龙潭新兵鱼缸缸2016款:中风治验探析
中风治验探析
作者：宋登海 作者单位：乐陵市中医院，山东乐陵253600
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【摘要】 据“痰火上壅”之中风说和益气和血通络理论，确立了辨证、辨型、辨病结合的诊断方法，认为中风病机以痰瘀为主，气虚为辅，证型上有气血虚弱与阳亢热盛之不同，治疗上重视通腑气、针药并用及功能锻炼。
【关键词】 中风.中医病机;中风;辨证论治;补阳还五汤.治疗应用
笔者有幸被选为全国第三批名老中医药专家学术经验继承人，师从我院李鸿娟主任医师学习，受益匪浅。李老早年毕业于山东中医药大学中医系，四十余年来，一直从事中风的临床治疗和研究工作，积累了丰富的经验。通过3年的跟师学习，对李老治疗中风的经验略知一二，总结体会如下。
1 病因病机主要是阴亏风动，痰瘀阻滞脉络
中风可见于现代医学多种疾病，临床以脑血栓形成和脑出血较为多见，慢性发病多以脑血栓形成为多，急性发病则以脑出血多见。此外，中风亦可见于现代医学的头痛、肢麻、面瘫等病中。古代医家对中风说法各异，李老在博采众家之长的基础上，推崇两家之说:一是《景岳全书·厥逆》篇中“痰火上壅之中风”说，二是王清任《医林改错》中创立的治疗偏瘫名方“补阳还五汤”（重在益气化瘀通络）。李老认为，痰浊和血瘀这一对致病因素在脑血栓形成中至关重要。人至中年后，脾运减退，痰浊内生，痰浊留滞于脉络，阻碍血行，则血液涩滞，造成瘀血内阻，反之又导致津液不得流通输布，亦可凝聚成痰，痰瘀互结而发病。李老结合现代医学血液流变学的理论，认为痰和瘀实际上就是津液与血液的流态异常，最终导致血液的粘滞状态，易致微循环障碍，微血栓形成，这种变化与中医的“痰”、“聚”、“瘀”等的病理认识是一致的。在脏腑定位上，李老根据本病发病急骤、病情多变，有明显的精神情志刺激症状，尤其是争吵暴怒之后或酗酒太过后发病等因素推论，认为该病与肝的关系密切。肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，七情刺激易引动肝风而致肝阳暴亢。而酒性刚烈，易诱发肝风内动，风阳上逆，扰乱清窍之府，故易出现一系列阳亢之症。肝肾同源，肝阳之所以鸱张，推本及源，乃在于肝肾阴虚，水不涵木，故发病前易出现头晕、头痛、耳鸣等症。脾主运化水谷精微，劳则耗气，思则伤脾，脾气伤则运化无权，水湿滞留，必酿变痰浊。痰浊内蕴，与风阳交叉为患，致清阳不升，浊阴不降，扰乱心神，蒙蔽清窍，阻滞脉络，进而出现头痛、神昏、恶心呕吐、舌强语蹇、肢体偏废、苔厚腻、脉弦滑诸症。因此，中风在病位上主要责之于肝、脾、肾三脏。本病不同时期有不同的病机，后期常见舌紫暗或瘀斑、脉细涩、肢体偏废久久不愈，此为瘀滞在内、血络不和之征，伴发肢体麻木、全身乏力者又有气虚血瘀之象。李老认为，中风之发生，虽病源岐端无穷，但归纳起来，乃正气不足、肝肾阴亏为其致病根源，而痰、火、风、瘀错综交叉为患是其急性发作的主要因素。痰、火、风、瘀互相纠结、互为因果。痰阻气滞则血络易瘀，瘀滞气血则痰浊易留，痰瘀得风而易炽，风挟痰瘀而益旺，机体阴阳平衡为之失调，气血和顺为之逆乱，营卫和谐为之失调，故而形成了中风所特有的本虚标实、虚实互见的病理特征，即以痰瘀之实为标，以肝肾阴亏为本的病理实质。李老关于中风痰瘀相兼、阴亏风动为病的理论，对于临床治疗有很重要的指导意义。
