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护理质量指标、标准值及权值、分值（护理部制定）
护理部 工作内容 2008-01-08 20:50:42 阅读1004 评论1   字号：大中小
护理质量管理
一、护理质量指标、标准值及权值、分值
（一）临床科室护理质量评价指标、标准值及权值、分值表
 
参 名 权  分
数 称 值  值
 
单     项     指    标
 
序号
 
指  标  名  称
 
标准值
 
权值
 
分值
 
检测时限
 
工作
效率  0.1  10指标
 
1
 
特护、重症监护床位日率
 
 
0.04
 
4
 
月报、年统计
 
2
 
一级护理床位日率
 
 
0.03
 
3
 
月报、年统计
 
3
 
人均护理病人数
 
 
0.03
 
3
 
月报、年统计
 
整体
护理 0.45  45
质量
指标
 
1
 
健康教育覆盖率
 
≥90%
 
0.05
 
10
 
季度
 
2
 
护理工作满意度
 
≥95%
 
0.1/0.07
 
5/7
 
季度
 
3
 
特护、一级护理合格率
 
≥95%
 
0.1
 
10
 
季度
 
4
 
基础护理技术操作合格率
 
≥95%
 
0.1
 
10
 
季度
 
5
 
入院后褥疮发生数
 
0
 
0.05
 
5
 
月报、年统计
 
6
 
护理文书书写合格率
 
≥95%
 
0.05
 
5
 
半年
 
管
理
质   0.45  45
量
指
标
 
1
 
护士长工作质量合格率
 
≥95%
 
0.05
 
5
 
半年
 
2
 
值班护士工作质量合格率
 
≥90%
 
0.05
 
5
 
季度
 
3
 
急救物品准备合格率
 
100%
 
0.05
 
5
 
季度
 
4
 
常用物品灭菌合格率
 
100%
 
0.03
 
3
 
季度
 
5
 
常用物品消毒管理合格率
 
≥95%
 
0.02
 
2
 
季度
 
6
 
护理差错发生率
 
≤0.4%
 
0.05
 
5
 
月报、年统计
 
7
 
病区管理合格率
 
≥90%
 
0.06
 
6
 
季度
 
8
 
实习、进修护士带教质量合格率
 
90%
 
0.02
 
2
 
年统计
 
9
 
岗前培训率
 
100%
 
0.03
 
3
 
年统计
 
10
 
规范化培训率
 
100%
 
0.03
 
3
 
年统计
 
11
 
年考核合格率
 
≥95%
 
0.03
 
3
 
年统计
 
12
 
年考核率
 
≥95%
 
0.03
 
3
 
年统计
注：（）内为无实习、进修带教任务的科室的分值
(二)非临床科室护理质量评价指标、标准值及权值、分值表
 
分   权   分
类   值   值
 
单     项      指      标
 
序号
 
指  标  名  称
 
标准值
 
权值
 
分值
 
检测权限
 
管
理
质   0.6   6
量
指
标
 
1
 
护士长工作质量合格率
 
≥95%
 
0.1
 
10
 
半年
 
2
 
值班护士工作质量合格率
 
≥90%
 
0.05
 
5
 
季度
 
3
 
常用物品灭菌合格率
 
100%
 
0.03
 
3
 
季度
 
4
 
常用物品消毒管理合格率
 
≥95%
 
0.02
 
2
 
季度
 
5
 
护理差错发生率
 
≤0.4%
 
0.1
 
10
 
月报、年统计
 
6
 
护理工作满意度率
 
≥95%
 
0.1
 
10
 
季度
 
7
 
专科岗前培训率
 
100%
 
0.05
 
5
 
季度
 
8
 
规范化培训率
 
100%
 
0.05
 
5
 
季度
 
9
 
年考核合格率
 
≥95%
 
0.05
 
5
 
季度
 
10
 
年考核率
 
≥95%
 
0.05
 
5
 
季度
 
其
它
科
质   0.4   4
量
指
标
 
手
术
室
 
手术室护理工作质量
合格率
 
≥90%
 
0.35
 
35
 
季度
 
实习、进修护士带教质量合格率
 
≥90%
 
0.05
 
5
 
年统计
 
供
应
室
 
供应室护理工作质量
合格率
 
≥90%
 
0.35
 
35
 
季度
 
实习、进修护士带教质量合格率
 
≥90%
 
0.05
 
5
 
年统计
 
门
诊
 
门诊护理工作质量合格率
 
≥90%
 
0.4
 
40
 
季度
 
产
房
 
产房护理工作质量合格率
 
≥90%
 
0.4
 
40
 
季度
二、护理质量评价方法
护理质量评价主要采用“对各单项指标经实际值与标准值比较及各质量指标加权求和法”进行综合评价。
（一）   将实际值与标准值相比较区分该项指标达标与不达标；
合格率=
（二）根据各项目在管理中所占的比重不同，分别对每个单指标赋予不同的权值和分值；
（二）   计算综合分。计算公式如下：
n
Z =∑AiZi
i=1
各参数含义：
Z：护理质量评价总分值
Ai：各单项质量权值
Zi：各单项质量的实际值
n
∑
i=1：求n项指标得分之和
三、护理工作效率指标评价细则
（一）     特护、重症监护床位数
特护、重症监护床日率计算方法
特护、重症监护床日率=特护、重症监护床日数/病人住院总床日数×100%
（二）一级护理床日率计算方法
一级护理床日率=一级护理床日数/病人住院总床日数×100%
（三）人均护理病人数计算方法
人均护理病人数=病人总数/护理人员总数
四、重点部门护理工作质量标准
（一）急诊科护理工作质量标准（≥90%）
 
