中药调周法的临床应用

1楼 发表于 2007-6-20 22:25 | 只看该作者 | 倒序看帖 | 打印 中药调周法的临床应用
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南昌市第五医院生殖医学科 詹耀球

　　中药调周法即应用中药调理月经周期的方法。它是根据中医月经周期四个时期阴阳消长转化理论而立治。行经期，重阳必阴，是阳转阴，排出经血的时期；经后期，阴长阳消，阴长至重，促进精卵发育成熟；经间期，重阴必阳，是阴转阳，排出精卵的时期；经前期，阳长阴消，阳长至重，温煦子宫，为受孕或排经的生理服务。临床应顺应这四期生理特点，注重各期中初、中、末三个时期的不同，抓住周期中转化节律的某一关键时刻论治。同时注意心理调节，利用关键时刻的影响，可取事半功倍之疗效。

行经期治法

1、一般调经

　　行经期的表象是排泄经血，实质是阳气下泄，让位于阴，一般有3～5～7天时间，多用理气行滞与活血化瘀的方药。初期极为短暂，一般1天，有的仅半天，偶或2天。因经血初动，应理气调血，偏于理气，以四制或七制香附丸加减。药用制香附9g，青陈皮、乌药、片姜黄各6g，川断，当归、赤芍、泽兰叶各10g；中期是排经高峰期，一般2天，甚至3天，也有的1天。应活血调经，以五味调经散加减。药用当归、赤芍、丹参、山楂、艾叶各10g，益母草15g；如转化不利，排经不畅，可在中期加服1剂，日服4次；末期较长，一般2～4天，也有1天。因残余经血待排，而子宫内包括冲任血海已开始生新，随末期时间后移，生新渐占主导，故治疗上应把生新放在主要地位，祛除陈瘀为次要。治法是滋阴和瘀，以归芍地黄汤加减。药用当归、赤白芍、山药、生地、山楂、丹皮、茯苓、泽泻各10g，益母草15g。

2、临证辩治

　　如经量多、有腐肉样血块，伴小腹胀痛，属膜样痛经，适用逐瘀破膜法。方用逐瘀脱膜汤。药用肉桂、五灵脂、三棱、莪术、炒当归、赤芍、白芍、广木香、延胡索、川断、益母草、茯苓等。一般在行经初、中期服用，末期停服。如末期仍有小腹痛，下膜样血块者，可减量服至行经期结束；
如月经后期，或经期失调，经量偏少或偏多，色紫暗有血块，小腹胀痛有冷感的痛经，适用温经止痛法，方用温经化瘀、和络止痛的痛经汤，药用钩藤、丹皮，丹参，赤芍，广木香、延胡索、桂枝、肉桂、茯苓，益母草等。一般在行经初、中期服用，末期停服。但末期仍有小腹痛者，可续服至经期结束停服。

　　如月经先期、量多、色红、有血块，或周期失调，经量多的功血。适用清肝调经法，方用清热调肝、化瘀止血的丹栀逍遥散，或固经丸合加味失笑散。药用黑山栀、丹皮炭、黑当归、白芍、荆芥、炒黄芩、炒五灵脂、炒蒲黄、茯苓、大小蓟等。一般在行经中末期服用，如初期量多亦可服；
如经量多，色淡红，无血块，伴有腹胀便溏，神疲乏力等，属于功能性子宫出血。适用补气调经法，方用补气健脾、养血调经的归脾丸，或香砂六君汤，但必合失笑散加味。药用党参、炒白术、黄芪、煨木香、砂仁、荆芥炭、炒五灵脂、蒲黄等。行经早中期为主，末期亦能服。

　　如经量少，色淡，质粘腻，或挟痰状血块，小腹作胀，经行不畅，形体肥胖，属肥胖型（痰湿证型）月经失调。适用化痰利湿法，方用化痰利湿活血的越鞠二陈汤合泽叶汤。药用制苍术、制香附、丹皮、山楂、陈皮、制半夏、制南星、泽兰叶、赤芍、茯苓、益母草等。行经期早中末均可服。不过短期内未必显效，必于经后期滋阴助阳，经间期补肾促排卵，才能取得效果。痰湿偏盛者，需用防风通圣丸、礞石滚痰丸泻之，同时结合血府逐瘀汤，加大化痰通经的药力，以推动行经期的转化。

