黑榜3之九龙夺嫡:黎凯教授“调神四法”治疗神经症经验

 近年来,随着人们工作、生活的压力越来越大,罹患神经症的病人也越来越多。国外报道的神经症总患病率在5%左右,中国1982年流行病学调查报告为2.2%,其中癔症和抑郁性神经症的患病率在乡村比城市更多,而城市以神经衰弱、焦虑性神经症、疑病症居多。不论城乡,女性患病率均高于男性;神经症发病年龄以20-29岁为多;患病率以40-44岁年龄段最高。因患者呈现的症状错综复杂,所以现代医学应用一种或几种药物来治疗,由于长期用药,往往造成药物依赖,或药效减退,甚或无效。所以中医药如何治疗神经症,就成为重要研究课题。吾师黎凯教授现任辽宁中医药大学神经内科教授、主任医师,擅长以中医药理论针药并举治疗神经精神系统疾病,疗效满意,明显提高了神经症患者的生存质量。本文即是对黎凯教授临床治疗神经症的学术思想及其运用的“调神四法”的初步总结。 
　　 
　　1 充分认识神经症发病分类及临床表现的特征 
　　 
　　多年来,黎凯教授结合临床实践,对神经症做了深入的研究。从现代精神病学看,神经症旧称神经官能症,是一组精神障碍的疾病总称。其发病原因包括:社会心理应激因素。如突发事件引起的精神紧张、感觉剥夺与社会隔离、难与现代文明相融等,与本病发生很有关。还有,患者病前具有某种个性特征。不同的个性特征决定着他们罹患神经症的程度,如神经症常见于情绪不稳定和性格内向的人。另外,不同的个性特征决定着罹患某种特定的神经症亚型的倾向性,如属于艺术型者易患癔症;属于思维型者易患强迫症;而中间型者易患神经衰弱等。 

　　据中国分类,神经症有7个类别,即恐怖性神经症、焦虑性神经症、惊恐发作性神经症、抑郁性神经症、疑病性神经症、神经衰弱以及癔症。 

　　在明确神经症特征的同时,黎凯教授更重视运用祖国医学理论对神经症加以分析。 
　　 
　　2 中医学机理对神经症的分析 
　　　　 
　　黎凯教授强调,中医学虽无“神经症”之名,但历代医家对此病早有研究,这是我们今天治疗神经症的理论渊源。神经症应属于中医学的郁证、不寐、虚劳、癫证和狂证部分内容等的范畴。特别是神经衰弱,属于中医学神劳范畴。神劳古称“神病”、“心劳”。如《灵枢·小针解》曰:“神者,正气也,神寓于气,气以化神,气盛则神旺,气衰则神病。”其发病原因在《灵枢·本神论》曰:“怵惕思虑者则伤神。”其机理和表现可见于《诸病源候论·虚劳病诸侯》:“心劳者,忽忽喜忘。”《景岳全书·不寐》:“劳倦思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不眠。”中医学还认为人的精神活动与脏腑功能有密切关系。如《灵枢·本神》云:“肝藏血,血舍魂”、“心藏脉,脉舍神”、“脾藏营,营舍意”、“肺藏气,气舍魄”、“肾藏精,精舍志”。所以神劳常常是以神疲、失眠、健忘、头晕头痛为主要表现。从临床看,失眠也往往是神经症的共有症状,神经症的患者多以失眠、头痛来就诊。其治疗重点是“治神”。黎凯教授的“调神四法”就是针对各种神经症,从脏腑和六经辨证,以针灸和中药治“神”为特点的治疗方法。由于神经症多由长期精神紧张,情志抑郁,或脏腑不运,纵生痰火,气机逆乱而导致,所以黎凯教授将各类神经症分为心肝火旺、肝郁脾虚、阴虚火旺和脾肾阳虚4种证型诊治,验之临床,每获奇效。 
　　 
　　3　“调神四法”及临床应用 
　　 
　　3.1 疏肝清心法①证型与证候:心肝火旺型。证见:心烦易怒,情绪不稳,头胀痛或不寐,便秘溲黄。舌质红,苔薄黄或黄腻,脉弦数。②临床特点:多发生在神经症的初期,以焦虑性神经症为主。青少年多见,在长期学习或工作的重压下,往往由于突发事件而急性发病。虽发病急,但病程短,病理改变相对较轻,故临床多可痊愈。③病机分析:平素肝气郁结,突发事件导致心肝火旺,痰火交阻,蒙蔽心窍,心神被蒙而见上证。临床多表现为实证。④自拟方药:疏肝清心汤。药用:柴胡15g,郁金15g,陈皮10g,栀子15g,黄连10g,龙胆草10g,酒大黄(另包)7.5g,生龙牡各30g,麦冬20g,生地20g,泽泻15g,桂枝10g,菊花10g。⑤针刺取穴:四神聪、膻中、四关穴、神门。均用泻法。 

