黄历宜余事勿取:对伤寒论中生姜的应用心得

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对伤寒论中生姜的应用心得

(2011-03-03 00:12:41) 生姜既是日常食品，又是一味常见的中药。然而现在许多医院的中药房或药店多不备生姜，似乎是可有可无之药。笔者有幸听了中日友好医院冯世纶教授关于生姜的论述后，颇感生姜在中医治疗疾病上有举足轻重的地位。
　　一、治发热妙用生姜
某发热患者，至今印象深刻。患者凌某，男性，45岁，某宣传处处长。主诉：发热一周。患者于一周前由于调摄不甚出现发热、恶寒，自测体温39.2℃。遂收入院治疗。用尽各种抗生素，热势不退，体温仍维持在39℃～40℃。后用消炎痛栓，强行发汗，致大汗出，体温稍降后，又逐渐升至39.8℃。告知谓“三周热”，无奈请中医会诊。症见：发热，体温39.3℃，头痛，身痛，晚上有寒战，口微干。舌质淡白，苔薄黄，脉浮紧。辨证为外寒里热之大青龙汤方证。予大青龙汤原方：麻黄18g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，生石膏45g，大枣4枚，生姜15g。次日早晨，患者诉未出汗，反而增加腹痛一症。细查原因，原来是药房未备生姜。于是嘱患者家属亲自加入生姜15g，原方急煎，服完一剂后，患者微汗出，热退身凉，腹痛亦随之消失。本例发热患者，证属大青龙汤证，因方中未加入生姜，不但没有发汗，反而导致腹痛。而加入生姜，一剂而愈。可见，生姜在治疗热性病中是不可缺少的一味中药。
　　二、欲明方证必先解生姜
通过真正明了生姜的作用，才读懂了《伤寒论》的一些方证、条文。如《伤寒论》第28条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”对于原方是去桂还是去芍药，自成无己注解《伤寒论》至近代几百年来争论不休。去年，发表一篇《<伤寒论>第28条方证解》。文中虽然对桂枝去桂加茯苓白术汤从方证上给予了详细的论述。后来，由再读胡希恕老师笔记有关桂枝汤的论述，得到启示，仲景在《伤寒论》解表发汗的药物除用麻黄、桂枝外，还有葱白、葛根和生姜。故又在前一段时间，发表了一篇《辨方证解<伤寒论>第28条》，从生姜的解表作用，明确了第28条去桂还是去芍的正误。第28条是在讲外邪内饮的太阳病，“服桂枝汤或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利”，是说单服桂枝汤或用下法，使表不解饮不去，且造成津伤表更虚，因见仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利，证仍属外邪内饮，因表虚津虚甚不能再用桂枝发汗，故用生姜发表；因有心下满微痛，故必用芍药缓其满痛；在解表的同时利饮因加茯苓白术是为定法。这样我们很清楚地认识到：本方证因无桂枝证，当然不能用桂枝，因有腹满痛，当然不能去芍药，即原文是正确无误的，不能改桂去桂为去芍。
　　《伤寒论》用生姜解表的类似条文还不止这一条，如《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”注意本条是讲两个方证，第一个方证是讲桂枝附子汤，其方证主要特点，是脉浮而涩，标明病在表，病虽在表，但因津液虚，实已陷于阴证、虚证，即少阴病。因腹气虚，故以桂枝去芍药加附子并重用桂枝、附子，而成桂枝附子汤温阳强壮发汗解表治剂。第二个方证是讲去桂加白术汤方证，又称白术附子汤方证。若小便自利，丧失津液，大便缺少津液而硬，则不能以桂枝再发汗，因尚有少阴表证未解，故用生姜配附子温阳强壮解表，即以上方去桂加白术汤主之。方中附子、白术一可使小便正常，津液回复，大便则不硬，二配生姜可解表去湿痹。需要注意的是：本方证是津伤重而表寒湿重的少阴证，故治疗重在温阳化湿解表，因津伤重，故不但不能用麻黄发汗，连桂枝也不能用，只能用生姜微微发汗，而重用术附祛寒湿。《伤寒》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”本条是说：原为外邪内饮的太阳病，因单纯发汗不同时利饮，造成津伤病不解、表不解，因津伤陷于少阴，故呈现与麻黄附子细辛汤方证“反发热，脉沉者”相类证，故见“汗出不解，其人仍发热。”仲景明确指出真武汤方证属表阴证少阴病，即《伤寒》第316条的：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者……，真武汤主之。”即真武汤方证为少阴病的外邪内饮之证，其解表是用生姜，因病陷少阴故伍附子，这里可知，真武汤方证与白术附子汤方证同属外邪内饮的少阴病，治疗都用生姜而不用桂枝解表。因此，正确理解生姜的解表作用，对于《伤寒论》原文的理解都有帮助，可以解决《伤寒论》中的一些疑难问题。
　　三、治咳常用生姜
　在临证时，止咳常用生姜，特别是有一部分咳嗽患者，在用清热宣肺之类的药物不效时，常用生姜而取效。若临证时忽略生姜，则会使疗效大打折扣。如近又治一咳嗽患者，诊是半夏厚朴汤证，用半夏厚朴汤六剂不效，很是心疑，后得知患者用煎药机煎药，未加入生姜，又嘱其加入生姜20g，三剂而取效。笔者感慨万千，生姜的作用不可忽略。生姜的止咳作用，大概从两方面去解释，一是有些咳嗽患者仍有表邪，生姜通过解表而达到止咳；二是止痒，生姜有降逆化痰之功，消除痰饮即可止痒止咳。临床上，遇到寒性咳嗽时，处方时必用生姜，有时让患者口含生姜片或用生姜汁润喉，即可达到止咳的目的。
　　《伤寒论》载方113首，用药87种，其中与生姜为伍的方剂就有27首，纵观《伤寒论》方中生姜的作用，除了解表、止咳作用外，尚有调和营卫、温中化饮、降逆止呕、解诸药毒等功效。仲景所论生姜有其重要的价值和深刻的内涵，不可轻视其作用。

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