营山最大企业:药物引起急性肾功能衰竭统计分析

    （本文作者：首都医科大学附属北京天坛医院药剂科 陈晓红等）
    急性肾功能衰竭(Acute renal failure ,ARF) 是一组由不同原因引起的综合征,主要表现为肾小球滤过率急剧下降,出现水盐代谢紊乱和明显的氮质代谢产物潴留,药物所致的ARF 临床表现无特异性,加上肾脏本身有很大的代偿机能,使许多药物性肾损害早期难以被发现而延误诊治,造成不可逆肾损害,甚至死亡。早期发现、及时减量或停药、并予相应治疗,可使肾功能完全恢复和正常。本文对国内文献报道中有关药物致ARF 的个案进行汇总分析,为临床安全合理用药提供参考。
    1 　资料与方法
    1.1 　纳入及排除标准
    纳入符合以下条件的文献: (1) 研究类型为个案报道; (2)必须是在公开发行,且为中国科技论文统计源期刊的杂志上发表; (3) 研究包含药物致ARF 的内容。排除存在以下条件的文献: (1) 综述或总结中涉及此研究的文献; (2) 同一作者在不同期刊发表的内容相同的文献; (3)非国家科技论文统计源期刊; (4) 增刊或会议论文集。
    1.2 　检索情况
    计算机检索的数据库有中国生物医学文献数据库(CBMdisc) 、中国医院数字图书馆(CHKD) 期刊全文库(1995 年1月～2008 年11 月) ,检索到144 篇与文题相关文献,包含396例患者,其中纳入本研究文献101 篇,研究对象312 例。分布在43 种药学类专业医学期刊,包括:《药物不良反应杂志》、《药物流行病学杂志》、《中国药物滥用防治杂志》、《中国误诊学杂志》、《中国药学杂志》、《中国药事》、《中国现代应用药学》、《中国药物应用与监测》、《海峡药学》等。
    2 　结果
    2.1 　一般资料
    3.2 例中,男208 例,女104 例。年龄7 个月～81 岁,其中23 人≤20 岁,占7.37 % ,20 岁< 126 人< 50 岁,占40.38 % ,163人≥50 岁,占52.24 %。单一用药291 例,占93.27 %。合并用药21 例,占6.73 %。
    2.2 　原发病
    上呼吸道感染45 例,肾结石19 例,恶性肿瘤28 例,结核病21 例,脑出血41 例,脑外伤28 例,脑梗塞29 例,疱疹24 例,青光眼8 例,甲状腺机能亢进5 例,肾脓肿6 例,系统性红斑狼疮4 例,肠炎7 例,脑梗死5 例,胆囊炎2 例,足癣感染1 例,烫伤1 例,肢痛2 例,乙肝16 例,外伤5 例,引产2 例,精神病2例,腹泻8 例,肝内脓肿1 例,椎间盘突出2 例。
    3.2 例中,293 例在发病前均无肾脏病史及药物过敏史,3例有药物过敏史,16 例有慢性肾功能损害或肾脏病史。
    2.3 　用药情况
    患者使用的引起ARF 的药物详见表1。

    2.5 　给药时间
    最短时间有5 例,在用药过程中立即出现肉眼血尿,同时伴有不同程度的腰痛、下腹疼痛及膀胱区压痛。最长时间有1例在用药6 个月后出现ARF。312 例中,有详细记载的217 例,不详95 例。发病时间详见表3。
    2.6 　转归情况
    3.2 例中,治愈268 例,占85.90 %;好转6 例,占1.92 %;自动出院6 例,占1.92 %;4 例转为慢性肾衰,占1.28 %;死亡28例,占8.97 %。
    3 　讨论
    临床上20 %的成人ARF 是由药物引起的,近10 余年来,药物性肾损害的发生率呈上升趋势。老年人口增加、糖尿病和高血压等疾病的高发、抗生素的广泛应用及多种药物联合使用增多,这些都导致药源性肾损害发生率增加。治疗原则: (1)立即停用引起ARF 的相关药物; (2) 纠正休克,解除肾血管痉挛; (3) 抗过敏; (4) 利尿; (5) 纠正酸碱平衡紊乱; (6) 肾上腺皮质激素; (7) 血液透析(HD) 。
    3.1 　ARF 与性别、年龄的关系
    药物所致ARF 的发生率男性明显大于女性,男208 例,占66.67 %。各个年龄段的人群均可发生,其中高发年龄组为≥50 岁的患者为163 人,占52.24 %。因此,对老人用药应严格掌握用药指征、药物剂量与给药方法,尽量少用或不用肾毒性药物。同时,注意液体的供给和尿液的检测,有条件者进行肾功能监测。以单一用药引起ARF 为主,有291 例占93.27 %。
    3.2 　ARF 与给药途径、给药时间的关系
    由表2 可见,各种给药途径均可发生ARF ,以静脉点滴给药比其它给药途径更易引起。有266 人占总数的85.26 %。因此,静脉点滴的患者应定期检查,BUN 等,有条件可进行药物浓度监测,以便正确指导用药。
