:风湿病的认识及治疗原则

风湿病概述　　风湿病是一种因A组溶血性链球菌感染而引起的，反复发作的急性或慢性全身结缔组织炎症。病变主要损害关节、心脏，其次为皮肤、血管浆膜和脑组织等。以发热，游走、对称及多发性大关节炎，环形红斑，皮下结节，不同程度的心脏炎(即慢性风湿性心脏病，详见心血管系统)，舞蹈病为主要临床特征。
　　急性风湿热常侵犯儿童及青少年，初次发作多在5～15岁，3岁以内婴幼儿极为少见，男女罹病机会大致相等。复发多在初发后3～5年内。发作季节以寒冬、早春居多，寒冷和潮湿是本病的重要诱发因素。急性风湿热患者年龄越小，其复发率越高。急性发病期伴有明显心脏增大，心力衰竭或全心炎表现者，预后不良。风湿病属中医的“温热病”、“痹证”、“心痹”等范畴。
　　风湿病的症状
　　风湿病指主要侵犯关节、肌肉、骨骼及关节周围的软组织，如肌腱、韧带、滑囊、筋膜等部位的疾病。常见的有自身免疫性结缔组织病、系统性血管炎、骨与关节的病变，其常见的症状有：
　　1.发热是风湿病的常见症状，可为低热、中等度发热、也可为高热，往往可表现为不规则的发热，一般无寒颤，抗生素无效，同时血沉快，如系统性红斑狼疮、成人斯帝尔病、急性嗜中性发热性皮病、脂膜炎等均可以发热为首发症状。
　　2. 疼痛是风湿病的主要症状，也是导致功能障碍的重要原因。风湿病的疼痛中，起源于关节及其附属结构的疼痛最为常见，然而肢体和躯干部位的疼痛也可见于内脏和神经系统病变。关节痛、颈肩痛、腰背痛、足跟痛往往是风湿病的主要表现，有时还伴有关节的肿胀。类风湿性关节炎常有对称性的关节肿痛，手指关节、腕关节尤为明显;强直性脊柱炎有腰背痛，休息时加重，可伴有足跟痛、红眼;风湿性多肌痛有颈肩痛、肢带肌的疼痛及肌无力。
　　3.皮肤黏膜症状：系统性红斑狼疮、皮肌炎/多肌炎、白塞病、脂膜炎、干燥综合症可有皮疹、光敏感、口腔溃疡、外阴溃疡、眼部症状、网状青紫、皮肤溃疡等。
　　4.雷诺氏征: 指(趾)端遇冷或情绪激动时出现发白，然后发紫、发红或伴有指(趾)端的麻木、疼痛，严重的可有皮肤溃破，可见于硬皮病、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮。
　　5.肌肉可有肌肉疼痛、肌无力，肌酶升高、肌电图表现为肌原性损害等，如皮肌炎/多肌炎、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮等。
　　6.系统损害：有些风湿病特别是自身免疫性结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等可有多个器官的损害，如表现为心脏炎(心包炎、心肌炎、心内膜炎)、肾脏损害(蛋白尿、血尿、浮肿、高血压、肾功能衰竭)、血液系统(白细胞减少、红细胞减少、血小板减少、容血等)、呼吸系统(间质性肺炎、肺动脉高压、胸腔积液)、消化系统(肝功能损害、黄疸)等。
　　7.常有自身抗体：抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、抗血小板抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子等
　　风湿病治疗的误区
　　风湿病治疗误区一：风湿病虽然难治，但并不是无药可治，有一部分患者道昕途说。认为风湿病是不治之症，往往背上了“死不了，活不旺”、“轻了是懒汉，重了是瘫痪”等思想包袱，产生悲观情绪，对疾病的治疗失去了信心，到了谈风湿而色变的地步，不是积极的配合治疗，结果只是耽误治疗而错过最佳、有效的冶疗时期.致使疾病更进一步恶化、发展，增加残疾的程度。
　　风湿病治疗误区二： 与上面的人相反，有些人认为关节、腰腿疼痛不影响吃、不影响穿。不是什么大病，疼痛厉害了，吃些止痛片即可，只能止住疼痛就算了，这种想法更是要不得，风湿病是一种慢性渐进性疾病，得风湿病后如果不及时治疗就使病情发生迁延。最后使风湿病一步一步恶化、发展而导致残疾。
　　风湿病治疗误区三： 激索治疗是有严格适应症的。一般而言只有不足 5 %的风湿病病人才需要使用激素治疗。但在实际治疗中大部分病人曾经用过激素治疗。风湿病病人用药后，表面上疼痛、僵直稍减轻些，活动稍有改善，病情看似有一些缓解。而实际上.激素服用后有诸多毒副作用，如发胖等。长期应用激素，还会产生赖药性和抗药性等，一旦停药.症状会璧新出现并加重，甚至有生命危险。因此。病人不要滥用激素。 风湿病治疗误区四： 许多患者发病初往往只有个别手指或足趾肿痛，便不在意，待病情发展才去求医，这就失去了早期治愈的机会。误把类风湿因子作为特殊诊断指标，其实仅有60—70%的病人类风湿因子呈阳性。不少风湿病患者经对症治疗后症状缓解，误认为根治，擅自停药，导致病情反弹。
（病有递历关节而为痛者．名曰历节．大抵由于肝肾先虚．而心阳复郁而起．诊其两手寸关尺之）寸口脉沉而弱．沉即主骨．弱即主筋．沉即为肾．弱即为肝．（脉象如此．肝肾之虚可知也．然人身之汗．由于心液所化．今）汗出入（浴）水中．（虽有形之水．不能直入．而无形之寒气．从汗孔而内侵．）如水伤心．（盖心火也．水水也．外水内火．郁为湿热．则病成）历节（而）黄汗（亦时）出．（然此非中风不遂者比．）故（但）曰历节．