　　如经行不畅、量甚少、点滴不下，经期延长，BBT下降不著，或降而复升，属于现代医学的黄体功能萎缩不全。此为重阳太过，转化不利，与心肝火甚有关，应先清降通瘀。适用清降逐瘀法，方用清心降火、行血逐瘀的益肾通经汤，药用柏子仁、丹参、钩藤、黄连、泽兰叶、牛膝、茺蔚子、生茜草、川断、赤芍、桃仁等。行经期早中末均可服。如效欠佳，可用清泻法，取张子和的三和饮、玉烛散，按热涸闭经治疗，药用薄荷、山栀、连翘、荆芥、大黄、芒硝、丹参、赤芍、石膏、生地、泽兰叶等。务必把过盛的阳气、心肝郁火泻下降下，随经血而排出，始能达到转化。

经后期治法

1 、一般治则

　　是血中养阴，阴中育精，以滋阴为主，适时补阳。一般7～12天，或达13～14天，其中初、中期较长，末期较短，调治各有侧重。初期：阴长初始，水平很低，应养血滋阴，归芍地黄汤加味，药用炒当归、白芍、熟地、泽泻、茯苓、山药、丹皮、焦山楂、怀牛膝、墨旱莲各10g，女贞子15g。如阴虚明显，肝肾亏损重者，须选用补阴较好的二甲地黄汤：炙龟甲、炙鳖甲、女贞子、淮牛膝、山萸肉、熟地、茯苓、山药、丹皮等。方中龟甲滋阴补肾，鳖甲滋阴养肝，合熟地、山药、山萸肉、牛膝等大补肝肾，较为合拍。两方也可用于经后中期。如脾胃薄弱者，先调脾胃，或兼调脾胃，视情而定。前人有熟地合砂仁同用，以防熟地滋腻，影响脾运。素有便溏者，应去当归，因当归合熟地更易引起腹胀便溏，非不得已时勿用；中期：阴长有了一定水平，但仍需补阴，特别要补养动态的阴。故应滋阴养血，佐以补阳，对提高阴长水平，较他法为佳。方用归芍地黄汤合菟蓉散合剂。药用当归、白芍、山萸肉、熟地、茯苓、山药、丹皮、焦山楂、怀牛膝、墨旱莲、川断、菟丝子、各10g，女贞子15g。肉苁蓉或巴戟天6g等。阴虚兼阳虚之经后初期亦可用；末期：宜滋阴助阳并重，阴阳并补。但目的仍在补阴，故选助阳药时，宜选其平和之品。本法也适用阴虚兼阳虚者的经后中期治疗。方用归芍地黄汤合五子补肾丸加减，药用炒当归、赤白芍、山萸肉、熟地、茯苓、山药、丹皮、川断、菟丝子、肉苁蓉、栀子、覆盆子、韭菜子各10g，女贞子15g等。本方把助阳药增加到几乎与滋阴药同等地位，是末期阴长要接近重阴，需高水平阳的化生。较高水平的阴要上升到重阴，非有较高水平的阳参加不可。夏桂成教授对少数人使用冲击法，即在本方中加入巴戟天、黄芪、红花，量宜小以促之，目的是通过阳的升动，使阴长冲击达重阴，暂服即止，过则伤阴。

2 临证辩治

　　因血滞、血瘀所致精卵发育欠佳或排卵功能不良的不孕症。可用活血生精汤，此方清化扶正，滋阴活血，双相调节精卵发育。药用炒当归、赤白芍、山萸肉、山药、炙鳖甲、五灵脂、红花、益母草、山楂、甘草等。五灵脂、红花用量宜轻，必要时加蜈蚣少量。行经末期即应开始服，直服至经后中期。

