中医之十  

冠心病的治疗体会

冠心病即冠状动脉 粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，根据其临床表现分为隐性冠心病、心绞痛、心肌梗死、心肌硬化、猝死等类型，中医辨治多属胸痛、心悸、怔忡的范围。本病以老年人为多见。目前主要采用血管扩张药对症治疗，如硝酸甘油、硝酸异山梨酯、普萘洛尔、愈风宁心片、冠心苏合丸 等，这类药物在救急方面，无疑起到了扩张血管的积极作用；但也有把愈风宁心片、冠心苏合丸作为预防用药及常规用药的，其实从药性而言，两者性之香窜，较之麝香尤烈，易耗伤气血，而致虚喘、汗出、短气。根据临床观察，冠心病属虚者、气不足者有之，然而属实者亦不少。对于重证如心绞痛、心肌梗死之类，可先以硝 酸甘油之类扩张血管，急治其标，然而更重要的还应辨证论治。据临床体会，可分为以下七型来论治。

(一)辨证论治

1．郁热型 脉弦滑有力，舌红苔黄，心烦急躁，大便干结，或见胸闷不适，或见胸痛隐隐。治宜开郁泄热，治本为主，可用升降散加减。常用药如蝉衣、僵蚕、片姜黄、大黄、竹茹、炒枳壳、柴胡、黄芩、川楝子、丹参，以凉血化瘀，缓其心痛。

2．火热型 素本阴虚之体，胸中不适，或闷或痛，心烦，口疮，脉象弦细滑数，舌红苔黄尖部起刺。当以清热泻火为主，先治其郁热，后调其气机。可用防风通圣丸、栀子金花丸治疗，常用药如防风、大黄、炒山栀、黄连、黄芩、银花、柴胡、川楝子、丹参等。

3．肝郁型 以女性患者为多，脉弦细，舌淡苔白，质或暗或有瘀斑，面色多暗浊无华，时时心中悸动不安，或胸闷胸痛，与恼怒抑郁有关。治当以逍遥散方法，疏调气机为主，兼以养血活络，常用药如柴胡、当归、赤芍、白芍、香附、青皮、陈皮、茯苓、郁金、杏仁等。

4．气郁型 以女性患者多见，脉涩且沉，多发于恼怒之后，冠心病加重，采用越鞠丸方法，以开郁调气为先，用药如川芎、苍术、香附、炒山栀、丹参、柴胡、青皮、陈皮、焦三仙等。

5．痰湿型 体胖痰湿素盛，好逸少劳，美味甘食，舌胖苔滑腻，脉沉弦滑，或濡滑无力，时觉胸中憋闷，气短乏力。治当以三子养亲汤方法，化痰湿，开郁闭。饮食当慎，戒肥甘厚味。常用药如苏子、莱菔子、白芥子、猪牙皂、炒枳壳、焦三仙等。

6．食滞型 病由饮食不节而起，食滞内停，气机不畅，胸脘满闷不适，舌红苔黄根部垢厚，脉弦滑有力。这类患者往往以消食和中方法治疗后，症状得到改善，方用保和丸类，常用药如焦三仙、鸡内金、莱菔子、大腹皮、大腹子、水红花子、陈皮、半夏等。

7．脂肪过盛型 此类患者从中医辨证无明显阳性体征，体胖肤白，舌腻，乏力，动则气喘，大便缓软，西医检查血脂高、心电图异常，患者自觉胸闷乏力，气短不足以息。此为丰腴之体，胸壁肥厚之故，治疗切不可以滋补，而当以三子养亲汤方法，理气宽胸为治，药如苏子、莱菔子、白芥子、猪牙皂、枳壳、焦山楂、杏仁、枇杷叶、晚蚕砂 等，并嘱患者控制饮食，加强锻炼，百日见功。

此外，属阳气不足、血少阴伤者有之，但因诸家论述较多，此不赘述，后附有医案以资说明。

(二)验案举例

案1 李某，女，51岁，1985年6月12日诊。

素体痰多郁热，体丰气促，身热五六日，胸满咳喘，脘腹胀闷，胸闷呼吸不利，舌苔垢厚浮黄，质红，心烦梦多，大便干结，通而不畅，胃纳不佳。全属痰火郁热，互阻肺胃，热迫于上，肺气不宣，故胸闷气促。清痰火，泄其热，求其郁开热清，则胸闷自减。

