黄雪鹰:慢性肾炎蛋白尿经验拾萃

石志超教授治疗慢性肾炎蛋白尿经验拾萃　　李享辉1张奎军2　　慢性肾炎是由多种病因、 多种病理类型组成的原发于肾小球的一组免疫性疾病。吾师石志超教授乃辽宁省名医 ,国务院特殊津贴享受者 ,辽宁省中医肾病专业委员会副主任委员 ,大连市中医内科学会会长 ,出身于五代中医世家 ,业医30 余年 ,以擅治疑难大症而著称。尤其是对肾炎蛋白尿的治疗 ,能发前人所未发 ,屡多新解 ,值得深刻地领悟 ,今撷其精粹而论之。　　1 从肾论治 不唯温阳益气　　肾主蛰藏 ,为五脏之本 ,主藏精 ,主司水液代谢。若肾之阳气不足 ,失于固摄封藏 ,则精微漏泄 ,随尿排出 ,而发肾炎蛋白尿之疾 ,以肾虚论治应贯彻慢性肾炎辨治过程的始终。而临床论治之时应分为补肾、 固肾两大范畴。古今医家治疗肾虚多遵崇温肾壮阳之法 ,尤其是治疗慢性肾炎重用温肾壮阳药。吾师认为慢性肾炎蛋白尿多为久病耗竭阴气而伤阴 ,即或损阳 ,亦多为气阴两伤 ,阴阳俱损。因此 ,治疗慢性肾炎最忌一味温补。否则 ,必重伤其阴 ,诸症复发。临床论治 ,多宜温阳、 滋阴并用 ,则更为贴切。因为蛋白的流失本身就属于人体精华的丧失 ,故阴虚为其本质;但流失过多 ,亦可阴损及阳 ,而见畏寒、 浮肿诸症 ,当阴阳并补。温阳利水之法亦不可久用 ,特别是证见湿热内蕴、 热重于湿者更宜谨慎。利水药使用过多过久 ,则必伤阴;而桂、 附类辛热刚燥温阳药物虽可振奋阳气 ,若久用则煎灼阴津 ,亦是弊多利少。肾主蛰藏脏腑精气 ,守而不泄 ,然肾炎患者 ,肾虚失摄 ,封藏失职 ,固摄无权 ,精微下注外泄可致蛋白尿。收涩固精法亦为治疗蛋白尿常用之法。临床代表方剂为水陆二仙丹、桑螵蛸散、 金锁固精丸。但单纯固精法仍属治标之法 ,吾师强调此法必待邪毒除尽之后方可运用 ,切不可专事补涩而致闭门留寇 ,必须在补益精气、 协调阴阳的基础上 ,配合收涩固精之法 ,则可相得益彰药半而功倍。吾师喜用的药物为:桑螵蛸、 山茱萸、 覆盆子、 芡实、 金樱子、 刺猬皮、 莲须、 益智仁等。并拟验方益肾固精汤:熟地 30g ,肉苁蓉 15g ,白芍 15g ,山茱萸 10g ,鱼鳔胶 15g ,桑螵蛸 15g ,山药 30g ,益母草 15g ,砂仁 5g。　　2 从脾论治 健脾固摄助运　　脾有统摄运化水谷精微的功能 ,故有脾能散精之说 ,若脾不散精 ,功能失常 ,气不摄精 ,则精微外泄 ,可发蛋白尿。另外 ,脾胃为后天之本 ,气血生化之源 ,脾胃强健 ,不但能固摄精微 ,亦能使气血精微生化有源 ,而且能促进药力的运化。从脾虚立论 ,以补脾摄精助运之法治疗肾炎蛋白尿 ,亦是临床常用有效治法。常用代表方剂为:参苓白术散、 补中益气汤、 归脾丸等。从脾虚立论问题必须强调:很多医生治肾炎 ,只知肾虚而不知脾虚 ,临床辨证认为 ,肾阳虚衰、 肾精不足 ,但实际上却大量应用白术、 山药、 黄芪、 党参等 ,实可谓只知其然而不知其所以然。