霍山县新徽幼儿园首页:台发生重大医疗疏失事件 误移植艾滋器官给五病人

2011年8月28日09：51：39         来源：中国新闻网
台发生重大医疗疏失事件 误移植艾滋器官给五病人

台大医院发生移植医学史上最大的医疗疏失，院方误将一名艾滋感染者的器官，移植给5名病患，这些受赠者目前无法确认是否遭到感染。
据台湾《中国时报》报道，台大医院发生移植医学史上最大的医疗疏失。院方误将一名艾滋感染者的器官，移植给5名病患，原本沉浸在获得器官重获新生的移植患者和家属，全都傻了眼，即日起开始接受艾滋药物治疗，包括台大和成大共十多位参与移植手术的医护团队，为避免感染风险，也开始接受预防性投药。
台湾移植医学学会理事长、成大外科教授李伯璋感慨，“这是移植医学界的一个大灾难，也让台湾在全球留下一个不好的记录！”
据了解，这名捐赠者是一名37岁男子，24日因头部外伤送新竹市南门综合医院急救，由于昏迷指数仅剩下三，家属并不知男子是新竹市卫生局列管的艾滋感染者，连络台大医院器官捐赠小组。
这名艾滋病患将心脏、肝脏、肺脏和二颗肾脏，分别捐赠给五病患，其中心脏送到成大医院，由一名50几岁的男子接受移植手术。其它器官都在台大进行。
台大医院表示，院内人员仅电话询问捐赠者的艾滋病毒检验结果，却在发、受话中误将检体HIV抗原检验由“阳性”(reactive)理解成“阴性”(non-reactive)，发生认知错误，并未从计算机检视书面报告。
等到器官移植手术完成，协调师收集检验报告纸本资料时，赫然发现大事不妙，捐赠者的艾滋检验竟然是“阳性”，才紧急通知移植团队，并打电话给成大医院，要求院方进一步追踪病患是否遭感染。
台大医院发言人谭庆鼎昨天晚间召开记者会，对于这项疏失，向病患家属和社会大众表达歉意，也会检讨原因，院方将待检讨报告完成后，再决定惩处失职人员。院方高层也连夜召开会议讨论之后如何应变。
台大感染科主治医师洪健清说明，目前无法确认受赠者是否感染，要进行分子检测，1到2个月后才有答案，后续可能还需追踪至半年，才能确认受赠者是否脱离感染风险。
洪健清说，受赠者感染的可能性很高；他也说明，艾滋孕妇在怀孕晚期接受投药，感染机率将从25至40%，降至1%以下。洪健清说明已选用两项最新的药物，包括核甘酸反转录酶抑制剂与嵌入酶抑制剂，可能在短时间内就能抑制病毒。
台大医师表示，美国1994年也发生了相同捐赠事件，当时有4位病患感染；昨日台大并非世界首例。
台湾成立专责团队调查误移植艾滋病患者器官事件
2011年8月29日22：09：24         来源：中国新闻网
新华网台北８月２９日电（记者孟娜　李凯）有关台湾大学医院日前发生的院方误将一名艾滋病感染者器官移植给５名病患一事，台湾卫生主管部门已成立项目小组，将于两日内邀请学者专家、法界人士与社会团体代表成立三大专责团队，将以最短时间，完成事件调查，厘清责任归属，并主动提供受害者及其家属所需协助。
根据台湾“卫生署”网站２９日最新消息，台湾卫生主管部门为尽早厘清该事件原委，以研究必要的改善措施，恢复人们对于器官捐赠与移植的信心，预计将于两日内分别就该事件的调查、受害者协助与医疗处置咨询协处等成立三大专责团队。
项目调查小组将进行该事件的原因调查，详细了解整个流程，厘清疏失关键所在。待调查结束后，即按调查结果，依相关法律核予适法处分。
受害者关怀协助小组由器捐中心邀集心理师、社工师、法律等领域的专家，主动拜会病人、家属以及捐赠者的家属，以安抚其情绪，同时提供必要的协助。
医疗咨询小组由台湾卫生主管部门疾管局邀集器官移植与艾滋病防治的专家学者组成咨询小组，协助医院，提供最佳治疗咨询，建立后续追踪治疗指引，并持续监测病人健康、感染与医疗的情形。
此外，“卫生署”已要求台大及成大两家医院，除对受赠者的健康情形持续关注外，也应对家属的心理情绪反应做妥善处理；还应该注意相关医护人员的反应，施以必要的辅导与关怀。
