黑猫警长卡通:【共享】脂肪性肝病的概述

来源:百度文库 编辑:九乡新闻网 时间:2020/04/05 08:55:54

脂肪性肝病的概述
范建高
脂肪肝(fatty liver)是各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积,最早于1842年由W.Bowman W提出,其后研究资料主要来自肝活检病理学报道。20世纪80年起,随着B超和CT检查的普及,脂肪肝作为一种常见的影像学发现而渐引起临床关注,但真正将脂肪肝作为一种临床综合征甚或独立性疾病来对待,还是在1986年F.Schaffner 等提出脂肪性肝病(fatty liver disease,FLD)概念之后。病理上,FLD指病变主体在肝小叶以肝细胞大泡性脂肪变性和脂肪贮积为主的广泛疾病谱,包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种主要类型;临床上则有酒精性脂肪性肝病(简称酒精性肝病)和非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)之分。

   非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种肝组织病理学改变与酒精性肝病相类似但无过量饮酒史的临床综合征。早在1962年H.Thaler 对此病就有描述,1980年和1986年J.Ludwig 和F.Schaffner等相继提出非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis, NASH)及NAFLD的概念,但当时并未引起重视。直到1998年Day CP报道15%~50%NASH患者发生不同程度肝纤维化,NAFLD方得到极大关注。目前认为,NAFLD疾病谱包括单纯性脂肪肝、NASH、脂肪性肝硬化三种主要类型。随着社会经济发展,NAFLD患病率迅猛增高,现已成为危害人类健康的三大肝病之一,并与失代偿期肝硬化、肝功能衰竭、原发性肝癌的发生密切相关。
基本概念
  
   脂质是生物体内的一类重要物质,主要分为脂肪和类脂两大类。前者即中性脂肪—甘油三酯(triglyceride,TG),后者包括磷脂、胆固醇/胆固醇酯、类固醇及糖脂。正常人每100克肝脏湿重约含4~5克脂质,主要用于构成生物膜的脂质双层结构,其中磷脂占50%以上,TG占20%,游离脂肪酸(free fatty acid,FFA)占20%,胆固醇占7%,其余为胆固醇酯等。

   肝脏是人体内脂质代谢最为活跃的器官,肝细胞在体内脂质的摄取、转运、代谢及排泄中起着重要作用。在正常肝组织内,仅贮存维生素A的肝星状细胞胞浆内含有少量脂滴,而肝细胞由于其脂质合成与排泄保持动态平衡,一般并无脂质堆积,仅偶见营养良好者肝小叶内散在性肝细胞脂滴存在(一般不超过5%)。

   当肝内脂肪含量超过肝脏湿重的5%,或肝组织切片光镜下每单位面积见30%以上肝细胞有脂滴存在时,称为脂肪肝。脂肪肝时肝细胞内异常蓄积的脂质50%以上为TG,其他脂类成分、糖原含量、蛋白质及水分也相应增加,但磷脂/胆固醇酯比例常下降。

   绝大多数的脂肪肝是由于TG在肝内积聚所致;但也可由其他脂质引起,如由于脂代谢酶的遗传性缺陷而导致类脂在单核巨噬细胞系统异常沉积的类脂质沉积病:Wolman病、胆固醇酯贮积病、Gaucher病(葡萄糖脑苷脂堆积)等,以及由于胺碘酮、环已哌啶(心舒宁)等药物诱发的肝细胞溶酶体磷脂沉积病。通常所述脂肪肝主要指肝细胞胞浆内TG堆积,根据其脂滴大小不同分为小泡性、大泡性、以及混合性脂肪肝三种类型,前者因呈急性经过故有急性脂肪肝或特殊类型脂肪肝之称,狭义的脂肪肝即FLD主要指慢性大泡性或大泡性为主的混合性脂肪肝。丙型肝炎、自身免疫性肝病、Wilson病等有时虽也可引起肝细胞内TG异常堆积,但因其有特定疾病命名,故亦不属于FLD范畴。

