雅马哈发电机价格:第30讲-第39讲

 郝万山讲伤寒论（第30讲-第39讲）--------------------------------------------------------------------------------第30讲结胸证
我们前几次课讲的是太阳变证的辨证论治举例。所谓太阳变证我们已经说过多次，就是太阳病失治或者误治以后，使临床证候发生了变化，而新变化的证候，又不能够用六经正名来命名的，我们通通地把它叫做太阳变证。从我们学过的内容来看，学到了热证、虚证、寒证。虚寒证中从心阳虚，到脾虚，到肾阳虚，我们都学过了，最后到阴阳两虚。从我们所学的这些变证的治疗来看，我们发现其中许多就是杂病。比方说脾虚运化失司，痰湿阻滞的腹胀满，“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，这就是杂病；又比方说“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，这个小建中汤治疗心中悸而烦，它也是杂病；至于”伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，这实际上是一个心脏病、心律失常的发作，它也应当属于杂病；至于真武汤的适应证阳虚水泛，它的临床表现“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”，也是杂病。因此仲景就用变证，或者误治的写作手法，把外感病和杂病联系起来，所以我们说《伤寒论》中讨论的是外感病为主，但是它也涉及到了多种杂病的辨证论治。我们学变证的辨证论治的过程中，实际上是从《伤寒论》中，学习它治疗杂病的这种方法和思路。我们前面所讲的变证，都是一个一个的方证，我们下面将要提到的结胸、脏结、心下痞，这是太阳变证中有病名的证候，我们先谈结胸证。什么叫结胸证呢？结胸是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。尽管我们在这里把病位说得非常广泛，胸、膈、脘、腹…，但是实际上这个胸字，在最古代的时候是包括胸和腹的，胸字最原始的时候是包括胸和腹的，因为它是个象形（字），这半是象形…，就是整个胸腹部都属于胸的范畴。因此结胸这个字的本义，这个胸就应当包括，胸膈脘腹的含义在内。是什么样的邪气和和痰水相结呢？根据结胸证的不同类型，邪气的性质是不同的。根据邪气的性质的不同，在《伤寒论》中把结胸证分为，热实结胸和寒实结胸两大类。既然是寒实结胸，当然就是寒邪；讲热实结胸，当然就是热邪。热实结胸中，又分大结胸和小结胸两大类，大结胸是邪热和水饮邪气，这个邪气已经确定了，对于大结胸证来说，就是邪热和水饮邪气相结，热、水结于什么地方呢，结的范围非常广泛，胸、膈、脘、腹。这个胸膈脘腹，是用我们现在所说的病位，在古代笼统都可以总称为胸，邪热和和痰水结于胸膈脘腹；对于小结胸证来说，它病势和缓，病位局限，仅仅是痰和热结于心下，病位比较局限，正在心下，它是痰热结于心下；对于寒实结胸来说，就不是热邪了，是寒邪和痰水和结于胸膈脘腹的证候，这是我们从成因的角度，来对结胸证进行分类。仲景在这里，无论是热实也罢、寒实也罢，都用到了实字。我前面曾经说过，在《伤寒论》中对于邪气，仲景在什么情况下用实字呢？是在有了有形的病理产物的时候，用这个实字。对结胸证来说，无论热实结胸还是寒实结胸，都存在着有形的痰水邪气，所以他叫热实、寒实。关于结胸证的具体的临床表现和治疗，我们看《伤寒论》原文，打开讲义第71页，看原文第128条，“问曰：病有结胸、有脏结，其状何如？”有结胸这个病、又有脏结这个病，它的临床表现是什么呢？在这里结胸的基本概念我们已经知道了。脏结是指的什么？我们在这里简单谈一谈脏结的基本概念。脏结是指内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的证候。为什么结胸要和脏结一块儿讨论？因为它们有一个共同的特征，都有邪气盛，是从病机的角度来说，都有邪气盛，但是结胸证邪气盛而正不衰，脏结证邪气盛而正气衰，这是不一样的。还有一个共同的特征，它们都以疼痛为主证，有胸膈脘腹的疼痛为主证，所以在《伤寒论》中，要把结胸和脏结一起讨论。接着我们往下看，“答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”下面只是回答了结胸是怎么回事，这是我们在选取条文的时候，主要选择了结胸，因为我们下面主要讲结胸。结胸的特点是按之痛，因为结胸证是邪气和痰水相结的实证，既然是实证，有形之邪壅遏气血，不通则痛，所以它有胸膈脘腹的疼痛，这是它的主证。这里所说的按之痛，一方面强调这是实证，因为实证是拒按的，虚证是喜按的，我们前面讲心阳虚，说“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，那就是心阳虚，能量不足，空虚无主，所以当病人心慌心跳发作的时候，他用手按压在心前区，好像要借助外力来帮助心脏一样，所以那是个虚证，虚证喜按。我们在这里说按之痛，实际上这个病人不按他也痛，只不过按压更痛，这提示了它是一个有形邪气留滞的实证。其实按压病证加剧或者减轻，是临床判断虚实的一个很重要的客观指标。如果一个头疼的病人，他是这样两个手按着太阳穴来的，或者是拿手顶着脑袋来的，那你看到这种情况，他肯定是一个虚证的头疼、或者是血虚不能上养清窍、或者是清阳不升。如果你一看这个病人，他把这儿揪出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，他说头疼，这个头痛或者是肝阳上亢、或者是肝火上炎、或者是痰浊上蒙，这一般是实证。我上大学的时候，我们一个同班同学，胃疼得简直吃不了饭，睡不了觉，尤其是夜间经常疼醒，然后医务室就认为，这是一个虚寒性的胃疼，就用黄芪建中汤、当归建中汤，胃疼并没有怎么缓解，血压开始升高。因为用了温中补虚的药，血压就开始升高。有一天我发现，他的手老是在衣服里头，我说你这手在这干什么？他说我胃里难受，我开始以为他胃中虚寒，喜温喜按，我就把他衣服掀开，（他）是个男生，我就发现他的手在里边揪肚皮，这儿揪一条血印，这儿揪一条血印，这儿揪一条血印，我说你为什么揪呀？他说我就是揪得舒服。我说我明白了！你这个胃不能再吃黄芪建中（汤）、当归建中了，因为你是个热，因为热才喜揪呀！然后后来改用一些清胃热的药，逐渐逐渐病证有所缓解，血压也逐渐逐渐下降。所以从这儿我就觉得虚证是喜按的，热证实证是喜提拉的，这在临床上有很重要的意义。我上大学以后呢，我父亲是一个中医大夫，我有时候假期回家，我就看父亲给别人扎针。有一个老头儿胃疼，胃里凉凉的，我父亲就给他扎足三里穴，提插捻转，提插捻转，一会儿这个老头儿就说话了，郝大夫！有一股热流慢慢的从腿上上来了，一到了胃里头，胃暖和了，胃好舒服呀！我说您是用了什么手法，能够让病人有热流，你是心里暗示吧!他说不是不是，我用的是烧山火的手法。我说什么是烧山火的手法呀？他说烧山火的手法就是，把针扎到皮下以后，进三，一、二、三，退一，然后再一、二、三，进三，然后再进三，再退一，反复操作，说这样的话，病人的效应就是热的。又一天，有一个女同志，她腹股沟长了个疖子，红肿热痛，打了好几天的青霉素，红肿热痛既没有消散也没有破溃，处于个持续状态，病人就说这地方又热又痛非常难受。我父亲是在胳膊上选了一个穴，我到现在也不知道他选的是什么穴？我好像觉得他选的是个经外奇穴，又在这提插捻转，提插捻转。过了一会儿，病人说大夫！我那个疖子那个地方，有一股凉凉的气，感觉特别舒服，疼痛就减轻了，我说那您用的这是什么手法呀？他说是透天凉，我说透天凉的手法怎么操作呀？和烧山火相反，是退三进一，先把针扎到深肌层，然后提一、提二、提三，然后迅速的又按压下去，退一、退二、退三，迅速的再按压下去，这样反复操作，这就有清热的作用、泄火的作用，敏感的人就有一种凉的感觉。我说是不是所有的人，都有这种冷热的感觉呢？他说这主要看病人自己对经脉，感应的敏感程度，大体有3%的人可以明显的感觉到这种冷热的效果，剩下的97%的人在初次接触针灸，或者接触针灸治疗时间比较短的时候，他没有这种感觉；如果经常接受针灸治疗，那97%的人还会有一部分人，能够有比较敏感的这种反应。我说为什么，你看操作程序，不就是一个是进三退一、一个是退三进一吗？我说这个操作程序，为什么可以引发血管扩张的效应？为什么热呀？是毛细血管扩张了、血液循环改善了、代谢旺盛了、产热就多了，所以敏感的人就感到热；为什么感到凉呀？那是血管收缩了、血液循环减少了、代谢降低了、产热降低了，所以他有凉的感觉。当我们害臊的时候，面部的毛细血管一扩张，脸红了，那我们会觉得热。当我们特别紧张的时候，手脚发凉，你看晋升考试的时候，特别是面试的时候，有时候我在场，我就摸摸我们这些小同学的手，一个一个都是冰凉的，你还没有碰着他的时候，手一靠近他，寒气逼人，我就知道他们紧张了，为什么紧张呀？一紧张血液郁在体内，心律加速，唾液分泌减少，周围血管收缩，他就是凉的。我就一直不明白，为什么进三退一，能够引发毛细血管的扩张，而退三进一，能够引发毛细血管的收缩？我父亲没有给我回答这个问题。后来有一次，中山医科大学的侯灿教授，是侯灿、不是曹灿，曹灿是一个话剧演员。侯灿教授到我们中医药大学讲课，他讲到了针灸的烧山火和透天凉的问题。他说用一个生理容积仪，生理容积仪也就是一个水桶，然后放上水，把胳膊放到生理容积仪里头，密封起来，胳膊的血液循环量的增加或减少，你可以观察它旁边有个小管子，这个水柱，如果血管扩张的话，胳膊的容积增加，水柱自然就要升高，如果血管收缩的话，胳膊的容积减少，水柱就会下降，以此来观察胳膊的毛细血管的扩张和收缩的状况，也就是这个上肢的容积的增加和减少的状况，然后找有经验的医生，用烧山火来扎另外一个胳膊，结果发现水柱慢慢的升起来。说明用烧山火的手法，能够诱发毛细血管的扩张，因此用烧山火，病人能够感觉到有热流在经脉中传导，这不是心理暗示，这是客观的对针刺的一种生理效应。同样还是这个医生，改用另外一种手法，透天凉的手法，然后发现水柱慢慢的降下来了。所以侯灿教授认为，烧山火和透天凉手法的不同，确实能够改变毛细血管收缩和舒张的状态，因此烧山火和透天凉是有临床依据、是有实验依据的。为什么有的人感觉不敏感呢？就是毛细血管轻度的扩张、轻度的收缩，产生的热量（变化）是微乎其微的，因此一般情况下，迟钝的人是感觉不出来的。我接着问侯灿教授，我说侯老师，为什么进三退一，可以引发毛细血管的扩张；为什么退三进一，可以引发毛细血管的收缩。他说这就是一个提拉和按压的问题。进三退一是以按压为主，针往下走，一、二、三，迅速的提，一、二、三，迅速的提，机体对这种缓慢的反复持续的按压，反应占优势；而透天凉就不是了，是以提拉为主，提、提、提，迅速的压下去，提、提、提，迅速的压下去，这就是一种提拉的反应。这一下子就使我豁然开朗，所以虚证为什么喜按，什么叫虚证？虚证大凡是毛细血管收缩的、血液循环差的、代谢减低的、产热降低的。我在消化内科待过一段时间，当我们给病人作胃镜的时候，比方说病人主诉是胃疼，常常是吃冷的饮食，受凉以后胃疼发作，夜间发作。我们作胃镜的时候，当然让病人首先张开嘴，胃镜才能够往下走，张开嘴一看，舌就是淡的，胃镜随着往下走，食道粘膜也是苍白的，胃粘膜也是偏于苍白的，那就说明整个消化系统的粘膜、上消化道的粘膜，都是毛细血管处于收缩痉挛的状态，供血是减少的，产热是降低的，这就是虚寒证。虚寒证的病人按压以后，可以促进毛细血管的扩张、可以改善血液循环，提高代谢，这就缓解了虚寒证。有些胃疼的病人，伸出舌头一看，红绛红绛的舌头，那你接着往下下胃镜，胃粘膜一般就是红的，毛细血管是扩张的、毛细血管是充血的，中医辨证这就是热证的胃痛。而这种热证的胃痛，病人总是揪着，像我那同学，总是揪着皮肤，为什么提拉呢？提拉以后就可以使毛细血管收缩，可以减轻胃中的灼热，这种热性的疼痛。当我们在临床上观察一个病人，他自己当某一个部位有疼痛的时候，他是喜按压的呢，还是喜提拉的，喜按压的那一定是虚寒证，喜揪的喜提拉的那一定是实热证，所以它们都是相通的。这是由按之痛我们顺便提到的，还是我刚才那段话，一个头疼的病人，我们看到头痛的病人这样揉着进来，这么压着进来，这或者是清阳不升、或者是血虚不能上养清窍，这是虚证。经常看到有的病人这儿揪一个印，甚至拔一个罐子，这儿揪出血印来了，这一定是热证、实证，或者是肝阳上亢，或者是肝火上炎，或者是痰浊上扰，这样的话我们在临床辨证上，就有一定的根据。所以这里的结胸证，按之痛，这是一个典型的实证的表现。下面所讲的“寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”实际上，这里是以脉来说明病因、病机，并不是指的结胸的实际的脉象，结胸证的实际的脉象后面会提到。在《伤寒论》和《金匮要略》里，尤其是《金匮要略》，常常以脉来说明证候的病因病机，而实际上，这个证候并不是这样的脉象，这一点我们在学习的时候要特别注意。所谓寸脉是候外，所谓尺脉是候里。“寸脉浮”是说邪由外来，浮是主表邪呀！”寸脉浮”是说这个病的成因之一是邪由外来；“关脉沉”，关是候里的，沉是候水饮的，水饮邪气内生会有沉脉。所以关脉沉是说水饮、痰饮邪气内生。把这两个因素结合起来，说结胸证的成因就是外来的邪气，和内里的痰饮邪气相合，这就形成了结胸。我们说结胸证分热实结胸和寒实结胸两大类，我们先看热实结胸。在热实结胸中，根据水热结滞的部位不同，我们分了部位偏上的、部位偏中的、部位偏下的不同的类型。先看131条，这是大结胸证病位偏上的一种治法。“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”在这里用结胸证和痞证，进行相比较、进行相鉴别。