龙潜都市叶凌天无弹窗:☆经方辨治冠心病探讨 作者:王付

来源:百度文库 编辑:九乡新闻网 时间:2022/07/06 03:03:39

经方,就是仲景所创方,仲景辨治胸痹心痛证设方有九,当今诊治冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)病证表现颇似仲景所辨胸痹心痛证,以经方辨治冠心病,若能以法切机而用方药,大多收效非凡。从仲景所设方药与其主治证机多是痰瘀虚,而辨冠心病证候特征及其证机亦多是痰瘀虚。但临证中,有以痰为主的,有以瘀为主的,有以虚为主的,有以痰瘀虚夹杂为主的,等等,对此怎样审证求机?又如何切机而用方?要知方必有其证,切机始有其效。于此试将经方药理主治与冠心病痰瘀虚病理探讨于次,以冀提高用方的准确性和切机性。

1  冠心病痰瘀虚病理

冠心病,其病理是粥样硬化病变使冠状动脉狭窄、闭塞,影响冠状动脉循环血流,引起心肌缺血的一种心脏病。其中器质性改变指冠状动脉硬化引起的固定性狭窄,而功能性改变是指冠状动脉痉挛,张力增高所引起的动力性狭窄。其主要病证表现是心痛胸满胸闷等。辨胸痹心痛证,其痛则不通,不通因于痰瘀虚。痰阻经气不通,壅滞气机则痛满闷;瘀阻脉络不通而梗涩气机则满闷痛;虚而不运不行亦满闷痛。仲景于《金匮要略》卷九中明确指出:“师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛;所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹,心痛者,以其阴弦故也。”其中“阳微阴弦”,阳微者,心胸中阳气虚也;阴弦者,痰阻血瘀也。心居胸中,为宗气所主,宗气积于胸中,以灌心脉,而行呼吸者也。宗气是心气的重要组成部分,心气虚弱,宗气也因之而虚弱。心主血脉,心气率血而行,心阳由心气而构成,心阳多因心气虚亦因之而虚,所以临床中辨冠心病多有心气心阳虚弱证机。

心主血,血运行于脉中,血行脉中是由心气心阳的共同参与而完成。《素问·平人气象论》曰:“心藏血脉之气。”气为血之帅,气行则血运。心气心阳虚弱,不能率血而行,血不得气率而滞涩以为瘀,瘀阻心血心脉。辨冠心病其证若是心气心阳虚弱,多有血行不畅而为瘀的病理,也即虚必有瘀,瘀亦致虚,虚瘀并见。

心主津血,津血的生成、运行与心气心阳有着直接的关系。《素问·痿论》曰:“心主身之血脉。”津与血的关系,津化以为血。《灵枢·痈疽篇》曰:“津液和调,变化而赤为血。”对此《灵枢·邪客篇》进一步曰:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血。”津血相互为用而行于脉中以司其职。《景岳全书》曰:“血流灌注一身,无所不及,津液得以通行。”又《读医随笔》曰:“夫血犹舟也,津液水也。”若血行瘀滞,则津亦因之滞涩,以此津聚而为痰,变生痰瘀病理。《灵枢·百病始生篇》曰:“血蕴里而不散,津液涩渗。”又如《血证论》曰:“须知痰水之壅,由血瘀使然。”即点明瘀血证机极易引起痰阻病理。津化为血,是由心气心阳的气化、温煦功能而实现的,心气心阳虚弱,不能化津为血,津聚而为痰,痰阻经脉以为瘀。

心气心阳虚弱,虚不化津而为痰,虚不行血而为瘀,形成虚痰瘀的病理;痰阻于心,因痰遏制心气心阳的生成以为虚,因痰阻血行不畅以为瘀,也可形成痰虚瘀的病理;瘀阻心脉,因心气心阳不得从阴血化生而为虚,瘀血内阻则津不得行而为痰,由此形成瘀虚痰的病理。辨冠心病的病理是痰瘀虚,可其有以痰为主的如胸闷等,有以虚为主的如气短等,有以瘀为主的如心痛等。临证一定要审证确切,谨守证机的主要矛盾方面,以法合理而用方用药,始可达到预期治疗目的。