病理学
  
   大体观察:脂肪肝的肝脏外观呈弥漫性肿大,边缘钝而厚,质如面团,压迫时可出现凹陷,表面色泽苍白或带灰黄色,切面呈黄红或淡黄色,有油腻感。肝组织切片H.E或油红O染色,光镜下示肝细胞肿大,胞质内含有数量不等及大小不一的脂滴或脂肪空泡。多数病例脂滴首先累及肝腺泡3区,但亦有以肝腺泡1区病变为主者,严重时脂滴弥漫累及整个肝腺泡。

   根据肝脏脂肪含量占肝湿重的比例,或肝组织切片H.E或脂肪染色光学显微镜下脂肪变性肝细胞占视野内总体肝细胞的百分比,可将脂肪肝分为轻度、中度和重度三种类型(表14-1)。光镜下肝小叶内不足30%视野的肝细胞内有脂滴存在称为肝细胞脂肪变性。根据肝细胞脂肪变性累及的范围可将脂肪肝分为常见的弥漫性脂肪肝和弥漫性脂肪肝伴正常肝岛(focal fatty sparing),以及少见的局灶性脂肪肝(focal fatty liver)。

   起初肝细胞内蓄积的脂质呈多个无膜包绕的微球状,直径小至1~3μm,位于肝细胞浆无结构区域,胞核居中。当脂滴数量变多、直径增大至5μm时,光镜下可见脂滴呈串珠状聚集在肝细胞窦面,进而细胞质内充满这些微小脂滴,此即小泡性脂肪变(microsteatosis)。随着肝内脂肪含量增加,微小脂滴大小可保持不变或迅速融合成单个或多个直径大于25μm的大脂滴,将细胞核和细胞器挤压至细胞边缘,此即大泡性脂肪变(macrosteatosis)。大泡性脂肪变在吸收消散时往往先变成多个小的脂滴。因此,小泡性脂肪变可为大泡性脂肪变的轻型、前期或恢复期的表现形式。

   小泡性脂肪肝一般不伴有肝细胞坏死和炎症,但其线粒体损害明显。而大泡性脂肪肝常呈慢性经过,病程早期表现为单纯性脂肪肝(simple fatty liver),肝活检仅示肝细胞脂肪变性;进一步为发展为脂肪性肝炎(steatohepatitis),即在脂肪变的基础上合并肝细胞气球样变、小叶内炎症,并常伴有肝细胞点状坏死及肝纤维化;晚期可通过进展性肝纤维化最终发生脂肪性肝硬化。
病因学
   1.大泡性脂肪肝
   大泡性脂肪肝主要病因包括:

   (1)营养缺乏,包括恶性营养不良病(Kwashiorkor)、消瘦、全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)、热带儿童肝硬化、重度贫血、低氧血症,以及短期饥饿、体重急剧下降等;

   (2)营养过剩,包括肥胖、2型糖尿病、高脂血症,以及短期内体重增长过快等;

   (3)药物性,包括氮丝氨酸、博莱霉素、嘌呤霉素、四环素等抗生素,天冬酰胺、氮胞苷、氮尿苷、氨甲喋呤等细胞毒性药物,以及苄丙酮香豆素钠、二氯乙烷、乙硫胺酸、溴乙烷、雌激素、糖皮质激素、酰肼、降糖氨酸、雄激素、黄樟醚等其他药物;

   (4)中毒性,包括锑、钡盐、硼酸盐、二硫化碳、铬酸盐、低原子量的稀土、铊化物、铀化物等金属,有机溶剂,毒性蘑菇,以及乙醇及其代谢产物乙醛等;

   (5)先天代谢性疾病,如乏β脂蛋白血症、脂质萎缩性糖尿病、家族性肝脂肪变、半乳糖血症、糖原累积病、遗传性果糖不耐受、高胱氨酸尿症、系统性肉碱缺乏症、高酪氨酸血症、Resfum 病、Schwachman综合征、Weber-Christian综合征、Wilson病等;

