龙焱小说:邓铁涛教授“冠心三论”

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中医对于冠心病的研究,取得了较大的进展,但综观现状,过度强调活血化瘀,大有“一法代八法”之趋势。针对这种诊疗思想,全国著名中医学家邓铁涛教授提出了“冠心三论”,以纠其偏,整理如下。

1 冠心三论

1.1 论“正虚为本,邪实为标”

邓老认为中医发病学的特色之一,是重内因,这与西医学注重外部因素的思维方法是不同的。内因是基础,外因通过内因而起作用,这是符合辩证法的。内因是主导,是积极主动的一方面,可控制;外因相对而言是消极的,多不以主观意志而改变。中医认识疾病是为了采取积极有效的防治手段,因此,更为重视内因,发病学和治疗学一以贯之,密不可分。所谓理、法、方、药的统一,即是此意。中医学认为,内因主要是指人体的“正气”,发病学的第二大特色就是强调正气在疾病发生、发展中的能动性和主要作用,正气为本,是中医学的一个基本观点。《内经》云:“正气存内,邪不可干。”

“虚邪贼风,不得虚,不能独伤人。”“治病必求于本。”邓老指出,以上两点是中医学理论思维的出发点,离开这两点,认识和思维上就会偏离中医的轨道。

再者,冠心病的邪实,不外乎气滞、痰阻、血瘀、寒凝、食积,而从中医病机理论分析,这些均属内生之邪,为继发的、第二病理因素。也就是说,这些实邪不是始动的、第一位的病理因素,第一位的应当是正气亏虚,由于气、血、阴、阳的不足,产生以上诸邪。结合临床实际,七情所致之气滞血瘀、饮食所致之食积痰阻、感寒所致之寒凝伤阳,只是冠心病发作的诱因,而并非主因;是一时之因,而非始终之因。一时之因易去,而根本之因难除,一时之因虽暂去,然仍不能阻断病情发展,故当求“本”。本病发生,由正气亏虚,致实邪丛生,再因邪实而伤正,如此恶性循环不已。故治疗上须着眼于根本的、始动的关键环节,方能打断此恶性循环。

在“标本”的问题上,邓老从辨证法出发,认为中医的求本思想是符合辩证法的,我们中医的目光应当放在“本”上,只有抓住正气这个“本”,才能在复杂的病情中理出一个清晰的思路来。

其次,临床用药上,祛邪之品,长服久服必耗伤正气。活血化瘀之药,有伤血、损胃之弊,服之稍久,均诉胃纳不振、暖气泛酸等,甚则短气日甚、吐衄便血。只有正气盛,方能运化药物,防止药物之偏害。

1.2 论“五脏相通,心脾相关”

概览现代中医界论治本病,往往强调心之气、阳、阴、血不足,瘀血内阻的发病机理,而对于“整体观”这一根本观点有所忽视。邓老早已注意到这种倾向,在20世纪80年代初就明确指出:冠心病的论治,决不能仅局限于心,而应立足于整体,着眼于五脏相关。《内经》谓“五脏相通,移皆有次”即为此义。

《内经》论病,非常重视五脏相关作为指导。如“五脏六腑皆能令人咳,非独肺也”,以及《灵枢·厥论》所论“厥心痛”,无不体现这一思想。中医认为,某一病变虽有主脏,但由于五脏在生理上相互联系,病理上相互影响、传变,故常可因他脏之病引起。冠心病的心绞痛,从古代文献中可以发现,是强调治五脏而非仅治心的。《金匮要略》云:“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”以温补脾胃论治胸痹;明代王纶《明医杂著》云:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏。”李梃《医学人门》引《五脏穿凿论》云“心与胆相通”等等。这些丰富而宝贵的经验,是值得我们继承的,邓老一再强调:这种“五脏相关”的诊疗思想,正是目前我们临床中有所忽视的,需要加以强调。