项目
 
质       量       标      准
 
分值
 
规
章
制
度
 
1、  护士着装整洁，符合要求；工作认真细致，主动热情，服务态度满意度＞95%。
2、  有完整的急诊规章制度，护士熟悉各岗位工作程序，有严格的时间观念，确保急诊病人就诊、检查、治疗、抢救、观察流程顺畅，病人得到及时有效的救治。
3、  有健全的抢救组织分工和大批伤员抢救的工作流程，各种特殊情况的报告制度健全。
4、  消毒隔离制度落实。手术室、抢救室等室每日做好清洁卫生，每月彻底打扫卫生1次，保证各室及走廓整洁、整齐有序，物品陈设规范。每例手术后要进行空气消毒，每月空气监测1次。
5、  有定期进行抢救定位工作训练计划。护士能熟练掌握各种抢救技术及各种仪器的使用保养。
6、  手术室、抢救室、急救车等内各种急救药品、物品、器村做到“一专”、“二无”、“四定”（专人负责，定期检查妥善管理，无药物过期、失效，变质、定位、定数、定卡片、定消毒时间），合格率100%。
7、  严格交接班制度，无脱岗现象发生。
 
20
 
各
岗
位
工
作
标
准
 
院前出诊
1、  做到动作迅速，接到120通知出车，白天3分钟、晚上5分钟出车。
2、  熟悉急救车抢救物品，做到数目对数，物品交接班本填写清楚。
3、  配合抢救熟练，抢救记录完整、清楚。病人接回后与分诊护士交接清楚。
预诊分诊
1、  工作能按病人病情急重急缓迅速合理分诊，接到120电话认真做好记录，并迅速通知有关人员出车，分诊准确率≥95%。
2、  能主动耐心接待每一位就诊或咨询的病人，对危重病人、行动不便者能主动出迎，给予协助。
3、  遇到急危重症患者应先立即将病人送到抢救室，通知值班医生到场，并作酌情先予必要的急救处理。
4、  能主动维持良好的的就诊环境。
5、  通知有关科室医生会诊应及时，并做好登记记录。
6、  保存好“三无”人员的相关资料，以备查用。
EICU
1、  危重患者做特殊检查、急诊手术患者及危重患者、有特殊治疗及管道者须办理入院时必须有专人护送，并做好交接记录。若有急复检查要及时追踪结果。
2、  准确快速处理各项医嘱，确保检查、治疗及时，凡有抢救的病人必须做好详细的抢救记录。
3、  值班护士熟悉病人病情，做到观察病情及时、异常情况报告及时、抢救处理及时、护理记录及时。
4、  病房管理要求同普通病房。
输液室
1、  提前30分钟上班，做好充分准备；
2、  遇有特殊患者应优先安排处置；过敏试验后须按规定观察30分钟。
3、  静脉穿刺一针见血率＞95%。，护士操作全要求。
4、  经常巡视，无聊天、看书报、看电视等现象，病人满意率＞90%。
5、  各类物品使用后按要求放置处理。
 
80
 
合计
 
 
100
（二）    门诊护理工作标准质量（合格率≥90%）
 
项目
 
评     价     内     容
 
分值
 
常
规
制
度
 
1、用物、物品保证，按时开诊
2、消毒制度落实，操作符合要求
3、过敏试验后必须观察30分钟后方可让病人离去
4、污染物及时消毒处理
5、各诊室每天通风换气2次，定期空气消毒
6、换药室、抽血室空气空气培养1次/月
7、无菌物品抽样检查合格率100%
8、化验单消毒后方能交给病人
 
20
 
导
诊
 
1、预诊分诊合理、准确熟练
2、疑传染病及时送隔离诊室，不漏诊
3、传染病上报及时准确
4、遇高热、剧痛、出血、精神异常、呼吸困难、癌症、惊厥、发绀、心衰及其他重病人，应安排提前诊治，并有护士在旁陪同
5、对行走不便的病人用轮椅护送到诊室
6、对边防、海岛、驻港、澳部官兵，给予及时导诊
 
40
 
配
诊
 
1、组织好就诊病人，每间诊室一医一患
2、对病人态度各蔼，耐心，做到不推不顶，不硬不冷
3、常巡视候诊病人
4、对危重特殊患者优先就诊
5、候诊病人满意率≥95%
6、各类检查单均备齐，放置有序
7、候诊秩序好
8、征求医生意见满意率≥95%
 
40
 
其   它   内   容   同   临   床   科
 
 
合  计
 
100
（三）手术室工作质量标准（≥90%）
 
项目
 
质     量     标     准
 
分值
 
各
项
制
度
的
落
实
 
1、  凡进入手术室人员应更换手术室的衣、帽、裤、鞋
2、  外出时应更换外出鞋
3、  除参加手术及允许参观的人员外，其它人一律不准入内
4、  护理人员在手术时间前20—30分钟到手术室做好准备工作
5、  护理人员应熟悉急救药品、器材的放置地点及使用方法
6、  严重感染及特殊感染手术手术用过的一切器材，应单独特殊处理，手术间应重新消毒
7、  患者进入手术室后，必须有护士在旁照顾，防坠床
8、  无接错患者
9、  麻醉药应专用盛器
10、禁止实习护士及工作三个月以内的新护士取血，每次每人只能取一名病人的血
11、术后无压伤、烫伤、烧伤、坠床
12、凡泡于消毒液内的器械，应标有消毒日期和时间
13、敷料、器械消毒灭菌合格率100%
14、手培养1次/月  5cfu/m3
15、每月大消毒一次，灭菌间空气培养1次/月  10cfu/m3
16、器械液更换2次/周，物体表面细菌培养1次/月  5cfu/m3
 
