金龙鱼重庆分公司:医患关系-医疗风险-医疗安全-医疗差错事故防范及管理措施

(一)概念

1．  狭义：“医”指医生，“患”指病人。仅指医生与病人之间因疾病的诊疗而形成的关系。

2．  广义：“医”即医方，不仅指医生，还包括护士、医技人员、管理人员以及这些人员所在的医疗单位。“患”即患方，不仅指患者，还包括与患者有关联的亲属、监护人、单位组织等群体。广义的医患关系是指以医生为主体的一方和以患者为中心的群体为另一方在医疗过程中的关系.目前医患关系主要是广义的医患关系,医患关系出现问题可能导致医疗纠纷.

(二)医患关系的内容

1.`非技术方面:即医患交往中的社会.伦理.心理方面的关系,通常说的服务态度.医疗作风等是医患关系中最基本最重要的方面,即医务人员是否耐心.是否认真.是否抱着深切的同情.是否尽了最大努力去作好诊治工作.人与人之间的尊重.信任和诚实,可以说是一切良好人际关系建立的基础.患方非常看重这方面的内容,医务人员良好的形象和语言本身对患者就有很大的心理和治疗作用,它改善病人对疾病的消极心理,增强病人向疾病作斗争的主观能动性,它导向病人对治疗过程的完美配合.

医患之间是一种双向关系,医患关系的好坏,病人也是重要因素,病人的文化修养.品格素质.心理特征无不影响正常医患关系的建立,但作为医患关系的主导者,医务人员方面尤应对建立和谐的医患关系承担主要的责任.

2.技术方面:指诊疗措施的决定和执行过程中,医务人员与病人的相互关系,如同病人讨论治疗方案.诊疗实施前征求病人意见并取得同意等,即与医疗手段实施本身有关

(三)医患关系模式

对医患关系技术方面作概括地描述是萨斯/荷伦德模式.此模式是1956年萨斯和荷伦德在<<内科学成就>>发表的”医患关系的基本模式”一文中首次提出的,现己被医学界广泛接受.

萨斯/荷伦德医患关系模式

模式           医生的地位            病人的地位             临床模式应用       生活原型     

1主动—被动型   为病人做什么      被动接受                 麻醉.急性创伤      父母与婴儿

2指导---合作型   告诉病人做什么      合作                  急性感染      父母与少年或青少年

3共同参与型      助病人自疗       进入伙伴关系       心理治疗.慢性疾病      成人之间:

评价: 1.是一种具有悠久历史的医患关系模式         

2是现代 医患关系的基础

3是现代医患关系的发展模式

二.医患双方的权利与义务;

从患者挂号起医患关系即己确立,医患关系的内容将围绕着医疗服务而展开,正确认识看待病人的权利对每一个医务工作者都至关重要

（一） 患方的权利和义务

1.  患方的权利

Ａ医疗权;享有获得适宜的医疗服务的权利,如患者有获得医疗信息的权利,有获得节省医疗费用的权利,急诊患者得到优先服务的权利等.

Ｂ平等权 ﹕任何患者在医疗活动中均应得合理的.不受歧视的诊断.治疗.护理等权利,不因地位.性别.国别.疾病状况等的不同而得到不平等的诊治

Ｃ.自主权或选择权﹕患者享有合理限度的医疗自主权,如有权选择医疗机构和医生.有权接受和不接受任何一项医疗服务,有出院及要求转院的权利,要真正贯彻自主权,首先必须使患者知情,因此,医务人员更应作好说明和解释的义务

D.知情同意权:有权从医疗机构及医务人员处了解所患疾病及诊治预后等情况,有权了解详细的医疗费用情况,有权知道医生的身份及专业水平,有权拒绝或接受风险大.费用高的诊治措施等.知情是同意的前提,同意是知情的结果,病人在知情后的同意应该是完全自愿和真正的同意,这才是有效的同意.对待特殊手术如椎间盘手术可致截瘫,不告诉如出现可能打官司,如实告诉又造成病人恐惧心理,并可能影响疾病的恢复或医疗的正常进行﹕这种情况一般要求医生贯彻因人而异原则,保护性原则和少而精的原则.既要向病人讲清病情及各种治疗措施的利弊,又不能使病人受到巨大剌激,使知情同意成为病人心理上的负担,这种情况有的可先告诉患者本人,有的可告诉患者家属，