　　凡女子腹胀矢气频频，或服滋阴药后腹胀明显，或腹鸣便溏，属脾胃失和致阴血不足、不能养精。适用健脾养精法。方用参苓白术散、资生健脾丸加减。药用太子参、白术、广木香、薏苡仁、桔梗、陈皮、炒谷芽、建莲肉、山萸肉、茯苓、山药等。经后中末期须加入川断、菟丝子。心烦寐差者，以资生健脾丸加减为合。腹泄有冷感者，应去山药、桔梗，加六曲、炮姜，使脾运健旺，不补阴而阴自复。本方健脾滋阴重在健脾，以后天水谷之精以养先天之阴精，保证脾胃正常运化非常重要。

　　因心神妄动致阴精耗损的失眠、不孕症、经前期紧张综合征等，适用宁心安神、收敛阴精的宁心敛精汤，药用龟甲、牡蛎、炒枣仁、莲子心、五味子、生地、夜交藤、山萸肉、茯苓、山药等。经后中末期加川断、菟丝子等。

　　因肝郁化火致月经先期、量多，以及焦虑症、不孕症。适用清肝保精法，方用清肝解郁滋阴养血的妇孕汤，药用炒当归、白芍、炒柴胡、广郁金、钩藤、丹皮、炒山栀、山药、山萸肉等。经后中末期加桑寄生、熟地、菟丝子。尚需心理疏导才有良效。

3 、阳消失常的调治

　　如阳消太过，或素体阳虚，必然影响阴长。此非滋阴养血所能治，当扶阳推动阴长。但经后期以阴血为主，故扶阳以平补为要，方选菟蓉散、五子补肾丸等。加入川断、菟丝子等。

　　如阳消不及，致阳有余，或禀赋阳盛，嗜食辛辣，阳有余则化火，火旺必耗阴，不仅阴长不及，反致倒退为消。故清热抑阳，扶助阴血，适用两地汤，药用地骨皮、大生地、玄参、白芍、山药、丹皮、茯苓、麦冬、天花粉等。

　　如阳火过旺，当泻火坚阴，适用知柏地黄汤加减，必要时加大黄、黄连等，如兼脾胃不和、湿热内阻，随证加健脾清利之品。

经间期治法

1、一般治则

　　经间期是阴阳交替，血气活动明显的节律时期，与行经期同属转化期，不同的是行经期重阳必阴，由阳转阴，活动的结果是排出经血，并呈下行性活动。而经间期是重阴必阳，由阴转阳，活动的结果是排出卵子，并呈左右上升性活动。经间排卵只有1天或数小时，但出现排卵症候前后时间可达3～5天，有的7天，可通过基础体温、宫颈粘液涂片及尿LH检查、B超追踪等证实，故可分为初、中、末三期治疗。初期以滋阴为主，佐以助阳，兼调气血，用补肾促排卵汤，药用当归、赤白芍、山药、生地、丹皮、茯苓、续断、菟丝子各10g，红花6g；中期以调血通络为主，佐以补肾，用排卵汤，药用当归、赤白芍、丹参、泽兰叶、续断各10g，充蔚子15g；末期应阴阳并补，偏于补阳，用促黄汤加减，药用炙鳖甲15g，丹参、枸杞子、女贞子、山药、续断、菟丝子、肉苁蓉、仙灵脾各10g。其他治法如温经，化痰，清利，调心等可临证采用，对转化排卵过甚者，当清热补气以调节之。

2、常用促排卵法

　　①活血化瘀促排卵 方用排卵汤，药用当归、丹参、赤芍、泽兰叶、茺蔚子、红花、香附等，因经间期血气活动特点呈左右上升性，故方中加入川芎、五灵脂、生山楂更好。又因经间排卵极为短暂，为争取短暂时间内较快地发挥药力，可加用复方当归注射液，每日1次，每次4～10ml，经间期连用，发挥作用快。使用活血化瘀药，须有重阴基础，成熟的卵子，在重阴必阳的前提下进行，否则难成功。如在活血化瘀方药中加续断、熟地等效更佳。

