高泽峰:生白术通便的临床应用与作用机制

作者： 滕佳林　米杰 白术，苦甘性温，专入脾胃二经。健脾燥湿是其所长，故凡腹泻，不论脾胃虚寒之理中丸证，还是脾虚湿盛之参苓白术散证，抑或中气下陷之补中益气汤证，均伍白术为用。然白术亦能通便，有治疗便秘的作用，古代除《伤寒杂病论》有一条记述外，鲜有应用，历代本草乃至现代《中药学》等也无记载。最近二十年的临床实践证实了白术的通便作用的确存在，从而说明白术具有通便与止泻的双向调节功能。关于止泻，历代论述详备，毫无疑义，在此仅就白术通便的作用略述如下。 1临床应用概况 《新医药学杂志》1978年第4期刊登了北京医院魏龙骧先生医话四则，其中《白术通便秘》一文，介绍了重用生白术治疗便秘的经验。立即引起医学界广泛重视和浓厚兴趣，人们纷纷效仿使用。区区数百语，竟发千古之大秘，从此揭开了现代临床以生白术通便秘的序幕。时隔仅一年余，浙江医科大学妇女保健院在上刊发表了运用魏老方法治疗50例妇科手术后便秘的临床观察。所用药物由白术60g，生地黄30g，升麻3g组成。每日1剂，水煎服，一般1～4剂。50例中有36例于服药后1～2d开始出现肠鸣转气，随后排便，7例无效，有效率为86％。据观察，服用本方后多数患者先有肠鸣矢气，随后排便。除少数患者第1天排便时可有2～3次稀便外，全部病例在服药过程中均未发生腹部绞痛及暴泻等不良反应，说明本方药性和缓持久，是一种安全有效的术后通便方。为便于使用，将上方改制膏剂，效果亦佳。1981年，《福建中医药》首期刊登了重用生白术治疗34例便秘的临床报道，其方法是：(1)用上述复方治疗成人便秘患者13例，每例只服1剂。结果11例有效，2例无效，服药后效果与上述基本一致。(2)用单味白术治疗21例便秘患者，不进行中医辨证，每例给白术60g，1剂，水煎服。结果16例于服药后第2天排便，大便质软通畅，但无腹泻，5例无效。总有效率76．2%。对比观察说明，单味白术通便效果是肯定的．但与复方相比，药后无肠鸣、矢气、稀便及排便次数增加，说明单用力缓。故魏老强调：便干者加生地黄以滋之，时或少佐升麻，乃升清降浊之意[1]。其后又有个案报道陆续发表，方法都是沿用魏老验方，只是生地黄、升麻用量略有增减[4，5]。单用白术除了煎服、熬膏外，也可研粉生用。有人以生白术3000g，粉碎成极细末，每次10g，每日3次，温水送服。治疗虚证便秘20余例，均获良效[6]。 2作用机制浅探 欲阐明白术通便的作用机制，不妨先回顾一下最早使用此法的《伤寒杂病论》。论中第174条原文：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”。历代注家对此条解释不一，矛盾重重。而分歧点恰恰在于为什么大便硬、小便自利还要去桂加白术上。为化解“大便硬”与“加白术”这一不符常理的矛盾，人们纷纷从“病理”角度论述分析，以便与白术健脾祛湿的“药理”相合。最具权威者当属伤寒名家李克绍教授和沈济苍教授所提出的相同观点：大便硬是大便不溏，是大便正常，小便自利是小便不涩不少，是小便正常。不少版本的教材也如是解释。其实，这样解释是基于大便硬不可以用白术这一“药理”常规。而现代临床和药理实验业已证实，白术具有通便的作用。反观历代之所以争论不休，除了上述原因，还在于都没有跳出《伤寒杂病论》的圈子，如果换个角度，从本草方面或许能够找到答案．