2  经方药理[1]与功用

仲景设方有九,用药共20味达32次,其中补气温阳药7味人参补益心气;具有增加冠状动脉血流量,对心室肌收缩所处机能状态呈双向调节作用,增强心肌细胞抗病毒作用,对心血管机能状态呈双向调节作用,抗缺氧作用。白术健脾益心生化气血;具有抑制血小板聚集,扩张血管,抑制心脏。甘草补益心气;具有增加心肌收缩幅度,兴奋心脏,抗心律失常作用。附子温壮心阳;具有增强心肌收缩力,增加心输出量,降低冠脉、脑和外周动脉以及全身血管阻力,加快心率,抗心肌缺血,改善心律失常。干姜温暖心阳;具有兴奋心脏,扩张血管,促进血液循环,抑制血小板聚集作用。桂枝温经通阳;具有增加冠脉流量,扩张外周血管,强心利尿作用。蜀椒温阳散寒;具有扩张冠状动脉血管,抑制血小板聚集,抗血栓形成。乌头散寒通脉;具有增加冠状动脉血流量的作用。

祛湿化痰药7味栝楼实开胸化痰;具有扩张心脏冠状动脉,增加冠状动脉血流量,改善心肌游离脂肪酸代谢及抑制脂质过氧化形成以保护心肌作用,降血脂作用,抑制血小板氧化酶活性,减少血栓素A2(TXA2)产生而发挥抗血小板聚集。半夏燥湿化痰降逆;具有抗心律失常(室性心动过速,室性早搏),降低血脂作用。茯苓宁心利水祛痰;具有增强心脏收缩,加速心率。杏仁降泄胸中气机而祛痰;具有降压作用,降脂作用。薏苡仁祛湿祛痰;具有兴奋心脏作用,降血压作用,降血脂作用。附子,《本草汇言》曰:“散阴寒,逐冷痰。”厚朴,《药性论》曰:“除痰水,去结水。”具有降压作用,抑制血小板聚集作用,抗血拴形成(抑制血栓烷B2和细胞内Ca2+流动)。陈皮,《本草纲目》曰:“疗……痰痞。”具有扩张冠状动脉,增加心肌收缩力及心输出量,减慢心率,对血压所处机能状态呈双向调节作用。白术,《珍珠囊》曰:“消痰逐水。”

理血散瘀药6味桂枝,《伤寒溯源集》曰:“通行血脉,消瘀血尤为所长也。”薤白,《本草纲目》曰:“治……胸痹刺痛,下气散血。”具有促进纤维蛋白溶解,降低动脉脂质斑块、血脂、血清过氧化脂质,抑制血小板聚集和释放反应,抑制血栓素A2(TXA2)合成起到抑制血栓形成,减轻动脉粥样硬化,能使血清抗坏血酸自由基自旋浓度降低。白酒,《雷公炮制药性赋》曰:“主驱邪气,……破症瘕,……通行血脉。”具有扩张血管,抑制血管运动中枢的作用。生姜,《本草拾遗》曰:“破血调中。”附子,《神农本草经》曰:“破症坚积聚血瘕。”枳实,《医学启源》引《主治秘要》曰:“散败血,破积坚。”具有增强心肌收缩力,降低心血管阻力,增强心血流量作用。

理气行气药3味厚朴,《神农本草经读》曰:“厚朴,气味厚而主降,降则温而专于散,苦而专于泄,……能散则气行,能泄则血行,故可以治气血痹。”枳实,《本草再新》曰:“破气化痰。”《伤寒内科论》说:“枳实行气破滞。”橘皮,《神农本草经》曰:“橘皮味苦能泻,能燥,辛能散,温能和。其治百病,总是取其理气燥湿之功。”

养心敛阴药有1味,赤石脂,《名医别录》曰:“主养心气。”《本草纲目》曰:“补心血。”《长沙药解》曰:“护心主而主痛楚。”其主要成分是氧化铁、镁、钙、氧化镁等。

认识仲景用药与主治不能局限在某一个方面,如附子既有温阳作用,又有逐痰作用;又如厚朴既有理气作用,又有逐痰水作用;再如桂枝既有散瘀作用,又有通阳化饮作用。因此,认识仲景用药必须全面、客观、如实地研究,方可用活经方。从仲景用方用药而结合现代药理研究,则知仲景所选之药对冠心病大多具有多向性、多层次治疗作用。临证若能将仲景用药与当今药理研究有机地结合一起,辨病辨证而切中证机,其治疗效果明显提高。

