药品实行市场调节价。”而列入国家基本医疗保险药品目录的药品，很多都是疗效确切、需求广泛而价格适中的产品，多次降价后，医疗机构加成少了，不问津；医生没回扣了，不开方；药企赔本了，不生产；中间商没利润了，不经销；零售药店断货了，不关门，不断货我也要撤柜。据反映，像碳酸氢钠、青霉素等很多原来行之有效的常用药，现在在市场（医院）已很难找到甚至消失了。如果要继续生存，就得“自救”，换包装、换规格、改剂型，换个商品名粉墨登场，来点广告更好，价格享受“新药”的待遇。洋牌药是受政策保护的，不降价，老外捂着嘴偷偷乐。所以药价高的问题靠降价令终归徒劳。发改委价格司副司长周望军曾说，“药品降价犹如剃胡子”。    
    连续的降价令另民族制药企业如坐针毡。2005年5月24家药协药企联名上书国家发改委；2007年百家药企二次联合上书国务院，痛陈药价虚高的体制问题。心力憔悴的国家发改委在第24次降价令后也表示，以后不玩了，两年搞次微调吧。
    药品降价令，“想说爱你，并不是很容易的事。”

    相关链接：药品降价历程
    ■第1次降价　1998年5月21日，国家计委决定放开维生素C、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星等4种药品价格。
    ■第2次降价　1998年12月11日，国家计委下发通知，决定对青霉素钠盐粉针实行政府指导价格。
    ■第3次降价　2000年10月26日，国家计委调整氨苄青霉素和羟氨苄青霉素口服制剂等部分中管国产药品零售价格。
    ■第4次降价　2000年11月21日，国家计委按照药品通用名称提出乙类药品的零售价格指导意见。
    ■第5次降价　2001年4月19日，国家计委公布了阿莫西林等69种抗感染类药品价格。
    ■第6次降价　2001年12月12日，国家计委公布383种药品最高零售价格，降价金额约30亿元。
    ■第7次降价　2001年12月15日，国家计委办公厅下发通知，制定了30种抗感染类药品定价方案。
    ■第8次降价　2001年12月15日，国家计委制定了4种抗感染类药品补充剂型规格的价格。
    ■第9次降价　2002年5月24日，国家计委办公厅下发《关于制定公布262种药品补充剂型规格价格的通知》。
    ■第10次降价　2002年9月24日，国家计委办公厅决定适当调整制定盐酸布桂嗪等4种麻醉药品和一类精神药品的价格。
    ■第11次降价　2002年12月10日，国家计委办公厅制定了阿司匹林等24种药品单独定价方案。
    ■第12次降价　2002年12月12日，国家计委公布了国家基本医疗保险药品目录内最后一批西药的最高零售价格。
    ■第13次降价　2003年9月19日，国家发改委下发《关于制定公布107种中成药价格的通知》，此次公布价格的107种中成药均为国家医疗保险药品目录中的品种。
    ■第14次降价　2004年5月31日，国家发改委会降低包括阿莫西林等共24个品种药品价格，最高降幅达到56%，降价金额约35亿元。
    ■第15次降价　2004年7月15日，国家发改委办公厅制定了18种药品的单独定价方案。
    ■第16次降价　2005年4月15日，国家发改委下发《关于调整部分计划免疫药品价格的通知》，决定调整卡介苗等部分计划免疫药品的含税出厂价格。
    ■第17次降价　2005年9月28日，国家发改委在医药企业的激烈反对声中宣布，从10月10日起，降低22种药品的最高零售价格。
    ■第18次降价　2006年6月5日，国家发改委降低67种抗肿瘤药品的零售价格，同时规定医疗机构销售这67种降价药品的实际加价率必须严格限制在15%以内。
    ■第19次降价　2006年8月28日，国家发改委对青霉素等99种抗微生物药品的零售价进行调整，共涉及400多个剂型规格，平均降价幅度30%，最大降幅76.8%。
    ■第20次降价　2006年11月20日，国家发展改革委对华蟾素注射液等32种中成药肿瘤用药实行最高零售价格。
    ■第21次降价　2007年1月26日，全国药品零售机构开始对354种药品执行新价格。10类354种药品的最高零售价格。平均降幅20%，最大降幅85%。
    ■第22次降价　2007年3月15日国家发展改革委对278种中成药内科用药的零售价格进行调整，平均降价幅度15%，最大降价幅度达到81%。
    ■第23次降价　2007年4月16日，国家发展改革委关于制定追风透骨片等188种中成药最高零售价格的通知共涉及600多个具体剂型规格品，降价幅度最大的为52%降价金额16亿元左右。
    ■第24次降价　2007年5月8日，国家发展改革委决定自5月15日起调整260种西药的最高零售价格。