　　②滋阴调神，活血化瘀 中国女性多有重阴不足，常与心肾交济不佳有关，而心神是驾驭肾精，开启子宫的所在。所以滋阴宁神，调达心气，不仅可提高肾阴水平，且有助血气活动。方用益肾通经汤。药用丹参、赤白芍、熟地、续断、怀牛膝、香附、茺蔚子、五灵脂、合欢皮、茯苓等。排卵障碍与心肾子宫生殖轴的关系很大，本方是从心肾子宫生殖轴的阴分论治。经间期用滋阴药，不能静补要动态补阴，选择有流动性能的补阴药。静态补阴药会牵制活血化瘀药的流动性，故方中加柏子仁、鳖甲等更宜。

　　③补肾活血促排卵 不排卵多因重阴不足，而重阴不足又与阳不足有关。适用补肾活血促排卵汤。药用炒当归、赤白芍、山萸肉、熟地、茯苓、山药、丹皮、续断、菟丝子、五灵脂、红花等。方中滋养肾阴药提高重阴水平；活血化瘀药促血气活动，达转化排卵；补阳药助阳气内动，有利阳长，且有助活血化瘀药的推动作用。处方合理，照顾周到。本方与上方有偏阴偏阳之不同。益肾通经汤偏于滋阴，本方偏于补阳，但为阴中补阳，故临床效佳，在不孕症中最常用。

3、转化不利排卵障碍的临证辩治

　　转化不利有两种情况：一是阴精较虚，未达重阴。当以大补阴精，可按经后期法论治，但要加强补阳药；二是阴精达重而不转化。应先加强活血通络，促动冲任血气呈显著活动。具体治法临证议定。

　　如经间期白带多，腰酸，少腹胀痛，有冷感，BBT高低温相均偏低，或伴少腹症瘕等。属阳虚寒胜证，适用温阳活血法。方用温经汤合桂枝茯苓丸加减。药用炒当归、赤白芍、熟地、茯苓、山药、丹皮、续断、川桂枝、肉桂、五灵脂、桃仁等。如腰酸明显，BBT高温相偏低偏短，加紫石英、仙灵脾等。确诊为内膜异位症者，除加强补阳药外，还须加入延胡、石打穿等。
如经间期带下或多或少，少者指锦丝状带下，多者指混浊性带下，形体肥胖，腹胀，大便易溏等，属痰湿脂肪蕴阻所致排卵功能不良，适用化痰燥湿法。方用越鞠二陈汤加活血化瘀之品，药用制苍术，制香附、山楂、陈皮、制南星、丹参、川芎、赤白芍、茯苓、丹皮、续断、五灵脂等。痰脂蕴阻，形体肥胖者，服此类方药，须有一定量的锦丝状带下，效果颇佳。如锦丝带下过少，不宜服用此方，应着重经后期治疗，奠定滋阴养血基础，待有一定量锦丝状带下，再开始服用本方，同时测BBT及B超观察排卵及临床效果。
如湿热较甚，排卵障碍，有黄白带下、赤白带下、腰酸、少腹胀痛、纳欠、苔黄白腻厚，妇科检查为盆腔炎者。适用清利湿热法，方用复方红藤煎合四妙丸加减，药用红藤、败酱草、黄柏、牛膝、马鞭草、扁蓄、桑寄生、制苍术、丹参、赤白芍、五灵脂等。临证有重阴不足可加炙鳖甲、川断、山药等，大便偏干偏坚加生地、大黄等。

　　胸闷不舒，心情不畅，腰酸腹胀，夜寐差，带下少，BBT低温相呈不规则波浪状，属心肝气郁，心神失宁，影响排卵。适用宁神调心法，方用调心神降心气的远志菖蒲饮，药用炙远志、石菖蒲、广郁金、丹参、赤白芍、五灵脂、柏子仁、合欢皮、川断、川芎等。精（卵）的成熟及顺利排出与心脑神明的驾驭关系较大，安全期的突然排卵，即与心脑神明有关。如能在上方中另入紫河车或紫石英、红花等更合。

