鹿晗小镇:如果把“看病贵”当做一种疾病

　　看病贵的抱怨已延续几年了，最近，有愈演愈烈的趋势，同时，主管部门欲出重拳，作为医改的重要举措，从医院内医药分家入手，启动了解决看病贵的整治运动。然而，看病贵是一个表现，按照医学的概念，他是一个疾病，是什么导致了看病贵(病因)?看病贵的怎么产生的(病理过程)?合理的治疗方案是什么?疗效如何?不良反应有哪些?

　　仔细剖析，病因多样，病理过程复杂。本文试图剖析“看病贵”的病因。

　　看病贵综合征

　　前言(Introduction)

　　看病贵，俗称“看不起病”，是一个古老的疾病，自有历史记载以来，就有因无钱看病，或药价太高无法承受而放弃治疗，失去生命的记载。这一疾病随着工业革命不断演化及变异，并在全球大流行，属疑难杂症，目前没有根治方法。全世界的政治家、科学家及民间团体都致力于特效药的研究，并牺牲了大批国民生命，但至今没有突破性进展，而各团体间相互指责的事件不断发生，愈演愈烈。这一传染、慢性、顽固及致命性疾病所消耗的社会资源持续攀升，甚至导致国家破产，乃至摧毁政权的恶果。90年代，这一疾病在我国爆发，并波及全国。

　　看病贵的病因及发病机理

　　1.遗传基因：医学是一门关系到生命健康的学科，随着人们对健康的追求提高，对生命的价值的重视，对医学健康保障体系的需求不断迫切。在古代，内科医生多为祖传的药师，外科医生为理发师兼任，虽被归为“匠”类，但很少有人在看病方面讨价还价，因病而倾家荡产的故事屡见不鲜。如今，从事医学事业的人群受过最长年限的高等教育及训练，传承了神秘及高贵的职业特点，因此，无价的生命惯以寻找高价的服务。

　　2.医疗机构因素：

　　a)过度检查：

　　医学科学不断进步，大型医院购置了大量的先进医疗设备。与过去不同，医生把望闻问切作等物理检查作为主要看病手段，辅以三大常规实验室检验，顶多做个胸透，花销极低。而如今，医生在诊疗实践中依赖先进的医疗设备，生化全套、CT、核磁(MRI)、PET等等，必定增加检查费用。一位同事的姑姑摔了一跤，医生问她是否有钱，遂让她接受MRI检查，结果显示为“右肱骨撕托性骨裂”。原本可以使用普通X线检查而做出诊断的疾病，却习惯地应用价格高几十倍的MRI，增加了病人的负担。在美国，常常有医生为病人开“全身CT扫描”的检查单，试图排除肿瘤，不仅浪费了医疗资源，还使被检查者吃了大量射线，增加了癌症风险，这种现象在我国也有抬头的现象。对50岁以下妇女每年一次的乳腺钼靶照相，没有显著提高早期乳癌的诊治率，严重地增加了医疗负担。大量的假阳性率，增加了病人的精神负担。

　　过度检查的另一推手就是医疗事故鉴定的“举证倒置”。长久以来的医患关系紧张，医患之间信任度的降低，医生已无法按照医疗常规以及其个人的最佳判断实施诊断，以留下“无过错”证据的心理，尽量使用先进的设备，记录下全面的检查报告，在日后可能出现的医疗官司中获胜。

　　过去，使用医疗设备被称为辅助检查，而如今，医生对病人的物理检查已退居为辅助地位。

　　b) 过度治疗

　　人们往往迷信新的治疗手段，对新发明的药物及医疗器械抱着良好的希望。在我们的周边常常看到，晚期癌症病人，肿瘤已广泛转移，进入生命的终末期，在病人家属的要求下，医生好心的将最昂贵的化疗药、生物制剂及放疗方案用于病人，几十万元人民币砸下去，并没有挽回病人的生命。一个治疗肿瘤的新药，只要能显示将癌症病人的生命由两个月延长至四个月，即达到神奇的疗效，p值显示有显著差异，药监部门在对风险效益评估(risk-benefit)后，批准该药上市。在厂家的推动及媒体渲染下，这一“重大突破”开始临床应用。数十万元一个疗程，创造的奇迹是延长几个月的病人生命，造成医疗资源的集中浪费，病人逝后的巨额债务。同时，那几个月的寿命是在病床上度过，根本没有生活质量。由于只重视治疗手段的风险效益比，而忽视了性价比(cost-effectiveness)，更没有药物经济学(pharmacoeconomics)的概念，因此，一味追求高新的昂贵治疗方法，是“看病贵”的直接推手。

　　c)不科学用药

　　在某疾病治疗领域，曾经出现过联合非甾体抗炎药的不合理治疗方案，当今仍存在不论病情轻重、病程长短及预后好坏，一律使用昂贵的生物制剂，经济上能承受一只就注射一只，对无法治愈的慢性疾病，埋下“看病贵”的种子。