此言历节之病．明其病因．大抵寒郁其热．究其病源．大抵虚致邪聚也．然汗出入水四字．言寒热互搏．不过于最易见者示其端．惟善读易者．可以悟其理也．尤在泾云、此证若非肝肾先虚．则虽得水气．未必便入筋骨．非水湿内侵．则肝肾虽虚．未必便成历节．仲景明其委而先溯其源．以为历节多从虚得之也． 又云、后水气篇中云．黄汗之病．以汗出入水中浴．水从汗孔入得之．合观二条．知历节黄汗．为同源异流之病．其瘀郁上焦者．则为黄汗．其并伤筋骨者．则为历节也．

（亦有湿热在内．因风而成历节者．难以一言括其病由．惟以饮酒汗出当风所致八个字．浅浅言之．人可共晓．然致之则有三．一曰在胃．胃脉取之趺阳．若）趺阳脉浮而滑．（滑本主实．今诊其脉）滑则（知其）谷气（之）实．（然则谷何以不行而实．岂非酒湿先伤之乎．浮为阳象．今诊其脉）浮则（知其胃热而）汗自出．（然则胃何以致热．岂非风搏其湿而化热乎．一曰在肾．肾脉取之太溪．亦谓之少阴脉．若）少阴脉浮而弱．弱则血不足．浮则为风．风血相搏．即疼痛如掣．（然则风何以得至于少阴．岂非因酒湿挟风乘之乎．一曰肥盛之人．若肥）盛（之）人（其）脉（不滑而为）涩小．（便知因湿阻滞而）短气．（因风作使而）自汗出．（风湿相搏．则）历节疼不可屈伸．（然则肥人多湿．其脉宜滑．今何以反见涩小．

岂非酒湿困之乎．且汗出之后，其痛宜从汗而解．今何以汗出而疼不可忍．岂非湿而挟风乎．三证不同．而因湿热而受风则一．可以一言断之曰．）此皆饮酒汗出当风所致．

此节、节中分三段．皆言饮酒汗出当风．而成历节也．饮酒主湿热而言．凡湿热内盛之人．皆以饮酒例之．与上节汗出入水．俱宜活看．上节拈出水字为例．以阴邪郁其内热者．视诸此也．此节拈出风字为例．以阳邪搏其湿热者．视诸此也．

（上言脉沉而弱．沉即主骨．弱即主筋等．尚未出方．兹更申言其虚极之证．而补其方．）诸肢节疼痛．（历节之证既成也．）身体 羸．（其虚证一望便见．而且）脚肿如脱．（气绝于下．）头眩短气．（气虚于上．）温温欲吐．（气逆于中．此三焦气血两虚．以）桂枝芍药知母汤主之．

此言肝肾俱虚．虚极而营卫三焦亦因之而俱病也．徐忠可云、桂枝行阳．知芍养阴．方中药品颇多．独挈此三味以名方者．以此证阴阳俱痹也． 又云、欲制其寒．则上之郁热已甚．欲治其热．则下之肝肾已痹．故桂芍知附．寒热辛苦并用而各当也．