据台湾“卫生署”网站消息，未来如果确定暂停涉案医院的器官移植相关业务一段时间，为保障等待器官移植者的权益，台湾卫生主管部门将会安排病患转诊至其他移植医院接受手术，所有病患的权益不受任何影响。
据了解，误移植事件中的捐赠器官者是一名３７岁男子，２４日因头部外伤送新竹市南门综合医院急救，次日宣告不治。家属在不知男子是艾滋病感染者的情况下，联络台大医院器官捐赠小组。器官捐赠协调者和台大检验人员仅以电话确认结果，不幸混淆阳性与阴性，检验人员也并未二次确认就进行移植手术。
该名艾滋病患的心脏、肝脏、肺脏和两颗肾脏分别捐赠给了５名病患，其中心脏送到成大医院进行移植手术，其他４起手术都在台大医院进行。等到器官移植手术完成，协调者收集检验报告纸本资料时，看到捐赠者的艾滋病检验结果竟然是“阳性”，才发现大事不妙，紧急通知移植团队为时已晚。
“艾滋惊魂”轰动台医疗界 影响人数增至52人
2011年8月29日11：40：50        来源：中国新闻网
据香港中通社报道，在台湾鼎鼎有名的台湾大学附属医院(台大医院)日前爆出创办以来，最重大的医疗疏失。由于该院各方沟通不足，导致一批来自同一名艾滋病患者的器官在未经检验下，直接移植入五名急需器官重生的病人身上，院方于手术后才惊觉捐赠者原是艾滋病带菌者。
28日最新消息称，除27日曝光的5名接受器官移植者可能因此感染艾滋病，有多达47名参与这五宗器官移植手术的医护人员在不知情下，接触到有关器官与血液，亦可能遭受感染。由于台大医院的内部沟通问题，目前有多达52名医护人员及病患者活在“艾滋惊魂”下。
“艾滋惊魂”轰动台湾医疗界，近日身在美国访问的台当局“卫生署长”邱文达已越洋指示卫生部门，要求院方必须妥善照料受影响的器官受赠者，也要求“卫生署”内部检讨器捐移植流程，杜绝让类似悲剧再度发生。
多位官员28日成为岛内媒体追访目标，其中“疾管局副局长”施文仪强调，这次问题重点是(台大)医院内部出问题，认为目前所有数据都指向台大必须负起责任。“卫生署医事处长”石崇良同日指出，初步判断事件应属重大疏失事件，应为台大医院内部疏失所造成，已要求台大医院就事件于三天内提出检讨报告，“如果确认是业务过失，相关科别恐将面临停业，及庞大的民事赔偿”。
报道称，捐出器官的邱姓男子于本月23日不慎在家中坠楼，被送到新竹南门医院后被判定脑死，24日家属同意捐赠器官，并由台大医院的器官移植小组负责有关工作，该小组同日傍晚进入手术室摘除心、肺、肾等五项主要器官，并随即送往台大医院及成功大学附属医院，移植在五名分别入住两院的患者。但台大医院却在25日才有人发现，有关器官的检验结果书面报告显示，艾滋病毒测试反应为阳性，并在与死者家属沟通过后才获悉，死者生前为男同性恋者，且已确诊为艾滋病带菌者，台大医院这时才紧急通知成大医院，但为时已晚，所有移植手术全部完成。
据了解，邱姓男子虽是“卫生署”有登记的艾滋病患者，但台大医院在接触有关个案时，未有及时向“卫生署”查证登记数据，而直接交由医院的检验师查验死者的血液样本，再将有关检查结果透过电话报告予台大医院实验室的同事登记，但期间却将Reactive(阳性)当成Non-reactive(阴性)，而移植团队在进行手术之前，亦未再依照工作守则进行最后一次的检测，一再的忽视而最终导致是次严重失误。
台大医院院长陈明丰，于28日上午紧急召回所有主管开会检讨，台大发言人谭庆鼎会后低调指出，这件医疗疏失确实是院内沟通出了问题，将深刻检讨，他又透露，目前院内正密集进行内部检讨会议，将尽快厘清疏失责任，于8月30日向“卫生署”提出检讨报告。
台大医院前院长李源德同日慨叹：“台大医院内部管理的螺丝真的是松了”，他指台大原为岛内最具名望的医院，本次事件原亦属于可以避免的医疗意外，“有些事不能做多了，就视为例行工作”，他指出，台大医院必须痛定思痛，不应将事件视为“意外”，而应回顾这次疏失过程，找出漏洞，并建立一个器官移植的标准制度，重新赢回台大的声誉。