为什么结胸证和痞证要相鉴别呢？这里所说的痞证，是指的心下，也就是胃脘部，胀满堵塞不通的一个自觉症状，痞是指心下，堵塞胀满不通的一个自觉症状。因为结胸证在某些类型中，有心下痛，按之石硬，它也有胸下胀满堵塞不通的感觉，所以结胸证和心下痞要进行鉴别。但是痞证只是无形气机的壅滞，可是结胸却是有形邪气的阻结，尽管它们在症状上，有些相类似的表现，可是在病因病机上是完全不同的，所以要进行鉴别。病发于阳和病发于阴，对这个问题，我们在第7条曾经谈到过，“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”在中医学中的阴和阳，它的含义常常是不固定的，根据语言环境的不同有不同的含义，这就导致后人，在解释发于阴、发于阳时，就产生了许多不同的见解，我们在讲第7条，“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”的时候，我们把后世医家的三种观点，都给大家罗列出来了，说发于阳是阳证、发于阴是阴证，这是一种观点；说发于阳是发于太阳、发于阴是发于少阴，这也是一种观点；还有发于阳是发于风阳之邪，伤人体表的中风证；发于阴是发于阴寒邪气，伤人体表的伤寒证，这是我们第7条谈到的，发于阴发于阳的问题。因此在现在的131条，病发于阴、病发于阳，也有许多不同的见解，我们在这里只提供两个。一个是说发于阳是发于太阳表证，太阳表证应当发汗，用下法是错误的，所以他说“而反下之”，邪气入里化热，和水相结，这就形成了结胸。病发于太阳不应当下，泻下以后邪气入里化热，所以叫热入。邪气入里化热，和胸膈间的水饮邪气相结，就形成了水热互结的结胸证。病发于阴，是指的病发于里，除了太阳之外，其它都属于里证。但是里证有可以泻下的热证实证，像阳明里实证，就可以泻下，这里所说的病发于阴，是指的病发于里，但是这个里证，不是可以泻下的热证实证，而是里虚寒证，所以阴又代表虚寒，里虚寒证用了下法就更伤中焦之气，中焦气虚，无力斡旋。斡旋这个词，我们后面会专门讲它是什么含义，中焦气虚无力斡旋，结果导致了中焦这个半上半下枢机的气机不利。我们说少阳主半表半里，少阳为枢，它是调整半表半里的枢机的；中焦也是枢，它是调整半上半下枢机的，后面我们讲泻心汤证，专门讲心下痞的时候，我们会详细谈到。病发于里，误下以后，伤了里气，使中焦气虚、斡旋失司，结果就形成了心下痞，所以说”病发于阴，而反下之，则作痞也。”所以我们把阳解释成太阳，把阴解释成除了太阳之外的里证，但是是指的里虚证、里寒证。“所以成结胸者，以下之太早故也”。结胸证形成以后，你想想，结胸证本身是水热互结，在治疗上应当泻热逐水，结胸证形成以后，应当泻下。在这里说之所以造成结胸证，因为你下得太早，这是什么意思呀！结胸证还没有形成，你就过早的用了下法，也就是说邪气在太阳表证阶段，并没有形成结胸，结果你用了下法之后，反而造成了结胸证的形成，因此他说“所以成结胸者，以下之太早故也”，言外之意是说，结胸证本身是需要泻热逐水、是需要泻下的。他为什么不说，所以成心下痞者，以下之太早故也呢？因为治疗心下痞不能用下法，所以他不能说下之太早这样的话。这个意思就明白了，说”以下之太早故也”提示，结胸证形成以后应当用下法，可是在结胸证没有形成的时候，你用了下法，结果就导致了结胸证的形成。前面这段讲的是结胸证的成因，顺便和心下痞证的成因作了鉴别，下面就讲具体的症状表现了，“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”这个证候是结胸证病位偏高，或者说病位偏上，水热邪气主要结于胸腔。由于水热邪气阻结的部位偏高，水热互结，凝滞气机，使上部的经脉气血不利，所以就出现了颈项拘急，像痉病一样的临床表现。关于痉病，我们在讲麻黄汤九禁的时候，曾经提到过。它的临床表现是角弓反张，卧不着席，牙关紧闭，四肢抽搐，这就叫痉病，就是我们今天所说的，抽搐这类的病证。对于痉病来说，在古代，也就是说在《金匮要略》有一个分类，痉病伴有汗出的，把它叫做柔痉；痉病伴有无汗的，把它叫做刚痉。在这一条文里，他说“项亦强，如柔痉状”，提示了一个什么问题呢？提示了这个病人有汗出，颈项拘紧不柔和，“如柔痉状”，第一个症状颈项拘紧不柔和，这是水热互结于高位，病人脖子感到筋脉拘急，转动不灵，同时也提示这个病人有汗出，这是热邪逼迫津液外越的一种表现。除了这两个症状，如柔痉状和汗出之外，还应当有什么症状呢？有胸痛，为什么有疼痛，原文为什么不说？首先说结胸证按之痛，只要把它叫做结胸，就以疼痛为主证。这里既然水结在高位，当然会以疼痛为主证，高位是胸部呀，所以会有胸痛。还应当有个症状，短气，胸为气海，肺是在胸中的，如果胸中有水热邪气互结，有形邪气阻滞，影响胸中气机的畅达，所以它就应当有短气。还应当有一个症状就是烦躁，为什么他可以有烦躁呢？它有热，热又在胸中，热和水结，这个热就是个郁热，所以郁热扰心他有烦躁。这样的话，我们根据病因病机，把大结胸证病位偏上的临床表现，就归纳出这样一些症状：项亦强，如柔痉状，伴有汗出、伴有胸痛、伴有短气、伴有烦躁。辨证的结论就出来了，水热互结于高位。这种颈项不柔和的症状，怎么才能够缓解呢？张仲景说”下之则和，宜大陷胸丸”，用下法、用泄热逐水的方法，这种颈项拘紧不柔和的证候，就可以得到缓解。大陷胸丸的治法是逐水破结，峻药缓攻。它的药物组成，有大黄、有葶苈子、有芒硝、有杏仁。大黄和芒硝，它没有用甘草，这不就是调胃承气汤吗？我们说调胃承气、小承气、大承气这三个方子相比较，调胃承气偏于泄热、小承气偏于通便、大承气是既泄热又通便，现在我们要泄热逐水，所以要用大黄、芒硝，以泄热为主。它用了葶苈子、用了杏仁，这是泻肺的，因为是水热阻结在胸腔，当然要用泻肺的药，“杏仁半升（去皮尖，熬黑）”，熬是什么意思？是炒。“葶苈子半升（熬）”，也是炒。不加水，就是干炒。“上四味，捣筛二味”，除了杏仁和芒硝以外，大黄、葶苈子要捣要筛，“捣筛二味，内杏仁、芒硝合研如脂、和散，其如弹丸一枚”，这个弹丸就是古代的弹弓，打的那个小球球，也就是4到6克吧，4到5克吧！一个弹丸就是4到5克。它要煮水，就需要有甘遂，“别捣甘遂末一钱匕”。这个一钱匕甘遂末有多少？我们今天很难考查，我到现在也没有能够找到一篇，一钱匕到底是指的是什么东西，一钱匕的甘遂末确切的应当等于多少（的文献），但是我们可以根据临床，今天在临床上，用甘遂末的客观用量来推测。比方说北京的第六医院，它的甘遂末一天的量，可以用0.9克到1.克，根据病的轻和病的重，后面我会提到，从0.9克到1.5克，这是一天的量，所以别捣甘遂末一钱匕，我们就把这一钱匕限定在1克就行了!这样一些药物，大黄、芒硝、葶苈、杏仁、甘遂末，泻下逐水，泻下力很强，它使水液通过肠道、通过大便、通过小便排出体外。大家想一想，现在是热和水结在胸膈，你要想把水热邪气通过大小便排出体外的话，这个路漫漫，多远的路呀，是吧！你用大黄、芒硝、杏仁、葶苈再加上甘遂，它是直下肠胃，吃完了不用半个小时，胃肠就开始咕噜咕噜响，很快就会上厕所，你说胸膈间的水饮邪气，能够走完这漫漫的长路吗？它走不完的。如果不加甘缓的药，这些药物会直下肠胃，不可能把胸膈间的水饮邪气排出体外，所以必须加甘缓的药，使药效时间延长、使药物作用温和。这个时候加甘缓加什么？甘草行不行？用甘草行不行？用甘草行吗？我们以前用甘缓的药都是用甘草啊！象调胃承气汤为什么能泻热呀！大黄芒硝直下肠胃，吃完就拉出去了，可是要想泻热的话，加上甘草使药效持续时间延长、药物作用温和，才能把体内的热邪排泄出去。所以现在必须加甘缓的药，使峻烈的药变成缓攻，这就是我们讲义上所说的在治法中，逐水破结，峻药缓攻的意思。甘缓不能用甘草，为什么？这里头有甘遂，藻戟遂芫俱战草，是十八反，不能用甘草，不能用甘草用什么？甘缓…，接着往下看，“白蜜二合”40毫升的蜂蜜，一合是20毫升，用蜂蜜来甘缓，“水二升，煮取一升，温顿服之”，用蜂蜜40毫升、用200毫升水，然后加上上述的药在一起煮。所以这里用蜂蜜使药效时间延长、使药力作用温和，而不至于直下肠胃，才能够把胸膈间的水热邪气，缓缓的通过二便排出体外，这种甘缓的思路，特别值得我们在临床组方用药的时候学习。“煮取一升，温顿服之”，你看尽管上述的方剂大黄用了半斤、葶苈子用了半升、芒硝用了半升，量都比较大、杏仁还用了半升，尽管这些药的剂量比较大，但他每次只吃一个弹丸，4到5克，再冲服甘遂末，1克左右，“温顿服之”，只是一次吃下去。为什么不要分几次呢？因为它是用的一个小丸，这一个小丸当然一次吃了，然后你观察它的效果，如果大小便都通利了，结胸证缓解了，那就不要再吃，没有缓解的话再吃。所以这又是一个顿服的方剂。我们前面所学过的顿服的方剂，一个是“发汗后，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，那是一个心阳突然的虚衰、心慌心跳的突然的发作，你看病人叉手自冒心，虚证才喜按，用桂枝甘草汤重剂量急煎顿服，一次吃下去以救急。第二个顿服的方子是61条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”，那是一个肾阳突然的虚衰，白天肢体躁动不宁，而不自知，到了夜间，肾阳就更加虚衰，所以在白天的时候要积极救治，用干姜附子汤急煎顿服，以救肾阳的这种急性衰竭，也是救急的。所以这两个方子，桂枝甘草汤是急救心阳的，干姜附子汤是急救肾阳的，都是顿服。当然对现在的大陷胸丸来说，因为它有泄热逐水的作用，这个药也不能够连续吃，救急的药不能连续吃，泄热逐水这种攻邪的药也不能连续吃，所以吃上一丸，一次吃下去这一丸，然后观察观察效果，“一宿乃下”，到了第二天大便才能够泻下、小便才能够通利，“如不下，更服，取下为效”，只要是说大便通了，水邪排出去了，那就可以了，不要再吃了，“禁如药法”，饮食、禁忌、护理，所谓如药法，就是指的象桂枝汤方后所说的那样。这就是我们所说的，结胸证的第一个证候，水热互结于高位。这个证候今天在临床上，我们在什么样的病证中能够见到呢？比方说急性胸膜炎的病人、急性肺水肿的病人，可能会出现类似于《伤寒论》中所说的，这种热实结胸，病位偏高。我们现在在用这个方子的时候，一般是做成胶囊来服。我们学大陷胸丸，还是我强调的这一点，用泄热逐水的药，泄胸膈间的水饮，而不是直接泻肠道中的，有形的燥热互结，所以一定要加甘缓的药，因为用了甘遂，在选择甘缓药的时候，不能选甘草，所以要用白蜜。所以甘缓的这种配伍思路、峻药缓攻的组方成就，是特别值得我们学习的。这个问题我们以后讲调胃承气汤的时候还会谈到。好，现在的课就到这，我们休息一会儿以后讲下面的内容。第31讲结胸证（2）我们上次课给结胸证开了一个头。结胸证笼统的说，是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。具体的说，它可以分为热实结胸和寒实结胸两大类，对于热实结胸来说，又有大结胸和小结胸的区别。大结胸证是热邪和水饮结于胸膈脘腹的证候，它的病位比较广泛，我们上次课的最后谈到了大结胸证病位偏上的是水热邪气结于胸膈的大陷胸丸证，它的临床表现，《伤寒论》原文只是说“项亦强，如柔痉状”。既然“如柔痉”状，就应当有汗出，柔痉是痉病的一个类型，所谓痉病是角弓反张，项背部的肌肉拘急痉挛，角弓反张，卧不着席，牙关紧闭，四肢抽搐。有汗的叫柔痉，无汗的叫刚痉。既然如柔痉状，因此应当有汗。小热邪气阻滞胸膈，胸为气海，所以必然影响呼吸，有胸膈，有短气，水热互结，郁热扰心，应当有心烦。因此对大结胸证病位偏上的，我们上次课归纳了，应当见到胸痛、短气、汗出，项亦强如柔痉状和烦躁的临床表现，治疗用大陷胸丸泻热逐水，峻药缓攻。我们应当注意大陷胸丸这张方子药物的组成，有大黄、葶苈子、芒硝、杏仁、甘遂末，还有白蜜，不要把白蜜丢掉，不要认为方子上写的这四个药，就是它的药物组成，在方后注里头，还有甘遂末、白蜜，一共有六个药。所以我们本科考试的时候，多次让写大陷胸丸的药物组成，好多同学就把方后所说的甘遂末、白蜜忘写了，这样的话这个方子是不完整的，而非常关键的是甘遂泻热逐水，又非常重要的是用白蜜使这个方子，起到峻药缓攻的效果。下面我们接着讲新课，看大结胸证病位偏中的治法。打开讲义第页，看原文134条“太阳病，脉浮而动数”。在太阳病病程期间，出现了浮而动数的脉象，这些脉象主什么呢？张仲景都写出了结论，“浮者为风”，浮主风邪在表；“数则为热”，数主有热，这是里有热了，里有热所以出现了数脉。“动则为痛”，体内有疼痛的表现，所以脉不稳，动是指的脉跳动不稳，或强或弱，脉跳动不稳这是有疼痛的表现。“数则为虚”，脉数主热。如果热和有形的病理产物相结合的话，就不叫虚。数则为虚，不是指的正气虚，而是指的现在的热邪还没有和有形的病理产物相结，仅仅是是无形的热邪，所以这个数脉是无形的热邪。邪气还没有和有形的病理产物相结。“头痛，发热”这是表证未解，“微盗汗出”，这是里热，特别是阴分有热，这个热刚才说了，是数则为热，数则为虚。这个热还没有和有形的病理产物相结。热在什么部位呢？热在里，热在阴分，所以才有盗汗出。阴分有热，当睡觉的时候，阳入于阴谓之寐，阳气进入阴分，阴分本来有热，热和阳气相加，就逼迫阴液外越而表现了盗汗，所以盗汗提示了阴分有热。“而反恶寒者，表未解也”，阴分有热，有盗汗，可是还有恶寒，说明这不是单纯的里热，而还有表证，这就是表证未解，表邪未解，而里热已生，这个热还没有和有形的病理产物相结。可是这种热是无形之热，不应当泻下，“医反下之”，医生反而用了下法，“动数变迟”，就是有疼痛的这种动脉，脉搏不稳定的状态，还有这种有热的数脉变迟，这是已经有了有形邪气相结，脉气不利的表现。为什么它不数而变迟了呢？这个迟指的和数相比较，这是有形邪气相结而脉气不利的表现。它不主寒。