　　新药与高科技的医疗仪器一样，需要长时间及高投入的研发，导致其价格比较昂贵。各个国家的主管部门均对新药的使用进行药物经济学评估，指定医疗报销原则。相应的医学专业学会已对循证医学文献进行总结分析，根据风险效益比指定出用药指导原则。但病人的个体化差异、疾病临床表现及发展过程的差异性及复杂性，使得治疗指导原则无法完美地适应临床实践，医生们必须结合自己的经验制定治疗方案。但部分医生不对病人科学评估，仅凭感觉，追求新药应用，不合理配伍，造成药物滥用，直接增加医疗开支，并因导致不良反应的出现造成病人伤害及增加间接负担。

　　d)科学的无知

　　医学科学不断进步，对疾病的认识在不断深入，但我们人类对自己机体及疾病的了解还很肤浅。我们还不能掌控我们的生命轨迹。在治疗领域，大有“尝试”及“犯错”(trial and error)循环的盲目现象，对病人造成困惑，对资源造成浪费。

　　笔者有一个高中同学，不幸患结肠癌，手术发现，肿瘤直径一公分，没有突破浆肌层，成功肿瘤切除后，活检了4个淋巴结为阴性。术后，她面临后续治疗的选择，咨询了三个著名医生，有三个不同意见，一种是不需要化疗或放疗，因为肿瘤为早期，没有转移;另一种意见为需要化疗及放疗，指导原则要活检11个淋巴结，而手术仅只做了4个淋巴结活检，那7个应该假设为有肿瘤转移;第三种建议是不用正规化疗，但须吃一点化疗药。三种不同的意见，让病人失去方向。最后按照家人的意见，宁可信其有，不留遗憾，咬牙上了化疗，花去几十万。因科学无法指明道路，只有凭感觉

　　3.商业推动

　　药物及医疗器械生产厂家的最大开支当属临床推广。医药公司常常通过学术及经济手段，推动临床医生处方药物。有些企业利用我国医生工资收入低的不合理性，以非法的药品回扣手段，诱惑医生，将一些临床疗效不明确的药物滥用，增加病人经济负担。还有一些医药公司已演变成旅游公司，为了达到卖药的目的，勾引医生，在玩遍祖国大好河山后，开始向国际推进，目前已冲出亚洲，进军到了中东。这种毫无学术价值的、以推销药物为目的的商业旅游，被所有的发达国家及发展中国家所禁止，但此类市场推广模式却在我国大行其道，无所顾忌，没有任何障碍。甚至是在本国守法的个别跨国医药企业，也使用“符合中国国情”的商业模式，疯狂腐蚀我们的医生。不难想象，个别医生碍于情面，以多使用医疗器械及多处方药物来回报医药公司的商业投入。

　　4. 病人及习俗

　　a)就诊方式

　　我国的经济发展不平衡，伴随着医疗水平的极大差距，病人迷信大城市，大医院，不论是否有必要，均长途跋涉，到省城，乃至直辖市看病，常常将差旅、住宿费等花销算在看病的总费用中。同时，陪同看病的亲属们的误工费等，也毫不犹豫地加在医疗费用中，使看病贵的感觉更加剧烈。

　　b)病人的诉求

　　在门诊，这些话并不陌生：“医生，给我开点好药吧”，在病房，这样的请求常常听到：“医生，给我的孩子用最好的治疗”，当人们失去健康的时候，钱已经不是第一顾虑，为了生命，舍弃身外之物是不在话下的。中国的传统及习俗，视对亲人见病不资助为大逆不道，迫使亲戚朋友在关键时刻对病人伸出援手，鼎力资助，寻找最著名的医院及专家就诊，有时还向介绍人及病友打听应给多少红包。在我国，若手术前不给红包，病人及家属的心是不踏实的。但当疾病有所缓解或病人逝去，家属们往往会感到巨大的经济压力，甚至因无力偿还债务而反目为仇，并把这笔巨额花销(包括红包)算在看病贵的帐上。