同时临床辨证确属脾虚为主 ,而治疗单纯补肾者 ,疗效不会好 ,同时反因服用多量滋腻补益药和壅碍脾胃 ,反生它疾。故脾肾两脏兼病时 ,必有一脏是主要的 ,临床当分辨清楚 ,何使补脾 ,何时补肾。何时双补 ,运用之妙 ,存乎一心。古代医家如许叔微倡补脾不如补肾 ,孙思邈倡补肾不如补脾 ,只能说是见仁见智 ,各有千秋。实际临床上只要对两脏虚实皆有所了解 ,本着有是证则用是药的原则 ,必可事半功倍。临床辨证可参考王旭高所言:久病虚羸 ,胸无痞满者宜补肾 ,胸有痞满者宜补脾。验之临床意即为 ,有脾虚伤损证者重在治脾 ,而无脾虚伤损证者可着重治肾。常用药物为:白术、 山药、 黄芪、 党参、 黄精等 ,自拟益脾固精汤:黄芪50g ,山药 90g ,白术 15g ,人参 15g ,巴戟天 10g ,芡实 20g ,茯苓20g ,红花5g ,当归15g ,刺猬皮10g ,莲须5g ,炙甘草5g ,白　　蔻仁 3g。　　3 从肺论治 首倡风毒内蕴　　古今诸多医家一提到从肺论治肾炎蛋白尿 ,往往注重肺为水之上源 ,主宣发肃降 ,使气血精液布散全身 ,通调水道 ,下输膀胱。以宣降肺气为法 ,使上焦开发 ,水道通调 ,小便通利 ,解除水肿诸症 ,的确对临证谴方用药有重要的指导意义。然而慢性肾炎有明显水肿者 ,有微肿者 ,还有根本不肿者 ,单纯以肺为水之上源立论就不能完全概括其病理实质。而吾师认为风邪侵袭肺表 ,因为正气虚弱不能逐邪于外 ,风邪内蕴久滞而成毒 ,风毒之邪侵袭人体 ,每可致肾风、风水之证。如 《素问• 奇病论篇》 所述: “有病庞然如水状 ,切其脉大紧 ,身无痛者 ,形不瘦 ,不能食 ,食少 , ……病生在肾 ,名为肾风。 ” 此论虽不能说确指肾病综合征以及肾小球肾炎类疾病 ,却可说明 “病生在肾” 由风邪外袭所致的病机。导致肾炎蛋白尿迁延难愈之本源在于风毒侵袭于肺经 ,从肺论治 ,当以疏散风毒为主 ,方能令水谷精微归其正道 ,从而使蛋白尿好转或消失。故在辨治过程中 ,从本上讲 ,肺经病变亦极重要 ,可与脾、 肾等同;在标上讲 , “风毒” 辨治亦当贯彻始终。而从中西医结合的角度上讲:肾炎多是感染后免疫反应性疾病 ,疏散风毒的中药大都具有调整免疫之功。故从风毒立论 ,选用宣畅肺气 ,疏散风毒的药物亦是必不可少的。常用的有浮萍、 金银花、 牛蒡子、 蝉蜕、 僵蚕等。自拟牛蝉肾风汤:牛蒡子 15g ,蝉蜕 15g ,浮萍 3g ,茯苓 15g ,石苇 15g ,连翘　　15g ,白术 20g ,地肤子 10g ,益母草 15g。　　4 从肝论治 化瘀贯穿始终　　肝主疏泄 ,具有条达、 畅通气血运行之功。慢性肾炎蛋白尿久治不愈者 ,常见面色晦滞灰暗 ,或兼腹水、 女子经闭 ,舌紫黯瘀斑 ,乃风毒内蕴 ,久病入络 ,肝脉瘀阻之患 ,治宜畅达肝络 ,活血化瘀。临床治疗时 ,化瘀生新当贯穿肾炎辨治始终。