既然有形邪气相结，脉气不利，就会有气血阻结的这种临床特征。“膈内拒痛”就是胸膈内出现了疼痛。用一个拒字，虽然医家把它解释成疼痛拒按，但是胸腔，它和腹腔不同，胸部的疼痛拒按不太好理解，不象腹部是柔软的，疼痛的时候按一下痛得更厉害，胸部就没法按压到里头，所以膈内拒痛，我们就可以理解为这是气血阻结的实证疼痛。为什么会导致热邪和有形的邪气阻结？这是因为误下以后，胃中空虚。胃中空虚是因为误下以后伤了里气，胃泛指里，误下以后伤了里气。由于里气虚，这才导致客气动隔，就是外来的热邪，动者伤也，伤犯了胸膈。由于误下伤了里气，这才导致外来的邪气伤犯了胸膈，和胸膈间素有的水饮邪气相结，既然是水热互结，必然阻滞胸中气机，而出现短气躁烦，短气是水热邪气阻滞胸中气机，这里所说的躁烦，严格的说应当是烦躁，烦躁是因心烦而躁，躁烦是肢体躁动不宁而不自知。这个问题我们在前面曾多次谈到过。烦躁是阳热盛，阳热扰心的表现；躁烦是阳气衰，弱阳勉强和阴寒邪气争，争而不胜的结果。所以前人有”阳盛则烦，阴盛则躁”的说法。在这里是热邪和胸膈间的水饮邪气相结，郁热扰心，所以它应当出现的是烦躁。可见张仲景的《伤寒论》中，躁烦和烦躁是混用的，分得并不清楚。但是我们必须结合临床来考虑它，它是因烦而躁呢？还是就是肢体躁动不宁而不自知，应当把两者分清楚。由于水热互结，郁热扰心，于是就出现了心中懊憹。心中懊憹是心中烦闷无奈，是心烦的重证。我们在前面讲栀子豉汤适应证时候，曾经谈到栀子豉汤适应证是无形邪热留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心。轻的见到心烦不得眠，重的会见到反复颠倒，心中懊憹，那是我们第一次遇到可以出现心中懊憹的证候。那是无形郁热扰心，所以把它叫做虚烦。我们现在是第二次遇到心中懊憹的证候。这是因为水热互结，水热互结的热也是郁的，所以郁热扰心，因此也出现了心烦的重证，心中懊憹。接着往下看原文“阳气内陷，心下因硬，则为结胸”。仲景这段原文，一会儿说成因，一会儿说临床表现，读起来觉得它有点罗嗦，这里的阳气内陷，仍然是指的它的成因，阳气指的是太阳的阳气，因误下以后，太阳的阳气不能上冲，不能向上向外抗邪于表，这个内陷和我们前面所提到的“太阳病下之后，其气上冲者可以桂枝汤，如前法”，那个其气上冲是相对应而说的，其气上冲是指的太阳的阳气能够向上向外抗邪于表，这里的阳气内陷是指的太阳的阳气不能向上向外抗邪于表，结果就导致了表邪的内陷，表邪内陷化热和胸膈的水饮邪气相结，有形邪气阻滞，因此出现了“心下因硬”，心下就出现了硬满疼痛的临床表现。“则为结胸”，这就是结胸证。这是病位有心下，所以这是大结胸证病位偏中的临床表现。归纳起来它的成因是表证兼里热，里热没有成实，然后误用下法导致了表邪内陷，热邪和胸膈中的水饮相结而形成的结胸，这是归纳它的成因。归纳它主证有短气、烦躁、心中懊憹、心下硬，当然现在它的主证还没有谈完，我们后面还有条文进一步谈它的主证。短气、烦躁、心中懊憹、心下硬，既然是结胸证，病位是偏于中，而不是偏于上，因为是膈内拒痛，心下因硬，特别强调了心下因硬，是病位偏于中而不偏于上，所以我们在治疗上是用大陷胸汤泻热逐水，这就是大结胸证病位偏中的，过一会儿我们给它做总结。下面“若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄”这讲话讲的是湿热发黄证，具体来说是阳明湿热发黄证。阳明湿热发黄证为什么和大结胸证放在一个条文里进行讨论，主要是两者之间有些症状相类似，所以要进行鉴别。首先从病因病机来说，结胸证是水热互结，发黄证是湿热互结，有没有相类似的地主？湿热、水热、水和湿是同一类的，难道不需要进行鉴别吗？所以从病机来说需要鉴别，从症状来说，湿热发黄证的病人，常常有胸胁的疼痛。《伤寒论》中所说的湿热发黄证，非常多见于急性黄疸性肝炎。急性黄疸性肝炎常常有胁痛。有胁痛，那是结胸证的胸胁疼痛还是湿热发黄的胸胁疼痛，那不需要鉴别吗？这是从疼痛的角度来说，湿热发黄和水热互结的结胸需要鉴别。另外湿热发黄证也可以有心中懊憹，而大结胸证也有心中懊憹，这也需要鉴别。下面我们谈谈湿热发黄证是怎么回事。湿热发黄证是热邪和湿邪相结的证候。湿热互结，如油入面，“如油入面”是后世温病学家的话，湿热互结，如油入面，难解难分。油和面混在一起，再想分开是非常困难的。热欲外越而为汗，里有热就要逼迫津液外越，就要出汗，出汗本身也是散热的一种方式，所以热欲外越而为汗，因受湿邪的牵制而不得汗，湿邪是重着粘滞的，它牵制着热邪不让它往出走，所以身上没有汗，因此见到“但头汗出”，身无汗，余处无汗，身上没有汗，可是为什么头上还可以看到出汗呢？“头为诸阳之会”，我想我们在座的同学都明白，“头为诸阳之会”是什么意思，就是所有的阳经都走头，头部的阳气最旺盛。可是我在一个学校给同学上课的时候，课间我看同学的笔记，他写“头为猪羊之会”，问他是什么意思？他说老师您上课是说的猪羊之会，我一直在想这个问题，我不明白，我想是不是猪羊都从头部的口吃进去啊，然后人才能有能量。我说你过去听没听过中医的课？他说听是听过，可是好多地方我都不能理解，所以我在这个班上课的时候，很难找到一种共鸣，很难找到一种沟通。其实在许多情况下上课，实际上不仅仅是一种知识的传播，而是一种心灵的沟通，思想的一种交流，可是在这个班上课时候，我就觉得就是对牛弹琴，根本就没有反应，讲到最关键、最核心的地方，就没有反应。我就担心，这些人将来也能当医生吗？我就很担心病人要找这些大夫看病的话，我觉得实在不敢去服他们开的方子。“头为诸阳之会”，所有的阳经都到头，头是阳气最旺盛的，所以湿热互结，头部的阳气旺盛，只有在头部湿气牵制不住这种阳热，阳热上蒸可以见到头部出汗，湿邪在头部牵制不住这种热邪，所以原文说“但头汗出”。在古语里“但”不表转折，是只是，仅仅，只是见到头部出汗，“余处无汗”，身上没有汗，“剂颈而还”，剂是齐的古字，拿刀一切就齐了，剂字原本就应当这么写，可是到后来不要刀的东西倒齐了，有刀的倒变成剂字了，我到现在也不清楚，这是怎么演变过来的。所以“剂颈而还”的剂，我们不读JI，应当读QI，就是齐的古字，汗就出到脖子这里，身上一点汗也没有。身上为什么没有汗呢？因为热邪受到湿邪的牵制，发不出来，所以身上没有汗，头上为什么有汗呢？因为“头为诸阳之会”，湿邪是往下走的，阳热上蒸，在头部牵制不住阳气，牵制不住阳热，所以只有头部出汗。下面一个证结，”小便不利”，就是尿少，小便短赤，这是湿热下泄，机体体内有湿，机体的抗邪能力，就要通过小便把湿邪排出体外，所以湿欲下泄，因受热邪的牵制，受到热邪之牵制而不得泄，因此就出现了小便不利，小便短赤，大家想一想，这样的话，热不得外越，湿不得下泄，湿热郁在体内，迫使脾之本色外露（则发身黄），在传统的，最古老的中医的认识，五行和五色是分别对应的，木火土金水，在五色上分别对应青赤黄白黑，黄色是脾之本色，所以《伤寒论》里，讲湿热发黄的时候，一个是在阳明病篇有，一个是在太阴病篇有，始终没有离开脾胃，始终没有离开中土，所以湿热内郁，迫使脾之本色外露，因而发黄，这个说法叫脾黄说，《伤寒论》和《金匮要略》里，谈到发黄的时候，重点是在脾胃，所以脾黄说，更符合中医本来的面貌，而我们现代呢，常常结合一些现代医学的理解，所以接着又有一种说法，湿热内郁，影响肝胆疏泄，因为肝胆本身是主管疏通全身气机的，现在有形的湿热之邪内郁，影响肝胆疏泄，肝胆疏泄不畅，使胆汁不循常道，甚至接着说，逆流入血，入血分了，逆流入血，泛溢肌肤，因此出现身目黄染，这个说法我们把它叫做胆黄说。其实这两种说法都可以，由于湿热内郁，影响肝胆疏泄，使胆汁不循常道，常是正常的常，胆汁不能顺着正常的道路来排泄，逆流入血，泛溢肌肤而出现身目黄染，这个说法叫胆黄说。为两个说法我们今天都可以，但是根本的原因是一样的，就是湿热互结，湿热内郁。在讲大结胸证的同时，提出了湿热发黄，主要是结胸证和湿热发黄相鉴别，所以我们在学134条的时候，重点不是讲湿热发黄。下面我们看135条，继续讨论大结胸证病位在中的这种证治，我们讨论完135条以后，再看大陷胸汤的药物组成。135条”伤寒六七日，结胸热实”。结胸是辨病，这是结胸病，热实是辨证，这是热实证。脉主病在里，紧主疼痛，疼痛的病人肾上腺素（分泌）偏高，血管紧张度高，这是我用西医的说法来解释，所以中医说紧主痛。什么地方痛呢？心下痛、上腹部、胃脘部，”心下痛，按之石硬”，按上去象石头一样硬。”脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，这叫大结胸三证，这一定要记住。这是水热邪气阻滞中焦，阻滞心下所造成的。因为它是有形之邪阻滞，所以按之石硬，应当说压痛存在，反跳痛存在。这个石硬并不是内脏的肿瘤，内脏的肿大，而就是腹肌的痉挛，就是我们说的腹膜炎（出现）的腹膜刺激征的肌张力高，压痛、反跳痛、肌紧张都存在，所以这是一个局限性腹膜炎的体征，或者是急腹证，出现了腹膜刺激征的表现。压痛、反跳痛、肌紧张都存在。这一条是要求大家背的一个条文，”脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，这是大结胸三证，大结胸证用大陷胸汤来治疗，大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂三个药组成，有泄热逐水破结的功效，在临床上主要用于治疗急腹证，象上消化道穿孔，引起的弥漫性腹膜炎等等。由于甘遂末这个药是不溶于水的，它的有效成份不溶于水，所以甘遂末一定要冲服。讲义的第74页，”大黄六两，芒硝一升甘遂末一钱匕，上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服”，我们有一道试题说大陷胸汤中大黄是先煮？后下？和其他药一块煮？还是以上都不是？这么一道题，好多同学都想到了大黄要后下，他觉得是大黄要有很好的泻下作用，煮的时间不能太长。问题是大陷胸汤这张方子里，芒硝是不用煮的，溶到水里以后，开到一两开就可以了。甘遂末更不要煮，冲服就可以了。所以只有煮大黄，不煮大黄煮谁啊。所以有的同学就不想一想，大黄后下是和谁比，那两个不需要煮的药，和它比的话还需要后下吗？所以有时候大家不太动脑子，考完以后我就问他们说，大陷胸汤是什么组成啊？大黄、芒硝、甘遂，记得很清楚，我说芒硝要煮吗？冲进去就行了。甘遂末要煮吗？不用煮，我说不煮大黄煮谁？可不是先煮大黄，先煮并不意味着要久煮，所以我们看问题要全面看，全面把握，不要教条。这是泻热逐水作用最强的一张方子。临床怎么用，我们把下面的条文谈完了，现在看136条”伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但大结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之”。一个外感病十多天，”热结在里”是指的热结在阳明，”复往来寒热者”是指的少阳有邪，少阳有邪兼有阳明不和，这用什么方子治疗呢？当然要用大柴胡汤，所以在这里是结胸证和大柴胡汤证相鉴别，为什么要和大柴胡汤证相鉴别，其实大柴胡汤证，常常也有胸胁的疼痛，少阳病当然会有胸胁胀满疼痛，和结胸证的胸膈脘腹的疼痛，显然需要鉴别，更何况大柴胡汤证的适应证，后面我们会提到心下痛、心下急、呕不止，郁郁微烦，有心下拘急疼痛的临床表现，很和大结胸证相类似，所以需要鉴别，鉴别的关键是但结胸，如果只是结胸证的话，”无大热”，既没有阳明的日晡所发潮热，这种临床表现，也没有少阳的往来寒热的临床特征。这个无大热是没有往来寒热，没有日晡潮热，”此为水结在胸胁也”，这是热邪和水邪结在胸胁的表现，这是仲景对结胸证的病因病机所说的一句话，所做的一个概括，这是水热结在胸胁的表现，而且又补充了一个症状，大结胸证有”但头微汗出”，所以结胸证也有”但头微汗出”，为什么？因为它是水热互结，有时候热邪被水邪牵制而不得外越，身上没有汗，阳热上蒸，可以见到但头汗出，我们把这三条归纳起来，”脉沉紧，心下痛，按之石硬，但头汗出，短气，烦燥。心中懊（心中农）”这就是大结胸证病位偏中的临床表现，正因为大结胸证也有但头汗出，湿热发黄证也有但头汗出。所以我们上一条才把湿热发黄证和结胸证相鉴别。接着看137条，大结胸证病位偏下的临床表现，”太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”。”从心下至少腹硬满而痛不可近”这是大结胸证病位偏下的表现，也就是整个腹部压痛、反跳痛、肌紧张都存在，这实际上是一个弥漫性腹膜炎的体征。张仲景的描述非常形象，”从心下至少腹硬满而痛不可近”，实证是拒按的，这种病人特别害怕别人碰他的肚子，所以别人一到跟前，他就两手护着，硬满而痛不可近，别说按他，就是别人靠近他都害怕，我们的教学医院经常能够收到上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，这种病人在现在一般为了稳妥起见，住外科病房，然后进行手术，对穿孔进行修补，所以当病人进入病房以后，我们外科实习的同学就都知道了，哪个病房来了一个腹膜炎的病人，同学都想感觉感觉压痛、反跳痛、肌紧张是怎么回事情，在外科实习的同学都纷纷的去摸病人的肚子，然后一到屋子里头，比如这个病房是个大病房，躺着六个人，这个病人赶尽盯着门，一听门响赶紧看，一看年轻的学生吓得”哎呀，你们可别靠近我啊”，别靠近你，大家就是冲着你去的，到了之后没有办法，毕竟住在医院里，大夫来给你检查，你能不让吗？同学小手往肚子上一放，病人赶紧求着大夫，”大夫，您可轻点、轻点”，一压下去就是看看你感觉的疼痛怎么样，病人大叫说：”你慢点放，慢点放”，腾的一抬，病人又叫一声，好，外科的同学看完了，然后告诉内科的同学说我们病房来了一个胃穿孔引起腹膜炎的病人，你去看看压痛、反跳痛、肌紧张是怎么回事，内科的同学也就挨着去，吓得病人一听开门就冒一向身冷汗，所以仲景说”从心下到少腹，硬满而痛不可近”，真是亲自见到这种病人，这种病人确实是一看有大夫靠近，吓得”你们快离我远点！”