    由表3 可见,44.24 %的ARF 患者(96 人) 是在用药后1～5d 内发生的,因此,临床在应用药物治疗1～5 d 内(尤其是静脉给药时) ,要严密观察患者的临床反应,以便出现异常时能及时停药或对症处理。
    3.3 　ARF 与药物的关系
    由表1 可见,患者使用的引起肾功能衰蝎的药物,按ARF发生例数排序前3 位的药物有: 甘露醇113 例、阿昔洛韦39例、多巴胺39 例。按药品分类排序前5 位的有: 脱水药113例,抗菌药物48 例、抗病毒药42 例、血浆代用品14 例、抗结核药13 例。
    3.3.1 　甘露醇:甘露醇是渗透性利尿药,大剂量甘露醇可发生肾小管肿胀,空泡形成等渗透性病变合近曲小管管腔直径可逆缩小。从40 岁以后肾脏重量和体积开始减少,肾血流量从40岁以后每年下降10 % ,肾小球滤过正常,每10 年约下降10 %。如合并高血压、糖尿病,可使肾功能和病理变化加剧恶化。
    本次调查的310 例病例中,第1 位是由甘露醇引发的ARF 有113 例,占总数的36122 %。甘露醇致ARF 的机制尚不清楚,可能是甘露醇影响水和溶质的重吸收,引起近端肾小球的水钠量增加,从而刺激远端感受器。大剂量使用甘露醇后,在致密斑部位造成一个异常强大的传入刺激,致肾小球滤过率明显下降,进而引发ARF。早期诊断及时处理是防治甘露醇致ARF的关键。对应用甘露醇的患者,尤其是老年和P或并发可能降低肾功能疾病者需观察: (1) 尿量,用药开始即记录24 h 尿量,注意尿常规变化; (2) 神志改变,躁动不安或嗜睡、失眠; (3) 每日或隔日测BUN、Cr、血清电解质,肾损害时易出现低钠血症、高钾血症; (4) 血浆渗透压: > 310 mmol·L - 1 ,易出现电解质紊乱; > 350 mmol·L - 1 ,易出现细胞内脱水和肾功能衰竭; > 375mmol·L - 1 ,易出现细胞代谢中毒、代谢性酸中毒甚至死亡。防治措施: (1) 甘露醇用量不宜过大,一般100～200 g·d - 1 ;(2) 原有肾脏病者,慎用或禁用甘露醇; (3) 使用过程中适当补充水和电解质; (4) 静滴甘露醇速度以10～15 mL·min - 1 为宜;(5) 用甘露醇时禁用或慎用其它肾毒性药物; (6) 一旦发现ARF ,立即停药,改用其它利尿剂。
    3.3.2 　抗生素:本文285 例药物引起ARF 病例中,共涉及53种药物,其中16 种是抗生素,占品种数的32.00 %。抗生素的肾毒性常常随剂量增大、疗程延长而加重,尤其在大剂量、联合用药时更加突出。总结临床上抗生素药物引起肾损害,常见的原因有以下几点: (1) 医生用药量计算不准确,多数按经验估计用药,或不按公斤体重计算药量; (2) 药物手册及说明书的药物用量为每日总用药量,须分次给药,而部分医生把每日用量变为1 次用量,违反了治疗方法和用药原则; (3) 与其它具有潜在肾毒性的药物联合使用,增加了肾损害的风险。
    3.3.3 　阿昔洛韦:阿昔洛韦为人工合成的第2 代核苷类广谱抗病毒药,用于临床治疗生殖器疱疹病毒感染、带状疱疹、免疫缺陷者、水痘等疾病。自从SARS 流行以后,临床医生对于上呼吸道感染抗病毒药物的应用更为广泛。此药的分子量225121 ,半衰期约3 h ,呈碱性,血浆蛋白结合率9 %～33 % ,部分经肝代谢,主要以原型由肾小球滤过和肾小管分泌而排泄,在肾、肝和小肠中浓度高。静滴时宜缓慢,否则可引起肾小管内药物结晶沉淀。本研究312 例ARF 病例中,阿昔洛韦引起的41 例,占全部发患者数的13.14 %。阿昔洛韦引起ARF 机制是其在肾小管内形成结晶,致肾小管堵塞,尤其在严重血容量不足和药物剂量较高情况下容易发生。
    阿昔洛韦的不良反应主要表现为恶心、呕吐、腹泻、头晕、肝肾功能损伤、泌尿系统损害、皮疹等。阿昔洛韦引发的急性肾功能衰竭的特点:各年龄均有发病,血容量不足,有基础肾脏疾病者更容易发生。也可能与药物剂量过大、浓度过高、给药速度过快、药物配伍不当等因素有关。故临床医师应合理、规范用药,掌握静脉用药指征,老年人、孕妇、儿童等高危特殊人群应慎用或在监测下使用。用药时注意给药浓度、速度、分次给药,避免与其它肾毒性药物配伍使用。用药期间应监测尿常规和肾功能,一旦发现异常应立即停药,并尽快明确诊断,及时给予对症治疗。
    4 　结语
    综上所述,我们认为: (1) 可引起ARF 的药物种类繁多,且有些药物引起的ARF 预后极差。(2) 大部分药物性ARF 的发生与药物剂量相关。(3) 合并高血压、糖尿病、血容量不足及原有肾脏损害者对肾毒性药物敏感,即使小剂量亦可引起肾损害。(4) 特别指出:应将老年人视为药物性ARF 的高危人群,用药时适当减量,并针对其毒副作用给予相应监测。