40
 
器
械
护
士
 
1、  术前提前20分钟刷手
2、  胸、腹腔或深部手术术前及术毕清点器械、纱布、纱垫、棉片、缝针及线卷，数目相符
3、  熟悉手术步骤，配合手术熟练
4、  无菌操作合要求
5、  器械台及手术区周围器械物品整齐有序
6、  查对用药无错误
7、  标本无丢失
 
30
 
巡
回
护
士
 
1、  按要求备好器械物品，量充足，性能良好
2、  检查术前准备无错误，熟悉患者科室、姓名、床号、手术名称及部位（术前核对）
3、  坚守岗位
4、  按手术要求摆好体位，使病人安全、舒适
5、  术中执行医嘱正确（药名、剂量、浓度、用法）、执行口头医嘱的重复，用后有记录和签名
6、  输血、输液前按要求查对，管道通畅
7、  术前、手术将结束前、切口缝毕后，清点记录器械、纱布、纱垫、棉片、缝针及线卷，数目相符
8、  标本应贴有标签，注明科室、姓名、床号、标本名称，并妥善保管
9、  伤口包扎整洁，松紧适宜
10、术后手术间物品整洁、定位归原
11、中途更换班时，现场交接详细（病情、医嘱、执行情况、输液情况、纱布类数目、药品及病区随带物品）
 
30
 
合计
 
 
100
（四）消毒供应室工作质量标准（≥90%）
 
项 目
 
质     量     标     准
 
分 值
 
洗
涤
 
1、  回收预处理分类放，浸泡液更换2次/月
2、  传染病用过的物品另行处理
3、  玻璃类物品干净、光亮、灭菌后无致热源
4、  金属类物品无锈、无血迹    5、搪瓷类碗、盘无污垢、无漏水
6、 橡胶类不粘                7、手套成对不漏气、不粘
8、  一次性手套、注射器具回收无害处理
 
20
 
包
装
 
1、  各类治疗包包装质量100%
2、  针头合格率＞99%，锐利无钩、通畅无弯曲，针柄连接牢固
3、  消毒包包装材料合要求，外型平整、清洁、松紧度适宜、化学指示胶带封口
4、  数目相符、标志清晰、包布无破损，容器无损害
5、  纤维类包装外形尺寸＜30×30×50cm3（预真空压力蒸汽灭菌器）装载
6、  器械包重量≤7kg，敷料包≤5kg
 
20
 
灭
菌
 
1、  装载合要求（预真空装载量≤90%）
2、  灭菌时间、温度合要求（123℃预真空、4分钟、121℃下排气30分钟）
3、  经灭菌处理的物品手感干燥，含水量不超过3%，化学指示胶带变色均匀，治疗包灭菌合格率100%
4、  消毒员专业培训并持证上岗，消毒员灭菌操作正规、熟练
 
25
 
监
测
 
1、  蒸馏水测定合格1次/周
2、  嗜热脂芽胞杆菌测定压力灭菌器性能1次/周
3、  压力消毒锅有检测制度，定期抽样做培养
4、  灭菌手术包均放化学指示卡监测
5、  无菌间空气检测菌落数小于500个/ m3
6、  紫外线灯杀菌效果检测1次/月
7、  每批灭输液器注射器抽2%用试剂检测灭菌效果
8、  一次性物品抽样0.5%做热源试验，灭菌包装合要求
9、  有检测室及专人管理，检测效果登记合要求
 
15
 
无
菌
物
品
 
1、  保证供应各种物品下收下送，收发无差错
2、  “三区”标志醒目，无交叉道传送
3、  无关人员不得进入无菌间内，出入衣、帽、鞋合要求
4、  无菌与非无菌物严格分开，无混放
5、  分类放置标记醒目，按消毒日期先后放置，无失效
6、  各种急救包贮存量大于1/3
7、  无菌柜清洁、干燥、无尘；无菌物品放置离地而不小于20 cm
8、  无菌物品放置离房顶不少于50 cm，离墙壁不少于5 cm
9、  一次性物品应去除包装后进入无菌间
 
20
 
合计
 
 
100
（五）产房工作质量标准（≥90%）
 
项 目
 
质     量     标     准
 
分 值
 
制
度
 
1、凡进入产房人员应更换产房衣、裤、帽、鞋
2、产房护士外出时应换鞋、更衣
3、产妇进入产房后及上产床后，必须有护士在旁照顾
4、凡泡于消毒液内的物品，应标有消毒日期与时间
5、消毒液浓度配制正确
6、手培养1次/月   5cfu/m3
7、每月大消毒一次，空气培养1次/月   10cfu/m3
8、紫外线灯每月检测一次，强度应＞70un/cm3
9、产床等物体表面细菌培养
 
35
 
接
产
 
1、HbsAg阳性者有隔离措施
2、熟练掌握接产、新生儿处理及复苏技术
3、无会阴撕裂
4、接产符合无菌要求
5、对待产妇态度和蔼
6、尊重并保护产妇的隐私
7、婴儿标记条填写完整并与母亲床号、姓名一致
 