                          “抽刀断水水更流，借酒消愁愁更愁”
                             ——忧郁的批发企业现代物流
   
     药品批发企业数量庞大是基本现状，2002年初，全国共有药品批发企业近1.7万家；散、小、乱、差、低水平重复也是客观事实，严重阻碍药品流通产业的发展。在目前我国药品行业竞争十分不理性的发展阶段，光凭监管这个后置手段，是很难扶植数量众多的“残疾儿”都健康地成长（GSP的经验告诉我们，通过认证并没有有效促使企业兼并重组、做强做大），设置一些前置“门槛”是必需的。这个门槛怎么设？也曾经提出用“注册资金”作标准，但后来被否定掉了。2004年国家局出台《药品经营许可证管理办法》，第4条提出药品批发企业的设置标准之一：“仓库中具有适合药品储存的专用货架和实现药品入库、传送、分捡、上架、出库现代物流系统的装置和设备。”同年出台的《开办药品批发企业验收实施标准（试行）》重申了这一要求。之后，各省级局跟进出台相应的验收实施标准，药品批发企业跨进现代物流管理说的新时代。     
    什么是现代物流系统？查看了个别省份药品批发企业开办标准，基本的配置要素大致有以下几方面：1、储存系统：如立体高层托盘货架、隔板货架、托盘或者自动化立体高层托盘货架、流力式货架等； 2、分拣配送系统：RF机、无线射频基站、电子标签、条码机、周转箱等；3、传输系统：电动叉车、电瓶车或者自动控制托盘传输系统或纸箱/周转箱自动传输系统等；4、计算机控制系统。这敢情很好。但随后问题也出来了，原因在于这门槛除了大人能进去，小孩子搬个凳子努力一下也能爬进去，进去之后就迷失了方向，不知该往哪里去。2004年之后，新申报的批发企业如雨后春笋，纷至沓来，真是抽刀断水水更流。有的企业开办规模不过二、三千平方米（甚至有仅数百平方米的），也像模像样地弄了这么套系统，按照标准验收，合格，于是欢天喜地拿到经营许可证。经营之后发现，这套系统碍手碍脚，纯属多余，还不如传统操作来得方便。好比上趟厕所，如果开飞机的话，估计还没坐上就得憋死。所以原来配置的系统设备多被闲置不用，资源严重的浪费。局面依然是数量多、规模小、效益差、低水平重复（至2008年底的数字，全国药品批发企业1.3万家。据我实际的观察，独立法人的批发企业数量是增加的。我怀疑减少的数字主要是因为原来国有批发下非独立法人的分公司撤掉了很多）。这些新生的“有尾怪胎”，常为这多余的尾巴烦心。药监心里也承认当时吃的这剂避孕药有问题，但让其自剁尾巴，却有损颜面。    
    现在药品现代物流的呼声依然浩大，包括商务部也起哄。但发展现代物流前首先让大家都搞清楚现代物流是什么东东好不好？然后再掂量适宜的对象上总不过分吧？让刚学步的小孩穿40大码，不怕双脚发育不良么？