其实大夫就是冲着他去的。这是一个弥漫性腹膜炎的体征。但是它可以伴有什么呢？前面的”不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”。这是一个阳明腑实证的特征，”舌上燥而渴”是阳明燥热伤津的表现，阳明燥热内盛，所以可以有不大便，”日晡所”，日晡，是申时的别称，申时是指下午三到五点，”日晡所””所”是不定指代词，意思是前后左右，下午三到五点前后左右，申时前后左右。这个时候，阳明经的阳气旺盛，如果阳明有热，阳明有燥热，正邪相争在这个时候最激烈，所以热势就表现得明显增高，每天到这个时间热度都增高，就象江河湖海的涨潮退潮一样，有规律，所以把它叫做”日晡所发潮热”。对这条来说，”日晡所发潮热”的热高不高呢？不高，日晡所小有潮热，所以这里的阳明腑实证并不是太重。”不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”，这里的阳明腑实证并不是太重，但是”从心下至少腹硬满而痛不可近”的大结胸证却是从心下一直到少腹，病变范围广，临床证候重，却是一个比较重的结胸证，所以这是一个结胸的重证，结胸证又伴有阳明腑实证，是用承气汤还是用陷胸汤？当然要用大陷胸汤，因为大陷胸汤既可以泻热逐水，而且热邪是通过肠道来排的，它同样也可以达到清泻阳明里实热的效果，而用承气汤就不行了，承气汤只能清泻阳明而不能够泻热逐水，不能解决结胸重证的问题，更何况现在结胸证重而且急，所以用大陷胸汤来治疗。我们归纳这两条，提示一个什么问题呢？结胸证要和大柴胡汤证相鉴别，结胸证还要和阳明腑实证相鉴别，和大柴胡汤证相鉴别的是它没有往来寒热，或者说它可以没有”日晡所潮热”，但是当它伴有阳明腑实证的时候，可以出现”日晡所发潮热”，不过阳明腑实证，没有反跳痛和肌紧张的临床表现，这是要注意的。阳明腑实证可以有绕脐痛，有腹满痛，腹部可以有压痛，按之痛，这提示了它是实证，但是绝对没有反跳痛和肌紧张，阳明腑实证的病位在肠道，在消化道，结胸证的病位在腹膜，在腹腔，这两个证候要分别清楚。海南岛有个医生，是个外科主任，他在学习中医，他想用中西医结合的方法来解决一些急腹证，他看到一个小册子说，痞、满、燥、实、坚皆具备的是大承气汤的适应证，然后就在临床上找这些证候，他发现消化道穿孔引起腹膜炎的病人，自觉上下胀满不通，符合痞的特征，有胀满的问题，满有燥，大便常常燥结，有燥的问题，这是实证，而且肚子坚硬，他就认为这是大承气汤证，结果用完大承气汤以后，病情恶化，甚至有的迅速发生了感染中毒性休克的倾向，然后他赶快中转手术，他是外科主任，结果救治五个人，用大承气汤以后，最后全中转手术，还死了两个，所以他就写了一篇报道，这是二十年前，写了一篇报道说，痞、满、燥、实、坚具备的是大承气汤的适应征是错误的，他不仅不是大承气汤的适应证，而且应当是大承气汤的禁忌证，就寄到南方的某一个杂志，因为在这篇文章中，他点了写”痞、满、燥、实、坚具备的是大承气汤的适应证”的老师的名字，而这个老师就是我们学校的，所以这个杂志没有敢轻易的发表，因为这个老师当时在全国很有名的，就寄给这位老师了，可惜的是，这位老师当时在日本，师母看到这个信之后，比较紧张，批判老师，就给他的学生看怎么处理？学生就把这个信拿来给我看，我说这不是老师的错，是外科医生他学《伤寒论》学得不透，他把大陷胸汤证误认为是大承气汤证，应当用大陷胸汤而误用了大承气汤，那当然病就坏了，我把我的话给他说完之后，就按照这个给杂志社写信，杂志社后来当然就没有发表这篇文章了，我想可能是冤家路窄，或者是机缘未断，这个人过了几年以后，又把这个内容写了一篇文章，寄到中医杂志社，没想到中医杂志社又把这篇文章送给我，由于我是讲《伤寒》的，他写的是《伤寒论》里面的东西，我说看起来我们需要对阳明腑实证进行讨论，所以我记不清是七十年代还是八十年代，说他的文章我同意发表，随后我们要进行一次讨论，让大家分清楚什么是阳明腑实证，什么是结胸证，随后发表了我的文章，发表了李克绍的文章，发表了西苑医院时振声老师的文章，发表了南京的陈亦人老师的文章，都在讨论”胃家实”，我记不清楚是哪一年，连着发表了六七篇文章，基本讨论清楚了，可是到现在为止，我也不知道我们海南岛的那位外科主任能不能够分清楚，怎样分清楚这两个方子的适应证，很关键的就是有腹膜刺激征的人压痛、反跳痛、腹肌紧张的，这是大陷胸汤证，这是结胸证。没有腹膜刺激征，只有腹满腹痛，有压痛的，当然加是日晡所发潮热、谵语、不大便这些症状，这是阳明腑实证。有一个医生叫王季寅，他是清末的一个医生，平素就有慢性的胃痛，然后有一天出诊，可能吃得不合适吧，在回来路上，胃痛突然发作，这次的发作他感觉和过去的发作不同，痛如刀割，难以忍受，勉强回到家里，就把邻居的针灸医生请来，说我这肚子痛得实在受不了了，你给我扎针吧，扎针后针留了四个小时，腹痛也没有缓解，这个针炙医生说：”王大夫你这个肚子坚硬如石，恐怕用针炙是解决不了问题的，你是内科大夫，自己开点药吧”，他心想有两天没有大便了，痛得成这个样子，肚子又很硬，要不用用大承气汤，他就自己开了大承气汤，他又有药房，他是自己开业的一个医生啊，然后自己配了大承气汤以后，煮完了，喝完了，喝完了然后是排出一点大便来，可是肚子还是痛得厉害，没有缓解，他说看起来我需要再吃，然后又吃了一付大承气汤，没想到吃完第二付大承气汤以后，大汗淋漓，辗转反恻，心慌心跳，就要虚脱，然后急进独参汤一杯，好，正气恢复了，虚脱的症状缓解了，可是腹痛如故，这时候他就想，我这个病攻又不可，攻就要虚脱，补又不成，因为用完独参汤以后汗不出了，心慌心跳暂缓解了，肚子痛得又不能忍受，又在满床上打滚儿，补又不可，攻又不行，吾命至此，难道休矣？就完了吗？这时候突然想到学医的时候，曾经背过《伤寒论》，”从心下到少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”，一碰肚子，真是不可近，从心下至少腹硬满，说难道这就是大结胸证吗？难道这就可以用大陷胸汤吗？他当了半辈子大夫了，纸上得来终觉浅，还没有经过这个事情，他也不会辨证，他想反正是我，既然大承气汤不行，那我就用大陷胸汤试试吧，决计死马当作活马医，可是大承气汤不就是大黄、芒硝、枳实、厚朴吗？难道我把枳实、厚朴去掉，换成甘遂就能治我这个病吗？不管三七二十一，自己试试吧，然后就用大黄、芒硝，冲服甘遂末，他喝了这个药以后，发现这个药的作用，和大承气汤完全不同，大承气汤是喝完了，直抵少腹，不到半小时就拉了，吃了这个药，药力盘旋于胸膈之间，久久乃下，半日许，过了半天的样子，才泻下如棉油汁状碗许，显然上消化道有穿孔，有出血，所以大便有潜血，棉油是一种很黑的油，顿觉胸膈间宽畅疼痛缓解了，但是没有完全缓解，就觉得宽畅多了，（他想）这才是找到了治我这个病的方子，过了半天再吃一回，胸膈间的疼痛再进一步缓解，第二天再吃，第三天再吃，最后发现肚皮软了，发现压痛、反跳痛消失了，而且能够吃饭了，（他想）这个药真好，最后他觉得肚子还有点不畅快，说我千万不能留根，再吃一回吧，没想到最后吃下这回药，刚咽下去就觉得心如掀，肺如捣，五脏鼎沸，五脏象开锅一样，随后心慌心跳，全身无力，大汁淋漓，又要虚脱，又急进独参汤一杯，总算正气又恢复了，肚子也软了，也不痛了，治好了这个病。我们要说的是大陷胸汤泻热逐水破结，治疗结胸证，治疗消化道穿孔引起的腹膜炎，这确实有效的，可是大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，剩下的骨肉果菜，食养尽之，勿使过之，以伤正也，我们这个王先生开始用药，用大承气是不对的，所以他要虚脱，后来用大陷胸汤，用对了，但是中病即止，不可再用，没想到他要追穷寇，除恶务尽，要除根，所以最后这次吃完了（药），就伤了正气，幸亏他家有独参汤，他是大夫，否则的话，这不会导致不良后果吗？所以用这类方子，要中病即止，现在在临床上，怎么用大陷胸汤呢？我们下次课再讲。第32讲结胸证（3）、脏结证我们仍然接着上一次谈到的结胸证来讲。我们上一次课的最后，讲到了大结胸证，病位偏中和偏下，或者见到“心下痛，按之石硬，脉沉紧”，伴有隔内拒痛，心下因硬，短气烦燥，心中懊恼，或者见有“从心下至少腹硬满而痛不可近”，也可以伴有“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”这样的阳明腑实证，治疗用大陷胸汤泻热、逐水、破结，这是大结胸证病位偏中和偏下的治疗。关于大陷胸汤，现在在临床上怎么用，主要用于哪些证候，从近年来临床报道来看，主要用于一些急腹证，比方说用于肠梗阻，用于消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎，尤其是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎在临床疗效上，还是比较确切、比较可靠的。我们北京第六医院和北京海淀医院，在前些年都做过这方面的临床观察。我举北京第六医院的例子，他观察了40例，胃穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，对重证的病人，他用大陷胸汤来治疗，他的用量是大黄9克，芒硝9克，芒硝是分两次冲服的，甘遂末3克，是分两次冲服的，所以他的一次量甘遂末是1.5克，他是作为汤剂，每天吃一付，分两次吃。治疗上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人病情比较重的，对于病情比较和缓的，他是做成散剂吃的。做散剂的剂量是这样的：甘遂末0.9克，大黄末，就是大黄粉0.6克，芒硝0.3克，一个0.9，一个0.6，一个0.3，剂量比例：甘遂、大黄、芒硝是3：2：1，所以他对外它叫“321胶囊”，它治疗消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，病情比较轻一些的，或者说病人刚入院的时候，病情比较重的时候用汤剂，过上两三天以后，病情基本稳定了，改成散剂，刚才我所说的剂量，甘遂末0.9，大黄0.6，芒硝0.3，他是装在胶囊里头吞服，就这个量是一天的量，分两次吃，大概一个胶囊装0.3~0.4克，所以0.9、0.6、0.3，9（+）6（=）15合起来不到2克，只1.8克，可能会装4~5个胶囊，那分两次吃就可以了。他们第一批观察的40例上消化道穿孔引起的腹膜炎的病人，用上这些药物以后，穿孔全部闭合，腹膜炎的体征全部消失，没有手术，其中有两例病人，怀疑他这个穿孔可能有胃癌的存在，怀疑他可能是癌性的穿孔，所以在他的腹膜炎体征消失、全身状况比较好的情况下择期手术，打开一看，果然是胃癌，穿孔非常大，有一个1.5×2.0厘米，这就是巨大穿孔，即使这么大的一个穿孔，用上大陷胸汤或者大陷胸汤这三个药做成的散剂以后，那个穿孔也被大网膜所包裹，穿孔也闭合了，可见这张方子治疗消化道穿孔引起的这种腹膜炎，只要它没有合并严重的，象感染中毒性休克这样的并发证的话，用它还是比较安全，疗效也是比较可靠的。这就使我们联想到我们上次课所说的那个清代末期的那个王季寅先生，他应当说是一个消化道，具体地说就是胃穿孔引起的腹膜炎，所以他用大承气汤，用完了就虚脱，他用了大陷胸汤，逐渐逐渐穿孔闭合，腹膜炎的体征逐渐逐渐消失。就大承气汤和大陷胸汤来说，这两个方子在药物组成上都有大黄和芒硝，用枳实、厚朴结合大黄、芒硝的是大承气汤，用甘遂结合大黄、芒硝的是大陷胸汤。大承气汤用上枳实、厚朴以后促进肠蠕动，提高肠道的张力，也提高肠内的这种压力，所以很有可能就由于胃肠道的压力增加，就可能会把胃肠道的内容物重新压入腹腔，这个我没有做过动物实验，这是我们在想象，重新压入腹腔，这样很可能就会加重腹膜炎的这种症状，所以海南岛的那位医生，那位外科医生为什么对消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎病人，用完大承气汤以后，用一个重一个，期间还有两个导致死亡的。这就是因为用大承气汤它不能够治疗腹膜炎，不能够促进上消化道穿孔的闭合，反而有可能把消化道的内容物给压入腹腔，加重了腹膜炎的这种病情，所以遇到这种证候，我们一定不要用承气汤，而可以选用大陷胸汤。但是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎毕竟是一个重证，是一个急腹证，所以张仲景也充分注意到这一点，因此下面就要谈到的是大陷胸汤的使用禁忌证。下面看讲义的75页、原文的132条，“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”，（）这个“脉浮大”有不少注家把它解释成是有表邪，表邪未解。结胸证是一个里实热证，表证兼里实应当先解表，后攻里，但是，如果是表证兼里实的话，没有先解表而先攻里了，难道就可能会导致死亡吗？顶多是导致病情复杂化，表邪入里，病情复杂化，不一定会导致死亡。所以我认为132条的这个“脉浮大”不是表证，而是正气散乱，虚阳外脱的一种表现，它必然是浮大中空、按之无力的正气散乱、虚阳外脱，所以浮大中空、按之无力，这样一个正气不能够支持的证候，你冒然地用大陷胸汤泻下，那肯定会造成不良的后果，因为大结胸证病位弥漫的这种证候，毕竟是一个危重证，所以脉浮大，按之无力，正气有外脱的表现，所以这个时候不要下，那怎么办？我们今天当然有好多办法了，中西结合，全力抢救，不行就做手术。下面看133条，“结胸证悉具”，就是大结胸证的证候都已经具备，“烦燥者亦死”。