   (6)其他,如丙型肝炎、炎症性肠病、胰腺疾病、获得性免疫缺陷综合征、结核病,以及空-回肠旁路术、胃成形术、广泛小肠切除术、胆胰转流术等外科手术。其中肥胖症、空-回肠短路手术、TPN、糖尿病、乙醇、大剂量雌激素等因素可引起脂肪性肝炎,而其他因素一般只引起单纯性脂肪肝。

   2.小泡性脂肪肝
   小泡性脂肪肝的主要病因有妊娠急性脂肪肝,Reye综合征,牙买加人呕吐病,丙戊酸钠、四环素、水杨酸、fialuridine等药物中毒,磷、蜡样芽胞杆菌毒素,先天性尿酸酶缺乏症,线粒体脂肪酸氧化基因缺陷,乙醇性泡沫样脂肪变性,以及丁型肝炎等。

   3.肝磷脂沉积症(hepatic phospholipidosis)
   肝磷脂沉积症主要由于溶酶体内磷脂内堆积,常见病因包括Wolman病,胆固醇酯贮积病,以及氨碘酮、环已哌啶等药物中毒,后者尚可引起脂肪性肝炎。

   各种致病因素与其肝脂肪变类型之间虽有一定相关性,但有时并不尽然。例如,酗酒主要引起大泡性脂肪肝,但偶亦可导致小泡性脂肪肝,同样,妊娠和AIDS既可引起小泡性脂肪肝也可导致大泡性脂肪变。就肝病理学改变而言,至今无法准确区分酒精性和非酒精性FLD。尽管现有检测手段十分先进,但至今仍有20%左右的脂肪肝的病因不明。
发病机制

   脂肪肝的发病机制复杂,主要涉及正常的肝细胞如何发生TG堆积、脂肪变性的肝细胞发生气球样变和点状坏死、小叶内炎症以及脂肪肝并发纤维化等诸方面。

   1.单纯性脂肪肝
   各种致病因素可通过影响以下一个或多个环节导致肝细胞TG堆积。(1)由于高脂饮食、高脂血症以及外周脂肪组织动员增加导致脂肪的合成原料--FFA输送入肝增多;(2)线粒体功能障碍导致肝细胞FFA氧化磷酸化以及β氧化减少;(3)肝细胞合成TG能力增强或从碳水化合物转化为TG增多,或肝细胞从肝窦乳糜微粒残核内直接摄取TG增多;(4)极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein, VLDL)合成及分泌减少导致TG转运出肝障碍。

   小泡性脂肪肝主要由于线粒体功能障碍导致FFA氧化利用减少所致,而大泡性脂肪肝则与肝细胞脂质合成与排泄失衡有关,其中胰岛素抵抗相关的营养过剩性脂肪肝主要由于脂肪合成显著多所致,而营养不良以及某些药物和毒性物质则主要通过影响VLDL的合成与分泌而诱发脂肪肝。肝脏局部血流供应异常可能与局灶性脂肪肝以及弥漫性脂肪肝伴正常肝岛有关。

   2.脂肪性肝炎
   单纯性脂肪肝是FLD的早期阶段,尽管脂肪变性的肝细胞尚能存活,但其对各种继发打击特别敏感。

   单纯性脂肪肝时伴存或继发的胰岛素抵抗、FFA增多、肝脏细胞色素P450(cytochrome P450),CYP 2E1和CYP4A表达增强、氧应激和脂质过氧化损伤、肠源性内毒素血症或肝脏对内毒素敏感性增强、枯否细胞激活及其释放的炎性细胞因子和介质等,均可导致脂肪变的肝细胞发生气球样变性、点状坏死,同时吸引中性粒细胞和淋巴细胞趋化至肝小叶内,从而形成脂肪性肝炎。此外,氧化应激可通过形成活性氧,引起肝细胞内蛋白质、DNA和脂质变性并积聚,进而形成Mallory小体并激发自身免疫反应。因此,氧应激/脂质过氧化损伤在脂肪性肝炎的发生中可能起重要作用。