3  审证求机用方

仲景设方有九,其主治各有所宜,从经方药物组成分析方药功用及主治病证,则知栝楼薤白白酒汤主治痰瘀型冠心病;栝楼薤白半夏汤主治痰盛瘀阻型冠心病;枳实薤白桂枝汤主治气血瘀痰型冠心病;人参汤主治虚寒型冠心病;茯苓杏仁甘草汤主治饮阻型冠心病;橘枳姜汤主治气郁痰阻型冠心病;桂枝生姜枳实汤主治痰阻气逆型冠心病;薏苡附子散主治阳虚寒湿型冠心病;乌头赤石脂丸主治阳虚寒凝脉阻型冠心病。临证若能审证求机以用方而治疗冠心病,则其效果卓著。于此还要说明:因经方组成用药较少,主治病证有其局限性,因此在用经方治疗冠心病时,可将两个或三个以上经方有机地配伍,则可明显增强其疗效。再则,以具体病证而宜,亦可适当加味用药,以冀方药更加切中证机,达到预期治疗目的。拟举例于次:

仇某,男,54岁,军人,1998-06-24日诊:主诉:患冠心病已8年,经常服中西药物,心绞痛时常发作,停药即觉不舒适。近日胸痛,胸闷加重,虽服中西药,但效果不明显,欲服中药汤剂。刻诊:胸痛,时放射至肩背,胸闷胸满短气大便干走路气喘,舌淡,苔黄白相兼而腻,脉迟紧。辨证属痰阻气郁,瘀血阻络。治宜行气化痰,化瘀通络。予栝楼薤白白酒汤加味:栝楼实30g、薤白18g;半夏14g、杏仁12g、茯苓15g;桂枝12g、枳实9g;川芎9g、当归12g。6剂,每日1剂,分2次水煎合并分3服。二诊:服药后,胸痛有减,尤其胸闷、胸满减轻明显,又以上方续服,累计服药60余剂,胸痛、胸闷、胸满等症解除,6个月未服中西药,胸痛等症也未发作。8个月之后略有胸痛等症,再服用上方10剂,病情得以控制。随访半年,未再发作。

按:冠心病是难治性疾病之一,要想根治,的确很难。结合当今实际,即使经常服用中西药,有时也很难控制病情。对此,审病者胸痛、胸闷、胸满、短气等,故将其辨为痰阻气郁,瘀血阻络,以此用栝楼薤白白酒汤通阳蠲痰,行气宽胸,加桂枝通阳散瘀,半夏降逆燥湿化痰,茯苓渗湿健脾,宁心安神,杏仁肃降胸中浊气,枳实宽胸理气,川芎活血化瘀,当归补血活血,方中诸药相伍,共建其功,以达预期治疗目的。

参考文献:

[1]王付主编. 经方药物药理临证指南. 北京:中医古籍出版社,1999,216~296。
 【正耀附注】①瓜蒌薤白白酒汤:瓜蒌实15g、薤白12g、高梁酒1小杯。 ②瓜蒌薤白半夏汤:瓜蒌实12克、薤白9克、半夏9克,白酒70毫升。 ③枳实薤白桂枝汤:瓜蒌12g、薤白9g、桂枝6g、枳实12g、厚朴12g。 ④人参汤:人参9g、甘草9g、干姜9g、白术9g。 ⑤茯苓杏仁甘草汤:茯苓9g、杏仁9g、甘草6g。 ⑥橘枳姜汤:橘皮15g、枳实9g、生姜9g。 ⑦桂枝生姜枳实汤:桂枝9克、生姜9克、枳实9g。 ⑧薏苡附子散:薏苡仁15g、炮附子15g。 ⑨乌头赤石脂丸:乌头9g、赤石脂15g、炮附子9g、干姜15g、蜀椒15g。