Ｅ.隐私权及保密权:医疗保密体现了对病人权利.人格和尊严的尊重,是良好医患关系维系的重要保证,是取得病人信任和主动合作的重要条件.也是一项必要的保护性防治措施（防止意外和不良后果的发生）,医疗保密不仅指保守病人隐私和秘密,即为病人保密,而且也指在一定特定情况下不向病人泄露真实病情,即向病人保密，此外还包括保守医务人员的秘密（医生本人或别的医务人员在医疗过程中的失误及医疗差错等情况一般不应当告诉病人）

Ｆ、求偿权﹕医疗机构及其医务人员过失造成人身损害的，有权提出赔偿请求，由于长期以来患者都是有求于医生的，加之法制不健全、医生不重视，过去患者维权意识差，要求赔偿的案例不多，现在医疗赔偿案件成倍增加

２，患方的义务﹕

Ａ，保持和恢复健康，摒弃不良生活习惯，减少疾病发生的社会义务

Ｂ，配合医生治疗.尊重医务人员劳动的义务.，

Ｃ，支付医疗费用的义务?.

（二）  医方的权利和义务

医务人员对病人的义务在一定程度上与病人权利是一致的,病人的基本权利就是对医务人员的义务要求

1，  医务人员的义务，

(1)医务人员对病人的义务

Ａ?诊治的义务﹕医生必须按照’’执业医师法’’和其他有关法律法规的规定履行义务，

Ｂ，解除痛苦的义务﹕病人痛苦包括躯体性和精神性的、医生不仅要用药物、手术等手段控制患者躯体的痛苦,而且还要以同情之心,体恤.体贴关心患者,解除患者心理上的痛苦与负担.

Ｃ.解释说明的义务﹕向患者说明病情.诊断.冶疗.预后等有关医疗情况、这不仅是为了争取病人的合作,使其接受医生的治疗,更重要的是尊重患者的自主权利.

Ｄ，保密的义务﹕医生对患者隐私?疾病等予以保密.

（1  医务人员对社会的义务

Ａ宣传普及医学科学知识的义务﹕医生不仅治疗疾病,更重要的是预防疾病,预防疾病有赖

医学科学知识的普及.

Ｂ发展医学科学的义务﹕进行医学科学研究,从事医疗卫生实践工作,都要一种献身和求实精神.

<<执业医师法>>中规定执业医师在执业过程中必须履行的义务:

(1).遵守法律法规,遵守技术操作规范.

(2).树立敬业精神.遵守职业道德.履行医师职责,尽职尽责为患者服务.

(3).关心.爱护.尊重患者,保护患者的隐私.

(4).努力钻研业务,更新知识,提高专业技术水平.

(5).宣传卫生保健知识,对患者进行健康教育.

2医生的权利﹕

(1).诊治的独立.主导权﹕在医疗过程中,医师享有诊断权.处方权、处置权,医师有询问患者的家族史.个人生活情况.有权决定诊冶方案.

(2).医疗费用支付请求权

(3)人格尊严、人身安全不受侵犯的权利     

<<执业医师法>>中执业医师的权利.

(1).在注册的执业范围内,进行医学诊查.疾病调查.医学处置,出具相应的医学证明文件,选择合理的医疗.预防.保健方案.

(2).按照国务院卫生行政部门规定的标准,获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件;

(3)从事医学研究.学术交流,参加专业学术团体;

(4).参加专业培训,接受继续医学教育;

(5).在执业活动中,人格尊严.人身安全不受侵犯;

(6).获取工资报酬和津贴,享受国家规定的福利待遇;

(7)对所在机构的医疗.预防.保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议,依法参与所在机构的民主管理;

(8).可以依法组织和参加医师协会

在医患关系中医生的权利与其对病人的义务以及病人的权利有密切的联系,医生行使权利的前提是为病人尽义务,而且医生的权利应服从于病人的权利

                                       医 疗 风 险 管 理

   由于医疗工作的特殊性使得医疗风险始终存在于医疗服务过程中,尽管医疗风险很难避免,但是医院有责任采取措施最大限度地降低医疗风险,保证医疗安全,如何认识和规避医疗风险,对于降低和规避医疗风险,提高医疗质量具有重要意义.