   3.脂肪性肝纤维化
   与酒精性脂肪肝可直接导致肝纤维化不同,非酒精性脂肪肝必须通过脂肪性肝炎这一中间阶段过渡才能进展为肝硬化,提示导致脂肪性肝炎的各种因素及其所致炎症本身为脂肪性肝纤维化发生的前提条件。脂肪肝时肝组织内异常增加的脂质(特别是过氧化脂质)、FFA ,以及可能并存的铁负荷过重均可通过增强脂质过氧化反应和(或)剌激Kupffer细胞释放炎症介质,进而促进肝星状细胞激活、转化及合成大量细胞外基质,从而诱发进展性肝纤维化。肝微循环障碍、肝细胞缺血缺氧等因素也参与脂肪性肝纤维化的发病。

   临床病理研究表明,绝大多数FLD处于单纯性脂肪肝阶段,仅有部分病例并发脂肪性肝炎,而进展性肝纤维化和肝硬化者则更少见。为此,Day 和James的“多重打击(multiple-hit)”学说认为,胰岛素抵抗等初次打击主要导致肝细胞脂肪变性并启动细胞适应程序,而这些适应反应可增加细胞对其他应激的反应性,结果通过氧化应激/脂质过氧化损伤等二次打击诱发肝细胞坏死和炎症浸润。而接着增加的炎症介质可激活肝星状细胞诱发肝纤维化。除非能够及时阻止炎症-坏死循环,引起细胞外基质的降解超过合成,否则将会发生肝硬化。
流行病学

   急性脂肪肝非常少见,普通人群患病率一般低于10/100,000,但其分布国家和地区广泛。1984年美国产妇妊娠急性脂肪肝发病率为1/13328,怀孕双胞胎、初产妇以及后代为男性者发病率相对较高,病因不明,部分病例可能与静滴大剂量四环素有关。1973年美国报道Reye综合征2900例,其中800例死亡,并且98%患者年龄小于20岁,当时推测其发病率为2.8%~4.7%。流感病毒、水痘病毒感染和(或)服用阿斯匹林以及宿主的易感性可能与其发病有关,近来随着对其发病危险因素的控制,Reye综合征发病率明显下降,在1980~1997年间新发Reye综合征1207例。我国仅有妊娠急性脂肪肝、Reye综合征以及四氯化碳中毒性脂肪肝的零星报道。

   通常流行病学所调查的脂肪肝为慢性脂肪肝。在西欧、***和美国, B超普查显示普通成人脂肪肝检出率高达25%,脂肪肝现已成为健康体检人群血清转氨酶升高的常见原因,嗜酒和肥胖与脂肪肝的高发密切相关,地理分布和尸体解剖学显示,肝硬化的流行率在肥胖的嗜酒者中最高,提示长期饮酒和肥胖对脂肪肝的发病有协同作用。目前脂肪肝的起病渐趋低龄化,***儿童脂肪肝的患病率高达2.6%。

   我国目前已有多篇通过B超调查脂肪肝患病率的报道,由于所调查人群的样本对象、年龄和性别构成比不同,各组报道结果差异较大。作者曾对上海市4009名机关职员进行调查,结果脂肪肝患病率为12.9%,随着龄增,脂肪肝患病率增加,50岁以前男性脂肪肝患病率显著高于女性,其后性别差异不明显。相关分析表明,肥胖(特别是内脏性肥胖)、高血脂、高血糖、高血压以及年老等指标与脂肪肝密切相关;而血清HBsAg阳性率与脂肪肝患病率之间虽有相关性,但随着龄增,两者的发展趋势正好相反。进一步的病例对照研究显示,嗜酒、高脂高蛋白饮食、临睡前加餐、睡眠过多或白天精神萎靡、嗜睡,以及有肥胖症和/或糖尿病、脂肪肝家族史等为脂肪肝的危险因素;而有一定的工作节奏和劳动强度,经常参加体育锻炼,以及少量饮酒则为脂肪肝的保护因素。
临床表现

