黑子的篮球同人漫画h:脑皮质切除术

 脑皮质切除术

    【名称】

脑皮质切除术（Cerebral Cortical Resection ）

    【概述】

脑皮质切除术是目前治疗局灶性癫痫最基本的方法。由Horsley 1886年倡始，后来由Penfield等加以完善并定型。手术疗效与致痫灶切除是否彻底有关。总有效率为71%，其中癫痫发作完全消失者占43.2%，发作显著改善者为27.8%。

    【适应证】

（1）药物难治的局灶性癫痫。
    （2）临床表现与脑电图和影像学检查结果相一致。
    （3）手术切除病灶不致引起严重的神经功能障碍。

    【禁忌证】

（1）致痫灶不稳定，病灶尚未发展成熟者暂时禁忌手术，如在儿童，癫痫病程尚短者。又如外伤后癫痫，病程不足2~3年者。上述两种情况的癫痫发作，都有自发缓解或经适当药物治疗而治愈的机会。
    （2）致痫灶位于重要功能区，切除后有严重的神经功能障碍者。

    【术前准备】

（1）术前1~2d减少或完全停用抗癫痫药。
    （2）术前禁用吗啡、安定类镇静药，以免影响术中脑电图的观察。

    【麻醉与体位】

（1）局麻：病人完全清醒，进行电刺激以确定功能区时易于合作。
    （2）全身麻醉：小儿、不能合作的病人及手术历时长、不能耐受局麻者都需用全身麻醉。当需做电刺激和脑皮质电图描记时，要减少静脉用药或暂停用药，以使病人处于轻度静脉麻醉或清醒状态，以便完成检查。
    （3）一般取平卧位，床头抬高，头偏向一侧。

    【手术步骤】

（1）切口应根据致痫灶部位决定，但要较一般开颅术大些，暴露出重要功能区，如中央前、后回，外侧裂等。通常做骨瓣开颅。
    （2）根据DSA和MRI的影像，以胼胝体结构为标志，确定中央前、后回及中央沟的部位。先经胼胝体膝和压部的下缘画出从枕到额极的水平连线，代表脑的长度，即水平线HP。然后画出3条垂直于HP线的线：AC线经膝部前缘画出；PC线经压部后缘画出；MC线在AC与PC之间等距离处画出。PCG代表中央前回，PO代表中央后回，FRol代表中央沟（图1、2）。
    （3）肉眼观察脑皮质有无形态异常，瘢痕、囊肿、小脑回畸形等有助于辨认致痫区。
    （4）电刺激脑皮质以确认功能区，寻找致痫灶。首先用0.5V电压开始刺激中央后回，以后每次增加0.5V，并逐渐增大，可到5V为止。刺激波宽2ms，频率60次/s，多数在2~3V可获得反应。刺激中央后回较中央前回为好，可避免惊厥发生，并多选用中央后回下部舌区作为感觉反应点。在每一刺激点上放置数码小纸片，并记录于图纸上。刺激后接着行脑皮质电图描记，观察后放电现象，找出致痫灶。