                             “日暮乡关何处是？烟波江上使人愁”
                             ——背道而弛的药品集中招标
    
    近期，湖南湘雅二院曝出猛料，出厂价仅15.5元的癌症辅助药物芦笋片，卖给病人时竟高达213元。当地物价部门调查后发现，芦笋片价格的“三级跳”令人咋舌：集中采购时，将芦笋片的指导价定为136元；招标过程中，芦笋片的招标价升为185.22元；医院又根据15％的药品加成，最终跳到213元的高价卖给了患者。但这是湖南物价局参考了周边省份2008年实际执行的中标价格所制定的指导价。根据湖南物价局为中央电视台提供的信息，广东江门190.08元一盒，黑龙江160元一盒，河南133元一盒。但芦笋片目前在湖南的市场批发价实际只有30-40元。湖南湘雅二院“1300%利润芦笋片”的丑闻尚未平息，媒体又曝出陕西省物价局核定的利润高达2000%的招标药品“恩丹西酮”。芦笋片也好，恩丹西酮也好，只是药品集中招标中价格离谱的一个缩影。药品招标本是为抵制药价虚高所设立的制度，但一次次暴露出的内幕足已说明，药价越招越高，与其初衷背道而驰相去甚远了。  
   “天价芦笋片”被曝光后，连处于事件风口浪尖上的湘雅二院新闻发言人也敢直言不讳地指出：“我们希望媒体好好剖析一下此事，干脆把整个利益链条全部揭开，看药品的暴利到底被谁拿走了！”    
    这条利益链的各个环节，烟波笼罩，深邃迷离，只能通过网络上众多的披露看出一些端倪。人们评论说，虚高药价杀人不见血。也许，目前的药品集中招标正是那把被借用的软刀子。    
    药品招标，何时放下屠刀，修得正果？

                              “春潮带雨晚来急，野渡无人舟自横”
                              ——孤独的药品电子监管网   

    2007年初，“齐二药”等药害事件发生后，郑筱萸等人落马待刑，国家食品药品监管局被推到风口浪尖。3月，国务院办公厅《关于进一步加强药品安全监管工作的通知》（国办发〔2007〕18号），狠很抽了国家局的耳光。2008年4月，国家局根据上述通知精神印发《关于实施药品电子监管工作有关问题的通知》，提出加快建立重点药品安全追溯体系，在特殊药品监控信息网络基础上，率先对血液制品、疫苗、中药注射剂及第二类精神药品等重点药品的生产、经营情况实施电子监管，并逐步建立全国统一的药品电子监督管理网络。    
    电子监管并非药监首创。从2005年4月开始，国家质检总局就在全国推广“中国产品质量电子监管网”。 2008年6月，三鹿奶粉事件爆发。人们不禁质问国家质检总局，电子监管的追溯和预警功能为什么在防范毒奶粉中如此苍白无力？2008年8月1日，《反垄断法》实施第一天，北京兆信信息技术有限公司等4家防伪企业将国家质检总局诉至北京市第一中级人民法院，诉称质检总局在推广“电子监管网”过程中，违反了《反垄断法》等法律法规。质检总局最后以失败告终。唇亡齿寒，业内对推行药品电子监管网的质疑声也逐渐高涨。我怀疑国家局在推行过程中也曾经迟疑过。难道药品电子监管网也要陷入“四面楚歌”的境地吗？    
    从理性的角度，在药品安全事件频发、市场秩序混乱而又没有其他有效手段的今天，药品电子监管网的推行确实有非凡的现实意义。以前我去超市购物的时候常感叹，几乎所有的商品都条码化，用起来极其方便，为什么偏偏药品不行？实际上药品电子监管码（也是条码技术）就解决了这个问题（当然更重要的是入网溯源功能）。我们已经习惯地接纳了药品的批准文号、批号。如果我们用看批准文号、批号的眼光看待电子监管码，将它作为药品标签的必需要素之一（也许以后会有法规支撑），作为监管人员，还这么强烈地抵制吗？    
    我曾经了解了一些企业，他们目前在电子监管网的运用上非常辛苦，抱怨烦琐和低效。这只是技术问题，万事开头难。我只希望要吸取质检总局失败的教训，成分不清、动机不明，那必然会引得义愤。如果出发点是一切为了药品安全，如果在政策上不虎头蛇尾，如果在运行质量上多操些心思、如果在服务上多来点主动，我愿意为国家局“孤独地站在这舞台”鼓掌喝彩。