   脂肪肝临床表现与其病因、病理类型及其伴随疾病状态密切相关。根据起病方式可将脂肪肝分为急性和慢性两大类。前者病理上多表现为小泡性脂肪肝,而后者则为大泡性或以大泡性为主的混合性脂肪肝。

   1.急性脂肪肝
   急性脂肪肝临床表现类似急性或亚急性重症病毒性肝炎,但愈合后一般不会发展为慢性肝病。患者常有疲劳、恶心、呕吐和不同程度黄疸,甚至出现意识障碍和癫痫大发作。严重病例短期内迅速发生低血糖、肝性脑病、腹水、肾功能衰竭以及弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC),最终可死于脑水肿和脑疝。当然,也有部分急性脂肪肝病例临床表现轻微,仅有一过性呕吐及肝功能损害的表现。

   妊娠期急性脂肪肝一般发生于妊娠第7~9月,常于上呼吸道感染后起病,主要表现为伴有出血倾向和暴发性肝功能衰竭的多脏器功能不全,常伴有高血压、蛋白尿、少尿以及急性胰腺炎症象。尽管黄疸明显但罕见皮肤瘙痒。

   Reye综合征主要见于儿童,多在流行性感冒或水痘后出现,某些患者有近期服用水杨酸盐类药物史。患儿在出现剧烈的恶心、呕吐后迅速发生昏迷。肝脏可肿大,但无黄疸和局灶性神经体征。

   (二)慢性脂肪肝
   慢性脂肪肝主要为肥胖、糖尿病和慢性酒精中毒所致的FLD,起病隐匿,临床症状轻微且乏特异性。即使已发生脂肪性肝炎甚至肝硬化,有时症状仍可缺如,故多在评估其他疾病或健康体检作肝功能及影像学检查时偶然发现。肝肿大为慢性脂肪肝的常见体征,发生率可高达75%以上,多为轻至中度肿大,表面光滑、边缘圆钝、质地正常或稍硬而无明显压痛。门静脉高压等慢性肝病体征相对少见,脾肿大检出率在脂肪性肝炎病例一般不超过25%。局灶性脂肪肝由于病变范围小,临床表现多不明显。

   部分慢性脂肪肝患者在其漫长病程中,除有其原发疾病表现外,可出现肝区疼痛、腹胀、乏力、纳差等主诉,主要与肝脂肪浸润导致肝肿大、肝包膜过度伸张有关。在肝内脂肪浸润消退、肝肿大回缩后,相关症状可缓解。极少数酒精性和糖尿病性脂肪肝因肝细胞脂肪迅速沉积或并发脂肪性肝炎,可出现右上腹疼痛、局部肌紧张和反跳痛,同时伴发热、外周血白细胞总数增加以及中性粒细胞左移等全身炎症反应表现,易误诊为外科急腹症。

   象大多数其他慢性肝病一样,FLD患者的临床表现与其组织学改变相关性差。在FLD某一阶段缺乏肝病相关症象并不提示其预后良好,因为许多脂肪性肝炎甚至肝硬化患者在肝功能衰竭和门脉高压并发症发生之前往往呈“良性”临床经过。

   恶性营养不良病引起的脂肪肝一般见于饮食中蛋白质摄入不足的儿童,常有右上腹触痛,水肿、腹水和生长发育迟缓,可出现肝纤维化但不会进展为肝硬化。饮食中补充蛋白质后肝脏病变可迅速逆转。蛋白质-热量营养不良引起的脂肪肝见于饥饿状态或某些胃肠道疾病,如严重的吸收不良,多仅表现为转氨酶轻度升高。肥胖者行空回肠旁路引起的脂肪肝部分是因蛋白质-热量不足所致,常发生亚急性脂肪性肝炎,如果不加干预则病变可迅速进展为失代偿期肝硬化。

   皮质类固醇等药物引起的单纯性脂肪肝,临床表现轻如,停药后病变恢复,临床意义不大;但胺碘酮、氨甲喋呤等药则易导致脂肪性肝炎,并可发生亚急性肝功能衰竭和失代偿期肝硬化。