35
 
记
录
 
1、记录检查日期、时间
1、待产须记录血压、体重、宫高、腹围、胎方位、先露入盆否、胎心音部位及胎动次数
2、临床须记录宫缩持续时间、间隔时间、强度、胎心率、直肠指检、宫颈口开大情况、先露下降情况
3、分娩须记录分娩方式及胎方位，第1、2、3产程起止与持续时间，胎盘大小、重量、胎膜、胎盘是否完整，脐带长度，羊水清浊及量、色，侧切部位，缝合针数，新生儿性别、体重、Apgar评分
4、记录产后当时及1小时后血压、宫高、宫缩情况，手术产情况、接产者签名
5、页面整洁
 
30
 
合计
 
 
100
五、病区管理质量标准（≥90%）
 
项 目
 
评      价      内      容
 
分 值
 
环
境
管
理
 
1、工作区桌、柜面无积灰，柜内物品摆放有序
2、病区安静，无噪音
3、病区陈设规范、床头柜整齐、清洁
4、节约水电，按时关灯（22:00）。及时维修，杜绝长流水
5、按规定使用空调，定时开关门窗，保持空气清新
 
10
 
病
人
管
理
 
1、病人不擅自外出，不擅自进入办公区
2、病人不得擅自翻阅医疗文书
3、病人按规定着病员服
4、病人不在病区吸烟、吐痰、丢垃圾
5、每月征求每位伤病员意见一次，及时反馈处理意见
6、夜间护士掌握病人在位情况
 
20
 
探视
陪人
管理
 
1、在规定区域吸烟，不随地吐痰
2、不准乱抛果皮，纸屑等垃圾
3、不准在病区高声喧哗，影响他人休息，夜间熄灯后不能探视
4、陪护人员必须持有陪人证
5、专护人员不擅自离开病人
 
20
 
小药
柜
管理
 
1、各药品摆放有序，瓶签清楚
2、内服与外用药分开放置
3、定期清点，使用登记
4、无积灰、无丢失、无变质、无过期药品及液体
 
20
 
剧毒
药
管理
 
1、数目相符，班班交接
2、使用倒登记，及时补充
3、质量合格，加双锁保管
 
20
 
物
品
管
理
及
护
士
站
管
理
 
1、冰箱无私人物品及食品放置，清洁
2、物资分类，建立帐目，定期清点（每季度一次），数目相符，贵重物品（1000元以上）专人负责，每月检查有登记
3、护士站营具摆放合要求
4、玻璃板下物品摆放整齐、美观
5、表格柜内整洁，标签明晰
6、无关人员不得进入护士站
7、一览表整洁，标志齐全
8、办公台面不得摆放无关杂物
 
10
 
合计
 
 
100
六、基本护理技术操作考核标准（≥95%）
 
项目
 
评      价      内      容
 
分值
 
操
作
前
 
1、严格遵医嘱执行技术操作
2、仪容仪表符合要求
3、处处体现以病人为中心
4、严格执行技术操作规程
5、严格三查七对
6、物品准备齐全
7、治疗车清洁
8、治疗盘清洁
9、各类物品无混放，无菌物品有失效期
10、治疗车布局合理
 
 
操
作
中
 
1、掌握本技术操作的有关理论知识
2、操作正规、准确、安全
3、善于与病人沟通
4、及时发现和处理操作过程中出现的护理问题
5、各项扣作无菌观念强
6、操作动作轻柔、迅速、准确
7、爱伤观念强
8、各项操作按时间要求完成
 
 
操
作
后
 
1、污物处理正确、及时
2、整体印象
 
 
合计
 
 
 
注：各项基本护理技术操作评分标准按“操作手册”要求
七、急救物品准备完好率（≥100%）
 
项目
 
检       查      项      目
 
分值
 
制
度
 
1、  物品定位放置，人人熟悉物品、药品放置位置
2、  专人负责，每日清点
3、  值班员能及时打开锁
4、  使用后须24小时内补齐
5、  护士长每周检查、签名
 
20
 
药
品
 
1、  药品数物相符
2、  无过期药品
3、  无变质药品
4、  盒内药物剂量一致（若不一致，须特殊标记）
5、  液体合要求
6、  有药品基数卡
 
30
 
物
品
 
1、  电源插座性能好
2、  氧气装置齐全、性能好
3、  有物品基数卡
4、  手电筒1支，板手1个
5、  听诊器1个
6、  血压计1个
7、  接线板1个
8、  注射器5ml 、10ml、20ml各2
9、  输液器2付
10、头皮针1包
11、吸氧管、吸痰管、棉签各2
12、7号、9号心内注射针各2
13、弯盘1个
14、开口器、舌钳、无菌镊各1
15、治疗盘1个
16、碘酒、酒精、无菌镊各1个
17、止血钳、剪刀、大、小开瓶器各1个
18、网套、止血带各1个
19、胶布、砂轮各1个
20、专科用品数质量合要求
21、无菌物品不过期
22、急救车推得动
23、胸外心脏按压板1个
24、曲颈灯、输液架各1个
25、吸痰器性能好
26、排气管2根
 
50
 
合计
 
 
100
八、入院后褥疮发生数0（病情不允许者除外）
 
项目
 
内        容
 
分值
 
质
量
要
求
 
1、凡意识、活动障碍者均应采取有效预防措施
2、长期卧床病人要勤翻身，勤按摩、勤换洗
3、使用便器防擦伤
4、使用热水袋防烫伤
5、使用冰袋防冻伤
6、指导陪人及护工正确使用护理工具
7、长期卧床病人二小时翻身一次
8、长期卧床病人有翻身卡并记录准确
9、有皮肤交接班记录
10、破损不隐瞒，并积极采取措施
11、凡入院带入褥疮及各种原因所致的破皮要填褥疮预报表，妥善处理，报总护士长，做定期查房
12、因病情危重致不易翻身者或家属坚决拒绝翻动病人时，应经治医生，护士长核查情况属实时，记录在案，并填表报告护理部
13、重病卧床病人不得依赖陪护，有预防褥疮的措施
 