 “路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”
  ——尴尬的药品分类管理   

    
    1951年，由于严重的药物滥用现象，美国FDA推行了处方药与非处方药分类管理制度。目前全世界100多个国家和地区都推行这项制度。中国自1999年遴选了第一批非处方药，从2000年1月开始执行《处方药与非处方药分类管理办法》，从此揭开了药品分类管理的序幕。    
    十年后的今天，这项制度正处于尴尬的境地。其境况有下：1、立法停滞。《药品管理法》第37条授权国务院对分类管理制度实施立法，但至今毫无动静，还是2000年的那个小规章在“唱戏”（对零售药店来说是幸事。以现在的大环境，如果国务院搞个条例，现在相当一部分的药店得提前洗牌。仅抗菌药在药店的销售分额中就占了25-30%）；2、体制限制。医药分家叫了很多年无果。医院处方不外流，没处方无以成分类。药店“难为无米之炊”，为生存只好编造假处方。药监执法人员检查时心知肚明，见怪不怪。反正你有处方就行，真伪鉴别不是我们的职责也没这个能力（实际上大家不知有没有思考这个问题，过度医疗的罪魁祸首是大部分的医院和医生。医生巴不得处方越大越贵，其滥开的处方，即使是真的，和没有又有什么区别？）3、执行不到位。国家局自个也缺乏底气，在2005年初颁布了11类必须凭医生处方购买的药品目录后，5年多来就没敢再有动作。双轨制处方药，这个尴尬的角色，怎么还要过渡多少年？ 4、国民不理解。在药品分类管理上，我们的宣传远远不够。我掏钱你给药是药店天经地义的事，哪有掏钱还掏处方的道理？老子病急，不给药跟你急！即使不急，下次就不上你这门。我们的中小学教科书里，早该放几篇教导合理用药的文章了。    
    中国是世界上不合理用药现象最严重的国家之一。吸毒、滥用兴奋剂类药物是社会问题，滥用抗菌药也同样是社会问题。我们的社会已经是“后抗生素时代”，细菌抗药性日益增强，超级细菌（即对现在所有抗菌药都不敏感的细菌）粉墨登场，我们将无药可用。药品分类管理制度的推行已如弦上之箭。但是，以目前态势，中国至少还需十年的探索和实践。

    本来还有一出戏，题目也想好了，叫“出师未捷身先死，长使英雄泪满襟”——虚空的执业药师制度。《执业药师法》的讨论稿，2003年时我就看过。2003年10月，国家局局长宣称，已经完成《执业药师法》草案研究、起草工作，并已经将《执业药师法》草案报送国务院法制办，今后，将由国务院法制办继续推进《执业药师法》的立法工作。2009年两会“周晓光等30名代表提出关于制定执业药师法的议案1件（第51号）”，主席团审议的结果是“因国务院有关部门对执业药师管理体制上存在分歧，未能取得一致意见。建议国务院及其有关部门就重大原则问题抓紧协商，待条件成熟时考虑立法问题。”执业药师，在卫生是从不被看上眼的；到底其地位如何？有什么权利义务？什么时候算条件成熟？执业药师自己也迷茫。有感于当时踌躇满志的局长已被处刑，药监复又划归卫生又一轮回，唏嘘不已。但既然是“十大争议”，列举数字已够，就不再画蛇添足了。
   
    （注：部分数字材料源自网络，未经考证。）