桂枝芍药知母汤方

桂枝（四两） 芍药（三两） 甘草 麻黄 附子（各二两） 白术 知母 防风（各四两） 生姜（五两）

上九味．以水七升．煮取二升．温服七合．日三服．

（上言因虚而病历节．既出其方治矣．而所以致虚之由．未言也．盖致虚之由．不止一端．因虚而病．不止历节一证．兹请更详其病由．兼别其疑似．如饮食间）味（过）酸则（病肝而）伤筋．筋伤则（不收持而）缓．名曰泄．（过）咸则（病肾而）伤骨．骨伤则（不能立而）痿．名曰枯．枯泄相搏．名曰断泄．（断泄者．）营气（涸流而）不通．（营不通则）卫不独行．营卫俱微．（盖营卫者．水谷之气．三焦受气于水谷．而四肢秉气于三焦．故营卫征．则）三焦（气乏．而）无所御．四属（失养而）断绝．（由是精微不化于上．而）身体羸瘦．（阴浊全注于下．他处瘦小．而）独足肿大．（而且）黄汗出．胫（常）冷．（此肝肾虽虚．不由于湿当风所致．不成历节．绝无发热之证也．）假令发热．便为历节也．

此承上节肝肾俱虚证．而究其致虚之由．而推展言之．又以因虚成病．不发热者为劳伤．而发热者为历节．虚同而证则不同也．徐忠可云、历节与黄汗最难辨．观仲景两言．假令发热便为历节．似历节有热．而黄汗无热．然仲景叙黄汗．又每曰身热．则知黄汗亦可有热．总无不热之历节耳．若黄汗由汗出入水中浴．历节亦有由汗出入水而水伤心．故黄汗汗黄．历节或亦汗黄．则知历节之汗亦有不黄．总无汗不黄之黄汗耳．若历节言肢节疼．言疼痛如掣．黄汗不言疼痛．则知肢节痛．历节所独也．若黄汗言渴．言四肢头面肿．言上焦有寒．其口多涎．言胸中窒不能食．反聚痛．暮躁不得眠．而历节但有足肿黄汗．则知以上证．皆黄汗所独也．若是者何也．黄汗历节．皆是湿郁成热．逡巡不已．但历节之湿．邪流关节．黄汗之湿．邪聚膈间．故黄汗无肢节痛．而历节少上焦证也．

病历节不可屈伸．疼痛．（上既言其证．今可补其方．以）乌头汤主之．

尤在泾云、此治寒湿历节之正法也．徐忠可云、病历节．括足肿发热言．承上文也．按足肿而膝胫不冷．似可加黄柏知母．

乌头汤方 亦治香港脚疼痛不可屈伸．

麻黄 芍药 黄 甘草（各三两炙） 乌头（五枚 咀以蜜三升煎服一升即无乌头大附子亦可）

上四味．以水三升．煮取一升．去滓．纳蜜煎中．更煎之．服七合．不知．尽服之．

174伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。

若其人大便鞕（一云：脐下心下硬），小便自利者，去桂枝加白术汤主之·

桂枝附子汤方

桂枝四两（去皮，味辛热） 附子三枚（炮，去皮，破，辛热） 生姜三两（切，辛温） 大枣十二枚（擘，味甘温）  甘草二两（炙，味甘温）

右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

桂枝附子去桂加白术汤方

附子三枚（炮，去皮，破） 白术四两    生姜三两（切） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法，以大便鞕，小便自利，去桂也；以大便不鞕，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。

175风湿相搏，骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

甘草附子汤方

甘草二两（炙，味甘平） 附子二枚（炮，去皮，破，味辛热） 白术二两（味甘温） 桂枝四两（去皮，味辛热）

右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食。汗止复烦者，将服五合。恐一升多者，宜服六七合为始。

176伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。

白虎汤方

知母六两（味苦寒） 石膏一斤（碎，味甘寒）甘草二两（炙，甘温） 粳米六合（味甘平）

右四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
这个内容适合不适合治疗风湿病本人心理没有底，仅供参考。
肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣（一作表）里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。
   
    甘草干姜茯苓白术汤方
   
    甘草二两 白术二两 干姜四两 茯苓四两
   
    右四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。   -----------------------陈有唐 李可先生对此病的认识有独到之处，请阅有关李可学术方面的文章。