100
 
合计
 
 
100
九、护士长工作质量标准（≥95%）
 
项目
 
检       查        内        容
 
分值
 
程
序
管
理
 
1、  有年计划（全年护理工作学习、训练、科研、计划）
2、  有月安排
3、  有周重点
4、  有年总结
5、  有月分析
6、  护士长交接班有记录
7、  排班合理
8、  每周跟班一次有记录
 
4
2
2
2
2
2
2
2
 
质
量
管
理
 
1、  质量检测落实
2、  手册及各项报表填写及时准确
3、  科室管理各项资料齐全（各项制度、专科护理及抢救常规、质量评价标准等）
4、  护理缺点、差错登记及时无漏
5、  严重差错、输液反应24小时内先口头报告护理部
6、  差错报表时限小于15天
7、  值夜班每年10个以上（40岁以上不要求）
8、  护理质量达标率≥80%
9、  科室无重大护理问题、严重差错、事故
10、无重大护理纠纷，护理人员无违纪行为
11、无漏或错收费现象
 
4
4
5
3
2
3
2
4
3
2
2
 
会
议
查
房
 
1、  护士会与护理安全分析会1次/月
2、  护理大查房1次/月（全体护士参加）有完整记录
 
5
5
 
人
员
培
训
 
1、  专科培训有计划、专科培训考核率100%
2、  业务学习、教学、查房有记录
 
5
5
 
物
质
设
备
 
1、  分类立帐、帐物相符
2、  定期清点、使用登记
3、  无积压、无丢失、无变质
4、  贵重物品专人负责、使用有登记
 
2.5
2.5
2.5
2.5
 
民意
调查
表
 
共十六项
 
十、值班护士工作质量标准（≥90%）
 
项目
 
评       价       内       容
 
分值
 
着
装
仪
表
 
1、衣帽整洁                 2、按规定着护士鞋
3、头发不过肩               4、裙、袖不外露
5、穿着端庄得体             6、不浓妆上岗
7、不戴首饰
 
10（20）
 
礼
节
礼
貌
 
1、  说话轻，操作轻，走路轻
2、  接待来访及检查人员起立，并主动给予指引
3、  接打电话使用文明礼貌用语
4、  接诊病人热情周到，主动为病人排忧解难
5、  称呼病人或与病人交谈时，使用文明礼貌用语
6、  不准在病人面前谈论工作以外的事情
7、  不准在病人面前袖手
 
30（40）
 
岗
位
要
求
 
1、  坚守岗位不脱岗
2、  不准“煲电话粥”
3、  不看电视
4、  不看非专业书
5、  不坐在办公室闲聊
6、  不借病人手机打电话
7、  按时巡视病房，为病人解决问题
8、  不准打瞌睡
9、  不准与病人争吵
10、不在护士站吃东西
11、按陪护证请点陪护人数
12、无菌操作戴口罩
 
40
 
电
脑
管
理
 
1、  在电脑上不准操作与工作无关内容
2、  值班人员均掌握正确记录法
3、  电脑及打印机无人为损坏
 
 
专
业
要
求
 
1、  熟悉病人总数
2、  熟悉一级护理人数
3、  熟悉新入院病人情况
4、  掌握本班工作重点
5、  掌握本班重点或危重病人主要病情、护理问题与措施
6、  按时完成医嘱及护嘱
7、  发现病人病情变化能及时报告值班医生
 
20
 
合计
 
 
100
十一、岗前培训质量标准（≥90%）
 
项目
 
质   量   检   查   标   准
 
分值
 
带
教
管
理
 
1、岗前培训由护士长负责
2、带教老师须为二年以上护士担任，要求热爱本职工作，专业理论扎实，护理技术较娴熟，口头表达能力强
 
10
 
计
划
 
1、培训计划突出专科特色
2、培训内容全面，包括普法教育、安全教育、优质服务教育、规章制度、“军卫一号”的应用、专科理论、专科技术等
 
20
 
措
施
 
1、护士长对每批培训对象介绍科室概况，并提出有关要求
2、完成与培训内容有关的自学笔记
3、时间安排具体可行，培训周期4周以上，其中必须安排3天以上脱产专题学习
4、护士长带上一套夜班
 
40
 
效
果
评
价
 
1、岗前培训率达100%
2、专科理论考核≥80分
3、操作考核≥85分
4、试卷及原始资料保存一年以上时间
5、上岗前护士长考核验收岗前培训效果，并有记录
 
30
 
合计
 
 
100
十二、常规物品消毒管理质量标准（≥90%）
 
项   目
 
质       量       标       准
 
分值
 
静脉注射
静脉输液
抽血
 
●一人一针一巾一带
 
3
 
换药碗
盘
镊子
压舌板
舌钳
开口器
 
●消毒合要求（250mg/L健之素浸泡消毒30分钟，加防锈片
●器械无锈、无血迹、无污垢
 
5
 
无菌钳
镊
无菌罐
碘酒
酒精瓶
 
●无菌持物钳/镊，一钳/镊一罐，定期灭菌（每周高压蒸汽灭菌一次），注明有效期（提倡使用干燥持物钳/镊，1换/4h，门急诊换药室可1换/8h
●无菌钳、镊消毒合要求（浸泡于2%戊二醛溶液中，浸泡液的高度应超过钳关节以上2—3cm或镊子全长1/2—2/3处）
●碘酒、酒精瓶定期灭菌（每周高压蒸汽灭菌一次），注明有效期
 