　　还是那位同事的姑姑，当确诊为“肱骨撕脱性骨裂”诊断后，四处寻找名医，并通过介绍及网上查询，列出一串名单，从最顶级的开始，全家动员。我的同事通过著名医药界记者，找到名单中顶级名医，发现那是为刘翔接诊的医生，专长运动医学，并在外地出差，遂又转战另一大城市的大医院。本来是一个简单的骨科手术，被反复耽误，病情变得复杂，医疗及非医疗的开支大大增加，同时，“看病真难”的感叹不绝于耳。

　　5.假药及劣药的坑害

　　我国有四千年的历史，古人为我们留下了许多宝贵的传统药物及疗法的财富，但亦参杂了大量的糟粕。一些不法商人及从医人员打着“祖传秘方”、“抢救传统宝库”及“保护中药”的旗号，大肆将无疗效的验方推向病人，趁人之危，赚取钱财。同时，不法分子利用现代科技手段，在中药中参杂西药(如：糖皮质激素)，造成极大的安全风险。而病人往往在媒体广告、亲戚朋友介绍及病友的鼓动下，“自愿”花费大量金钱，购买假药。而这笔帐被认为是看病的花销，加重了“看病贵”的感觉。

　　6. 曾经看病不要钱

　　在新中国成立后，我国已最少的医疗资源，建立了以赤脚医生、公社卫生院、县医院、地市中心医院、省立及教学医院为主线的分级医疗保障体系，覆盖全国。那时看病不要钱，这样的概念及习惯一直延续到今天如今，看病花钱，感觉是额外支出。

　　7.我国医院的门诊挂号费及病房床位收费都出奇的低，看病的入场费低于看电影，病床的收费低于招待所。但医院的装备及人员配置要较前者复杂及耗资多得多。药品的价格也参差不齐，有的药品价格奇低。在所有生产资料涨价的同时，只有药价不断在降，导致同等剂量的大输液比可乐及超市矿泉水还便宜，有的药厂利用自己的水净化系统生产矿泉水，其利润超过生产静脉输液。国家投入及承担少

　　我国国家可支配财政收入为GDP的24%，加上大额国家储蓄的10%GDP的资本收入，可支配的财富达到34%的GDP，是全世界最高的。我国的医疗卫生投入一直未公布，应为3%GDP，居世界最低行列。欧共体国家及加拿大的政府医疗卫生投入为GDP的8%，美国医疗消耗则为16%GDP。早在100年前，德国皇帝为了笼络占领国，实施了全民医疗保险，英国及加拿大也实行国家负担的医疗保障体系，国家机构评估及强制执行合理治疗原则，严惩滥用药，与医药公司讨价还价。我国近30年逐渐废除了以劳保为主线的公费医疗，农村合作医疗及赤脚医生消亡，游医巫术在农村横行，将医疗负担推向企业及个人，并让医院自己赚钱生存。在医疗保障制度最糟糕的美国，4000万无医疗保险的人群，只有等到病情加重，到急诊室就诊。因法律规定，急诊室不能拒绝重病人，必须为病人免费急诊救治，国家埋单。而在我国，常常有重症病人被拒绝在急诊室之外的报道。

　　8.国民间的不平等

　　当有些人看病不要钱，由国家埋单，有些人需要自己负担部分，甚至全部医疗费用，形成同是共和国公民，享受不同的待遇，后者会比较着前者，哪怕自己负担的不多也会嫌贵。一些年龄超过100岁的病人，已昏迷数年，吹坏了数台呼吸机，只因其是高级退休干部，昂贵而无意义的治疗在延续，浪费了大量的人力、财力及空间。医疗资源的不平等及不合理的分配，造成贫民百姓的基础医疗无保证，个别权贵野蛮地占用医疗资源。

　　因此，我们实施医疗制度改革，欲解决看病贵的顽疾，万不可以“盲人摸象”的方式判断病情，采取“头痛医头，脚痛医脚”的对症方式，必须针对病因，实施综合治疗，并在治疗过程中不断根据病情调整“治疗方案”，以求最佳“治疗”效果，避免“不良反应”。