病例1:张某，男，68岁。左侧肢体活动不利1年，加重十余日来诊。患者1年前因左侧肢体突发活动不利而来我院住院治疗，经CT确诊为脑血栓形成，住院治疗2周后出院。出院时左侧肢体肌力3级，素日自服华佗再造丸及维脑路通等药物维持，日常生活能够自理。此次发病因情志刺激而作，左侧肢体活动不利加重，进食无呛咳，血压150.90mmHg，左侧肢体肌力2级，舌质紫暗，苔少，脉沉涩无力。李老用经验方治痰汤加味治疗。药物组成:黄芪60g，人参10g，当归30g，桃仁6g，川芎12g，全蝎6g，水蛭9g，蜈蚣2条，僵蚕15g，地龙15g，白芥子10g，红花12g，甘草10g。水煎服，日1剂，7剂。2诊时，病人自述肢体活动基本同前，前后调理三十余剂，症状明显减轻。
2 治疗上求实悟新，倡辨证、辨型、辨病相结合
中风一病，病情瞬息万变，但其发病仍有轻重缓急之不同，有中经络与中脏腑之分，中脏腑又有闭症与脱症之别。李老认为，为医者，贵在诊断明确，投药谨慎、准确、果断，方能获得疗效。若诊断有误，用药随之而错，祸至旋踵。中风病的诊断，单靠中医传统的辨证方法或单纯采用西医的诊断方法，都不能全面掌握中风疾病的本质，倡导采用“三辨”的诊断方法，即辨证、辨型、辨病相结合的综合诊断思路。
2.1 辨病 主要借助于现代医学的诊断方法，辨明属缺血性中风还是出血性中风，最好采用CT扫描或MRI检查，以明确诊断。李老认为，现代科学的发展为医学的进步提供了很大的帮助。中医要与时俱进，不能盲目守旧，先进仪器的检查虽然不能代替中医的望、闻、问、切，但可增强中医传统诊疗方法诊断的准确性。因此，必须善于借助现代影像技术尽快明确诊断，为进一步治疗争取有利时机。出血性中风多属中医分型中的中脏腑，症状较重;缺血性中风多属中医分型中的中经络，症状较轻。此为辨病之法。
2.2 辨型 首先辨明中脏腑还是中经络，这其中的关键是辨神志和辨发病过程。中脏腑者多有神志方面的改变，一般发病急骤，重则突然昏扑，不醒人事，轻者亦有神识恍惚、朦胧不语;而中经络者往往发病缓慢，无神志方面的改变。中脏腑尚应分清属闭症和脱症。辨型准确才能方法得当，用药有效。
2.3 辨证 即运用八刚辨证、脏腑辨证的方法，对各型进行辨证求因，辨明其属实属虚，病位在肝肾或心脾，病因属风、火、痰或属虚属瘀。辨证方面，李老重视四诊合参，而四诊之中尤重望诊和切诊，对察神、观舌、诊脉积累了丰富的经验，常从舌脉的变化来辨病机，别虚实，判预后。在中风辨证论治中，充分重视舌诊和脉诊是有一定的实际意义的，因为中风患者轻者舌强语蹇，重则昏迷不醒，很难靠问诊来收集完整病史，所以李老喜用观察舌苔和诊脉的方法收集病史。
李老总结的辨证、辨型、辨病结合诊疗中风的方法，能把中风病人的症状、体征、脉征紧密结合起来，这样就能准确把握疾病的本质，才能于风、火、痰、瘀、虚之间，审其标本缓急，明确中风发生、发展的规律，进而采取相应的治疗措施。
3 辨证分型，以气虚阳亢为主，突出化痰行瘀
对临床缺血性中风的治疗，李老有独特的见解。缺血性中风以偏瘫、失语、肢体麻木为常见症状，但治疗不及时或不当，也会呈渐进性或阶段性加重。在中医学的发展过程中，对中风的认识众说不一:有责之 于气血亏虚、脉络空虚者，有责之于肝风心火相煽、气血并走于上者，有责之于脾湿生痰、肝火炼液成痰者等等，使临床分型治疗莫衷一是，很难掌握。李老在临证实践中认为，在中风的治疗上首先要辨清标本缓急，但同时要认识到，作为一种临床急症，在缺血性中风的形成这一特定的病理变化过程中，相对本虚而言，标急始终是矛盾的主要方面。