这个“烦燥”，因为结胸证本身水热互结、郁热扰心，就有烦燥，甚至有心中懊恼。这个烦燥怎么能是死证呢，所以这个烦燥它不是结胸证原有的郁热扰心的那个烦燥，而应当是什么呢？应当是正衰邪实、正不胜邪，或者说正气勉强和邪气相争，争而不胜，这叫正不胜邪，这种情况下所出现的肢体躁动不宁，正气勉强和邪气相争，争而不胜的时候所出现的肢体躁动不宁，象撮空理线、循衣摸床。从今天临床角度来看，这实际上，比方说消化道穿孔引起的腹膜炎它就具有感染嘛，感染就可能出现感染中毒性休克，感染中毒性休克的前期的病人，就是肢体躁动不宁。我们在临床上观察到过这种病人，出现躁动的这是病情非常危重的一种表现，你如果还冒然地用大陷胸汤泻下，那必然导致死亡。大结胸证，本证有烦燥，有心中懊恼，这是郁热扰心的表现，等大结胸证发展到肢体躁动不宁而不自知的时候，我们把它叫做躁烦，就是正不胜邪的危重的表现，这个时候不要冒然地用大陷胸汤泻下。好，关于大结胸证的情况我们就都谈完了，关于对大结胸证的小结呢，我们后面讲完小结胸证和寒实结胸证以后，我们一块儿再给它做总结。现在我们打开讲义76页，看原文138条，“小结胸证，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，小结胸病是仲景对病的诊断，它的病位正在心下，这提示了小结胸病的病位和大结胸证相比较病位是局限的，只局限在上腹部，正在心下，局限在上腹部，病势怎么样呢？病势和缓，“按之则痛”，就是上腹部有压痛的感觉，实际上对小结胸证来说，它描述的是“按之则痛”，提示了不象大结胸证那样压痛、反跳痛、肌紧张都存在，这里头没有“按之石硬”的问题，而有压痛，提示了它是实证，反跳痛不存在，肌紧张不存在，“脉浮滑”，这个“浮”是主热的，浮主有热，滑主有痰，主热的浮脉它的特征是什么？（是）轻取即得，重按滑数有力，这是由于里热胜，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张，因此你摸上去之后轻取即得，轻轻地一摸就可以摸到脉搏的搏动，所以说它是浮。这种浮和主表的浮脉是不同的，我们前面曾经谈到过，主表的浮脉是轻取即得，重按少力，举之有余，按之不足，如水漂木，而主热的浮脉呢是轻取即得，按之滑数有力，它提示了里热盛，血管扩张，气盛血涌。在后面我们还可以多次提到脉浮主热的问题，但是这种主热的这种浮脉在后世的脉学里不再提了，它以滑，它以数来主热。脉浮主有热，浮滑主有痰，因此小结胸病的基本病机，就是痰热结于心下，治疗用小陷胸汤清热、除痰、开结。大陷胸汤（证）的治法是泄热、逐水、破结。一个“泄”，一个“逐”，一个“破”，这三组动词，清和泄相比，除和逐相比，开和破相比，一个和缓，一个峻烈，所以就区别出来大小。小陷胸汤由哪几个药所组成的呢？由半、黄、栝所组成，半是半夏，黄是黄连，栝是栝娄，你看半夏的除痰作用和大陷胸汤中甘遂的逐水作用相比较，半夏当然是和缓的，甘遂当然是峻烈的，一峻一缓。小陷胸汤中的黄连的清热和大陷胸汤中的大黄的泄热相比较，一个和缓，一个峻烈，一个小一个大，小陷胸汤的栝娄润下除痰和大陷胸汤中的芒硝软坚泻下相比较，一个和缓，一个峻烈，所以这就体现了方名有大小，药物作用有强弱，所以证候叫小结胸证，用方叫小陷胸汤，都是三个药。小陷胸汤在临床上运用的范围非常非常的广，凡是胸脘部各个脏器的、各个器官的病变，只要有痰热阻滞而导致的疼痛都可以使用，比方说胸腔的心绞痛、肺部疾患引起的疼痛，胸腔疾患，比方说胸膜炎、肋间肌肉的损伤、类软骨炎（等）胸壁的这些疼痛，再往外急性乳腺炎、乳腺增生引起的胸胁部的疼痛，这是胸部的，膈肌以下的胃病、胆囊的疾病、胰腺的疾病、十二指肠的疾病引起的胸脘部的疼痛，只要是舌红而胎黄腻、脉滑或者脉滑数，你判断为痰热阻滞、气机不畅的，都可以用小陷胸汤加减化裁，所以你看治疗心脏病也用，治疗胃病也用，治疗胆囊病也用，治疗胰腺病还用，治疗乳腺炎还用，所以它临床应用非常广泛，这个小结胸证我们就谈完了。下面我们看寒实结胸，讲义的141条，77页。“寒实结胸，无热证者，与三物小白散”。结胸是病名，寒实是病性，所谓寒实是寒邪和痰水相结的实证，因为寒邪和寒水相结，它既然是结胸，所以它有胸膈脘腹的疼痛，和热实结胸是一样的，它不同的是没有热证，言外之意，没有热象，那必然就有寒象，它当然有寒象，象舌淡胖，苔白厚而腻这些寒象，治疗与三物小白散。三物小白散有温寒逐水、涤痰破结的功效，它的方药组成，有桔梗三分，这个“分”字不是指的重量，而是指的剂量的比例，因为在汉代，还没有用分计量的，还没有用分作为衡重计量单位，在晋朝以后，我上次曾经说过，在铢和两之间加了一个分，那就是六铢是一分，四分是一两，所以晋朝以后，唐代以前，在方剂中出现分，如果是作为衡重单位的话，你千万不要和宋以后的那个钱、两、分、厘、毫相混淆，宋代以前的书中如果以分作为衡重单位的话，它是指的六铢为一分。我们现在的三物白散“桔梗三分、巴豆一分、贝母三分”，这个“分”字不是衡重单位，而是指的剂量的比例，它作为散剂呢，把剂量比例列出来就可以了。“巴豆一分，去皮心”，皮心中含的毒素浓度比较高，所以要把它去掉。“熬黑”就是炒黑，炒黑是为了去掉巴豆的油，巴豆的油的毒性也高，所以我前几次不是曾经说过一句话吗，“巴豆不去油，力大如老牛”，泻下力太强，所以要把它炒黑了，把巴豆油去掉，“研如脂”，“上三味，为散，纳巴豆更于臼中杵之以白饮和服”，稻曰白，白饮，饮就是汤，白饮就是稻米汤，也就是我们今天所说的米汤，因为散剂，干燥的药粉不好喝，不容易吞咽，所以用白米汤把它调成糊状，利于吞咽，每次吃多少呢？“强人半钱匕”，这里所说的强人是指的身高比较高、体重比较多的人，并不象武侠小说所说的某一天行到一个小树林之中，突然从树林深处，跳出几个强人，不是指的这个强人，小说中所说的那个强人，是指的强盗、抢劫犯，而我们《伤寒论》中所说的这个强人，是指的身高比较高，体重比较多的人，并不是指的正气盛的人，正气盛的人，他怎么还能够得病啊，是指的身高比较高，体重比较多的人，所以在用药剂量上按照体重来计算的话，他应当服“半钱匕”，我们说一钱匕大约是1克，半钱匕呢就是0.5克，或者再稍稍多一点。“赢者减之”，瘦弱的再减一点，再减少一点，可见这个方子是非常厉害的。我一个学生呢，在外地，他在药房管这个药库，这个剧毒药都是他管，他看到巴豆这么一个小小的玩意，他说这有多大的作用啊，他就想自己尝一尝，他把巴豆掰开一半，拿了拿，掂量了掂量，不要吃一半，把这一半又掰成二分之一，这就成了四分之一了吧，他说我还是不要吃这四分之一，把这四分之一又掰成一半，就这么一小粒，吃完了泻了一宿，水样泻，可见它的作用之厉害。你说那个一块，一块小小的巴豆的八分之一，泻了一夜，这是个棒小伙子，他说郝老师，巴豆泻下力量很好。但是他觉得呢，这种泻下作用它不象平常拉肚子，那个拉肚子越拉拉得没劲，这个拉完了就饿，晚上就吃东西，吃完了就拉，拉完了就吃，所以他不觉得没劲。“病在膈上必吐，在膈下必利”，其实从临床运用来看，用上三物白散以后，既吐且利，又吐又拉，所以就使体内寒痰留饮，通过催吐和泻下排出了体外。接着往下看这段话，比较有意思，“不利，进热粥一杯”，有的人是体质比较特殊，吃完了之后呢，没有拉肚子，没有拉，本来是想通过大便，把体内的寒痰留饮排出体外，结果吃完了他不拉，你是不是接着给他吃药呢？慎重一点，不要接着给他吃药，“进热粥一杯”，要先喝一杯热粥，一方面用这个粥来给他增加一些津液，最主要的是，喝了热粥以后，增加药物的辛热之性，促进药物的吸收，因为喝完热粥，胃部的毛细血管扩张了，胃肠的吸收能力提高了，促进药物的吸收，来助药物的辛热之性的，这个药是辛热的，巴豆不是大辛大热吗，来助药物的辛热之性。你看这就又是以粥来助药力的一个例子，我们前面在讲桂枝汤的时候，说桂枝汤这张方子，养正力大，发汗力弱，单用它的时候常常发不了汗，所以喝完桂枝汤以后，要喝热稀粥一升余，然后盖被子，用热粥的这个热能来鼓舞中阳，进一步通过中阳的振奋来鼓舞卫阳，然后达到祛邪外出而发汗的效果。那就是以热粥助药力以外散，桂枝汤用热粥助药力以外散。以后在霍乱病篇我们会提到理中汤，理中汤它所治疗的是脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿内盛、升降紊乱的下利，在服理中汤的时候，它也要求喝热粥，但是那是要求喝热粥助药力以内温，桂枝汤喝热粥助药力以外散，理中汤喝热粥助药力以内温，现在用三物白散如果不吐不利，那就喝热粥，助药物的辛热之性。如果利过不止，这个人吃完了三物白散以后，唉呀，下利止不住，这个时候怎么办？“进冷粥一杯”，进冷粥，实际上是制约药物的辛热毒性，客观上它使胃肠粘膜收缩，减少了药物的吸收，或者减缓了药物的吸收，我们说是用冷粥制约了药物的辛热毒性。所以这种药食并用的方法，值得我们今天借鉴和学习。这样的话，我们就把结胸证的热实结胸和寒实结胸这三个证候就都谈完了，我想这个小结还需要我给大家做吗？是不是练习练习让同学大家自己来做啊。那这样吧，我就现在大体给它做一个小结，结胸因邪与痰水结于胸膈脘腹而命名，结胸，为什么把它叫做结胸呢，因邪与痰水结于胸膈脘腹而命名，这是我们对结胸证一个基本的概念，分热实和寒实两类，热实结胸又有大、小结胸之分，这是我们讲的结胸的分类，下面我们具体说它的证治。大结胸证，为热互结于胸膈脘腹的热实证，这个话我们都在黑板上写过，大结胸证，为水热互结于胸膈脘腹的热实证，可因太阳病或少阳病误下而致，大家说了，我们前面讲的这些条文都是太阳病误下而致的，还没有涉及到少阳病误下而致啊，后面我们会提到，等我们以后讲心下痞证的时候，提到和结胸证相鉴别，就有一条，是少阳病误下以后导致了结胸证，我把小结一块写在这里，可因太阳或少阳病误下而致，也可因太阳表邪入里化热，热与水结而成。有的是误治，有的是自然发展而来，也可因太阳表邪入里化热与水相结而成。这个表邪入里化热，是化热入里呢还是入里化热呢，温病学家强调的是先化热后入里，伤寒学者强调的是先入里后化热，我想这个没有关系，这个主要是邪气入里以后，由于体内有阳气，阳气盛，然后从阳化热，这个热和水结，这就形成了结胸证。水热阻遏气血，以胸膈脘腹的疼痛为主证，所以的所有的结胸证，都是以胸膈脘腹的疼痛为主证，所有的结胸证都有疼痛，其病位较高者，这是说的大结胸，其病位较高者，证见，出现什么症状呢，证见胸痛、短气，汗出，烦躁，项亦强，如柔痉状，治用大陷胸丸，治疗使用大陷胸丸泄热逐水破结，峻药缓攻，泄热逐水破结，但是一定要加一句话，峻药缓攻，药虽然峻烈，但是它加了白密两合，使药物作用和缓，使药效持续时间延长，这就叫峻药缓攻。这是大结胸证的第一个类型，病位偏高的。其病位居中者，证见心下痛，按之石硬，脉沉紧，或者伴有膈内拒痛，短气烦躁，心中懊恼，但头微汗出，这些症状的病机我们在讲原文的时候都已经讲清楚了。病位偏下者，病位偏中和病位偏下用的都是一个方子，所以在症状上我们一块谈，病位偏下者，证见从心下至少腹硬满而痛不可近，并且可以伴见不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热等阳明腑实证，应当说不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热这本身不是结胸证的临床表现，它是伴有阳明腑实证，可是这个证候因为结胸证重而且急，所以治疗选用大陷胸汤泄热逐水破结，病位无论是偏中的还是偏下的，即使是它伴有阳明腑实证，也仍然是用大陷胸汤泄热逐水破结。热实结胸证的大结胸证，我们就把它归纳了这么三类，但是大结胸证兼表者，应先解表后攻下，这是“其脉浮大，不可下”那一条，我们从条文中归纳出来的，正气散乱而见脉浮大无力者，慎不可下，你应当非常慎重的不可以泻下，以防虚脱，结胸证悉具而见躁动不宁者，为正不胜邪，预后不良，在汉代那种条件下，已经出现了感染中毒性休克的，前期的临床表现，这个病是很危重的，所以仲景说结胸证悉具而见躁动不宁的，这是正不胜邪，预后不良，当然我们今天要中西结合，全力抢救。大结胸证，它的临床表现、它的分类用方，以及大陷胸汤的使用禁忌，我们就都谈完了。小结胸病，为痰热结于心下的证候，病位局限，正在心下，病势和缓，按之则痛，脉浮滑，当然这个浮滑也是和大结胸证的那种脉沉紧相对而言的，大结胸证的脉沉主病在里主邪结比较深，那个紧呢，紧就是弦，紧呢是主水饮。小结胸病脉浮滑是邪结的比较浅，当然这个浮又主热，滑主痰，是痰热结滞，病邪相对来说比较浅，浮主热，滑主痰，所以治用小陷胸汤清热除痰开结。我们讲义上说的是清热涤痰开结，我觉得用这个“涤”字呢有点稍稍的太过了点。所以我们改成清热除痰开结。上述的大结胸和小结胸，合起来叫热实结胸，如果寒邪和痰水结于胸膈脘腹就是寒实结胸，它有胸脘疼痛的结胸证的特征，但是没有热象，治疗用三物白散温下寒实。结胸证我们就都谈完了，我想我们通过上次课和这次课的讲解，大家对结胸证应当有个概要的了解了。北京第六医院还用大陷胸汤治疗肠梗阻，但是这不是辨证用，肠梗阻不能诊断为结胸，因为一般情况下的肠梗阻它不伴有腹膜刺激征，这是把这个方子扩大应用了，我在这里要特别说清楚的是，《伤寒论》所说的方证它是特指的，但是我们把一个方子在临床上的扩大运用，实际上这个方子临床运用的范围远远超过了《伤寒论》中所说的这个证候的范围。我们上次谈到了五苓散，可以治疗太阳蓄水证，在泌尿系统，在下焦，但是我们用五苓散可以广泛地用于全身多处的组织间隙的水液的内留，包括甚至治疗脑部的脑积水，这是五苓散的临床的扩大运用，并不是说脑积水就是太阳膀胱蓄水证，所以这个概念我们应当能够分别清楚。