中医对于冠心病的研究，取得了较大的进展，但综观现状，过度强调活血化瘀，大有“一法代八法”之趋势。针对这种诊疗思想，全国著名中医学家邓铁涛教授提出了“冠心三论”，以纠其偏，整理如下。

1　冠心三论

1．1　论“正虚为本，邪实为标”

邓老认为中医发病学的特色之一，是重内因，这与西医学注重外部因素的思维方法是不同的。内因是基础，外因通过内因而起作用，这是符合辩证法的。内因是主导，是积极主动的一方面，可控制；外因相对而言是消极的，多不以主观意志而改变。中医认识疾病是为了采取积极有效的防治手段，因此，更为重视内因，发病学和治疗学一以贯之，密不可分。所谓理、法、方、药的统一，即是此意。中医学认为，内因主要是指人体的“正气”，发病学的第二大特色就是强调正气在疾病发生、发展中的能动性和主要作用，正气为本，是中医学的一个基本观点。《内经》云：“正气存内，邪不可干。”

“虚邪贼风，不得虚，不能独伤人。”“治病必求于本。”邓老指出，以上两点是中医学理论思维的出发点，离开这两点，认识和思维上就会偏离中医的轨道。

再者，冠心病的邪实，不外乎气滞、痰阻、血瘀、寒凝、食积，而从中医病机理论分析，这些均属内生之邪，为继发的、第二病理因素。也就是说，这些实邪不是始动的、第一位的病理因素，第一位的应当是正气亏虚，由于气、血、阴、阳的不足，产生以上诸邪。结合临床实际，七情所致之气滞血瘀、饮食所致之食积痰阻、感寒所致之寒凝伤阳，只是冠心病发作的诱因，而并非主因；是一时之因，而非始终之因。一时之因易去，而根本之因难除，一时之因虽暂去，然仍不能阻断病情发展，故当求“本”。本病发生，由正气亏虚，致实邪丛生，再因邪实而伤正，如此恶性循环不已。故治疗上须着眼于根本的、始动的关键环节，方能打断此恶性循环。

在“标本”的问题上，邓老从辨证法出发，认为中医的求本思想是符合辩证法的，我们中医的目光应当放在“本”上，只有抓住正气这个“本”，才能在复杂的病情中理出一个清晰的思路来。

其次，临床用药上，祛邪之品，长服久服必耗伤正气。活血化瘀之药，有伤血、损胃之弊，服之稍久，均诉胃纳不振、暖气泛酸等，甚则短气日甚、吐衄便血。只有正气盛，方能运化药物，防止药物之偏害。

1．2　论“五脏相通，心脾相关”

概览现代中医界论治本病，往往强调心之气、阳、阴、血不足，瘀血内阻的发病机理，而对于“整体观”这一根本观点有所忽视。邓老早已注意到这种倾向，在20世纪80年代初就明确指出：冠心病的论治，决不能仅局限于心，而应立足于整体，着眼于五脏相关。《内经》谓“五脏相通，移皆有次”即为此义。

《内经》论病，非常重视五脏相关作为指导。如“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”，以及《灵枢·厥论》所论“厥心痛”，无不体现这一思想。中医认为，某一病变虽有主脏，但由于五脏在生理上相互联系，病理上相互影响、传变，故常可因他脏之病引起。冠心病的心绞痛，从古代文献中可以发现，是强调治五脏而非仅治心的。《金匮要略》云：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”以温补脾胃论治胸痹；明代王纶《明医杂著》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”李梃《医学人门》引《五脏穿凿论》云“心与胆相通”等等。这些丰富而宝贵的经验，是值得我们继承的，邓老一再强调：这种“五脏相关”的诊疗思想，正是目前我们临床中有所忽视的，需要加以强调。