因此，李老在治疗缺血性中风时一个鲜明的特点是在辨证论治的基础上突出化痰行瘀，以便迅速疏通脑络，减轻脑部受损程度，以挽救生命，促进脑功能尽早恢复，减少后遗症的发生。大量的实验资料证明，化痰行瘀类中药有抑制血小板凝集、降低血液粘稠度、扩张血管、改善微循环、增加脑血流量及氧气供应等多种功效。具体治疗时将缺血性中风分为两型，即脏气虚弱型和阳亢热盛型。这样分型简单，易于归类掌握，临症时根据具体病人随症加减。两型共同的病理基础是痰瘀阻滞脉络，其共同的主症是半身不遂、舌强语蹇、口舌歪斜、偏身麻木，但由于患者有平素脏气虚弱者，有素体阳亢热盛者，因此在临床上显现出不同的症候特点。3.1 气血虚弱型 本型病人除上述共同症状外，尚有肢体软弱无力、手足肿胀、面色苍白、气短乏力、咳吐痰涎等症状，患者舌质暗淡，苔白腻，脉细涩或细缓。治疗可选用补阳还五汤合二陈汤加味，并口服人参再造丸。
病例2:姜某，男，58岁，农民。因右侧肢体突然不能活动伴失语2h入院。入院时查:血压180.10-0mmHg。颅脑CT示:左侧基底节多发性腔隙性脑梗塞。住院治疗1周后，效果欠佳，请李老会诊查房。查房时患者除入院症状外，尚有面色苍白、喉间多痰、舌淡紫苔白腻、脉细缓无力等症状。李老辨证认为属气虚痰瘀阻于脉络，给予补阳还五汤加味治疗。药物组成:黄芪50g，当归15g，川芎15g，赤芍15g，桃仁15g，地龙15g，水蛭15g，红花10g，牛膝9g，桑枝15g，丹参30g，鸡血藤30g，陈皮9g，茯苓10g，半夏9g，枳壳10g，肉苁蓉10g。水煎服，日1剂。同时口服人参再造丸，每日2丸，分2次口服。上方7剂后，患者右侧肢体肌力由服药前的1级恢复到3级。继续进服上方15剂，患者已能下床倚杖行走，语言功能也基本恢复。出院改为门诊治疗，经过中西药治疗和康复锻炼，病人完全康复。
3.2 阳亢热盛型 本型病人除上述共同症状外，尚有眩晕头痛、面赤心烦、口苦口粘、多痰、便秘、尿黄等症，舌质暗红，苔黄腻或灰黑，或干燥少津，脉弦滑。临床习用血府逐瘀汤加钩藤、石决明、菊花、胆南星、瓜蒌、鲜竹沥、大黄等。在临床辨证使用的过程中，李老对两型病人均加丹参、水蛭、牛膝、鸡血藤、桑枝等，以加强化瘀通络之力。
病例3:宋某，男，48岁，因头痛、神志不清入院。颅脑CT示:蛛网膜下腔出血。经治疗后神志清醒，但头疼无明显减轻，10d后头痛加重，伴烦躁，既而出现神志模糊及左侧肢体偏瘫，肌力0级。再次颅脑CT检查示:右侧基底节区脑梗塞，原发性蛛网膜出血已明显吸收。随之改变治疗方案后治疗效果不明显，于是请李老会诊。查体:除左侧肢体偏瘫外，尚见神志朦胧、烦躁、面赤、喉中痰鸣、呼吸急促等症，大便3d未行，舌暗红，苔黄厚而少津，脉弦滑。血压:190.110mmHg。李老认为病人系阳亢热盛、痰瘀阻于脑络，治宜平肝清热、化痰行瘀、开窍等法并用，以铃角钩藤汤合血府逐瘀汤加减治疗。药物组成:羚羊角粉0.6g（分2次冲服），钩藤15g，生地30g，菊花15g，牡丹皮12g，胆南星12g，石菖蒲15g，白芍30g，枳壳10g，地龙15g，桃仁10g，大黄6g（后入），黄连10g，川贝母10g，柴胡10g，红花9g，牛膝6g，桑枝9g，黄芩12g，水煎鼻饲，日1剂。鲜竹沥60ml（分2次冲服），安宫牛黄丸1粒冲服。药后大便通，2d后神志转清，头疼减轻，肢体肌力恢复到3级。守上方去石菖蒲、羚羊角粉续进10剂，病人已能下床扶杖行走，肢体肌力已恢复到4级，言语清晰。出院后随症加减，但化痰行瘀不变，继续口服中药治疗，配合肢体功能锻炼。3个月后，病人完全康复。