《伤寒论》中的大结胸证尤其是病位偏中的，心下痛，按之石硬，或者病位偏下，从心下至少腹硬满而痛不可近，从今天的角度来看，它是局限性腹膜炎或者弥漫性腹膜炎，或者某些急变腹证引起的腹膜刺激证，它是这样的一个证候，但是大陷胸汤我们如果扩大运用的话，比方说第六医院用于治疗肠梗阻，肠梗阻中医辨证不是结胸证，它是杂病的实证的腹满，这个概念应当清楚，不要认为肠梗阻是结胸证，只要它是个单纯性的肠梗阻，什么叫单纯性的肠梗阻呢，比方说，食物团的梗阻、蛔虫团的梗阻，它不伴有肠壁的血液循环障碍，不伴有肠坏死，他就不可能有腹膜刺激征，甚至他也不可能有全身的发热，所以他没有腹膜刺激征，只有腹满、腹痛、呕吐，没有全身的发热，这我们只能诊断是“腹满不减，减不足言”的杂病实证，所以大陷胸汤，也可以治疗杂病中的实证，杂病腹满实证，这是大陷胸汤在临床上的扩大运用，并不等于说肠梗阻就是大结胸证，所以这个概念应当清楚。象我们在前面讲太阳蓄血证的时候，提到桃核承气汤治疗太阳蓄血临床见到它的适应证是少腹急结，其人如狂，可是我后来举了病例，用桃核承气汤来治疗月经失调，每到月经期出现精神狂躁，那这个病你不能把它叫做太阳蓄血证，用桃核承气汤治疗这个病，只是桃核承气汤在临床上的扩大运用。我们用桃核承气汤治疗，由于特殊原因造成的肠道积血，肠道有瘀血内留，然后血液通过细菌分解代谢以后，产生了大量的氨进入血液，刺激大脑，出现了这个病人晚上说胡话，晚上狂躁不宁，我们用桃核承气汤以泻下，把肠道的瘀热排出体外，精神安定了，这也是桃核承气汤的扩大运用，并不等于说肠道有血液内留，这就是太阳蓄血证，所以这两组概念，我们一定要分得清楚。结胸证我们就谈完了。下面我们看脏结证，关于脏结，我们上次课曾经对它的基本概念说过一句话说什么叫脏结呢？脏结是内脏阳虚，阴寒内凝，内凝就是凝结呀，内脏阳虚，阴寒凝结的证候，我们在这里只说是脏结证不说脏结证治，因为《伤寒论》里对脏结没有提出过有效的治疗方法。它是内脏阳虚，阴寒内凝的证候，所以它是个正衰邪实，有正虚，有邪盛，而结胸证呢是一个纯实证它没有正气虚，所以这是不一样的。我们看原文129条，“何谓脏结？”，什么叫脏结呢？答曰：如结胸状，脏结在哪些方面象结胸证，就是胸膈脘腹的疼痛拒按，象结胸一样，疼痛这个症状象结胸，但是“饮食如故”，饮食大体是正常的，因为什么因为邪在脏而不在腑，没有影响到腑气，腑气还是通畅的，所以饮食大体正常，但是“时时下利”，这是由于内脏阳虚，运化失司，阴寒不化，所以它有时时下利，言外之意呢，结胸证常常饮食不如故，结胸证常常饮食不正常，你想一个消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎的病人，我们中医可以辨为结胸证，你说这种病人，他的饮食还能够正常吗？所以这里的“饮食如故”说明脏结证病位在脏而不在腑，因此脏结证饮食大体正常，言外之意是说结胸证饮食不正常，不能食，“时时下利”，这是脏结的临床表现，是内脏阳虚，阴寒不化的特征，言外之意是说结胸证不会有下利，结胸证没有时时下利。下面讲“寸脉浮，关脉小细沉紧”这又是以脉象来代表脏结证的成因，“寸脉浮”，是指的寒由外来，浮是指表邪呀，寸是候外的，寒由外来，不是阴寒凝结吗？这个阴寒凝结，从什么地方来的阴寒，是从外来，“寸脉浮”代表寒由外来，关脉是候里的，小细，是阴虚，小脉、细脉是一回事，是阴虚，沉是阳虚，阳气虚，后面我们讲少阴病就可以提到“少阴病，脉沉者，急温之，四逆汤主之”，沉是阳虚，由于阳气虚，鼓动无力，脉就沉，沉在体内，所以这是阴阳两虚，紧主里寒盛，也主疼痛，所以“名曰脏结”，以这样的脉提示了内脏虚衰，不仅有阳虚，也有阴虚，内脏虚衰，阴寒内凝，“舌上白胎滑者，难治”舌上有白滑苔的，其实舌苔的“苔”字原本应当用肉月旁过来一个台字，因为它是长在人体的舌面上，不知道后来怎么变成了草字头的“苔”，结果现在草字头的“苔”倒成了正字了，肉月旁的胎人们倒不知道是指的什么，原本应当是肉月旁的这个“胎”。“舌上白苔滑”，就是舌上有白滑苔这是阳虚寒凝的表现，“难治”，为什么难治呀？正衰邪实，攻补两难，你攻邪容易耗伤正气，你补正容易助邪气，所以说难治。条，“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也”，脏结证由于有胸膈脘腹的疼痛，所以它需要和少阳病相鉴别，需要和阳明病相鉴别，因为少阳病可能会有胁痛，阳明病可能会有腹痛，“不往来寒热”说明这不是少阳病，它有胸胁的疼痛，但是它不往来寒热，说明不是少阳病，“其有反静”这是和什么病相鉴别呢，和阳明病相鉴别，阳明病，阳明里热，阳明实热扰心，常常有烦躁，甚至阳明病也有心中懊恼，所以现在“其人反静”说明不是阳明病，当然，也不是太阳病啦，太阳病寒邪闭表，阳郁化热，也有烦躁，现在病人安静，所以说它不是太阳病，因此“不往来寒热”和“其人反静”就除外了少阳、除外了阳明，除外了太阳，“舌上胎滑者”和上面的“舌上白胎滑者”是一个意思，它提示了阴寒内凝，所以这样一个正衰邪实的证候，他说“不可攻也”，不可以用苦寒攻下，这节课的时间到了，脏结证还有一条，我们休息一会儿，下节课讲。第33讲心下痞证（1）我们上次课的最后，关于脏结证没有讲完。我们说脏结症是内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的一种征候，脏结症还有一条原文，这就是167条。打开讲义79页，看167条，“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入筋者，此名脏结，死。”病人平素胁下有痞块。《伤寒论》里所说的这个痞，在许多情况下，它是指的一个自觉症状，就像我黑板上所写的，是指的心下，也就是谓脘部自觉涨满堵塞不通的一个自觉症状。但是在167条所说的这个痞，不是一个自觉症状，而是指的一个肿块，要注意呀，这个“胁下素有痞”是指的什么呢？是指的一个肿块，是指的肿大的肝脾，肿大的肝脏和脾脏，连在脐旁。我们在城里很难见到这种病，特别是在寄生虫病发生的地方，有时候，那个脾大到什么程度呢？脾不是在左侧么？脾能大过脐中线，跑到脐中线的右侧来了，巨大的肝脾肿大，所以这里所说的“病胁下素有痞，连在脐旁”，这就是那个巨大的肝脾肿大，这是病程日久，寒积内聚，气血壅结所造成的。脏结辨证嘛，病程日久，寒积内聚，气血壅结所造成的。“连在脐旁”，肿块连在脐旁，当病症发作的时候，这个肿块疼痛“痛引少腹”。就是肿块疼痛，一直连及少腹部也痛。疼痛向少腹部放散，连及到少腹部疼痛。“入阴筋”，阴筋大家看注解，是指外生殖器，所谓“入阴筋”是指的使阴筋挛缩。因为叫阴筋，所以这个征候也叫“缩阴证”，因为这种证呢，多见于男性，男性的睾丸，男性的阴筋，缩到腹部，这是由于腹部筋脉的剧烈痉挛，给牵引进去的，所以叫“痛引少腹入阴筋”，使阴筋入，而男性的外生殖器呢，又叫阳具，所以有的书上又把它叫做“缩阳证”。“缩阳证”也罢，“缩阴证”也罢，都是指的使阴筋挛缩，“此名脏结，死”，说这就是脏结，他的预后不良。这个征候是内脏阳衰，阴寒凝结，气血壅滞，气滞血瘀，最后寒邪很盛，使三阴经寒凝、痉挛、疼痛，出现了这种情况。在古代应当说这是一个由肝脾巨大肿大的一个病证，病程晚期以后所出现的一种症状，血瘀，阴血枯竭，真阳衰微，经脉拘孪这些症状，所以它的预后是不良的。可是，就是因为《伤寒论》提到了“痛引少腹入阴筋者死”，今天我们在临床上，看到某些缩阴证或者缩阳证之后，无论是病人自身还是病人的家属都惊惶失措，以为这东西一缩回去就没有命了。我们前几年遇到过好几例这种病人，然后病人的家属和病人自己都惊惶失措，可是我们前几年遇到的这些病呢，他都没有胁下素有痞，他都是新得的病，新得的病是什么原因引起的呢？有的是下河捕鱼着凉，有的是房事过度，有的是房事过度之后，又马上是游泳呀等等的着凉所造成的，引起的一时的肌肉痉挛造成的这种征候，对这种征候我们医生心里应当有底数，他还不是死症。我们遇到的那几例病人，用什么样的方法救治呢？实际上点三根艾条，四根艾条一块点燃，然后让他的家属灸会阴穴，灸少腹部关元、气海穴，灸上它三四十分钟，慢慢地肌肉痉挛就缓解了，用药的时候呢，就用一些助阳的、散寒的（药），有的人舌苔很后腻，加上一些化湿的药。脏结证仲景没有提出具体的治法，我方才所说的大剂量的就是多条艾条来灸，也不是指的脏结证，那是指单纯的缩阴证或者叫做缩阳证。对于脏结证来说，特别是167条，这是个巨大的肝脾或者是肝脾的肿瘤，都可能导致这种情况，病一般是比较重的，所以仲景一条说难治，一条说不可攻，一条说死，可见脏结证是一个比较重的征候。脏结证放在这里主要和结胸证相鉴别，和心下痞证相鉴别的，脏结证我们就学完了。下面我们就谈痞证，痞证也叫心下痞证。心下痞它是一个自觉症状，它是以心下胀满堵塞不通一个自觉症状。如果一个征候它是以心下痞为主证的，我们就把它叫做心下痞证。如果一个征候在它的病程中可能会见到心下痞，这个时候我们就不把它叫做痞证。只不过这个心下痞是在某一个征候中的病程中可能出现的一个兼证，所以这种征候我们不把它叫做心下痞证。比方说我们在前面学过的桂枝人参汤证，它是里虚寒的下利，又兼有表证的发热，仲景把它叫做协热而利。由于脾虚寒额下利它有脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿内凝，寒湿凝滞之后呢，使中焦气机不畅，可以兼见心下痞硬，我们没有把它归属于痞证的范畴，是因为那个心下痞硬在的桂枝人参汤证中仅仅是可能出现的兼证，而不是它的主证，所以这个概念我们应当清楚。我们在学太阳蓄水证的时候，提到过五苓散的适应证，五苓散证是外有表邪，内有蓄水，水蓄下焦，膀胱气化不利，下边有小便少，上边有口渴、消渴、烦渴，渴欲饮水，由于膀胱气化不利，水液不能外排，下窍不利，水邪上逆，然后阻滞中焦气机，可能兼见心下痞，尽管后世有人把它叫做水痞，但是我们仍然没有把五苓散证叫做心下痞证，原因就是诊断五苓散证主要是小便不利，小便少，口渴，消渴，烦渴，消渴饮水，而不是有心下痞我们才诊断五苓散证。所以这个概念基本明确了，我们下面讲痞证的时候，我们就知道它们必须是以心下痞为主证的一组征候。先看151条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞，按之自濡，但气痞耳。”这个“濡”字，我们在这里读“软”字，为什么读“软”字？它实际上就是个“软”字，软、輭、这三个字是一个字，最古的时候是这么写（輭），后来呢改成繁体字是这么写（软）现在就是这么来写（软），好，这个关系我们搞清楚了。这两个字（耎、需）是一个字，这个“需”字又可以写“而”字底下一个“大”字，这两个字可以互写，我们接着加偏旁，这两个字（渜、濡）又是一个字。我们现在改偏旁，这个字（渜）把偏旁由三点水改成个“车”字，这两个字（輭、濡）是一个字。我们现在明白了么、写成这个“濡”字，为什么可以是同“輭”字呢？就是这样变化而来的。“按之自濡，但气痞耳”，心下痞它只是一个气机的壅滞，它不是有形之邪的阻滞，所以它和结胸证不同，结胸证是心下痛，按之石硬，在这儿是说按之自濡，气机的壅滞罢了，这是讲心下痞的特征和结胸证相比较的。我们返回来看它的成因，“脉浮而紧”，这是太阳伤寒，而“复下之”，你反而用了下法，“紧反入里”，这个“紧反入里”是指的邪气入里了就形成了心下痞。我们现在再和第72页131条相联系，72页131条说“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”。这个“阴”“阳”怎么来解释？我们在前面那次课讲131条的时候说，按照传统的注家的说法，病发于阳是发于太阳，病发于阴是发于太阳之外的里，里证有可下的，有不可下的。对于里证不可下的征候，误下就可能造成心下痞证，我们当时也说了，和引用了第7条“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，也有人把那个阴和阳解释成三阴三阳，解释成太阳少阴，解释成伤寒中风，所以对阴阳的确切的含义的解释，可以说是众说纷纭，莫一是从。如果我们把151条所说的“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞”，是指的太阳伤寒表实证，再看131条“病发于阳”，那就应当是指的太阳中风，太阳中风误下，热入就作结胸，“病发于阴”那就应当是指的太阳伤寒，太阳伤寒误下就会造成心下痞。所以如果是说研究《伤寒论》研究它的文字的话，我们可以这样抠以151条反证131条那个“病发于阴”就是病发于太阳伤寒，这是一种研究《伤寒论》的纯文字研究的一种方法。但是在临床上我们没有必要这么做，你只要有这个征候，我们就用这个方子治疗，至于这个征候到底是并发于里误下而来的呢？还是并发于太阳伤寒误下而来的呢？关系都不大。我们的人体这属于上，这属于下，这属于中，中焦这个区域我们把它叫做半上半下，人体心火的下交，肾水的上奉，要通过中焦胃气的降浊，脾气的升清，要通过中焦肺气的肃降，肝气的生发。要通过中焦，所以中焦这个部位是人体阴阳、气血、水火、气机升降的枢纽。而且中焦胃气对人体阴阳、气血、水火、气机升降有主动的调节和控制作用。这个作用，叫做胃气的斡旋作用。斡旋这个词我们今天在报纸上经常看到，是外交词令，如果两个国家之间发生了什么贸易的纠纷，常常会有另外一个国家的总统，在这两个国家都有一定威望的，他在今天访问这个国家明天访问那个国家，在中间进行协调，所以斡旋就是一种协调作用。你别看中焦胃的降浊，脾的升清，它不单纯是对消化系统机能的一种影响，他对全身气机的升和降都有调节和控制作用，这个作用就叫做胃气的斡旋作用。好，首先我们明白了中焦是人体的一个枢机，是人体的一个枢纽。什么枢纽呢？是半上半下之枢纽，叫做半上半下之枢纽。调节半上半下之枢的主要是依赖胃气，别看胃气的降浊只是把饮食物让它通顺下行，实际上胃气降浊的这个功能对全身气的升降都有调节和促进作用。