邓老结合具体临床实际和岭南地域特色，提出五脏相关之中“心脾相关”在冠心病的病机演变中具有重要作用，以此作为辨治本病的指导思想。因脾胃为后天之本，气血生化之源，饮食水谷人胃，须脾胃健旺，方能化生精微，上奉于心，变化而赤，“是谓血”；精微与呼吸之清气相合，生成宗气，亦称“大气”，布于胸中，贯心脉而司呼吸，是心中阳气之根源。心气、心血皆由中土化生，脾不健运，则气血亏乏，心阳不用、心体失荣；或者痰浊内生，浊邪客清，脉道不利，发生本病。故本病之虚，虽日心之气、血、阴、阳不足，究其本源，实不能离乎脾胃。就临床用药来看，补气之药如参、芪、术、草等，皆属健脾益气之品，故补气须从脾胃，故李中梓日：“气之源头在乎脾。”

邓老常提到，论病需要注意地区差异，认为广东地处岭南，土卑地薄，气候炎热，暑湿为盛。暑伤气、湿伤脾，人处此气交之中，脾胃素禀不足。临证所见，本地之冠心病患者，多兼有脾胃不足、痰湿内阻之象：面色多黄或白而无华，青黄色，体丰而气短，舌多胖大而有齿印，苔常腻浊。《内经》有异法方宜之论，综合岭南之地理、气候、患者体质，益气健脾、化痰通阳之法甚为妥贴，脾气健则心气旺，痰浊去则心阳振，不治心而心君自安。

1．3　论“痰瘀相关，以痰为主”

治疗冠心病一般学者多重视瘀血，而对痰浊这一病理因素关注不足，邓老根据临床实践，最早提出了“痰瘀相关”的理论，并认为痰为先导，由痰致瘀，以痰为主。

津液停聚而为痰，血液滞涩则成瘀。津液与血液，二者同源，可分而不能分。津液行于脉外，血液行于脉中，津液渗于脉中则成血，血乃营气合津液而成，此谓“津血同源”，从痰瘀二者成份来看，是相关的；津、血为阴类，不能自行，须赖阳气推动而布散周身，得其正则为人体“正气”组成部份，失其常则为内生之邪，故痰、瘀之生成，均生于气，从二者成因来看，也是相关的。

邓老认为，疾病的发展，总是存在着由浅人深的规律，外感病之六经、卫气营血、三焦，均体现出这一规律，而内伤杂病亦不能外乎此。相比较而言，气病为浅，血病为深，故叶天士有“初病在气，久必人血”之论。痰和瘀相比，瘀为血分，痰则多属气分，因痰随气升降，无处不到，而瘀血则相对固定。冠心病患者之痰浊往往出现较早，其后影响及血，方成痰瘀互结之局，从二者的因果关系来看，常常痰浊在前，为因；而瘀血在后，为果。因此论治之时更强调痰浊的先导作用，突出化痰为主，佐以祛瘀，二者有所偏重，而非等量齐观，“治”与“论”更能丝丝人扣。邓老指出：辨证论治不等于辨证分型，更强调一个“论”字，要全面权衡，层层深究，方能人细人微。

痰瘀相关，从病机分析，脾气虚一生痰—成瘀，这一系列过程，是有先后因果关系的，脾气虚为本，痰瘀为标。故治疗应当健脾化痰为主，佐以化瘀，化痰为先，祛瘀为辅。另一方面，这也是经过多年临床观察和治疗反馈而形成，就广东地区冠心病所见，脾虚痰盛者占有相当大比例，瘀血虽均有不同程度存在，但治疗时如果过用活血祛瘀药，往往脾胃更伤，痰不易化，而健脾化痰为主佐用活血，则可避免此弊，邓老强调化痰，也是基于临床实践基础之上的。