　　案1陈某,女,22岁,学生。失眠1年,加重2个月。病人2005年7月以来因学习压力大,入睡困难,每晚只能睡3-4h,白天头晕头痛,胁肋胀痛,心烦易怒。近2个月诸症加重。来诊时舌红,苔黄腻,脉弦数。中医辨证为肝郁火旺、火扰心神之失眠。予疏肝清心汤7剂,同时针刺1个疗程,取穴:四神聪、膻中、四关穴、神门。二诊时诸症明显减轻,又予上方10剂。三诊时由于本人时间紧,其母代述,诸症痊愈。遂停止用药。嘱避免紧张及劳累。 

　　3.2 补气养心法①证型与证候:肝郁脾虚型。证见:头晕目眩,心悸失眠,精神懈怠,忧虑悲怯,四肢乏力,胁肋胀满,纳少便溏,气短少言,动则尤甚。舌质淡,有齿痕,苔薄白,脉虚弱或沉细。②临床特点:缓慢发病,病程较长,失于治疗。多发生在神经症的中期以后。以神经衰弱为主,若治疗得当、患者配合,多能好转,但易复发。③病机分析:心脾气虚,鼓动无力,血脉不充;肝气虚衰,其用不强,失于疏泄,故神志、肢体一派功能低下改变。多为心脾两虚,肝郁日久,肝气亦虚。以虚证多见。④自拟方药:补气养心汤。药用:黄芪40g,党参25g,白术20g,茯神15g,炙甘草15g,五味子6g,远志15g,酸枣仁20g,桂枝10g,白芍20g,郁金10g,柴胡15g,珍珠母30g。⑤针刺取穴:百会、四神聪、心俞、脾俞、肝俞、内关、太冲,多用平补平泻手法。 

　　案2刘某,57岁,女,已婚。情绪低落、乏力2年。患者心情低落,高兴不起来,伴四肢乏力,胁肋不适,时有心悸、眩晕。来诊时舌质淡,苔薄自,脉弦细。心电图提示心肌受累。辨证为肝郁脾虚之郁证。经抑郁测表测试评价为抑郁性神经症。治以疏肝解郁、养心安神之补气养心汤。同时予针刺1个疗程,取穴:百会、四神聪、心俞、脾俞、肝俞、内关、太冲。服用7剂后,胁肋不适及心悸眩晕消失。余症仍在。黄芪易为60g,加合欢皮15g,再服7剂。三诊时自述心情较前好转,喜欢主动做家务活,乏力亦减轻。继用逍遥丸1个月,诸症消失。3个月后随访未再复发。

　3.3 滋阴清热法①证型与证候:阴虚火旺型。证见:心悸而烦,失眠健忘,多梦易惊,头晕耳鸣,手足五心烦热,口干咽燥。舌红少津或花剥苔,脉细数。②临床特点:多见于中、老年女性。缓慢发病。见于神经症日久,以抑郁性神经症为主,病情时轻时重,经过治疗能明显改善临床症状,但较难痊愈。③病机分析:心阴根于肾阴,故心阴虚每与肾阴虚同见,表现为心肾阴虚之证;肾阴不足,不能上济心火,又使心火独亢于上,而成心肾不交,水火失济之证。临床多虚实挟杂或虚中挟实。④自拟方药:滋阴凉肝饮。药用:生地20g,玄参20g,牡丹皮15g,山茱萸20g,天门冬20g,酸枣仁30g,远志15g,合欢皮15g,百合25g,郁金15g,茯苓20g,柴胡15g,阿胶(烊化)20g,黄连10g,白芍20g。⑤针刺取穴:四神聪、内关、三阴交、太溪、太冲,补、泻手法并用。 

　　案3李某,49岁,男,干部,已婚。失眠5年。5年来病人因工作不顺利,非常苦恼,出现彻夜不眠,五心烦热,盗汗,伴有头晕,耳鸣,便秘。在西医院心理科诊为神经衰弱,经用镇静药(具体不详)每晚能睡2-3h。来诊时舌体瘦小,舌尖红少津,脉细数,血压135/90mmHg,心电图未见异常,脑血流图提示脑供血不足。辨证为阴虚火旺之失眠。治以滋阴凉肝饮7剂,针刺:四神聪、内关、三阴交、太溪、太冲穴1个疗程。10天后五心烦热、盗汗明显减轻,睡眠时间达到4-5h。前方加知母20g,石斛20g,继用10剂,睡眠基本正常。将上方改为丸剂,继服3个月,病情一直未复发。 