实验室改变
   脂肪肝实验室改变与肝活检结果相关性差,仅20%~30%肝活检证实的脂肪肝有1项或多项肝功能指标异常,且至今尚无反映脂肪肝有无及其程度的理想实验室指标,但对影像学检出的脂肪肝,实验室检查有助于判断其病因、病理类型及预后。

   急性脂肪肝可出现DIC所致的血液学改变,血氨、脂肪酸、以及转氨酶、碱性磷酸酶和胆红素可不同程度增高,并常伴有低血糖和血浆蛋白水平下降。

   慢性脂肪肝可出现血清转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)等轻度升高,转氨酶水平一般不超过正常值上限2~4倍;血清总胆红素、白蛋白和凝血酶原时间(prothrombin time,PT)一般正常。血清转氨酶持续升高或明显异常常提示并发脂肪性肝炎,伴胆红素升高和PT延长则提示病情严重。Ⅲ型前胶原肽、Ⅳ型胶原-7S成分、透明质酸等血清纤维化指标可反映是否合并肝纤维化。

   营养过剩性脂肪肝血清AST/ALT比值多小于1(并发脂肪性肝硬化时例外),伴空腹血糖、血脂、尿酸和胆碱酯酶活性增高;而低蛋白(包括白蛋白、转铁蛋白)血症、低胆固醇血症、营养性贫血则提示营养不良性脂肪肝;AST/ALT比值大于2,线粒体AST(ASTm)和GGT显著升高提示酒精性脂肪肝。此外,平均红细胞容积和免疫球蛋白A选择性升高(IgA1/IgA2比值降低),以及血清糖类缺乏性转铁蛋白(carbohydrate deficient transferrin, dTF)升高等亦有助于酒精性肝病的诊断。血清铜兰蛋白浓度降低,而尿铜含量增加提示Wilson病,嗜肝病毒血清学标记物检测则可明确有无慢性病毒性肝炎。

放射/影像学改变
   脂肪肝的诊断主要依靠影像学检查,超声和CT可粗略判断脂肪肝的有无及其程度,并反映肝内脂肪分布类型,提示是否存在肝硬化、肝内占位性病变以及胆道病变。缺点为敏感性和特异性不高,无法反映肝内炎症和纤维化的有无,不能提示脂肪肝的病因。

   实时超声对弥漫性脂肪肝诊断的敏感性高于CT,当脂肪变性累及30%以上肝细胞时,B超即可作出脂肪肝诊断。主要依据为:
   (1)肝区近场弥漫性点状高回声,回声强度高于肾脏(明亮肝);
   (2)远场回声衰减,光点稀疏;
   (3)肝内管道结构显示不清;
   (4)肝脏轻度或中度肿大,肝前缘变钝。

   CT诊断脂肪肝的特异性高于B超,但价格昂贵,诊断依据为肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1。根据肝/脾CT比值可粗略判断脂肪肝程度,肝脏CT值稍低于脾脏,肝/脾CT比值≤1.0者为轻度;肝/脾CT比值≤0.7,肝内血管显示不清者为中度;肝脏密度显著降低甚至呈负值,肝/脾CT比值≤0.5,肝内血管清晰可见者为重度。

   MRI对脂肪肝的确诊并不敏感,无论从信号强度,还是计算弛豫时间,均难以将脂肪肝与正常肝组织相区分,这与脂肪肝肝脏含水量不增加有关。临床上利用这一缺点,可鉴别CT上难以与肝脏恶性肿瘤区分的局灶性脂肪肝和弥漫性脂肪肝伴正常肝岛,其中位相磁共振(Phase-contrast MRI)的诊断价值最大。

