魔法门10大师:操作规范库24

来源:百度文库 编辑:九乡新闻网 时间:2024/03/28 22:19:18

 中、晚期胆囊癌根治性切除术

    【适应证】

1.胆囊癌已有胆囊外侵犯,但尚属可以切除的范围。
     2.伴有一侧(右或左)的肝内转移。
     3.肿瘤侵犯肝门部胆管(常以右侧为主)。
     4.肝十二指肠韧带上淋巴结转移,含胆总管旁、十二指肠后、胰头上缘淋巴结。
     5.侵犯邻近脏器,常是横结肠。
    

    【禁忌证】

1.高龄体弱病人,不适宜于做广泛的手术者。
     2.严重梗阻性黄疸、腹水、肝、肾功能不全,手术的危险性过高。
     3.腹膜、网膜、腹腔动脉周围及主动脉旁、肠系膜根部等处的淋巴结转移。
     4.肝门及肝十二指肠韧带广泛浸润呈“冷冻”样。
     5.双侧肝内转移。
     6.远处转移。
    

    【操作方法】

1.切口:右肋缘下斜切口,或双侧肋缘下的“屋顶”形斜切口。
     2.探查活检:活组织冷冻切片检查以确定需要切除的范围。
     3.采用的手术类型
     (1)胆囊癌根治性切除:包括肝组织、胆囊、肝十二指肠韧带上淋巴组织;保存肝外胆管、肝动脉、门静脉,用于较局限的胆囊癌。
     (2)附加肝叶(右叶、右三叶、肝中叶、左三叶)切除的胆囊癌根治性切除:用于有一侧的肝内转移时。
     (3)附加邻近脏器切除的胆囊癌根治性切除:如同时切除横结肠、胰头十二指肠等。
     4.附加肝叶切除是常用的手术类型,此时多有肝内转移或肝门部的胆管侵犯或者两者均有,肝外胆管切除亦是手术的一个内容。手术方法如下:
     (1)在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带的前腹膜,按肝动脉搏动的位置分离出肝固有动脉;向右侧分离切断与十二指肠联系的组织,直达门静脉的前面,分离出门静脉干,肝动脉与门静脉均用细硅橡胶管提起做牵引,以利于进一步分离和切除其周围的淋巴、脂肪等组织。
     (2)首先分离出胆总管下端,在十二指肠上缘切断,胆总管下端缝合关闭,上端用血管钳钳夹并向上方牵引。分离切除门静脉右缘的淋巴、脂肪组织,必要时包括清除十二指肠后淋巴结。其次清除肝总动脉周围淋巴、脂肪、神经组织。辨认清楚肝右动脉与肝左动脉,自肝固有动脉的分出部,在胆管的左或右缘处切断肝左或右动脉支。最后向上提起胆总管的下端作为牵引,将胆管及其周围的淋巴、脂肪、神经组织从门静脉的前面分开,上达肝门横沟后,找出健侧扩张的胆管,距肿瘤边缘约1.0cm处切断健侧左肝管,肝管的远端切开以缝线牵引做标志,而近端则向患侧牵引、翻转,以便向肝门的患侧分离。
     (3)肝切除同肝癌切除方法。残留的肝断面彻底止血。
     (4)横结肠切除同结肠癌切除方法。
     (5)重建胆道。依Roux-en-Y胆管空肠吻合术方法处理空肠,旷置空肠襻一般长约50cm,与保留肝胆管的断端行端侧吻合术,吻合口可置T形管或U形管支撑。
     (6)肝断面以网膜覆盖,肝断面处及右上腹区放置引流,从腹壁另做戳口引出。
    

    【注意事项】

1.术前准备
     (1)有明显的体重下降和营养不良的病人,术前1周开始加强静脉内营养补给,纠正低钾、低钠、贫血、低蛋白血症,补充维生素Kl
     (2)肝脏及胆道的B型超声、CT等项检查,以了解肝内及肝外的转移情况,胃肠道造影了解肠道受侵范围。
     (3)重要器官的功能检查,包括心血管、肺、肝、肾、胃肠道、凝血机制等。
     (4)预防性使用抗生素。
     (5)术晨禁饮食、放置胃管。
     (6)术晨留置尿管。
     (7)抗生素肠道准备。
     2.术中注意
     (1)附加肝叶切除术是复杂费时的手术,虽可增加手术的彻底性,但也增加了手术的风险,在手术时应仔细权衡。
     (2)当手术中发现门静脉主干或肝固有动脉已受肿瘤包绕时,对胆囊癌来说,因为肿瘤发展快,复发率甚高,手术后生存的时间短,姑息性切除并不可取,此时可改做胆管的置管引流或肝内胆管空肠吻合术,更为合理。具体见胆管癌的姑息性引流手术。
     3.术后处理
     (1)术后密切观察血压、脉搏、呼吸变化。
     (2)注意腹腔引流液的性质。
     (3)胃肠减压至胃肠功能恢复。
     (4)抗生素使用至术后第5天。
     (5)保持胆管引流通畅,预防胆汁渗漏。
     (6)适当时机可行放射治疗及抗肿瘤化学治疗。