6
 
体温计
 
●消毒合要求（75%酒精浸泡消毒30分钟）
●定期更换消毒液（每周两次），注明失效期
 
4
 
药杯
 
●消毒合要求（250PPM速效净或250mg/L健之素浸泡消毒30分钟）
●定期消毒（每周一次）
 
4
 
止血带
输液网套
胶单
 
●消毒合要求（250PPM速效净或250mg/L健之素浸泡消毒30分钟）
●定期消毒（输液网套每周一次，止血带、胶带每次用后即进行消毒）
 
4
 
血压计
袖带
听诊器
 
●消毒合要求（75%酒精或2%戊二醛擦拭）
●定期擦拭消毒（每日一次）
 
4
 
冰袋
热水袋
手电筒
 
●消毒合要求（75%酒精或2%戊二醛擦拭）
●定期擦拭消毒（手电筒每周一次，冰袋、热水袋每次用后即进行擦拭）
 
4
 
吸引瓶
 
●消毒合要求（500PPM速效净或500mg/L健之素浸泡消毒30分钟）
●定期消毒（每日一次）
 
4
 
呼吸机管道
 
●消毒合要求（500PPM速效净或500mg/L健之素浸泡消毒30分钟后清水冲净行环氧乙烷气体灭菌）
●定期消毒、灭菌（每日一次）
 
5
 
氧气湿化瓶
雾化器
吸氧
吸痰连接管
 
●要求一人一套
●连续使用时必须每日更换
●长期未用时每周更换
●湿化液应用无菌水
 
8
 
氧气湿化瓶流量表接口
 
●消毒合要求（每次更换湿化瓶时75%酒精或2%戊二醛擦拭）
 
3
 
手套
 
●消毒合要求（250PPM速效净或250mg/L健之素浸泡消毒30分钟）
 
3
 
一次性注射器
输液器
各类针头
 
●消毒合要求（250PPM速效净或250mg/L健之素浸泡消毒30分钟）
●针头装入硬纸盒等防水耐刺容器内
●放入黄色垃圾袋
 
6
 
一次性引流袋
氧管
胃管
尿管
痰管
肛管等
 
●消毒合要求（250PPM速效净或250mg/L健之素浸泡消毒30分钟）
●放入黄色垃圾袋
 
4
 
扫床毛巾
抹布
拖把
 
●按要求配置（一桌一块抹布，一床一套湿扫用具）各占2分
●消毒合要求（250PPM速效净或250mg/L健之素浸泡消毒30分钟）
●各类抹布、拖把要分别固定地点存放，并有标志
 
8
 
大小便器
 
●固定专人使用，放置在本人卫生间内
●消毒合要求（500PPM速效净或500mg/L健之素浸泡消毒30分钟）
 
4
 
衣物
被单
被褥
枕芯
 
●污衣放置合要求（换下之衣物、被单放入污衣袋内）
●隔离病人用过的衣物、被单要分开放置
●被褥、枕芯应定期晾晒
●对有呕吐物、尿液、血液浸透的被褥、枕芯，要及时送洗衣房更换、拆洗
 
8
 
病室终末消毒
 
●病室终末消毒规范（病人出院或病故，必须用250PPM速效净或250mg/L健之素液擦拭床单位、床头柜、墙面、地面等，紫外线、诗乐氏空气消毒）
 
3
 
体检篮
护理车
污桶
污盆
 
●定期清洁、消毒无污垢
 
2
 
输液架
 
●定期清洁无污垢
 
2
 
治疗室
换药室
手术室
导管室
 
●有定期消毒制度
●每月细菌培养（登记培养结果）
●每月对紫外线灯进行检测（登记检测结果）
 
6
十三、常规物品灭菌质量标准（≥100%）
 
项 目
 
质        量        标        准
 
分 值
 
包
装
与
叠
放
 
①使用双层包布
 
62
 
②包布清洁、无破损，干燥、不潮湿
 
③包布按要求四角反折，外包布包扎松紧适宜
 
④无菌包标志明显、字迹清楚、排列整齐
 
⑤无菌物品与有菌物品分柜放置、无混放、无乱放
 
⑥无菌物品放置距顶≥50cm、地面≥20cm、墙≥5cm
 
⑦无菌物品存放期14天，霉雨季节（4月）有效期7天
 
⑧无菌包*，必须内有化学指示卡、外贴指示胶带
 
无
菌
物
品
 
①无菌物品必须一人一用一灭菌
 
16
 
②无菌油纱盒的油纱厚度≤1.3cm，一经打开需注明时间
 
③无菌浸泡中的器械，必须浸没过液面、打开关节、无锈迹
 
④所有灭菌物品或容器必须注明有效期
 
无
菌
溶
液
 
①启封抽吸的各种溶媒应注明时间，超过24h不得使用（提倡使用小包装）
 
，，18
 
②抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体，须注明时间，超过2h不得使用（提倡使用小包装）
 
③胰岛素开瓶后，应注明时间，并放置冰箱（2~8℃）保存，有效期3个月；（进口喷雾制剂，有效期6个月）
 
监
测
 
①灭菌物品，不得检出任何微生物，1次/季（感控科资料）
 
4
 
②无菌器械保存液，不得检出任何微生物，1次/季（感控科资料）
 
说  明：
①“ * ”，无菌包指进入无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的无菌包。
②灭菌物品在使用浸泡法时，必须使用化学灭菌剂（2%戊二醛），不可用消毒剂替代。
③无菌物品摆放顺序：以在前为先、以物品对着门为先。
④所有物品存放时，均注明“有效期”，不写“过期日期”。
⑤有效期界定：灭菌的当天为第一天，到期的当天为最后一天，均在有效期内。
⑥物品放置不能超过4h、24h的项目，定期更换。
⑦甲醛熏箱不可用于无菌物品保存。
十四、特护、一级护理合格率（≥95%）
 
