:沈绍功验案精选—心肌病

来源:百度文库 编辑:九乡新闻网 时间:2024/07/13 09:17:24
案①痰瘀阻络心神不宁

  祁某,女,64岁,2001年11月28日初诊(小雪)。

  病史:扩张型心肌病3车。患者以心悸胸闷、胸痛加重一个月就诊某医院。超声示左室扩大,左房轻度增大,二尖瓣前叶对合错位,三尖瓣环扩大,诊断为心肌病合并心衰。经扩冠、利尿、对症等治疗,效果不著,故前来求治。刻下症见;阵发心悸,胸闷气短,心区疼痛,右上腹隐痛胀满,食纳欠佳,胃中泛酸,大便干燥。

  检查:舌黯红,苔黄腻,脉细滑。血压80/55mmHg,心率50~57次/分、心律不齐,频发早搏,3~4次/分。心尖抬举性搏动,叩诊心界左下增大,,心尖区二级收缩期杂音,双肺底少量湿口罗音。上腹胆囊区压痛,莫非氏征阳性(+)。超声心动图示:三尖瓣轻度关闭不全,二尖瓣少量返流。CT诊断报告:两肺间质性改变,胸主动脉管壁可见较多钙化,心脏增大,肺间质钙化。心电图示:、左室肥厚,频发室性早搏,左束支完全性阻滞,ST段低平。下肢凹性水肿Ⅱ度。

  辩证:患者阵发心慌心悸,胸闷气短,心区疼痛,舌黯红,苔黄腻为痰浊中阻。胸阳不展之象;痰阻络脉,气机不通则右上腹疼痛;便干,系痰浊化热,热结肠道之象;痰热阻遏气血,腰腑失养,可见腰盩乏力。其病位在心。证属邪阻心脉,气机不利。

  诊断:胸痹心痛。痰瘀阻络,心神不宁证;扩张型心肌病,心功能不全Ⅲ级,胆囊炎。

  治法:理气宽胸,祛痰化瘀。投沈师经验方“三参饮”合《三因极一病证方论》温胆汤化裁。

  处方:党参10g,苦参10g,丹参30g,仙鹤草15g,竹茹10g,枳壳10g,云苓10g,陈皮10g,石菖蒲10g,郁金10g,川芎10g,炒葶苈子10g,川楝子10g,元胡10g,车前草30g,制大黄10g,蒲公英10g,生牡蛎30g。

  结果:上方每日1剂,水煎分2次服。服用2周后,血压升为100/70mmHg,心率增为60~66次/分,偶有早搏胸痛,心悸胸闷减轻,下肢水肿已除,食纳后胃部不适,痰湿之证渐化,湿困脾胃仍在,故上方加生内金、焦三仙、生薏仁健脾和胃;泽兰、石苇利湿泄浊;三七粉养血和血。再服2周后,胸痛胸闷、心悸气短明显减轻,仍有头晕、腰盩乏力,手足发冷,夜寐不安,舌黯红,苔薄白,脉细滑。此为痰浊瘀血得化,心肾阳气不振之象出现,改《伤寒论》桂枝加龙牡汤化栽。

  桂枝10g,赤白芍各10g,菟丝子10g,川断10g,生杜仲10g,槲寄生10g,生地10g,生芪20g,石菖蒲10g,郁金10g,丹参30g,夜交藤30g,蒲公英10g,生牡蛎30g,生龙骨30g,制大黄10g。

  上方每日1剂,水煎分2次服。服用2周后,血压升为105/70mmHg,心率增加为72次/分,早搏未发作,右上腹隐痛缓解,未觉心悸气短,偶有头晕失眠,上方加天麻、炒枣仁,每剂煎2次,每晚服1次,巩固治疗1个月,病情稳定,后改汤剂为散剂,共研细末装人1号胶囊,口服治疗,未来复诊。

  按语:扩张型心肌病当属中医“心痹”范畴。《太平圣惠方•治心痹诸方》:“夫思虑繁多则损心,心虚故邪乘之,邪积而不去,则时害饮食,心中??如满,蕴蕴而痛是谓心痹。”本案素体禀赋不足,思虑过度导致心络受损,加之时值冬季,外有寒邪之袭,内有饮食之害故发心痹。患者初为本虚标实之证,急则治其标,当以祛痰化瘀为先。三参饮(党参、丹参、苦参)为沈师治疗心律不齐常用方剂,其中苦参清火利湿,控制心律失常,但药量不能过大,防其伤胃,伍以温胆汤理气祛痰,健脾和胃,仙鹤草补益心气,扶正祛邪。邪实去后当以补虚温通为主,用桂枝加龙牡汤加减,加菟丝子、川断温通心肾之阳;生芪、生地气阴双补,从阴求阳;虚久必瘀,故加活血化瘀药改善瘀血状态,增加血脉运行;蒲公英、生牡蛎为治疗胃酸胃胀的要药;加制军泄热,车前草通利大便,减轻心脏负荷,缓解心衰,同时心脏病患者注意低盐饮食,少食多餐。

  综观本案,虽然心动过缓,脉沉细,貌似虚象,但苔腻舌黯属痰瘀阻络之证。扩张型心肌病,中西医无根治办法,但若辨证确当,祛邪扶正兼顾,中医治疗及时,依然能够稳定病情。