一.概念

医疗风险是指医患双方在医疗活动中发生的风险,即医患双方在医疗过程中遭受损失的可能性,这种损失可以是患者遭受伤害.也可以是医务人员遭受伤害,以及医院为此付出的经济损失及医院形象的受损

医疗风险包括并发症.医疗意外.医院感染.医疗事故等.

并发症:在医疗护理过程中,病人发生能够预见但却不能避免和防范的不良后果.并发症的发生与医务人员是否存在过失无直接的因果关系,但由于并发症能够预见,所以事先医务人员对病人及家属說明,病人和家属有一定的心理准备,当并发症发生時,病人和家属通常会主動配合医务人员采取有利措施,尽最大努力减轻病人所遭受的不良后果,如果医务人员事先没有向病人及家属说明,事后又解释不够,加之挽救措施不得力,病人出现死亡.残废.组织器官损伤导致功障碍等严重不良后果时,医疗纠纷就很难避免.

医疗意外:指在诊疗护理过程中,由于无法抗拒的原因,导致病人出现难以预料和防范的不良后果,医疗意外的发生是病人自身体质特殊和疾病本身异常结合的一起突然发生的,不是臣医务人员过失所致,也不是医务人员本身和现代医学科学技术所能预见和避免的,如药物过敏(一是皮试阴性反应者,一是未规定作皮肤试验者),医疗意外发生后,由于病人及家属对突然发生的不良后果难以接受,也不能理解,因此可能会误认为是医务人员存在医疗过失或者把医务人员正确的治疗措施当作诱发医疗意外的根源.这类医疗纠纷占较大比例,应加强在诊疗过程中的防范,及时发现及时尽最大努力救治.

医院感染:指病人入院时不存在.也不处于潜伏期而在医院内发生的感染,应严格执行消毒隔离制度及无菌操作技术.

医疗事故:由医务人员过失而导致病人人身伤害的事故,医疗事故是对医患双方危害最大的医疗风险,是最严重的医疗不安全问题,医疗事故不仅对患者人身造成伤害,而且会严重损害医院及唇医务人员的声誉,使医院医务人员遭受损失

二.医疗风险的主要原因   

(一).医学技术及人体本身方面

1. 人体的复杂性和医疗技术本身的局限性
2. 疾病的严重性和病情的复杂性
3. 诊断和治疗措施可能产生并发症,由于医学科学技术的发展,检查和治疗的手段越来越多,同时并发症的内在风险也在增加,即使在最好的医院由最富有经验的医生进行检查或治疗,其并发症的风险也很难避免.

(二).医疗管理方面

1. 常规不健全或不完善,诊疗常规是对医务人员行为的科学规范,它不仅可以保证医疗质量,而且还起到规避医疗风险的作用,诊疗常规的缺乏会导致工作的盲目性和随意性,从而增加医疗风险.
2. 医疗过程有漏洞或存在制度缺陷,如三级医师负责制等制度不健全不落实.
3. 仪器和设备出现故障,医疗设备应有专人负责,定期检查和维护并作好记录,使其处于正常运行状态或达到备用状态,尤其是抢救设备,如呼吸机.麻醉机.吸痰器等,如出现故障,可能导致抢救失败.病人死亡.检验设备故障可导致检查报告有误,误导医生判断错误,最终导致不良后果.

(三).医务人员个人方面

医务人员法律意识淡漠.业务技术不熟练.玩忽职守等,医务人员过失主要是因疏忽大意或过于自信而违背了医疗卫生法律法规.诊疗护理规范和常规.疏忽大意多由疲乏.厌倦.过劳和紧张,过于自信会导致判断上和行为上的失误

(四).患方方面

病人如果在诊治过程中采取不合作的态度或不健康的生活方式会增加医疗过程中的风险,如对吸氧.禁食.禁辛辣食物.卧床.安胃管.导尿等的不配合.

                                   医疗安全与医疗缺陷

一.   医疗安全

病人在医院医疗活动中不发生允许范围以外的心理.机体结构或功能上的障碍.缺陷或死亡

二.   医疗缺陷

指医疗工作中未能满足医疗安全的要求,主要表现在

1.       诊断缺陷:误诊.漏诊.延误诊断和诊断伤害等

2.       治疗缺陷:治疗决断失误.措施错误.延误治疗.手术错误等

3.       护理缺陷:监护失误,操作失误.护理不当等.

