黄褐色是什么颜色:大病史书写举例
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心脏内科病历
主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余。
现病史 患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1970年起于快步行走
近日来饮食,睡眠,大小便均如常。
呼吸科病历
主诉 反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。
现病史 患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7~10天,经服“四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)”等药即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。“红霉素”等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为“慢性气管炎、肺气肿”。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在
今年11月23日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经“庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪”治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞11×109/L(11000/μl),中性80%,胸部透视提示“慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿”,今日下午收容入院。
近日来饮食,睡眠,大小便均如常。
消化科病历
主诉 反复上腹痛20年,加重2月。
现病史 1969年冬开始出现上腹正中隐痛,常在饭后2小时发生,一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解,不影响食欲。有时午夜腹痛,吃少许饮食能解痛。发作一般持续2~3周。以后每逢寒冷季节 ,饮食不当,受凉及情绪不佳可诱发,发作时伴有反酸,嗳气,无呕吐及腹泻。长期以来,间断服用“丙胺太林(普鲁本辛)、胃舒平”,一般可以解痛,未曾住院治疗。1985年起,上腹痛发作时间延长,间歇时间缩短,发作次数增多。1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查,诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”,今年3月上腹痛加重,服“阿托品”无效,疼痛失去规律性,呈持续性,进食后不缓解,甚或加重,常因腹痛惧食,腹痛向背部放射,但无右肩放射痛及发热,不厌油,痛时喜按。
骨科病历
主诉 左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。
现病史 患者今晚20:00因工作中不慎,双足误踏在快速转动的机器皮带上,被绊倒于地,当即感到左小腿剧烈疼痛,不能站立和行走,继而局部肿胀;被人救起后,未作任何处理,即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚,无恶心、呕吐等现象,除左小腿痛外无其他不适。,经本院急诊室医师检查并摄X线片后,诊断“左胫,腓骨骨折”而入院。
近日来饮食,睡眠,大小便均如常。
儿科
主诉 咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。
现病史 患儿于
近日来饮食,睡眠,大小便均如常。
个人史
胎儿及围产期情况 第一胎第一产,足月顺产,于
喂养史 母乳少,以牛乳,奶粉为主,偶有溢奶,无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干,苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
发育史 3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐,出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。
生活习惯 每晚睡眠10~12小时,白天睡眠2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。
过去史
一般健康状况 平时易出汗,6个月后患感冒,支气管炎各1次,无气喘病史。
传染病史 无麻疹、水痘等传染病史。
过敏史 无药物及食物等过敏。
外伤手术史 无外伤手术史。
预防接种史 生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹麻糖丸 ,7个月注射百白破三联疫苗。
家庭史
父母年龄及健康状况 父29岁,母29岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。
家庭成员情况 祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。
家庭环境 经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。