那么其机制何在呢?笔者认为清代周岩在其《本草思辨录)中已作出了令人满意的解释，他指出：“或谓如大便硬何。曰：小便数者，大便必硬，此小便自利，即小便数也。皮中之水不当留而留，水府之水当留而不留，脾不举其职，而肠胃与膀胱之传化乖矣。去桂加术，则小便节而本有之津液不随之而亡，亦脾职复而后至之津液可由是而裕；水湿外除，津液内蒸，谁谓白术之加，不足以濡大便哉?”其意思是说，脾为湿困，脾阳不运，致使肠胃与膀胱传化乖戾，去通阳利尿之桂枝，加健脾益气之白术，使之复行运化之职，外合附子除湿止痛，内则为胃行其津液，故可濡润肠道而大便自通。自古至今，之所以许多人对白术通便之效避而不用，在于认为白术性燥，以之通便岂不愈燥愈秘!此乃不明白术通便之妙理所在。东垣所谓“治病必求其源，不可一概用牵牛巴豆之类下之。”源者何在?曰在脾胃。魏老认为：便干结者，阴不足以濡之。然从事滋润，而脾不运化，脾亦不能为其行津液，终属治标。重用白术，运化脾阳，实为治本之图。此言可谓一语中的，对于仲景大便硬反用白术之妙也就明了无争了。 白术通便，不仅有其理论基础与临床实践，现代实验研究更为科学地证实了这一点。不少学者进行了白术(或炒白术)对家兔离体肠管活动的研究，实验结果不相一致。有的认为白术小剂量时对肠管收缩幅度影响不大，而使紧张性稍升高，大剂量时则出现舒张反应；有的则认为白术对肠管抑制作用不大，只能使其紧张性稍降，不能使收缩性变弱，有时反而使收缩幅度增大。马允慰等对此进行了较深入的研究，结果表明，在正常情况下，白术煎剂对家兔离体小肠有轻度兴奋作用，有时影响不显著，加大剂量也不能引起强直收缩；当肠管受乙酰胆碱作用而处于兴奋状态时，白术呈抑制作用；而当肠管受肾上腺素作用而处于抑制状态时，白术呈兴奋作用，并皆能使肠管活动恢复至接近给药前的状态。以上说明白术具有双向调节作用，这不仅与肠管所处功能状态有关．而且与自主神经系统有关。这种双向调节作用为白术通便与止泻的双向调节提供了实验依据。 为确保生白术通便的疗效，有两个问题值得注意和研究。①重用生白术。前述临床报道都是以生白术入药，迄今为止，尚未见到用炒白术通便秘的记载或报道。考仲景所用，凡《伤寒杂病论》、《金匮要略》含白术诸方，均以生品入药。而白术炮制品的使用，基本上是从唐宋开始的，故原方白术未注明用法，当属生用。至于剂量，魏老的经验是少则一、二两，重则四、五两。常用量一般为60g左右，重用可至120～200g。为何用生品，且须大剂量，是有待进一步深入研究的课题。②辨“证”还是辨“症”。临床上以白术通便秘往往只强调“症”而不重视“证”，也有认为白术宜于脾气虚的便秘者。白术通便，显然与传统之攻下、润下等有所不同，姑且称之为运脾通便或曰“运下”。既如此，笔者以为还是辨证为好，即在脾虚不运或脾不为胃行其津液的情况下使用。当然，对于部分辨证用药而“久攻不下”的便秘患者，试用生白术通便，或可收到意想不到的效果。 王自立教授脾虚便秘验方 处方 :白术 45～ 60克 ,枳壳 30克 ,升麻 10充 ,肉苁蓉 15克 ,甘草 15克。 用法 :每日 1剂 ,水煎 2遍 ,调匀 ,分 2次温服。连服 5天为 1疗程。 主治 :脾虚便秘 ,症见胃胀纳差 ,便秘几日或 10日 1行 ,便如羊屎 ,艰涩难下 ,自感身困乏力 ,气喘吁吁。舌体淡胖 ,有齿印 ,脉沉细无力松原市中医院推拿按摩科赵东奇