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刘喜明 王 奕 :　血瘀存在于2型糖尿病全过程2007-2-1 23:55:14 来源： 作者：　中医学认为，血瘀存在于2型糖尿病（T2DM）的全过程，与糖尿病并发症的发生、发展与加重有密切的关系，血瘀是导致糖尿病血管并发症的病理基础。现就T2DM存在血瘀的理论依据、产生血瘀证的病因病机、临床表现与后果等进行分析和探讨。　　T2DM存在血瘀的理论依据　　张仲景《金匮要略》云：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴状，是瘀血也，当下之。”又云：“病人胸满，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”指出了瘀血口干燥而渴或口燥、但欲漱水不欲咽的特征。唐容川《血证论》曰：“瘀血在里，则口渴。所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。瘀血去则不渴矣。”明确将瘀血导致的消渴叫“血渴”。上述是消渴病（相当于糖尿病）血瘀证最早的判定标准，一直沿用至今，作为T2DM应用活血化瘀的重要依据。自1978年著名中医学家祝谌予提出“用活血化瘀为主治疗糖尿病病例报告”以来，活血化瘀法治疗T2DM越来越受到关注。　　T2DM产生血瘀证的病因病机　　血行失度：血瘀证主要见于各种失血病证，而T2DM血瘀主要为“夹瘀”，以血瘀为主要表现的相对较少。血瘀的本质在于“血”和“脉”，血的运行靠气的推动，一旦血糖升高，或在“痰”、“湿”等病理因素的作用或影响下，则“血凝而不流”、“血瘀滞不行”、“血涩而不通”，从而造成全身或局部的“血脉不畅、血行迟滞”、“血脉瘀滞不通”、“血行黏滞”、“血液停滞或瘀结不散”，由此形成的血瘀，乃“内结为血瘀”。血瘀一旦形成，则可阻滞脏腑血脉，导致全身或局部的功能障碍，作为继发病因或第二病理产物，导致各种血管并发症的发生。　　痰阻成瘀，痰瘀互结： 痰瘀具有依存互根关系。凡精微物质不能被正常利用，沉积于血中，或流行不畅，均可形成“浊瘀”。T2DM约80%的人肥胖，为痰盛体质；约60%的人血脂异常，为痰浊在血；由于血糖升高，出现糖化血红蛋白与糖化血清蛋白的增高，此即浊邪内停。精微蓄积为浊（糖浊、脂浊、蛋白浊），水湿内停，聚集蕴结为痰，痰与浊混溶为痰浊。痰浊与瘀血滞留在络脉，日久痰浊瘀血互结于络脉壁，形成固定不移、有形可征的络脉癥瘕。痰浊日久，阻滞血脉而生痰瘀，“痰瘀相博，遂成裹囊。”且二相互滋生。痰瘀的形成也与津液和营气运行有密切的关系，如津液失去调和，则停聚为痰为饮为水，或不能变化而赤则为浊为痰，壅滞脉络为瘀。津液在血脉之外，聚集皮下脏腑等部位，形成肥胖者则“为痰为膏”；津液在血脉之内正常流通，是营气或血液的重要组成部分，为脂为糖为津，聚集在血脉之内不得及时消散的则为浊为痰。痰在血中，与血相博，日久必然形成痰瘀。痰瘀阻滞血脉，生热化毒，耗气伤神，各种变证丛生。　　阴虚血瘀：目前认为T2DM血糖异常升高本身就是形成阴虚与血瘀的重要因素。糖尿病病人血中的糖分增加，形成慢性葡萄糖中毒，血必然为之黏稠，血行缓慢，瘀滞于脉络，日久成血瘀。