   影象学发现肝裂增宽、肝包膜厚度增加,肝表面不规则、肝内回声/密度不均匀、各肝叶比例失常、门脉主干内径增粗、脾脏体积增大、胆囊壁增厚等,提示可能发生肝硬化。

诊断与鉴别诊断
   临床上,脂肪肝的诊断应包括脂肪肝的病因及其诱因、程度和分期、并发症以及伴随疾病诊断等诸方面。随着影像检测技术发展,单纯依赖影像学技术一般可检出脂肪肝;结合临床资料的进一步实验室检查可推测其病因、是否合并肝功能损害(脂肪性肝炎)和肝纤维化,对于急性脂肪肝则可明确有无多脏器功能衰竭症象。但脂肪肝的确诊及其程度和分期的准确判断则需依靠肝活检,完整的病理学评估包括肝细胞脂变类型,累及肝腺泡部位,伴同病变,以及脂肪肝的分型和分期。

   由于伴随于肝活检的费用和危险性等原因,目前肝活检仅用于某些特殊的临床情况。例如:
   (1)局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴正常肝岛难以与恶性肿瘤相区别;
   (2)探明Wolman病、 Wilson病、肝糖原贮积病等引起脂肪肝的少见病因;
   (3)无症状性可疑的非酒精性脂肪性肝炎;
   (4)疑似酒精性肝病但有不能解释的临床或实验室改变者,以及酒精性肝炎考虑皮质类固醇治疗前不能排除活动性嗜肝病毒感染者;
   (5)肥胖引起的脂肪肝在体重下降10%后,肝功能酶学指标仍持续异常者。肝活检显示,FLD的肝细胞损害、炎症和纤维化主要位于肝小叶内,并且病变常以肝腺泡3区为重;而慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、Wilson病等尽管可有明显肝细胞脂肪变,但肝组织学改变主要位于汇管区,且常有其特征改变,据此可作出鉴别诊断。

治疗和预后
   1.治疗原则
   急性脂肪肝一旦确诊需立即给予综合性抢救措施,防治多器官功能衰竭,妊娠期急性脂肪肝应及时中止妊娠。

   慢性脂肪肝宜采取调整饮食、增加运动、修正不良行为并辅以各种中西药物等综合性防治措施。局灶性脂肪肝除针对其可能的病因进行治疗外,一般无需特殊处理。

   病毒性肝炎合并脂肪肝可根据其临床类型而采取相应的治疗措施。对于FLD合并亚临床型慢性HBV或HCV感染,治疗重点为脂肪肝及其基础疾病——肥胖,并强调戒酒的重要性,多数患者无需抗病毒治疗;病毒性肝炎性脂肪肝则需按病毒性肝炎常规处理,但应避免过分强调休息及营养;病毒性肝炎合并FLD,应兼顾防治病毒性肝炎和脂肪肝,建议先通过戒酒和控制体重、改善胰岛素抵抗和降低血糖等措施治疗脂肪性肝炎,其后再考虑是否需要抗病毒治疗。

   2.预后和转归
   脂肪肝患者的临床病程和预后取决于引起脂肪肝的基础病因、病理类型和起病方式,大多数情况下,随着原发疾病控制并停止接触和应用有害药物,肝内脂肪沉积可消退。

   急性小泡性脂肪肝病情严重,预后差。近来由于及时中止妊娠和妥善处理,妊娠期急性脂肪肝母婴死亡率已从原先的90%、70%分别降至10%~35%和7%~50%,再次妊娠一般不再发病。

   Reye综合征死亡率30%~50%,出现颅内压明显增高者预后极差。大多数酒精性泡沫样变性患者戒酒后病变消失,但也可能死于肝功能衰竭。

   绝大多数慢性脂肪肝近期预后良好,但远期预后不容乐观。酒精性肝病患者多数死于肝病相关并发症,偶尔可死于脂肪栓塞、低血糖和重症胰腺炎。NAFLD预后优于酒精性肝病,肝病相关残疾和死亡主要见于NASH病例,但伴随于NAFLD的动脉硬化性心脑血管疾病和恶性肿瘤可影响其远期预后。

   局灶性脂肪肝常为一可逆性改变,在随访中常可见病灶形态改变或消失,故其对患者健康并不构成危害。肝炎后脂肪肝预后主要取决于病毒性肝炎本身的进程,但并存的脂肪肝可促进其肝纤维化进展。