邓老结合具体临床实际和岭南地域特色,提出五脏相关之中“心脾相关”在冠心病的病机演变中具有重要作用,以此作为辨治本病的指导思想。因脾胃为后天之本,气血生化之源,饮食水谷人胃,须脾胃健旺,方能化生精微,上奉于心,变化而赤,“是谓血”;精微与呼吸之清气相合,生成宗气,亦称“大气”,布于胸中,贯心脉而司呼吸,是心中阳气之根源。心气、心血皆由中土化生,脾不健运,则气血亏乏,心阳不用、心体失荣;或者痰浊内生,浊邪客清,脉道不利,发生本病。故本病之虚,虽日心之气、血、阴、阳不足,究其本源,实不能离乎脾胃。就临床用药来看,补气之药如参、芪、术、草等,皆属健脾益气之品,故补气须从脾胃,故李中梓日:“气之源头在乎脾。”

邓老常提到,论病需要注意地区差异,认为广东地处岭南,土卑地薄,气候炎热,暑湿为盛。暑伤气、湿伤脾,人处此气交之中,脾胃素禀不足。临证所见,本地之冠心病患者,多兼有脾胃不足、痰湿内阻之象:面色多黄或白而无华,青黄色,体丰而气短,舌多胖大而有齿印,苔常腻浊。《内经》有异法方宜之论,综合岭南之地理、气候、患者体质,益气健脾、化痰通阳之法甚为妥贴,脾气健则心气旺,痰浊去则心阳振,不治心而心君自安。

1.3 论“痰瘀相关,以痰为主”

治疗冠心病一般学者多重视瘀血,而对痰浊这一病理因素关注不足,邓老根据临床实践,最早提出了“痰瘀相关”的理论,并认为痰为先导,由痰致瘀,以痰为主。

津液停聚而为痰,血液滞涩则成瘀。津液与血液,二者同源,可分而不能分。津液行于脉外,血液行于脉中,津液渗于脉中则成血,血乃营气合津液而成,此谓“津血同源”,从痰瘀二者成份来看,是相关的;津、血为阴类,不能自行,须赖阳气推动而布散周身,得其正则为人体“正气”组成部份,失其常则为内生之邪,故痰、瘀之生成,均生于气,从二者成因来看,也是相关的。

邓老认为,疾病的发展,总是存在着由浅人深的规律,外感病之六经、卫气营血、三焦,均体现出这一规律,而内伤杂病亦不能外乎此。相比较而言,气病为浅,血病为深,故叶天士有“初病在气,久必人血”之论。痰和瘀相比,瘀为血分,痰则多属气分,因痰随气升降,无处不到,而瘀血则相对固定。冠心病患者之痰浊往往出现较早,其后影响及血,方成痰瘀互结之局,从二者的因果关系来看,常常痰浊在前,为因;而瘀血在后,为果。因此论治之时更强调痰浊的先导作用,突出化痰为主,佐以祛瘀,二者有所偏重,而非等量齐观,“治”与“论”更能丝丝人扣。邓老指出:辨证论治不等于辨证分型,更强调一个“论”字,要全面权衡,层层深究,方能人细人微。

痰瘀相关,从病机分析,脾气虚一生痰—成瘀,这一系列过程,是有先后因果关系的,脾气虚为本,痰瘀为标。故治疗应当健脾化痰为主,佐以化瘀,化痰为先,祛瘀为辅。另一方面,这也是经过多年临床观察和治疗反馈而形成,就广东地区冠心病所见,脾虚痰盛者占有相当大比例,瘀血虽均有不同程度存在,但治疗时如果过用活血祛瘀药,往往脾胃更伤,痰不易化,而健脾化痰为主佐用活血,则可避免此弊,邓老强调化痰,也是基于临床实践基础之上的。