你看那个胃气上逆的恶心呕吐的人，手脚也冰凉了，全身脏腑机能也紊乱了，当胃气虚或受邪气的干扰，或者是单独的胃气虚，或者是单独的受邪气的干扰，或者是两个因素都存在，使中焦斡旋失司，枢机不利，则气壅滞中焦，而成心下痞，所以心下痞就是这么形成的。尽管病人感到胃脘部堵塞、胀满不通，医用手按压它的上腹部的话仍然是柔软的，为什么呢？因为仅仅是气的壅滞，而没有有形之邪的阻滞，所以《伤寒论》的151条说“按之自濡，但气痞耳”。下面我们就看心下痞的具体的分类和证治：第一个，看154条，“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泄心汤主之。”有心下痞硬、心下痞满这样的一个自觉症状，医生自然要用触诊的方法按压他的上腹部，一按，按之是柔软的这显然是气机的壅滞，形成这种气机的壅滞的病机“其脉关上浮”，关脉是候中焦的，这个浮，没有恶寒，没有发热，没有头项强痛，所以它不是主表而是主热。这种主热的浮脉，我们已经说过多次了，轻取即得，重按滑数有力，是因为热盛鼓动气血，气盛血壅，血管扩张所造成的，这又是脉浮主热，我们第几次遇到了？小陷胸证，脉浮滑，现在是大黄黄连泻心汤证，关上浮，寸脉、尺脉都不浮，提示热在中焦，这是无形泻热，留扰中焦。无形邪热，留扰上焦的，是虚烦证，无形泻热，留扰中焦，使中焦斡旋失司，枢机不利，而形成了心下痞，这个心下痞后世医家把它叫做“热痞”，这是纯粹是由于邪气干扰所造成的，治疗用大黄黄连泻心汤泻热消痞。为什么叫泻心汤？《皇帝内经》有一句话叫做“中满者，泻之于内”，所以这个“泻”字不是指的通大便，“中满者，泻之于内”气机壅滞在中焦，中焦胀满的你就给它在里头通就可以了，所以就把它叫做泻心汤。这个心不是指的心脏，而是指的心下，指的胃脘部，大黄黄连泻心汤只有两个药，大黄二两、黄连一两，大家想想，既然是无形的热邪留扰中焦，按之心下软，黄连一两，为什么还用大黄呢?大黄是清热泻实的呀。它用大黄，在服用方法上，就采取了一种特殊的服用方法“上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去渣，分温再服”。麻沸汤是什么？我们讲义上注滚开的沸水。可是我仔细琢磨这个话，好像有点重复。门一开，进来一个男小伙子，大家都笑了，你说滚开的沸水，沸水就是开的，滚开的沸水，难道还有冰凉的沸水吗？那是凉开水，那我觉得这个词有点别扭，我们要改的话就改成正开的的水，或者说得更明确了。为什么把它叫麻沸汤？因为正在沸腾的水水面上有许多小气泡，所以就把它叫做麻沸汤，实际上就是用开水来浸泡，“二升渍之”，来浸泡。泡多长时间呢？“须臾”。泡不要太长的时间，实际上最起码得泡5－分钟，不过你再泡得时间长，它水温降低了，它也提取不出其它得更多得有效成份，我们临床泡10分钟就可以了。“分温再服”所以上面的量是两次治疗量。为什么药这么做？取大黄的寒凉之气，来清中焦无形之热，我们是取大黄清热的作用，大黄气寒、苦泻、味苦，苦是泻下的，寒是清热的，取其寒凉之气，来清中焦无形之热，薄其苦泄之味（不取它这个厚味）以防直下肠胃，这就是虽然用了大黄，但是用大黄目的在于清热而不在于泻下，在服用方法上就用开水泡一泡就可以了。确实有人做过这样的实验，用开水浸泡5分钟，你再泡的时间长了，那也还是这样，（泡）5分钟、10分钟就可以了，你再泡15分钟，水温降低了，它的其它泻下成份也提取不出来了，它有很好的清胃热的作用，还有很好的解酒的作用。我们学校有许多韩国同学，韩国同学特别特别的爱喝酒，在韩国呢，它那个酒里头都兑上水，因为怕喝酒多了之后呢就会醉了，醉了就容易惹事，所以韩国通行的那个酒，就在白酒里面兑上水，你喝韩国这种白酒是一点一点都不好喝，尽管我不喝酒，我喝它那个兑水的酒也不好喝。所以韩国同学来了中国之后，又不兑水的酒那简直他觉得太好喝了，中国的酒太好了，所以每一次都喝醉了，喝醉了同学们怎么办呢？泡大黄喝，解酒，这是他们的一个发明。大黄这个药煮10到15分钟，泻下作用最好，持续加温在100度左右，你如果持续加温煮到半小时以上，泻下作用不仅不提高，大黄中的鞣酸被提取出来了，鞣酸它是止泻的，泻下作用就很差。过去我治疗一个胆道结石的病人，我那个方子没有写大黄后下，药房也没有（给）单（独）包开，他胆道结石发作，我用了大柴胡汤加减，大黄开始用10克，他平素就大便干燥，他说我这个大便没有反应，没有泻下，我就用到15克，他说还没有反应，我就用到20克，他说我这次呢大便就拉了一次，后来还是干的，我就用到30克，居然还没有攻动他的大便。我突然意识到，我就问他我说你这个药是药房煮的还是你自己煮的，他说我自己煮的，我说你怎么煮的呢？（他说）药在一块儿煮，我说你煮多长时间？（他说）他们说了这个药煮的时间越长效果越好，我每付药第一次都煮一个小时，第二次都煮半个小时，我说怨不得怎么30克大黄还不泻下？因为鞣酸都提取出来了，他反而涩肠了。所以我后来告诉他，你这个药绝对不能煮这么长时间，我说其它药煮半个小时，当煮到15分钟和20分钟的时候，大黄后下。这次我用的是10克大黄就让他拉了一天，可见大黄中的有效成分你想让它干什么，煮药的时间上要区别开来。所以我很奇怪用了30克大黄怎么能不泻下呢？原来他第一遍就煮一个小时。这是大黄黄连泻心汤。第164条，“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤；攻痞宜大黄黄连泻心汤。”这是一个热痞的病人，又兼有表证。心下痞是热痞，恶寒是有表证，我们说表证兼里实，应当先解表后攻里，心下痞证，是无形热邪留扰中焦，对于热痞来说，它还不算一个里实，但是它这个里证呢，需要用大黄黄连泻心汤，尽管我们在吃这个方子的时候，用开水浸泡，不取大黄的泻下作用，但他毕竟是个攻里的药，用了大黄就把正气撤向于体内，所以在这种情况下一定要先解表后治痞。解表用什么方子？不能用麻黄汤，用桂枝汤就可以了。攻痞呢，用大黄黄连泻心汤。这就强调了表证兼热痞的（宜）先解表后攻里。下面，151条“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”，心下痞，是热痞，无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋作用，使气机壅滞在中焦，这个恶寒和汗出，是肾阳虚，表阳不固他才汗出，肾阳虚，表阳当然就不固啦，肾阳虚，表阳不固，就会有汗出，肾阳虚，表阳不足，温煦失司，他就有恶寒，你怎么知道这个恶寒汗出不是表证？它没有发热。它也没有脉浮，肾阳虚，表阳不固，则阳不摄阴，而出现了汗出，表阳不足，温煦失司，就出现了怕冷。对于这个病人来说，中焦有无形之热，下边有肾阳虚，外边有表阳不固，寒热错杂，仲景用了附子泻心汤，寒热同治。附子泻心汤有大黄、黄连、黄芩三个药，是清中焦无形之热的，用附子一枚“炮，去皮，别煮取汁”，别煮就是另煮，别煮是另外煮，另外煮取药汁。大黄、黄连、黄芩这三个药，我们今天把它叫做三黄泻心汤。以此推测，前面的大黄黄连泻心汤似乎应当有黄芩，只不过在刻书的时候，或者是刻丢了，或者是什么原因因为附子泻心汤里头，大黄、黄连、黄芩这三个药都有嘛，所以我们今天市场上就有三黄片。这三个药要清中焦无形之热，所以“上四味，切三味以麻沸汤二升渍之”要清无形之热，所以要泡“三黄”，“三黄”要用开水浸泡。而附子呢，另外煮，煮了之后取药汁，附子为什么要另外煮呢？因为附子这个药，它温阳散寒，可是它里头有乌头碱，乌头碱是容易使人中毒的。最轻的容易使他嘴唇发麻，舌头发麻，严重的可以导致呼吸麻痹而死亡。据说古代一些毒箭，就是用附子、就是用乌头做成的浸液浸泡以后，来抹在箭头上泡这个箭头，然后射中这个动物后，动物就被麻醉而昏过去了，射中人以后，人就会中毒，所以附子中的乌头碱，是有毒的。这种乌头碱怎么样才能被破坏呢？必须在高温下才能够被破坏，我们一般的习惯，要是炮附子用10克的话，它的乌头碱含量也有限，我们煮半个小时就可以了。如果你要是用10克以上比方说附子用上20克、30克我们一定要煮一个小时，煮一个小时以上。原来我们在东直门医院有一个老大夫，他特别善于用附子，他是（以）治痹症为特长，治疗痹症呢他常常用乌头、用附子，附子一般都是用克，有时还用60克，他过去用药的时候，我跟他抄方，用30克的时候，他让病人一定要煮一个小时，要用60克的时候，他让病人一定要煮两个小时。病人就说了，大夫那我们煮着煮着药汤都给煮干了，你想这两个小时，要耗好多水呀？那我们是加凉水呀还是加热水呀？我们这位老师特别小心谨慎，他说，要一加凉水的话，温度一低，持续的破坏乌头碱的这种效果，就达不到，你这边要坐上一壶热水，要加水的话一定是加热水，怕这个水液的温度降低，所以他特别小心谨慎。后来我突然想到一个问题，你说这个饺子，那个大锅煮饺子，要煮上一斤饺子呢，5分钟煮熟了，要煮上两斤饺子难道我们要煮10分钟吗？好像也是5分钟就煮熟了，但是有个前提，这个锅要足够大。我就觉得老师（用）60克的附子，不需要煮两个钟头，我觉得一个钟头也就可以了，30克的附子你在锅里头煮，能够达到把乌头碱破坏的作用，60克的不一个小时也能破坏吗？可是我们这个老师脾气很怪，我不敢直接这么说。有一天。我们一起看病，还有一个师兄和我一起实习，然后我就给师兄出了了题，我说，师兄呀，你看咱一大锅水煮饺子，如果是一斤饺子煮（的话）你一般用几分钟呀？师兄认真地说（他说）哎呀，我煮饺子一般5分钟，咱们捏的饺子，5分钟就煮熟了。我说这个锅要足够能够盛下两斤饺子的话你几分钟煮熟呀？他说，两斤饺子我也5分钟煮熟，那位师兄也以为我在咨询煮饺子的事情。我们的老师很聪明，听完了之后，眨巴眨巴眼，二话没说，第二天开始，他开60克附子的时候也让病人煮一个小时。所以我想乌头碱的破坏煮附子的话，不管你用多少但是一定要有足够的水，煮一个小时就可以了。（在）日本日本人他用高压锅来煮附子，高压高温，20分钟，不管有多少都可以了，把乌头碱就都给破坏掉了。所以附子要专煮取汁，防止乌头碱中毒。大黄、黄连、黄芩要另外浸泡，不可以提取大黄中的那个泻下的那些苦味而只取它寒凉之性，来中焦有无形之热，附子泻心汤在煮药方法上是一个特殊的一个方子。这点我们一定药掌握。应当说附子泻心汤它所治的这个痞证，仍然是热痞，而不是寒热痞，它只不过是热痞兼有阳虚，所以在治疗上才寒热并用。关于心下痞证，我们今天不可能谈完，但是我想呢，149条以后，讲的是半夏泻心汤证，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证，这三个泻心汤证，它们的病机相雷同，都是胃气虚，又伴有邪气的干扰。半夏泻心汤证是伴有痰邪的干扰，生姜泻心汤证是伴有水邪的干扰，甘草泻心汤证是伴有外来客热邪的干扰。他们的临床证候都有中焦气机壅滞的心下痞为主证，同时又有胃热气逆、胃气上逆的表现，或者呕吐，或者干噫食臭，或者干呕心烦不得安，同时又有脾寒气陷的表现，肠鸣下利，症状表现雷同，病机相接近。当我们下次课要学习这三个方证的时候，我希望大家能够事先预习一下，以便我们讲的时候大家对这个病机、对这个适应症，对他们三个方证之间的鉴别能够容易掌握。第34讲心下痞证（2）我们上次课讲的是心下痞证。所谓心下痞证是指以心下痞这个症状为主证的一组证候，心下痞是一个自觉症状，它是指病人自觉心下，也就是上腹部，也就是胃脘部自觉堵塞胀满不通的一个自觉症状，如果这个证候是以心下痞为主要临床表现，这样的证候我们就把它叫做心下痞证。中焦是人体的半上半下之枢，心火的下交，肾水的上奉，肺气的肃降，肝气的生发，胃气的降浊，脾气的升清，都要通过中焦，而且中焦胃气对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降，有主动的调节和控制作用。我们上次课把这种中焦对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降的主动的调节和控制作用叫做中焦的斡旋作用。当胃气虚，或者由于邪气的干扰或者既有胃气虚又又邪气的干扰，导致中焦斡旋失司的时候，中焦就会出现枢机不利、气机壅滞，因此就出现了心下痞这样的一个主证。我们上次课谈到了热痞、谈到了热痞兼阳虚。所谓热痞是无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，使中焦斡旋失司，枢机不利。它的临床表现是“心下痞，按之濡，其脉关上浮”，关脉是候中焦，浮是主热的，这我们在上次课都谈到过了，说明这个心下痞是无形热邪留扰中焦所导致的。它胃虚的情况并不明显。为什么说心下痞按之濡呢？这是和结胸证，水热互结的热实证相比较、相鉴别的。大结胸证，心下痛，按之石硬而心下痞证是热邪没有和有形的病理产物相结，所以上腹部按之柔软这是和结胸证相鉴别的一个很关键的证候。无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，出现了心下痞，在治疗上用大黄黄连泻心汤。《伤寒论》中的大黄黄连泻心汤只有大黄和黄连两味药，大黄这个药本来是泻热的，有泻下的作用的，但是在这里要清中焦无形之热的话所以大黄和黄连用开水浸泡，取其寒凉之气来清中焦无形之热，不取其苦涩之味，防止它直下肠胃，这是我们上次课曾经提到的。这个大黄黄连泻心汤，以及后面我们提到的附子泻心汤中的大黄、黄连、黄芩三个药同用，后世医家就把大黄、黄连、黄芩三个药同用的叫三黄泻心汤。三黄泻心汤在后世应用的时候治疗胃热的证候，它是比较广范的。比方说胃热引起的口臭，大便干燥、牙龈肿痛、吐血、衄血。如果仅仅是无形热邪留扰中焦的话那用大黄、黄连或者再加黄芩开水浸泡，就可以了，如果伴有大便秘结、口臭、牙龈出血甚至鼻衄等等，你看唐容川的《血证论》里头止血的第一个方子治胃热盛的吐血、衄血的第一个方子就是大黄黄连泻心汤，只不过这个热比较盛，所以他不再用开水浸泡而是水煮以后增强它泻热、凉血、止血的作用。