4 注重针药并用，加强功能锻炼
在跟师临证学习的过程中体会到，李老运用中医治疗中风，善于采取综合措施，认为中风的治疗只有早期采用综合康复手段，才能降低致残率。因此在使用汤剂治疗的同时，常配合丸药或药末，并配合针灸推拿。针灸方面，李老认为针灸也要按标本缓急辨证施灸，注意不同疾病的不同时期要选用不同穴位及不同手法。如神昏、牙关紧闭、烦躁、便秘、两手握固选用百会、人中、风池、太冲等穴，用泻法，以达平肝熄风，清热开闭;神志已清，后遗失语取金津、玉液、廉泉等穴，以疾进缓出之泻法;口眼歪斜取翳风、地仓、听会等穴，用平补平泻手法;半身不遂取曲池、手三里、合谷、环跳、阳陵泉、昆仑，上肢加大椎，下肢加肾俞等穴，采用平补平泻法，以达和营通络;脱症则急灸关元、气海、神阙等穴，以回阳救逆;对脑出血急性期病人，主张针灸早期应用。
病例4:孙某，男，42岁，干部。突然头痛，右侧肢体不能活动1h入院。入院时病人血压180.100mmHg，神志模糊，面部潮红，呼吸急促，双侧瞳孔等大同圆，颈部抵抗感明显，双肺呼吸音粗，心率90次.min，律 齐，无杂音，右侧巴氏征阳性，右侧肢体肌力0级。帮其张开嘴巴，见舌质红，苔黄浊，脉弦。颅脑CT示:左基底节区出血，出血量约40ml，右侧内囊区腔隙性脑梗塞。入院诊断:混合性中风，辨证属肝肾阴虚，肝阳上亢，痰热痹阻。治以平肝潜阳，清热化痰，方用羚羊角汤合温胆汤加减。配合营养脑细胞，保护脑细胞功能，预防感染及保护胃黏膜等综合措施。药物组成:枳壳15g，竹茹10g，胆南星15g，浙贝母15g，白芍15g，牡丹皮15g，钩藤15g，天麻10g，龙骨、牡蛎各30g，菊花30g。水煎服，日1剂。如不配合采用鼻饲。同时针刺百会、人中、风池。羚羊角磨汁送服10g;安宫牛黄丸，日2丸，口服或鼻饲。3d后病人嗜睡，呃逆，大便呈暗褐色，OB（），四肢不温，自汗，呕吐咖啡色胃容物。李老认为病人有阳脱之危，且病人胃气已现衰微之象，应急固胃气，否则治疗前功尽弃，宜加强回阳救逆、益气健脾固摄。用大量西洋参，配用参附汤加味:西洋参10g（先煎），麦冬15g，五灵脂10g，蒲黄炭10g，白芍15g，大黄15g，山药30g，黄芩6g，白术10g，炙甘草10g，水煎鼻饲。1周后，患者黑便止，神志逐渐转清，反应清楚。之后用益气养血通络、化痰开窍等法加减治疗2周。同时配合针灸治疗。取穴:曲池、手三里、合谷、环跳、绝骨、阳陵泉、昆仑，用平补平泻法。患者神志清楚，反应正常，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，可倚杖行走。
5 重视通腑泻浊，倡腑气通则脑窍活
李老认为，中风病人，特别是急症病人，大便通畅是疾病康复的关键，因此临床用药时喜用大黄，诊病时总是询问病人大便是否通畅，对大便不畅病人均予以预防性的灌肠，以保持大便通畅，促进浊气下降。《内经》云:“开鬼门，洁净府，去菀陈 。”只有大便通畅，肠道浊气排出通畅，阳气才得以上营脑窍。对昏迷病人常主张每日灌肠1次，争取早日通大便。李老善用大黄通腑泄浊，认为大黄苦寒，功能泄下攻积、清热泄火、解毒、活血祛瘀，生大黄能够泄热毒，破积滞，行瘀血。无论中风急性期还是恢复期根据病人具体病情辨证使用，效果明显。李老认为，腑气通畅，浊气得以排泄，水谷之精微得以疏布，清阳得升，脑窍得养，则中风可治。
总之，李老根据“痰火上壅”之中风说和益气活血通络的理