李源德坦言，接受器官移植的病患免疫能力较差，这时又接受感染艾滋病毒的器官，被感染的机率非常非常高，现在只求能一线生机；而院方亦表示已提供抑制性药物给受影响的患者。
熟悉器官捐赠的台大外科资深教授柯文哲指出，目前台湾共有10家医院进行器官移植手术，但彼此之间各自为政，容易因一方疏忽而产生严重的骨牌效应，促请各医院因就事件吸收经验，对捐赠器官的管理应有所改革。(记者 东尼)
台一医院误将艾滋病人器官移植5人 酿医学界灾难
近日，台湾大学医学院附设医院(台大医院)发生首例误植艾滋病毒感染者器官事件，令社会各界震惊。院方误将一名艾滋感染者的器官，移植给5名病患。专家称，受赠者感染的可能性几乎百分之百。
阳性检验结果却被搞反
据报道，一名37岁男子23日坠楼不治身亡，家属在不知该男子为艾滋感染者的情况下，向台大医院表达器官捐赠意愿。
台大医院称，院内人员仅用电话沟通捐赠者艾滋病毒检验结果，将“阳性”错认为“非阳性”，并且未按标准程序检视书面报告，以致误将艾滋感染者器官移植给病患。
这名艾滋病患将心脏、肝脏、肺脏和两颗肾脏，分别捐赠给5名病患，其中心脏送到成大医院，由一名50多岁的男子接受移植手术。等到器官移植手术完成，协调师收集检验报告资料时，才发现大事不妙。台湾移植医学会理事长李伯璋称，此事件是移植医学界的一个大灾难。
受赠者感染可能性很高
台大医院创院于1895年，在台湾医学界有“龙头医院”之称。台大医院27日晚间召开记者会，向病患家属和社会大众表达歉意。
目前，台大医院4名病患尚未脱离器官排异的危险。该院感染科主治医师洪健清说，感染者器官内的血液带艾滋病毒，植入器官的病患感染可能性很高，预计6个月后能确认是否受到感染。台北医学大学附设医院艾滋病防治中心主任廖学聪表示，人体器官、组织移植传染艾滋的几率，理论上比输血还高，“感染率就算不是百分之百，也有九成以上！”
据报道，美国1994年也发生了相同捐赠事件，当时有4位病患感染。后来，抗艾滋的鸡尾酒疗法盛行，曾有研究显示，肾脏移植感染艾滋病的患者接受预防用药后，植入肾脏的功能并未因此受到明显损害。
医师曾半身浸血水
据台湾《联合报》报道，前往新竹摘取艾滋病患男心脏的成大主刀医师，28日还原摘心过程：在分秒必争作业下，他下半身全浸在艾滋患者血水中，连内裤都染红，事后得知器捐者是艾滋患者，一时愣住，却没忘医师职责，要求把患者安危摆第一。成了艾滋高风险群，他说：“这是医疗行为中，一定会有的风险。”
台媒早前报道，一位邱姓男子（后确认为艾滋病患者）23日不慎在家中坠楼、送到新竹南门医院被判定脑死，24日家属同意捐赠器官，成大医院也接获台大医院通知，24日傍晚成大医院派出6人小组，前往新竹南门医院摘取心脏，其中2名医师负责手术，术前必须先灌注近3000cc的灌流液，保持心脏不坏死。
摘取心脏时，主刀医师高喊着要助手快吸取喷涌出的大量血水，却来不及，血液混合着灌流液，溅上紧靠在手术台旁的医师，主刀医师下半身几乎都浸在血水中，连内裤都浸湿，血水顺着手术衣滴在袜子上，他和另名医师的袜子都染红。
心脏摘取后，必须在4-6小时内运回台南的手术台上，“快，来不及了！”主刀医师催促团队，他没时间冲洗，只能把污染的内裤脱掉，套上外裤与鞋子，搭当晚最后一班高铁赶回台南，直到把心脏交给团队，他才注意身上还有已干涸的血水。
成大26日接获台大通知捐赠者是艾滋患者，心脏外科主任罗传尧领军下的十多名医护人员，几乎全在艾滋管制名单内，包括运送检体的工友等，共30人笼罩艾滋阴影下，相关人员仍打起精神，前晚彻夜拟后续因应对策。
“真的吗？确定是AIDS(艾滋病)了吗？”主刀医师被通知时，几乎楞住，下半身浸在血水中，只要有一点破皮、伤口，就有感染危险，这一点他很清楚，已婚的他更担心对家人影响。
“移植团队等于是在血海中作战”，成大医院外科医师、台湾移植医学学会理事长李伯璋形容；他说团队成员面对可能感染艾滋的风险，加上采验有半年空窗期，心理创伤及压力需经过一段时间才能恢复。
此文转自飞信空间