血瘀可致水肿 ,其瘀滞为患每易被忽视 ,尤其是肾病型的低蛋白血症的水肿大多重用扶助脾肾 ,补益固摄 ,然而尿蛋白的流失 ,却是肾脏瘀浊之为害 ,不祛瘀则无以生新。西医学已经证实:在肾脏病中都存在有不同程度的高凝状态。近代大量动物实验证明:活血化瘀方药有改善肾血流、 增强肾小管的排泄、 增加纤维蛋白的溶解性、 减少血小板凝聚、 抗凝血等作用 ,有利于增生性病变的转化和吸收 ,促进已损组织的修复。治疗肾炎蛋白尿主用活血化瘀之法 ,也是辨证与辨病相结合的产物。常用方剂有:桃红四物汤、 少腹逐瘀汤、 小蓟饮子、 大黄　虫丸等。临床常用益母草、 红花、当归、 丹参、 桃仁、 赤芍、 水蛭等药 ,而吾师最喜欢用者为益母草 ,称本品可走水道而化瘀浊、 生新血 ,乃化瘀利水之神品 ,且价廉易得。并自拟验方肾风化瘀汤:益母草 30g ,红花10g ,当归 15g ,白蔻仁 3g ,山药 30g ,黄芪 15g ,蝉蜕 15g ,肉苁蓉 20g ,鸡内金 10g ,茯苓 15g ,石苇 15g ,鸡血藤 15g。活血化瘀利水之法 ,终属证治八法中之消法范畴 ,若肾炎晚期 ,终属本元大伤。正气衰惫之证 ,正治当以补法为主 ,故活血化瘀药可用 ,而不可作为主药用 ,只宜当作必不可少的辅佐药配用。使用时 ,当时刻应顾护正气为念。　　5 验 案　　吴某 ,女 ,38 岁。半年前不明原因双下肢轻度浮肿 ,检查尿常规:尿蛋白( + + + ) ,而于中心医院住院治疗 ,多次化验尿蛋白( + +～ + + + ) ,诊断为慢性肾小球肾炎 ,采用西医常规治疗无效。来诊时 ,倦怠乏力 ,手足心热 ,口干不欲饮 ,纳可 ,便调 ,月经量少色暗 ,双下肢轻度浮肿 ,舌红苔白 ,脉沉细涩。辨证气阴两虚 ,风毒瘀滞。治宜益气养阴 ,祛风通络。药用熟地 15g ,生地 15g ,山茱萸 6g ,山药 20g ,茯苓20g ,泽泻 10g ,丹参 15g ,白术 15g ,茜草 15g ,鸡内金 15g ,僵蚕 15g ,蝉蜕 15g ,益母草 30g。半月后复诊:水肿明显消退 , 仍觉乏力 ,尿蛋白( + + ) ,加太子参 20g ,当归 15g。1 月后 ,水肿痊愈 ,全身症状也不明显 ,尿蛋白( + ) 。前方去泽泻 ,余药不变。两个月后 ,诸症均好 ,其间化验尿蛋白( - ～ + ) 。又以前方治疗 1 个月 ,尿蛋白完全转阴。继以六味地黄丸巩固治疗 ,随访 1 年 ,未再反复。　　6 体 会　　综上言之 ,吾师认为慢性肾炎顽固性蛋白尿乃属临证痼疾 ,临床当辨证论治 ,最忌拘泥治肾一法而忽弃诸法。同时 ,邪实者不可峻补;正虚者不可一味克伐 ,伤及正气。于脏腑求之 ,脾肾为本 ,且多虚证;肺肝为标 ,以风毒、 瘀浊实为主;其它如三焦之疏泄、 膀胱之气化亦与水液代谢 ,与肾炎之治疗密切相关 ,论治之时皆应综合考虑 ,更当嘱患者慎起居 ,调情志 ,节劳欲 ,避风寒 ,严格限制食盐的摄入量。如是 ,则顽疾可望治愈矣。