项 目
 
评      价      内      容
 
分值
 
六洁
 
1、口腔              2、头发
3、手足              4、会阴
5、肛门              6、皮肤
 
20
 
三短
 
在尊重病人的意愿的前提下做到：
1、头发短     2、胡须短      3、指趾甲短
 
5
 
四无
 
1、无褥疮            2、无烫伤
3、无坠床            4、无跌跤
 
5
 
五
及
时
 
1、          观察及时
2、          报告及时
3、          处置及时
4、          抢救及时
5、          接瓶、拔针及时
 
5
 
管
道
敷
料
 
1、清洁无胶布及污迹
2、通畅无折
3、位置正确、无脱落
4、敷料整洁包扎好
 
10
 
床
单
位
 
1、床单整齐、清洁、平整、中线正、四角紧
2、床头卡一览表等级护理标志一致
3、桌面物品整齐
4、床底物品摆放整齐
5、病人舒适、满意
 
20
 
其
它
 
1、病人体位舒适、安全、符合治疗护理要求
2、生活护理落实（送水、送饭、送便器、及时巡视、洗碗、倒大小便）
 
15
 
七
知
道
 
1、姓名                 2、诊断
3、病情（当日病情）     4、护理问题
5、治疗原则             6、饮食
7、护理措施
 
20
 
合计
 
 
100
十五、护理文书书写质量标准（≥95%）
（一）护理病历评分标准
 
项 目
 
质        量        标       准
 
分 值
 
入
院
评
估
单
 
评估准确及时，当班完成
 
1
 
版面整洁、准确
 
2
 
评估项目签名齐全
 
2
 
护士长检查签名及时（周六、日的可周一签）
 
1
 
健康
教育
单
 
栏目齐全、宣教内容全面、具体
 
2
 
宣教后病人或家属签全名（用蓝黑钢笔）
 
1
 
宣教后有评价，评价者为组长或护士长
 
1
 
护
理
记
录
单
 
版面整洁、字迹清晰、无错别字
 
2
 
眉栏填写完整、准确
 
1
 
按要求记录（新入院及转入病人记录三班病情即日—晚—夜，晚—夜—日，夜—
日—晚；手术、娩、危重、病情有变化者要有病情记录
日暮途穷
 
2
 
病情描述突出专科特点
 
2
 
使用专业术语描述
 
1
 
护理措施确切有效
 
1
 
护理记录能反映病情、处置、护理动态系统连贯，采用焦点记录法记录
 
3
 
护士长检查、签名及时（在三班最后一个班次签名，周六、日的可周一签）
 
2
 
护理
计划
单
 
版面整洁、字迹清晰、无错别字
 
1
 
眉栏填写完整、准确
 
1
 
格式正确，突出专科特点，护理措施确切、有效（根据病情变化随时修改）
 
2
 
护士长检查、签名及时
 
1
 
特
护
记
录
单
 
版面整洁、字迹清晰（眉栏、页码用蓝黑钢笔书写，晚、夜班用红笔）
 
1
 
记录病情、处置、会诊、主要阳性检查结果、治疗效果要完整、及时、准确、详细、连贯
 
2
 
神志、瞳孔、生命体征的记录合乎规定要求
 
2
 
每班有小结，要求清楚、扼要，签班次及全名
 
2
 
接班时对病情、皮肤、管道有简要评估及记录
 
1
 
出入量记录准确、规范，白班、晚班有小结，夜班有总结
 
2
 
青霉素皮试注明皮试结果及药品批号
 
1
 
记录规范，格式正确，使用专业术语
 
1
 
患者死亡要有死亡小结（死亡时间与医嘱单、体温单、抢救记录、死亡记录一致）
 
2
 
护士长检查、签名及时
 
1
 
病历
 
转科病人病历及时随病人送至转入科室，出院病人病历及时送至病案室
 
1
（二）医嘱单、执行单评分标准（30分）
 
项 目
 
质       量        标        准
 
分 值
 
出
院
医
嘱
单
 
医嘱单页面整洁、规范
 
2
 
版面合理（左缩进2cm，右缩进2cm）
 
1
 
医生签名正规（满页在每页右下角签全名未满页的在最后一条医嘱右侧签全名，用蓝黑钢笔，字迹清楚，易于辨认）
 
2
 
所有临时医嘱需有执行时间，执行时间符合要求
 
2
 
各类皮试医嘱符合规范，无矛盾医嘱
 
3
 
科
室
每
日
医
嘱
单
 
医嘱本上每条医嘱单注明执行护士姓名、完成时间、查对者姓名，用蓝黑钢笔书写，字迹工整
 
2
 
手抄医嘱转抄者和查对者在其左侧签全名，执行者在其右侧签全名及执行时间
 
2
 
本班未执行的医嘱用红钢笔在该医嘱左侧注明“△”符号，下一班执行后签全名及执行时间
 
2
 
各类需皮试方能用药的医嘱，须有皮试阴性的结果后方可开用药医嘱
 
4
 
皮试结果阳性的病人按规定要求处理
 
2
 