4、转化排卵太过的临证辩治

　　多见月经先期，经量偏多，需用调节排卵法抑之敛之，收之摄之。

　　①清火解郁法 主治肝郁化火致经间期出血及经间期过早，临证月经先期，量多，或经间期出血稍多，伴有胸闷烦躁，乳房乳头胀痛，头昏失眠等证。适用丹栀逍遥散合钩藤汤，药用钩藤、白蒺藜、炒山栀、丹皮、白芍、生地、茯苓、炒柴胡、莲子心、鹿衔草等。钩藤、鹿衔草用量宜大。清心肝之火，安定神魂，以静制动，有时需加炒枣仁、青龙齿、左牡蛎等。

　　②滋阴降火法 主治阴虚火旺所致转化排卵加快，证见月经先期量多、胸闷烦躁、性欲亢进、带下偏多、面部痤疮等。常用《傅青主女科》清经散，药用地骨皮、青蒿、黄柏、丹皮、大生地、白芍、茯苓、钩藤、碧玉散等。雌激素水平稍低或过高，均可表现为阴虚火旺证候，故滋阴降火有双相调节作用。但本方原意仅指雌激素水平过高之谓。

　　③补气固经法 主治气虚所致代偿性加快的转化和排卵。因气虚子宫收缩乏力，证见月经先期量多，头晕神疲，腹胀便溏等。方用健固汤加减，药用党参、黄芪、白术、茯苓、煨木香、砂仁、炒川断、补骨脂、炙甘草、荆芥等。

经前期治法

1、一般治则

　　扶助阳长，维持阳长至重，在保持重阳延续的前提下，兼用理气，以利转化，排出经血。一般经历12～14天，初、中、末三个阶段，初、中期较短，末期偏长。本期病理以阳长不及较多，也有阴不助阳，以致阳虚等本质上的不足，还有现象上的热证实证，以及夹痰夹脂夹瘀等不同。治法上以补阳为主，初期应养血补阳，毓麟珠加减，药用当归、白芍、山药、丹皮、茯苓、续断、肉苁蓉、菟丝子各10g；中期补阳疏肝，上方合逍遥散进退，加巴戟天9g，炒柴胡5g，荆芥6g，紫河车10g；末期补阳疏肝、理气调经，毓麟珠合七制香附丸加减，即上方加巴戟天、制香附各9g，广郁金、青陈皮各6g，紫河车、丹参各10g。临证兼用理气、活血、化痰、利湿、清肝等法，亦有泄阳转阳以治有余。如经前期过长，BBT高温相超过16天者，需排除早孕。

2、常用助阳法

　　①阴中求阳 即水中补火法。方用右归丸加减，一般去桂附，药用炒当归、赤白芍、山萸肉、干地黄、茯苓、山药、丹皮、川断、菟丝子、鹿角片、巴戟天等。方中当归、熟地是右归主药，有熟地就保留了右归水中补火之意；川断、菟丝子、鹿角片温补肾阳，鹿角片促BBT上升及维持高温相有重要意义，是功能性不孕症的有效药物。服药按BBT高温时限。如经前末期出现各种不同症状，可随证加减。

　　②血中补阳 即补血补阳法。女子以血为主，子宫冲任以血为用，阴阳消长转化节律亦在血中进行，故阳有不足，血中补之。常用张景岳的毓麟珠，药用炒当归、赤白芍、茯苓、山药、丹皮、川断、菟丝子、白术、太子参、鹿角片、杞子等。BBT高温相开始服药，至BBT高温相下降，月经来潮停。经前末期是重阳延续的波动时期，较多患者心肝郁火明显，方用调经种玉丸较毓麟珠更为合适，药用当归、白芍、川芎、熟地、茯苓、川断、杜仲、白术、丹参、制香附、紫石英等。如加钩藤、丹皮则更好。