2 治法方药

基于以上“三论”,邓老制定了“益气健脾、化痰祛瘀”的治疗大法。治疗上突出了扶正,即以益气为主,邓老认为其理由在于:“心为阳中之太阳。”相对于阴血,心之阳气占有重要地位,其特点是以阳气为主,故益气为主法,即便心之阴血不足,也当结合补气法,这在《伤寒论》炙甘草汤已有体现。冠心病病在“心”,为什么没有提“心”?邓老解释:现代医学认为冠心病为心病,而中医的思想不能受其束缚,只知治心,治心血、心脉,思路要广阔,要牢记“整体观”。中医认为本病受病之所在心,而发病之本则不局限于心,其中脾至关重要,故强调“健脾”,而不提“治心”。化痰和祛瘀二者的主次前后,邓老认为化痰应当为主、在前,在健脾化痰方中佐以活血化瘀,这是符合痰瘀的因果、主次关系的。

在这个大法的指导下,邓老制定了冠心病的主方,即“邓氏冠心胶囊”,目前在我院临床上广泛应用,收到了良好的效果。其方药组成主要为:党参15g五爪龙l5~30g白术9g法半夏9g茯苓12g橘红5g竹茹9g枳壳9g甘草5g三七5g川芎9g。本方以四君子汤、温胆汤为主,加入五爪龙益气、三七和川芎活血。五爪龙即五指毛桃根,又名南芪,相比北芪而言,补气力稍逊,但补不助火、不伤阴,大剂量应用亦较安全,更适于两广地区使用;三七活血则不峻,化瘀而不伤正;川芎宽胸活血,止痛较好。综观本方配伍,以益气健脾为主,其次化痰、活血,体现了邓老论治冠心病的学术思想。

临证加减:(1)若瘀血明显,胸闷痛频作,舌紫暗、舌下脉络迂曲怒张者,合邓老家传“五灵止痛散”(蒲黄2份,五灵脂2份,冰片1份)1.5~3g冲服;(2)若阳虚而心动过缓者,合补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减;(3)若阳气虚衰,四肢厥冷,脉微细或脉微欲绝者,选用独参汤、参附汤或四逆加人参(参用吉林参、高丽参或西洋参)。邓老常以吉林参或高丽参,配合西洋参,根据阳气虚程度调整二种参的比例,并选加少量除痰和祛瘀药如三七、陈皮(一般1~3g),一同炖服;(4)心阴虚则合以温胆汤合生脉散加减:太子参18g麦冬9g五味子9g法半夏9g茯苓12g橘红5g竹茹9g枳壳9g甘草5g三七5g丹参9g。心动过速可加玉竹、柏子仁、珍珠层粉1.5g(冲服)。

邓老提出的“冠心三论”:冠心病以正虚为主,标实为次;心脾相关,从脾治心;痰瘀相关,以痰浊为主。对临床有重要的指导作用,在此理论指导下,制定了“益气健脾、化痰祛瘀”的大法,收到了较满意的临床疗效。

附 病案举例

陈某,男,58岁,工程师。

以心前区间歇发作压榨样疼痛4年为主诉。患者18年前开始发现高血压。4年前开始,每于饱餐、劳累、情绪激动时,突然出现心前区压榨样疼痛,舌下含服硝酸甘油片能迅速缓解,每3~4天发作1次。自发现高血压后胆固醇持续增高(288—400mg/d1)。

检查:血压150/90mmHg,心律规则,A2>P2。舌淡嫩稍黯,苔薄白,脉弦细。

胸透:主动脉屈曲延长,左心缘向左下延伸,略有扩大。

心电图:运动前为正常心电图;二级梯双倍运动试验明显阳性。胆固醇:330mg/dl。

诊断:冠心病,心绞痛,高血脂症。中医辨证:胸痹,阳虚兼痰浊闭阻型。治疗方法:补气健脾除痰兼予养肝。以四君子汤合温胆汤加减。处方:党参15g白术9g茯苓12g甘草4.5g法半夏9g竹茹9g枳实4.5g草决明30g桑寄生30g何首鸟30g。病者在院共8O天,仅发作1次心前区压榨样疼痛,经服失笑散后缓解。出院前复查:心电图二级梯双倍运动试验阳性,胆固醇200mg/dl。

病者自觉症状明显改善,出院后一直坚持门诊治疗,服温胆汤加味制成的丸剂,并坚持适当体育锻炼。追踪7个月,病情一直稳定。