作废医嘱由医生在该项临时医嘱上用红笔写上“取消”并签全名
 
2
 
每班查对医嘱本及执行单后，用红笔在医嘱本及执行单右上角签班次及
查对者全名
 
2
 
执行单签名及时（每条医嘱执行后，用蓝黑钢笔在执行时间上打“√”
并在该级医嘱的右侧签全名及执行时间，服药单在单病人执行时间上打“√”，在该页执行单上左上角注明发药护士及发药时间；1次/2日的医嘱注明单、双日，并签名）
 
2
 
出院、转科、死亡、停止医嘱等用红线将所停医嘱划掉，在医嘱右侧用红笔注明停止时间并签名
 
2
（三）、体温单评分标准（25分）
 
项目
 
质     量     标     准
 
分值
 
页面
 
页面整洁、字迹清晰
 
3
 
版面合理（左缩进2cm，右缩进2cm）
 
1
 
记
录
格
式
 
出、入院、手术、转科、分娩时间及死亡时间等按规范填写
 
2
 
体温、脉搏按规定测量并记录
 
2
 
新入院患者测体重1次，以后每周一次体重并记录
 
1
 
新入院病人连测3日血压，并根据医嘱执行测量次数
 
2
 
测量血压2次/日以上者，另建立生命体征单，用蓝黑钢笔填写或电脑打印
 
2
 
正确填写术后及分娩天数
 
2
 
正确填写出入量
 
1
 
正确填写大便次数（灌肠、人工肛门、大便失禁等按要求记录
 
2
 
各项数据真实、准确，与体温本相符
 
4
 
高热、短绌脉患者体温单应满页打印，并按规定补划
 
3
附参考书目：（1）医疗护理技术操作常规（第四版）
（2）医疗护理文书规范（总医院）
（3）护理质量指标评价体系（第三版）
（4）广州总医院护理病历书写规范（试行）
（5）《医疗事故处理条例》的要点和立法思路
（6）护理文书检查评分标准
（7）护理质量检查记录表（2份）
十六、护理安全质量标准（≥95%）
 
项目
 
质    量    检    查    标    准
 
分值
 
制
度
落
实
 
1、有防范、处理护理事故预案
2、建立差错、事故登记本并按时登记
3、每月召开护理安全分析会，并有记录
4、科室护理人员三查七对落实
5、病人外出请销假制度落实
6、发生差错、事故后要及时组织分析讨论
 
25
 
环
境
安
全
 
1、意识障碍、躁动不安病人、压疮高危病人及自杀倾向的病人有预防措施并落实有效
2、医用危险品放置合理、使用正确、标志明显
3、无使用大功率电器现象
4、药品按规定分类放置、无过期、变质现象
5、严格执行防火、防盗措施
 
30
 
安
全
宣
教
 
1、护士岗前培训有安全教育内容
2、入院时为病人或陪人进行防火、防盗、防烫伤等安全警示教育并有记录
3、对部队住院伤病员宣教有关规定
 
15
 
效
果
评
价
 
1、护理单元无严重差错及护理事故发生，一般差错≤0.4%
2、无护理纠纷
3、无因护理不当导致病人发生压疮
4、差错、事故无隐瞒现象
5、病区内无丢失贵重财物现象
6、部队伤病员住院期间无违法乱纪行为
 
30
 
合计
 
 
100
十七、实习、进修带教质量（≥90%）
 
项目
 
评    价    内    容
 
分值
 
带教
老师
条件
 
1、  热爱护理专业，热爱本职，具有良好的职业素质
2、  专业理论扎实，技术熟练、规范
3、  工作责任心强，在本科岗位上工作两年以上的护士；进修生带教老师须为护师以上人员
 
3
4
3
 
带
教
措
施
 
1、  各科有带教组长，带教成员相对固定
2、  根据《实习计划》、《实习大纲》、《进修目标》制订本专科的带教目标、计划
⑴内容完整              ⑵有专业特色
⑶安排合理
3、  按照护理部的要求，合理排班，确保带教质量
⑴临床跟班固定老师，带教期间放手不放眼
⑵不可以单独进行任何侵入性操作
⑶实习护士有一周的基护班
⑷无任何护理差错事故发生
4、  向新轮科实习生、进修生介绍本科情况（环境、规章制度、工作程序、专科特色），有记录
5、  每批实习生、进修生除参加科室的护理查房外，要参加1—2次的专科知识学习或讲座，有原始讲稿
6、  每批实习生、进修生出科前要进行理论考核、操作考核，有原始资料
7、  带孝组长组织每批实习生、进修生进行一次评教评学会
8、  按时给护生及进修生填写实习手册（转科后三天内送至下一科室）
⑴页面整洁，不得随意涂改
⑵内容完整、真实             ⑶及时转达
 
10
15
15
10
5
5
5
5
 
效
果
评
价
 
1、  带教组长对每批实习生及进修生有综合考评小结
⑴政治思想                   ⑵专科技能掌握情况
⑶纪律作风                   ⑷学习态度、方法
⑸存在优缺点
2、  护士长检查本科每批带教质量并签名
3、  实习带教满意率≥95%
 
5
5
10
 
合计