4.       管理缺陷:物资.设备供应障碍,人员配置不合理等

三.   影响医疗安全的因素

1.       的医德修养因素:言语和行为不当或过失,责任心不强,给病人造成不安全感和不安全结果,占医疗纠纷的70%左右.

2.       医疗技术因素:技术水平低下.经验不足或协作能力差而造成的诊断.治疗护理缺陷对病人安全构成威胁,医疗技术既指医务人员个人.也指诊疗组织集体,而关健还是诊疗组织集体的技术水平.实践经验和协作能力.

3.       医疗设备因素:医疗设备是医疗技术能力的组成部分,医疗设备数量少.性能差及不按正规操作.医疗物资质量差等都会影响医疗技术效果,有的直接危害病人机体,形成不安全因素.

4.       药源性因素:用药不当.投药错误.药物反应.无效用药等.

5.       组织管理的因素:各项管理制度及工作制度不健全.职责不明.制度不全.业务技术培训抓得不紧,设备物资管理不善人员配置不当

6.       卫生学方面:院内交叉感染(手术后感染.婴幼儿惑感染.输血输液感染等).环境污染(空气.墙面.水源等的污染)

       医疗差错事故的防范及管理措施

1规范医疗行为是预防医疗事故的关键:<<条例>>对医疗事故的定议指出了医疗事故责任的构成要件主要包括主体过失.行为违法.损害后果和因果关系四个方面,而在事故责任的判定中,行为人的主体过失和行为的违法性通常是核心要件,所以,医疗机构和医务人员在诊疗活动中,应该严格按照法律程序来规范日常的诊疗行为.

2. 尊重患者是预防医疗事故的重要环节:<<条例>>和其他相关法律明确规定的患者的权利和义务,比如选择权.知情同意权等,这就要求医疗机构和医务人员必须切实尊重患者的这些权利,注重提供人性化的服务和医患之间的沟通,在诊疗活动中要做到各项检查.处置.治疗方案事先征得患者同意,告之及时.准确.全面,在有效的沟通中化解可能出现的矛盾.

3. 提高医疗服务质量是预防医疗事故的基本保证:医学是一门不断发展的科学,患者对医疗服务的期望值也随之不断升高.医务人员必须不断的学习和积累业务知识才有可能使自己提供的医疗服务满足患者的期望,从而消除医疗事故和纠纷发生的隐患.

4.  医疗机构建立常见事故预防处理的预案:<<医疗事故处理条例>>第12条规定:”医疗机构应当制定防范.处理医疗事故的预案,预防医疗事故的发生,减轻医疗事故的损害,”对于常见事故的预防和处理在程序上都有一定的规律可循,这样的规律应当反映在预案上,医疗机构通过建立健全预案可以有效的预防和及时处理常见的事故和纠纷

具体措施如下:

一.   加强对医务人员的思想教育及技术培训,增强责任心和守法意识,提高技术水平

医务人员是医疗工作的直接参与者,所以他们在医疗安全管理中处于十分重要的地位,抓好医务人员的医疗安全教育.培训,提高他们的技术水平.是医疗安全管理的一个主要环节.这是防范医疗差错事故的首要工作,凡医疗事故,大都源于医务人员”一念之差”(差的是责任心)和”一技之差”(差的是技术水平)

1.开展医疗卫生管理法律法规.规章的教育和培训,提高他们学法.懂法.守法的法律意识,严格依法执业,在保证患者合法权益的同时,也依法保护自身的合法权益,自觉规避和防范医疗风险.

2诊疗护理规范和常规的教育和培训:诊疗护理规范.常规,是长期医疗实践经验的科学总结,是医疗护理技术科学化.标准化.规范化的体现,是确保医疗质量.防范医疗差错事故的重要措施,随着医学科学的不断发展和医疗实践经验的不断积累,诊疗护理规范.常规也在不断修订.完善.很多医疗差错事故,并不在高精尖的技术上,而是出在最基本的规范或常规上.因此,医疗机构必须通过各种形式(学术会议.学术讲座.专题讨论会.专题讲习班.病案分析讨论会.技术操作示教.自学等形式)对医护人员不断进行高岗位培训.提高学历教育和继续教育,使医护人员能够紧跟医学科学的发展,不断提高医疗技术水平和业务水平.