处方：薄荷6g(后下)，郁金6g，杏仁10g(后下)，枇杷叶15g，猪牙皂6g，大腹皮10g，大腹子10g，焦三仙各10g，枳壳6g，清半夏10g，瓜蒌仁20g，黛蛤散10g(布包)。

案2 陈某，男，45岁，1984年6月2日诊。

胸闷气促，呼吸不畅，苔黄厚根部浮黑，舌质红，唇紫且干而裂，大便四五日不通，腹中阵阵胀痛，溲黄，夜寐梦多，阵阵汗出。积滞日久，郁热互阻，当以防风通圣散方法，疏调气机，兼以导滞。

处方：旋覆花10g(布包)，焦三仙各10g，大腹皮10g，大腹子10g，大黄3g，瓜蒌30g，薤白10g，杏仁10g，枇杷叶10g，山栀6g，茅根10g，芦根10g。

案3 江某，女，45岁，1987年2月10日诊。

恼怒之后，气分郁结，面色青暗，胸痛阵阵，牵及两胁不适，舌暗苔黄且干，心烦梦多。全是郁结于内，肺气不畅，当以瓜蒌薤白散方法。

处方：瓜蒌30g，薤白10g，半夏10g，枳壳10g，苦桔梗10g，枇杷叶10g，杏仁10g，郁金10g，木香6g，青皮6g，陈皮6g，鸡内金10g，焦三仙各10g。

案4 王某，女，50岁，1988年4月3日诊。

诸气愤郁，皆属于肺，肺气不宣，胸痛彻背，甚则心前区阵痛，全是肝经郁热，肺气不宣之故。脉弦滑且数，按之有力，舌红苔黄，边尖起刺。以疏调肝气，宣肺开郁法，以枳桔汤加减。

处方：枳实10g，桔梗10g，旋覆花10g(布包)，片姜黄6g，郁金6g，杏仁10g，枇杷叶10g，柴胡6g，黄芩6g，川楝子6g，焦麦芽10g。

案5 陈某，男，65岁，1986年10月6日诊。

面色苍白，体丰且胖，舌白滑润，边有齿痕，两脉沉软力弱，阵阵虚汗频出，动则气促作喘，好逸之人，体质较差，肺气又虚，心电图示明显供血不足。当以益气补中，以观其效，宗炙甘草汤方法。

处方：炙甘草10g，太子参10g，淡干姜6g，桂枝6g，半夏10g，当归10g，白芍10g，黄芪10g，茯苓10g，生牡蛎20g，炒枣仁10g。

案6 金某，女，61岁，1984年8月15日诊。

形体消瘦，阴分不足，两脉弦细，沉取弦滑小数，心烦梦多，心前区疼痛时作，心中悸动不宁，此为血虚阴伤，阴虚则阳亢，亢则化火，热甚则口干，血少则形瘦。养血育阴，以治其本，宣畅气机，兼以缓痛，宗二至丸方法。

处方：旱莲草10g，女贞子10g，柴胡6g，黄芩6g，川楝子6g，当归6g，赤芍10g，白芍10g，绿萼梅6g，代代花6g，生地10g，远志肉10g，生牡蛎20g。

按：冠心病，据其 临床表现，虚者有之，实证亦不少，治法迥异。实证者病在郁结不畅，故治以开郁为先，常选用杏仁、枇杷叶、薤白、瓜蒌、菖蒲、郁金、枳壳、桔梗、旋覆花等，但应细审终究是何郁。气郁当以疏调气机方法，如案3，加用木香、青皮、陈皮等；食郁者当以消导，如案3用焦三仙、鸡内金等；火郁者当清之，如案4加入柴 胡、黄芩、川楝子等。至于虚证，有气虚与血虚之异，案5为阳气不足、胸阳不振，以炙甘草汤方法；案6为阴血不足，脉络失荣，以二至丸方法。