2　治法方药

基于以上“三论”，邓老制定了“益气健脾、化痰祛瘀”的治疗大法。治疗上突出了扶正，即以益气为主，邓老认为其理由在于：“心为阳中之太阳。”相对于阴血，心之阳气占有重要地位，其特点是以阳气为主，故益气为主法，即便心之阴血不足，也当结合补气法，这在《伤寒论》炙甘草汤已有体现。冠心病病在“心”，为什么没有提“心”?邓老解释：现代医学认为冠心病为心病，而中医的思想不能受其束缚，只知治心，治心血、心脉，思路要广阔，要牢记“整体观”。中医认为本病受病之所在心，而发病之本则不局限于心，其中脾至关重要，故强调“健脾”，而不提“治心”。化痰和祛瘀二者的主次前后，邓老认为化痰应当为主、在前，在健脾化痰方中佐以活血化瘀，这是符合痰瘀的因果、主次关系的。

在这个大法的指导下，邓老制定了冠心病的主方，即“邓氏冠心胶囊”，目前在我院临床上广泛应用，收到了良好的效果。其方药组成主要为：党参15g五爪龙l5～30g白术9g法半夏9g茯苓12g橘红5g竹茹9g枳壳9g甘草5g三七5g川芎9g。本方以四君子汤、温胆汤为主，加入五爪龙益气、三七和川芎活血。五爪龙即五指毛桃根，又名南芪，相比北芪而言，补气力稍逊，但补不助火、不伤阴，大剂量应用亦较安全，更适于两广地区使用；三七活血则不峻，化瘀而不伤正；川芎宽胸活血，止痛较好。综观本方配伍，以益气健脾为主，其次化痰、活血，体现了邓老论治冠心病的学术思想。

临证加减：(1)若瘀血明显，胸闷痛频作，舌紫暗、舌下脉络迂曲怒张者，合邓老家传“五灵止痛散”(蒲黄2份，五灵脂2份，冰片1份)1．5～3g冲服；(2)若阳虚而心动过缓者，合补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减；(3)若阳气虚衰，四肢厥冷，脉微细或脉微欲绝者，选用独参汤、参附汤或四逆加人参(参用吉林参、高丽参或西洋参)。邓老常以吉林参或高丽参，配合西洋参，根据阳气虚程度调整二种参的比例，并选加少量除痰和祛瘀药如三七、陈皮(一般1～3g)，一同炖服；(4)心阴虚则合以温胆汤合生脉散加减：太子参18g麦冬9g五味子9g法半夏9g茯苓12g橘红5g竹茹9g枳壳9g甘草5g三七5g丹参9g。心动过速可加玉竹、柏子仁、珍珠层粉1．5g(冲服)。

邓老提出的“冠心三论”：冠心病以正虚为主，标实为次；心脾相关，从脾治心；痰瘀相关，以痰浊为主。对临床有重要的指导作用，在此理论指导下，制定了“益气健脾、化痰祛瘀”的大法，收到了较满意的临床疗效。

附　病案举例

陈某，男，58岁，工程师。

以心前区间歇发作压榨样疼痛4年为主诉。患者18年前开始发现高血压。4年前开始，每于饱餐、劳累、情绪激动时，突然出现心前区压榨样疼痛，舌下含服硝酸甘油片能迅速缓解，每3～4天发作1次。自发现高血压后胆固醇持续增高(288—400mg／d1)。

检查：血压150／90mmHg，心律规则，A2>P2。舌淡嫩稍黯，苔薄白，脉弦细。

胸透：主动脉屈曲延长，左心缘向左下延伸，略有扩大。

心电图：运动前为正常心电图；二级梯双倍运动试验明显阳性。胆固醇：330mg／dl。

诊断：冠心病，心绞痛，高血脂症。中医辨证：胸痹，阳虚兼痰浊闭阻型。治疗方法：补气健脾除痰兼予养肝。以四君子汤合温胆汤加减。处方：党参15g白术9g茯苓12g甘草4．5g法半夏9g竹茹9g枳实4．5g草决明30g桑寄生30g何首鸟30g。病者在院共8O天，仅发作1次心前区压榨样疼痛，经服失笑散后缓解。出院前复查：心电图二级梯双倍运动试验阳性，胆固醇200mg／dl。

病者自觉症状明显改善，出院后一直坚持门诊治疗，服温胆汤加味制成的丸剂，并坚持适当体育锻炼。追踪7个月，病情一直稳定。