中医学认为T2DM以阴虚为本，而阴虚贯穿T2DM的始终，生热化毒，形成糖毒，糖毒可以伤阴，煎熬津液，形成阴虚血瘀。　　气虚血瘀：T2DM与先天禀赋有密切的关系，有遗传素质的个体，出生时体重过大或过轻都容易发生T2DM。凡先天不足，后天失养，饮食损伤脾胃，或劳逸，或久病，或年老体衰，均可导致气虚。《读医随笔·承制生化论》说：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”糖尿病日久，亦能伤气，形成气虚血瘀。　　饮食因素：T2DM与能量代谢失衡或生活水平提高有密切的关系。过食辛辣，肥甘厚味，不仅可以引起痰浊内聚，而且可以日久化热，热入血分而伤阴，血热互结，形成血瘀。　　情志因素：T2DM与生活节奏的加快密切相关，长期处于焦虑或精神紧张的患者血糖不容易控制。五志过极，日久化火伤阴，阴虚煎熬津液，血为之粘稠，血行缓慢，日久成瘀。　　久病多瘀：T2DM为终生性疾病，不仅伤阴，而且耗气，甚至阴阳两伤，脏腑功能减退，血行迟缓。　　寒凉致瘀：T2DM出现口渴，过用石膏、知母等寒凉药物，损伤阳气，寒则收引凝滞，脉络绌急，血行不畅，也可形成血瘀。若络脉空虚，外感寒邪，寒侵四末，凝滞不散，也可形成血瘀。　　T2DM血瘀的临床表现与后果　　临床表现与诊断 　　由于血瘀发生的部位不同，表现也不同，血瘀证的临床表现多种多样，如《素问·五脏生成篇》指出：“血凝于肤者为痹，血凝于脉者为泣，血凝于足者为厥。”综合T2DM血瘀发生的特点与常见表现，归纳为10类。　　①疼痛：胸闷或刺痛，或兼见心悸心慌；四肢末梢麻木刺痛，呈烧灼样、针刺样、刀割样，或对痛觉过敏（接触异物诱发疼痛）；下肢疼痛，间歇性跛行。　　②出血：眼底视网膜出血（新鲜或陈旧性），出血点或出血斑。　　③面色：唇甲青紫，面色暗，或暗红。　　④口渴：口燥，但欲漱水不欲咽；或烦满，口干燥而渴，其脉反无热，脉证不符，口渴不出现洪大脉象。　　⑤梗塞：中风或肢体麻木，心肌梗死，下肢动脉硬化性闭塞症或下肢血栓形成。　　⑥皮肤颜色：下肢肢端青紫、色暗；或兼见皮肤、外阴瘙痒，皮肤增厚、脱屑。　　⑦舌质：舌质紫暗、瘀点或瘀斑，舌系带下青紫。　　⑧脉象：脉涩，结代。　　⑨月经：月经紊乱、量少、色暗、有血块，甚至闭经。　　⑩其他：精神狂躁或健忘。　　血瘀的后果　　①化毒：瘀可以化热生毒，形成瘀毒，毒损脑络，而生中风；瘀毒在肾，形成水肿、关格（尿毒症）；“血积既久，亦能化为痰水”，“瘀血化水，亦发水肿”；毒损脉络，可以导致眼底出血，甚至失明。　　②伤血：瘀血形成之后，又可伤血，所谓“瘀血不去，则新血不生”，阴血既伤则血虚、血弱、贫血。　　③伤脉：浊、瘀、痰可以阻滞血脉，而生胸痹；壅滞气机，升降失司，出入失常，清浊相混，痰瘀相互博结，阻滞脉道，则会发生下肢、颈动脉、冠状动脉等各大血管狭窄与闭塞、动脉粥样硬化形成。　　④伤神：痰瘀内停，闭阻清窍，则出现健忘，痴呆，失眠，焦虑，眩晕。 　　⑤诸邪叠加，变证丛生：痰、浊、瘀、热、毒等诸邪相互博结在一起，内而脏腑经络，外则皮肤腠理肌肉，无处不在，损伤脏腑经络血脉肌肉，攻心阻脉乘肺伤肾留肝，各种疾病由此而生，形成了T2DM并发症的广泛性、复杂性、多样性，但T2DM兼血瘀以大血管病变为主，兼络脉病变以微血管病变为主。