重生弃女惊华:伤寒论临证指要(12)

  北京燕某某，男，56岁，患“水心病”而咳、久则呕恶欲吐，睡眠欠佳，脉来弦滑，舌苔白腻而厚。余辨为内挟痰浊所致。乃用苓桂朮甘汤另加半夏15克、陈皮10克，服完七剂则呕恶、少寐等证立已。   5.本方加附子名曰苓桂朮甘附汤。用治“水心病”而后背恶寒与酸痛。   山西郭某某，男，68岁。患“水心病”而后背恶寒酸楚为甚。切其脉沉，舌质淡嫩，舌苔水滑。余辨为“水心病”而阳气虚，背为阳之府，是以恶寒而酸楚也。乃用苓桂朮甘汤另加附子12克，服七剂背恶寒不发，而“水心病”随之良效。   6.本方减甘草加猪苓泽泻名叫五苓汤。用治“水心病”兼见下肢浮肿，小便不利，阳虚不能化气行水之证。   陈女，45岁，患心悸、胸满、憋气等“水心病”见证。而小便不利，脚膝作肿，按之没指，行路发沉。脉来沉，舌苔水滑，辨为“水心病”而不能通阳化气行水，小便不利，聚而为肿也。乃用五苓汤而重用桂枝、茯苓、泽泻服至五剂则小便畅通而脚腿之肿消褪。   7.本方加党参名叫苓桂朮甘参汤。用治“水心气”心悸而胸中发空，气不足息，脉弦按之而软。   张某某，女，52岁，患“水心病”心悸而颤，胸中发空，气不够用。切其脉弦，但按之则软，舌质淡嫩。辨为“水心病”而宗气复虚之证。乃用苓桂朮甘汤另加党参20克，服至七剂则心胸不觉发空、心悸与颤俱安。   由上述可见，苓桂朮甘汤加减之法为多，限于篇幅，不能一一例举，一隅三反，触类旁通，则庶几近之。   第五节水证分型   一、水痫：小便不利，头目眩晕，继之则晕厥倒地，口吐白沫；人事不省，发为癫痫，移时方苏。其脉沉弦，舌苔水滑。   [证候分析]：小便不利，头目眩晕，为水寒上冒清阳。清阳为水寒之邪所遏，所以头目眩晕，而发为癫痫也。此证非风非痰，又非蓄血。辨证关键在于小便不利一证。   [治法]：利小便以消阴，通阳气以化饮   [方药]：五苓散（白朮、泽泻、猪苓、茯苓、桂枝）   [方义]泽泻、猪苓、茯苓利小便以消阴；桂枝通阳以下气；白木健脾以制水泛。俾水利阳通，气化得行，则头目之阴霾自散，而癫痫则愈。   如果此证若出现四肢不温，畏寒怕冷，头眩心悸，或筋惕肉等阳虚水泛之证时，则改用驱寒镇水，扶阳抑阴的真武汤治疗：   [方药]：附子、白朮、茯苓、生姜、白芍   [方义]：附子补阳，生姜散寒，茯苓、白朮利水消阴，芍药利小便兼护血阴。   二、水眩：《金匮要略方论》说：“心不有支饮，其人苦冒眩。”支饮为四饮之一。它好象水之有派，木之有枝，邻于心下，偏结不散，故名曰支饮。若支饮之邪上犯头目，则出现冒眩的症状。冒，指头如物冒，昏冒而神不清爽；眩，指目眩而见黑花撩扰。除此之外，支饮本身也有独立的证候，据（金匮）记载：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，乃是支饮的证候。但己令人遗憾的是“咳逆倚息，短气不得卧”的支饮主证，在临床上不一定同“苦冒眩”之证同时出现，这就给辨证支饮的水眩证带来了困难。   根剧个人临床观察，这种眩冒的脉象则或弦或沉，或者沉弦并见。这是因为弦脉主饮，沉脉主水，而与水饮病机相吻合。至于它的色诊，或见黧黑，或呈青暗，或色黄而灰，因人而异，不能一致。例如单纯水饮，则见黧黑之色，因黑为水色；若支饮内挟肝气，则色青而黯，因青为肝色，而黯则为饮；若黄灰不泽，则反映了水饮挟脾湿内困阳气，因脾之色黄，故知挟湿。   应当指出的，舌诊对支饮的临床意义，也是不可不讲的。一般认为水饮病舌色必淡，因有寒也；苔多水滑，津液凝也；如果水湿合邪，则又出现白腻之苔，而且厚也。   根据以上诊断，治当利水消阴，通阳降浊，可用苓桂朮甘汤加泽泻即可奏效；如果内挟痰浊，则脉弦而滑，于苓桂朮甘汤中再加半夏、橘红、生姜、竹茄等药化痰。如果冒眩特甚，令人眼不能睁，身不敢动，视其舌则是特别肥大而异于寻常，舌体宽大，占满口腔而使人望之骇然的特点。