（5）皮质脑电图（ECoG）。作者用马蹄形（有机玻璃和不锈钢制成）支架式脑皮质电极或改进的手持式硅橡胶内嵌不同数目电极的条状电极（图3），行脑皮质电图描记，寻找致痫灶并确定其范围（图4）。先将电极支架固定于颅骨窗边缘上将电极成排放于皮质上面或手持条状电极直接放于皮质上，依次描记于图纸上。一般认为，发作间期最频繁的棘波区域就是致痫灶。常表现为单个出现的棘波，短暂爆发的群集性棘波，多棘波和某些病人出现的棘慢波综合。应注意，在脑皮质表面描记出的棘波和锐波并不总是代表癫痫的起源部位，而可能是从远隔部位传导来的。如从额叶传导至颞叶（图5），和从颞叶尖传至额叶或从颞尖传导至颞后部（图6）。此时，应结合肉眼所见的异常现象，影像学检查结果，背景电活动异常（正常皮质电活动节律紊乱），及术前脑电图的定位来确定原发致痫灶。若术中描记不出棘波，应做诱发试验，通常用甲己炔巴比妥钠（breviftal）50~100mg静脉注射，在几秒钟内注完。在注射后90s之内，有癫痫样棘波出现或增加，即为致痫灶。阳性率可达85%，已成为常规手段。在行ECoG描记时，还应排除麻醉药物的影响，如硫喷妥钠、地西泮（安定）、一氧化二氮等可产生快波或慢波（图7），影响脑皮质电图的观察。
    （6）软脑膜下皮质切除，采用Penfield法切除痫灶灰质。先在脑沟边缘切开软脑膜，用锐器切割或细吸引器切除软脑膜下的灰质。亦可用超声吸引器（CUSA）切割。但仅切除灰质至脑沟深度为限，保留灰质下的白质完整，减少对脑沟边缘组织的破坏，保持附近脑回上的软脑膜完整，不可损伤脑沟中的血管。
    对较大的额、顶、枕叶病灶应行部分脑叶切除：①额叶切除：在非优势半球，大块额叶切除的范围应限于中央前沟以前的部分，切除可分两个步骤（图8）；于脑外侧凸面整块切除额上、中、下回，接着在胼胝体附近切除前扣带回。眶后皮质要保留。在优势半球应保留额下回后部的2.5cm的脑组织，以避免语言障碍。②顶叶切除：切除范围限于顶间沟以上，保留中央后回。必须保留从中央沟或中央后沟引流到上矢状窦的静脉。在优势半球，顶下小叶区的静脉亦应保留。在非优势半球只要中央后回保留完整，切除中央后沟以后的顶叶不会有感觉运动缺失，但可有部分视野缺损。顶叶切除的指征很少，通常需临床表现、影像学检查和脑电图资料一致才能切除。③枕叶切除：有肯定的致痫灶时可以切除枕叶，但即使次全切除也会产生完全的同向偏盲。
    （7）复查脑皮质电图。切除后应重复检查切除边缘皮质的电活动。如仍有痫灶活动，应再扩大切除范围。
    （8）关闭切口。术毕应严密缝合硬脑膜。复位骨瓣。分两层缝合头皮。硬脑膜外和头皮下放引流管或橡皮空心引流。

    图1 （大脑内侧面） 
    HP－枕到额极水平面连线；AC－前胼胝体平面；
    PC－后胼胝体平面；MC－中胼胝体平面；
    PCG－中央前回；V₁和V₂－静脉
    

    图2 （大脑外侧面） 
    HP－水平面；MC－中胼胝体平面；AC－前胼胝体平面；
    PC－后胼胝体平面；Po－中央后回；FRol－中央沟；
    F₂－额中回；F₃－额下回；T₂－颞中回
    

    图3
    

    图4

    图5 传导来的棘波灶，棘波从额叶（A）传导至颞前区（B）
    

    图6 颞叶尖端传导的棘波灶，棘波从颞叶尖传至额叶，还沿颞中回传导至颞后

    图7 A－硫喷妥钠，快波；B－阿佛丁，慢波背景中的快波；C－一氧化二氮（笑气）和环丙烷，慢活动；D－无麻醉的深睡眠
    

    图8 虚线示额叶切除的两个步骤（外侧额叶皮质和内侧额叶包括扣带回在内），箭头为额上沟和额下沟

    【术中注意要点】

（1）描记ECoG时，用浅麻醉或维持病人不动即可，有利寻找致痫灶。
    （2）切除皮质时不可损伤血管，尽量在软脑膜下操作，遇有较大静脉或动脉经过切除区，不应牵拉或钳夹。不应将动脉或静脉游离架空，以免血栓形成。
    （3）尽可能将致痫灶皮质完全切除。

    【术后处理】

术后应禁食1d，第2d进流质或半流饮食。应静脉补液，24h限制液量在1 500ml以内。静脉给予地塞米松20mg，5~7d。用抗生素预防感染。术后头3d肌内注射地西泮（10mg，每8h1次）和苯巴比妥钠（100mg，每8h1次）或苯妥英钠（100mg，每8h1次），防止手术后的早期癫痫发作。术后1~2d能进食后，即继续服用抗癫痫药。剂量同术前，维持1~2年，若无发作症状，脑电图又无痫波活动，可渐减药量直至停药。应定期监测血中抗癫痫药物浓度，每3~6个月复查脑电图1次。术后1年内多注意休息，加强营养。勿过度疲劳，少看电视，禁酒。减少诱发癫痫发作的因素。

    【主要并发症】

并发症少见，1组432例颞叶以外的脑皮质切除术，手术死亡率为0，致残率为6%。主要为感染、脑功能障碍，如偏瘫、失语、偏盲等。