3.加强医疗服务.职业道德教育:实践证明,医疗差错事故的发生主要是责任心和工作态度的问题,而不是技术水平问题.不重视职业道德教育会造成医护人员责任心不强,工作不认真,这是医疗差错事故的重要隐患.医疗机构应经常对医护人员进行职业道德教育,邦助他们树立全心全意为病员服务.养成良好的职业道德,不断改进服务态度,时刻把病人安危放在心上,树立”安全第一”的观念,尊重人.关心人.爱护人的人道主义精神应是所有医疗机构及医护人员高扬的旗帜,”以人为本.全心全意为患者”的服务理念应深入每个医护人员的内心.

二.加强对医疗服务工作中的日常监督管理

提高医疗质量.保证医疗安全是医疗机构各项工作的立足点和出发点,医疗机构应设置医疗质量管理小组或医疗质量监控部门,配备专兼职人员负责医疗服务质量和安全监控工作,保证责任落实到科室及个人,医疗服务质量监控部门的主要工作有

1.       质量监控工作计划和工作制度,建立质量监控指标体系和评价方法

2.       定期和不定期组织检查.考核和评价指标完成情况,提出改进措施.

3.       监督医院各科室和医务人员各项医疗法规.诊疗护理规范和常规的执行情况,向医院负责人和科室提出合理化建议

4.       负责医疗服务投诉,提供医疗纠纷和医疗事故处理程序等有关知识的咨询服务

三建立健全及落实各项规章制度和各种医疗常规

医院规章制度是医院为了维护医院的工作和生活秩序而制定的规定程序等,是医患双方行动的规范和准则,是完成各项医疗任务,实现医院工作目标的重要保证,起着提高工作效率,保证医疗质量,防止差错事故的重要作用,是医院实行科学管理的基础,医院分工越细,协作越紧密,规章制度就显得越重要,医护人员必须严格执行各项规章制度,如岗位责任制,首诊负责制,三级医师负责制,病历书写制度,处方管理制度,查房制度.术前术后讨论制度,会诊制度,抢救制度,查对制度,预防及控制感染有关制度,奖惩制度及各种医疗技术操作常规等是防范医疗风险所必须的.

四.尊重和保护患者对自己疾病和治疗的知情同意权

在医疗活动中,医疗机构及其医护人员应当将患者的病情.医疗措施.医疗风险等如实告知患者及其家属,及时解答其咨询,加强医患沟通及知情同意权的落实,但是,应当避免对患者产生不利后果

五.制定防范.处理医疗差错事故的预案

预案是指事前制定的一系列应急反应程序,明确应急机制中各部门及其人员的组成.具体职责.工作措施及相互之间的协调关系,在其针对的事情出现时启动,预案包括预防及处理医疗差错事故的预案.

(一).预防差错事故的预案

:明确领导机构和具体工作部门,做到分工具体.责任明确,如医疗服务管理部门负责医疗质量的日常监管工作,科教部门负责医务人员的教育和培训工作等,各部门各司其责,互相协调.互相配合,共同承担医疗差错事故的防范工作,还要将防范工作纳入医疗机构目标管理,常抓不懈,对容易引起医疗差错事故的部门和工作环节进行重点管理,建立医疗质量考核评价制度

(二)处理医疗差错事故的预案

也要明确领导机构和工作部门,明确医疗事故发生后各部门的职责和应采取的措施

1.  首先建立医院内部报告制度.在发生或者发现医疗事故,可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议时,应立即向医疗机构急救领导小组负责人及医疗机构的负责人报告(大医院报告程序,发现的医务人员→科室负责人→俭医疗服务监管部门→医疗机构负责人)

2.  立即采取有效捐措施,防止损害扩大

在向上级报告的同时,急救小组及时采取积极有效的措施,防止损害后果的扩大,尽可能减少给患者造成的损失,并向患者及家属做好耐心细致的解释说明工作.防止矛盾激化:已经采取的补救措施.解释事情发生原因以及将会患者造成的影响

3.  封存病历资料和现场实物

4. 开展调查.分析原因,提出改进措施,防止类似事件的发生

凡己确认为医疗差错事故的案例,应做到三不放过,即未找出差错事故的原因不放过,责任者未吸取教训不放过,没有制定防范对策不放过。 （2006.9）