以证推理，可能由于心脾气虚，水饮上渍，浸膈渍胃之所致。因心开窍于舌，脾脉散于舌本，今心脾气虚，水饮浸渍于上，所以形成舌体硕大无伦，乃是辨心下有支饮的铁证。其舌苔则呈白滑或水滑，脉或弦或沉弦。   根据以上的诊断，当用泽泻汤，急渗在上之水势，兼崇中州之土气。因土能制水，脾又能运湿故也。   《金匮》泽泻汤：泽泻30克、白朮15克。   为了理论结合实践起见，兹举泽泻汤治验三例，藉以推广临床应用，以补《金匮》记载之略。   其一：1967年在湖北潜江县，治一朱姓患者，男，50岁，因病退休。患病己两载，百般治疗无效。其所患之病，为头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中。且两眼懒睁，两手发颤，不能握笔写字，颇以为苦。切其脉弦软，视其舌肥大异常，苔呈白滑，而根部略腻。   [辨证]：此证为泽泻汤的冒眩证。因心下有支饮，则心阳被遏，不能上煦于头，故见头目冒眩证；正虚有饮，阳气不充于筋脉，则两手发颤；阳气被遏，饮邪上冒，所以精神不振、懒于睁眼。至于舌大脉弦，无非支饮之象。   [治法]：渗利水邪，兼崇脾气   [方药]：泽泻24克，白朮12克   [方义]：泽泻气味甘寒，生于水中，得水阴之气，而能制水。一茎直上、能从下而上，同气相求，领水饮之气以下行。然犹恐水气下而复上，故用白朮之甘温，祟土制水，必筑堤防也。或问，此证为何不用苓桂朮甘汤温药以化饮？盖泽泻汤乃单刀直人之法，务使饮去而阳气自达；若苓桂朮甘汤，则嫌其甘缓而恋湿，对舌体硕大，苔又白腻，则又实非所宜。若服泽泻汤后，水湿之邪已减，而苓桂朮甘之法，犹未可全废，亦意在言外矣。   患者服药后的情况，说来亦颇耐人寻味。他服第一煎，因未见任何反应，乃语其家属曰：此方仅两味药，吾早已虑其无效，今果然矣。孰料第二煎后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背濈濈汗出，以手拭汗而粘，此时身体变爽，如释重负，头清目亮，冒眩立减。又服两剂，继续又出些微汗，其病从此而愈。   其二：1973年曾治一黄姓妇，32岁。患头痛兼头重，如同铁箍勒于头上，其病一年有余，而治疗无效。切其脉沉缓无力，视其舌体则硕大异常，舌苔则白而且腻。   [辨证]：此证为水饮挟湿，上冒清阳，所谓“因于湿，首如裹”。   [治法]：渗利水湿，健脾化饮   [方药]：泽泻18克，白朮10克，天麻6克   此方共服四剂，一年之病，从此渐渐而愈。   其三：魏某某，男，60岁，河南人。患头晕目眩，兼有耳鸣，鼻亦发塞，嗅觉不灵。病有数载，屡治不效，颇以为苦。切其脉弦，视其舌则胖大无伦，苔水滑而白。   [辨证]：此证心下有饮，上冒清阳，是以头冒目眩；其耳鸣，鼻塞，则为浊阴踞上，清窍不利之所致。   [治法]：渗利水湿   [方药]：泽泻24克，白朮12克   此方服一剂而有效。又服五剂，则头晕、目眩、耳鸣、鼻等证衰其大半，转方用五苓散温阳行水而收全功。或问：朱案服泽泻汤后，为何汗出？答曰：此证为水湿之邪郁遏阳气而不得伸，今用泽泻汤量大而为专，利水行饮为捷。叶香岩说：“通阳不在温，而在利小便”，今小便一利，使水湿邪气有路可出，而三焦阳气同时得通，故能表里和畅汗出而使病解。   泽泻汤证，原文过略，难以掌握辨证要点，通过五十年实践观察，指出此方之脉、舌特征以推广泽泻汤临床之用。   三、水寒作咳：咳嗽，痰色稀白，落地成水，或亮如蛋清，触舌而凉，因痰多作咳，故伴有短气不欲饮等证，其脉弦，舌苔白。   [证候分析]：水寒之邪射肺，肺气失于宣降，津液不化，变为寒痰冷饮，使肺气受阻，逆而为咳。寒饮内伏，阳气不煦，故不欲饮。脉弦苔白，则知为“水咳”无疑。   [治法]：温肺气，散水寒   [方药]：小青龙汤：桂枝，麻黄，干姜，细辛，五味子，半夏，炙甘草，芍药。