　　3.4 补脾益肾法①证型与证候:脾肾阳虚型。证见:失眠健忘,形寒肢冷,面色晄白,神疲乏力,精神不振,腹胀便溏,腰膝酸痛。舌淡胖边有齿痕,苔白或白腻,脉沉迟或沉细。②临床特点:缓慢发病,病程较长。多为素体阳虚之人或病久失治而致。多见于神经症日久,以疑病性神经症、恐怖发作性神经症为主。治疗起效较慢,疗程要长。③病机分析:脾为后天之本,肾为先天之本。肾阳虚衰,可影响脾阳;脾阳不足,亦可致肾阳虚损,终为脾肾阳虚,表现一派阴寒内盛,运化失职,神迷精亏之证。任何年龄均可发病。多为虚证。④自拟方药:补脾益肾汤。药用:制附子10g,肉桂15g,干姜10g,菟丝子20g,补骨脂20g,益智仁20g,枸杞子15g,小茴香20g,生龙牡各30g,五味子10g,桑椹子20g。⑤针刺取穴:百会、脾俞、肾俞、内关、太冲、太溪,补法为主。 

　　案4孙某,男,35岁,职员,已婚。神疲乏力1年余,伴有多梦,自汗,腹胀便溏,腰痛,自觉病情很重,就诊于市内几家西医院,多次做相关检查均未见异常,诊为“疑病性神经症”。来诊时要求再做检查。望之舌淡胖边有齿痕,苔白腻,脉沉迟。血压110/80mmHg。辨证为脾肾阳虚之虚劳证。予补脾益肾汤7剂。因工作忙,故未予针刺治疗。再诊时自汗、腹胀便溏减轻。首方加山茱萸25g以“阴中求阳”10剂。三诊时神疲乏力、腰痛均减轻,余症消失。改用金匮肾气丸,服用2个月。病情一直稳定。 
　　 
　　4 讨 论 
　　 
　　黎凯教授对神经症的治疗,强调早期诊断、早期治疗,并适时选用不同治法。首先,临床对情绪障碍为主或功能性疾病的患者,应及早明确其是否为神经症。若诊断明确,对病程短的轻症患者,可以以中药、针刺治疗为主,往往奏效。但对病程长、病情重的患者,应在中医药治疗的基础上,适当选用轻、中度的抗忧郁药物同用,在达到满意疗效后,逐渐减掉西药,而单纯用中医药治疗,直至临床痊愈。由于应用了中医药,故可使西药的用量很小,进而其副作用亦小,这样就减轻了患者的痛苦,提高了其生存质量。与此同时,运动疗法在神经症患者治疗中的作用也至关重要。现代科学研究表明,适当运动,能消除大脑皮质的紧张状态,有觉醒、抗疲劳、增强注意力和改善情绪等作用,故不应忽视。到目前为止,无论中西医,对神经症的治疗,尚无单一、有效治疗方法,所以临床根据患者的不同病情,恰当选用不同治法结合治疗就可大大提高神经症的治疗疗效。 

　　神经症治疗中应注意的问题。黎凯教授强调,神经症的发生,是一个漫长的病理反应过程,故治疗时无论医生还是患者,都应有“长期作战”的思想准备,即病程要长。根据病情,一般需要3-6个月的治疗,甚至更长一些时间,若浅尝辄止则往往前功尽弃;另外,在应用西药时,为了使患者能克服西药的副作用,坚持用药,应从小剂量开始。建议从半量开始,直至达到疗效。反之,常常由于药物的副作用,很多患者放弃了治疗。在选择何种西药时,还应注意选择那些副作用最少、不易形成依赖性的药物。 

　　心理治疗在神经症治疗中的作用。黎凯教授认为,神经症的病因主要是心理因素,所以治疗应以心理治疗为主。如通过和病人的仔细谈话,找出其发病的症结,然后有针对性地进行疏导;同时鼓励患者多参加集体活动,指出其身上的“闪光点”,使其增强自信心;另外,还应取得家属的配合,使患者在遇到问题时,患者家属能随时予以正确指导。而药物治疗往往是对症治疗,它可以减轻患者的焦虑抑郁等情绪,或缩短心理治疗的疗程。可见,心理治疗在神经症的治疗中占有相当重要位置。 

　　掌握神经症的鉴别诊断。诊断神经症时,应注意与器质性精神症、精神分裂症、脑动脉硬化、颅内肿瘤、脑部外伤等器质性疾病出现的神经症的症状相鉴别。精神分裂症的患者也可早期出现神经症症状,但其患者不管自己的罹患,不要求治疗,有思维障碍和人格改变。 

　　总之,神经症是一个不容忽视、发病日渐上升的疾病,其发病原因、中西医治疗、心理治疗等诸多问题,还有待致力于神经症研究的同道共同探索,开辟治疗神经症的新途径,最大限度地提高神经症患者的生存质量。