　　③气中扶阳 即脾肾双补法。不孕患者常见脾肾不足，气中阳虚，流产、滑胎中更多见。凡腹胀矢气，大便偏溏，小腹冷感，经期腰疼，大便先硬后溏等，均属脾肾不足，需温补脾肾。方用《傅青主女科》健固汤、温土毓麟汤加减，药用党参、炒白术、山药、神曲、茯苓、巴戟天、覆盆子、菟丝子、鹿角片等。肾虚明显者，加杜仲、补骨脂等；脾虚明显者，加煨木香、炙黄芪、砂蔻仁等。经前末期随证加减。就不孕证而言，脾肾不足，治在于肾，重在温补肾阳，方中重用巴戟天、覆盆子，并加鹿角片等，意在气中补阳，暖宫种子。

3、常用兼治法

　　①疏肝理气 方用越鞠丸加减，药用制香附、山楂、丹皮、制苍术、青陈皮、广郁金、绿萼梅等。经前期特别是末期，气郁颇为多见，兼用下气，很有必要，不仅缓解症状，且有助于调经，在理气并调经药中，香附首选，次为广郁金、柴胡等。

　　②活血调经 方用泽兰叶汤加减，药用泽兰叶、丹参、赤芍、五灵脂、山楂等。用量宜轻，经前末期服。用于月经量少后期等病症的治疗，特别是经量少，经期有的仅1天，不在经前期服调经药，等待经期服药时间上不允许。此外，本方除活血调经外，尚有利湿浊和脾胃的作用，在一定程度上对助阳有益。方中泽兰叶、丹参，必要时加川牛膝有引经血下行的意义，亦有利于经前期热症的减轻。

　　③利湿祛浊 适用于经前末期，此时阳长至重，经血中含有相当量的水湿津液，加之未孕精卵，败精化浊，均需排除和吸收。方用四苓散加减，药用泽泻、苡仁、牛膝、制苍术等。如有盆腔或宫颈、阴道等炎症者，加土茯苓、败酱草、晚蚕沙、车前子等。

　　④化痰减脂、因痰脂蕴阻者，表现为月经不调和肥胖。治法上必须补肾调周以治本、化痰减脂以治标。治标者有苍附导痰汤、启宫丸、消脂膜导痰汤等。临床常用越鞠二陈汤加减，药用制苍术、制香附、广陈皮、制半夏、茯苓、制南星、炒枳壳、六曲。服法按助阳法。

　　痰脂蕴阻，月经失调者，朱丹溪创有六郁汤痰郁方，药用海浮石、制香附、制南星、瓜蒌。又有润下方，药用南星、制半夏、桔红、黄芩、黄连，一反辛香温燥之弊，与妇科临床颇为吻合。《济阴纲目》的消脂膜导痰汤，药用姜半夏、车前子，从祛风胜湿以化痰脂，开辟了又一化痰减脂法。体质壮健者，也常佐以防风通圣丸服之。

　　⑤清肝宁心 即在助阳的前提下，兼用安定心肝神魂，以利调经的方法。方有钩藤汤、丹栀逍遥散、清心莲子饮等。偏肝旺者，以丹栀逍遥散加钩藤、白蒺藜等；偏心火旺者，清心莲子饮加钩藤、紫贝齿、黛灯心等。调治得当，并有控制出血的作用。

4、纠正长消过甚的治法

　　对少数经前期长消过甚者，需用抑制法纠正。如阳长有余，重阳偏甚，心肝气火有余，BBT高温相偏高，烦热口渴便秘者，常用清热泄阳法，方用芩连四物汤，药用黄连、黄芩、生地、赤白芍、山药、丹皮、茯苓、钩藤、白蒺藜、丹参、炒枳实等，经前末期服用。如热盛者，可用三和饮，即四物汤合凉膈散，必须用大黄或芒硝以泄之；如阴不消，阳长缓慢，甚或不长，而阴有余者，可用滋阴活血促转化法，即用活血润燥生津汤，药用干地黄、当归、赤白芍、桃仁、红花、川断、五灵脂；如内有湿浊，影响阴转阳者，可用助阳利湿，活血促转化的方药，药用丹参、赤白芍、制苍白术、川断、巴戟天、紫石英、五灵脂、红花、苡仁、茯苓等。