所以凡是胃热盛的还有有的人胃热盛由于阳明经通过面部总是嘴唇干干的、脸红红的脸总是烘热的，也有人用大黄黄连泻心汤或者用三黄泻心汤，这是我们上次课谈到的第一个证候热痞。所谓热痞兼阳虚是指既有无形热邪留扰中焦的心下痞，又兼有肾阳不足、表阳不固的恶寒汗出。在这种情况下，只用清热的药可能就会伤肾阳，只用补肾阳的药可能就会助中焦的热邪，所以仲景用附子泻心汤。所谓附子泻心汤是三黄泻心汤加附子，附子要专门煮取汁来温肾阳以助表阳，三黄开水浸泡取它寒凉之气来清中焦无形之热，这是我们学到的一个很典型的寒热并用的方剂。我们在讲栀子鼓汤那类方子的时候提到一个栀子干姜汤，治疗胸中有热，见到了心烦，脾阳不足，见到了下利，用栀子干姜汤清上温下，寒热并用。我们现在讲到的附子泻心汤一个是用三黄清中焦无形之热，一个是用附子温肾阳以固表阳，又是寒热并用的一张典型的方子，所以《伤寒论》中这种寒热并用或者攻补兼施的方剂的组方成就是很高的，我们应当特别注意学习这种组方用药的思维方法方法和它们的规律。下面我们接着讲第三个方证，那就是痰气痞。也就是我们讲义上第149条所说的半夏泻心汤证，请大家打开讲义第82页看原文第149条，“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”，这段话讲的是一个外感病在五六天的时候，已经接近了六七天病情就可能发生变化。新变化以后的证候是什么呢？“呕而发热”，呕吐是胆热犯胃的表现。我们前面曾经多次提到过少阳病存在着胆热气郁的问题，少阳胆腑有热，胆腑属木，脾胃属土，木病最容易克土，后面我们还会专门提到这个问题，所以胆热最容易犯胃，肝病最容易犯脾，当然胆病它也会犯脾，胆热最容易犯胃，胃气上逆就会出现呕吐。所以在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这样的例子我们还用再举吗？“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者为传也。”那个颇欲吐，就提示邪入少阳。第61条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静”一个肢体躁动不宁的人会不会是少阳病的心烦呢？“不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者干姜附子汤主之”，那个不呕就是没有少阳病。在这里的“呕而发热”呕就提示了少阳病的存在，这是胆热犯胃，胃气上逆的表现。这个发热是什么证候呢，是热郁胆腑的表现，热郁胆腑可以见到持续的发热。所以少阳病的热型有两个，如果是寒邪在经的话，它会见到往来寒热。那个往来寒热它在恶寒的时候，它总是有寒邪伤阳气的问题，因为少阳是个小阳，是个弱阳，它抗邪的能力不能够持续，所以寒在少阳经的时候，正邪相争，互有进退，正气占优势的时候它就发热，邪气占优势的时候它就恶寒，所以少阳邪在经的时候是往来寒热。但是当热郁胆腑的时候邪气就完全化热了，这个时候它就应当是持续的发热，所以热郁胆腑就是持续的发热，所以我们不要以为少阳病只是往来寒热，少阳病还有个热型就是呕吐而发热，这我们讲到少阳病篇的时候还会具体谈到。所以“呕而发热者”正是热郁胆腑的表现，因此张仲景说“柴胡汤证具”，这就已经具备了小柴胡汤的适应证。“而以他药下之”，少阳病是忌用汗、吐、下的，因为少阳是个小阳，是个弱阳，我们在最开始的时候说少阳的阳气的量是多少呢？是一阳，是一份儿阳气，阳明阳气的量是两份儿阳气，太阳阳气的量是三份儿阳气，所以少阳阳气的量最小，后世医家把少阳叫做小阳，弱阳、幼阳、稚阳、嫩阳，所有形容幼小的话都用在了形容少阳的阳气上，所以少阳抗邪的能力是不足的，用汗法不能解决少阳的邪气，用下法也不能驱除少阳的邪气，用吐法还不能驱除少阳的邪气，这些攻邪的治法不能驱除少阳的邪气，只能白白的耗伤少阳的正气，而使病情恶化，所以少阳病要禁汗、禁吐、禁下。《医宗金鉴·伤寒心法要诀》根据《伤寒论》的原文归纳了一个歌诀，“少阳三禁要详明”，少阳要三禁，禁汗吐下，“汗谵吐下悸而惊”，发汗就会谵语，吐下就会出现惊悸，“甚则吐下利不止”，严重的，误用吐下以后，就会导致下利不止，“水浆不入命难生”不仅下利不止，连喝水都喝不下去，你想想下面下利不止，上面口噤难开，那他的预后是相当危险的，所以少阳要禁汗、禁吐、禁下。可是这一条“而以他药下之”这是违犯了少阳治疗的禁忌，所好的是这个人的造化不错，没有因为医生误用下法而导致病情的恶化。“柴胡证仍在者，复与柴胡汤”，少阳病仍然存在，柴胡汤的适应证仍然存在。有是证就用是方，你再给他用柴胡汤，“此虽已下之，不为逆”，这虽然已经误用过下法，还不算大错，病情没有发生特别的恶化嘛，但是毕竟因为误下，正气受挫，吃了小柴胡汤以后，就表现出一个战汗作解的临床表现，“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。战汗作解，我们在前面讲太阳病自解的方式的时候，曾经提到过这个词。我们在讲太阳病自解的方式的时候，有自汗自解的，有自衄作解的，也有战汗作解的。战汗作解的过程先有寒战，这是邪气与正气相争的表现。这里所说的“蒸蒸而振”，蒸蒸是什么意思？蒸蒸，盛也，就是兴盛的样子，兴盛貌，什么东西兴盛，这主要看你修饰什么，如果蒸蒸而振是修饰寒战，振者动也，肢体的颤动，身体的颤动，是修饰寒战的，那是寒战兴盛，如果是修饰发热的，蒸蒸而热，那是形容发热兴盛，如果是形容我们的建设事业蒸蒸日上的，那是说我们的建设事业兴盛，所以它是个联绵词。联绵词无定字，你怎么写都可以，你把底下几个点都去掉也可以，把草字头去掉也可以。所以不要一见到蒸蒸就想到蒸笼，在我们好些书上一看到蒸蒸就是蒸笼，把“蒸蒸而振”也说成是里热由里向外蒸腾，向外透发，那能不能说我们的建设事业象蒸笼一样发烧哇？我想不可以吧，所以不要见到蒸蒸就想到蒸笼，蒸蒸发热你用蒸笼来解释还可以，里热炽盛的样子，“蒸蒸而振”的蒸蒸它就不是热，它是什么呢，它是寒战盛的样子，蒸蒸就是盛。我过去举过联绵词可以是双声的，可以是叠韵的，也可以既是双声又是叠韵，两个字都是一样，重叠起来，都可以构成联绵词，像马虎这个词在古音里头就是个双声的。马虎这个词我们今天都知道说小张小李办事马马虎虎，丢三落四，你要解释马虎这个联绵词的话，你把马和老虎拆开来解释，你说小张小李的行为和马有什么关系，和老虎有什么关系，不能解释这个字义。像玻璃也是个联绵词，大家都知道玻璃玻璃，你说把这个玻这个璃拆开解释它的字义，你能解释吗，不能解释。所以我们在解释联绵词的时候就看它修饰的是什么，修饰的是蒸蒸而振，是寒战的话，振就是寒战，振者动也，那就是说寒战兴盛的样子，如果修饰词是蒸蒸而热那就是热势兴盛的样子，如果是形容我们的建设事业蒸蒸向上的，那就是我们的事业兴旺发达的样子。这是我特别强调蒸蒸在这里当什么讲，是指的寒战盛，剧烈的寒战。“却发热汗出而解”，却当什么讲？却就是再，“何当共剪西窗烛，却话巴山夜雨时”，那个却不就是再的意思嘛，这个病原来有发热，“呕而发热者，柴胡汤证具”原来就有发热。现在寒战的时候，发热暂时没有了，随着寒战之后又出现了发热，所以他说“却发热”，这个发热是怎么回事呢，这个发热是正与邪争，但是这个发热和前面原来的病证本身的发热的性质不一样，这个发热是正与邪争，正气欲驱邪外出的时候的一种亢奋的表现，随后汗出，是正胜邪却。所以战汗的三个阶段是寒战、发热、汗出，寒战是正邪相争，邪气占优势，你吃了药了，正气开始聚集力量抗邪了，在药力的作用下，邪气一看，你要抵抗我，因为正气毕竟在经过误治以后有点挫伤，所以邪气就立即调动它的势力来和正气相争，这个时候原来发热的症状暂时隐匿不见了，就出现了明显的寒战，然后正气在药力的作用下，蓄积力量奋起抗邪，能够与邪相争的时候，就出现了明显的发热。随着这次发热之后，就会出现汗出，这正是正胜邪却的表现。战汗这三个阶段每一个阶段都不能少，如果是只战不热，这是正不抗邪，只有寒战，寒战完了不发热，这不就是正不抗邪的表现吗，发热是正气能够抗邪的表现，只战不热，正不抗邪，这个时候就要积极治疗。如果只热不汗，这是正不驱邪，那也要接着治疗。只有把这三个阶段都完成了，才能够达到汗出热退，脉静身凉的效果，所以这就叫做“战汗作解”。刘渡舟老师年轻的时候，他是辽宁营口人，在当地行医，有一个大夏天的，虽然那是东北，夏天有时候也很热，一家请他去给一个发热的产妇看病，到家里以后，大夏天的，门窗紧闭，产妇穿着棉袄棉裤坐在炕上，东北不都是热炕头嘛。啊呀，刘老一看这怎么能不发烧呀，正常人捂在这屋子里头也会发烧呀，就问这个产妇，说你热吗，她说热，那为什么不开窗户呀，婆婆不让，怕产妇受风，这个婆婆管得可严了，不象我们现在得年轻人，自己想干什么就干什么，她们可严了，就是大厚被捂着，刘老说开开窗户，开开窗户这婆婆吓得说，刘大夫，行吗？说热成这样，高烧不退，你不开窗户让她散热，怎么行呀。大夫来了，这婆婆只好把窗户开开，就问这产妇，你渴吗？她说渴，想喝凉的还是想喝热的，我就想喝凉水，特别是从井里刚打出来的，因为刘老一看，脉洪而大，大汗出，大烦渴不解，舌红。东北的房子呀，一明两暗，我不知道大家去过没有，一进门这个明厅那个时候就放着水缸，刘老那个时候年轻，擓了一瓢凉水给产妇喝了，产妇咕咚咕咚喝了。然后她婆婆在旁边脸色就变了，说产后还没出满月的哪能喝这个凉水呀，可是刘老想的呢，她是个白虎汤证，他就想用这个凉水来代替白虎汤，这个产妇喝了半瓢凉水，摸摸嘴，好痛快，把瓢放在那了。刘老坐在那儿仔细琢磨，我要开个什么方，量怎么把握，这个时候产妇开始哆嗦，那婆婆一看，说刘大夫，你先别走，就把他的手给抓住了。刘老那个时候年轻，心里也没有底数，真是我这半瓢凉水给喝坏了吗，过了大概有20多分钟，开始发热，刘老只好在那儿陪着，大概发热有半个小时开始出汗，汗出了之后，刘老又在那儿呆了一个小时，体温逐渐逐渐下降，所以喝凉水也能战汗作解，这是在特别特殊的情况下。我们国内在过去有一个很有名的气功师，许多气功杂志的封面都登过他的照片。他有一年到新加坡，我所说的气功师不是我们报纸上点名的那些人，到新加坡讲学，到马来西亚讲学，在那边得了高烧，当地怎么治烧就不退，然后赶快把他送回北京，住在一个部队医院。这个部队医院做了各项检查，没有发现，不能够诊断是任何病，就特别怀疑他是在外面得了一种咱们中国没有的病，所以就把他的病房隔离起来了，因为弄不清楚啊，在医院也是住了比较长的时间，一直高烧不退。后来有许多记者去看他，然后他就给那个记者说，中医界我只认识郝万山老师，你们能不能打听到他在什么地方，请他来给我看看。然后新华社的那个记者，过去和我打过交道，他说我知道，然后给我打电话，找我去看看，我到那儿去看，一看舌质你根本就看不见，舌面上布满了厚厚的白腻的舌苔，我说你把舌头翘起来看看，舌底下是红的，寒湿瘀滞，阳气内郁，阳热内郁，所以导致高热不退。我开了个很简单的方子，三仁汤（加减）。那我想我是下午去的吧，我说你今天下午煮上以后，你晚上吃这个药看一看，到了夜里11点钟，他的妻子给我打电话，说郝大夫，情况有点不妙，他现在全身寒战，全身哆嗦，几个小伙子按都按不住，你说这是怎么回事？我一听我说你再过20分钟再给我打电话，过了20分钟以后，她说他现在不寒战了，他现在在发热，我说现在有汗么？她说现在没汗，我说您再过20分钟给我打电话，20分钟以后她打来电话，她说现在他出汗了，我说那烧就开始退了，就这么一次治疗，用了一回三仁汤，宣通了气机，化了湿浊，烧逐渐逐渐就退了下来，第二天下午体温就正常了。所以战汗作解不一定是说一定用小柴胡汤才可以出现战汗，它常常是在外感热病的病程中由于各种各样的原因，正气受到了挫伤，用了一些宣通气机，芳香化浊，调和枢机，和解少阳，甚至连喝一瓢凉水都能够引发战汗，遇到这种情况我们不要惊慌。有一回，我们刚讲完战汗，学生下午就到东直门医院去见习，在急诊室见习，有一个小孩拉痢疾，发高烧，输上液以后，没多一会儿，这个小孩哆嗦，小孩的姥姥陪着，说大夫大夫你看这是怎么回事，我们这个同学说，没关系没关系，这是战汗作解，不要动。一会儿他就会发烧，一会儿他就会汗出，就像我上课讲的一样。这个姥姥不放心呀，当时这个屋子里既没有正规的护士，也没有正规的大夫，就是我们一帮实习生，她赶紧就把护士长叫来了，说护士长你看这孩子怎么回事，护士长一看，哎哟，输液反应，赶快撤掉液体，然后紧急处理，输液反应，开始也是寒战，随后也是发烧，但是随后的这个汗出却可以引发虚脱，引发休克，引发血压下降，甚至于你不去处理的话可能导致死亡，所以这是必须紧急处理的证候，我们一定要把战汗作解和输液反应区别清楚。所以我每次讲到战汗作解的时候，都要举这个例子，让大家能够把二者区别清楚，千万不要发生类似的笑话或者错误。“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。”如果“呕而发热”，这样的少阳病误以他药下之，柴胡证没有了，而出现心下满而硬痛，这提示了少阳之邪和胸膈间的水邪相结，形成了结胸。结胸证就出现了心下满而硬痛，我们在前面讲大结胸三证的时候，说“心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”，这里的心下满而硬痛就是指的这种证候。我们前几次课在给大家归纳总结结胸证证治的时候，关于结胸证的成因曾经提到，结胸证或者是太阳表邪入里化热和水相结，或者是太阳病、少阳病误治以后，邪气入里化热和水相结。大家还记得这个小结，在这个小结里我们所说的少阳病误治以后邪气入里化热和水相结，它的依据是什么？依据就是这一条，这就是个少阳病误下以后邪气入里化热和水相结，既然是结胸的话，那就用大陷胸汤来治疗。看最后一段，“但满而不痛者，此为痞”，如果只是心下胀满堵塞不通，而不疼痛，这个不疼痛是指没有明显的压痛。当然心下痞，按之软，它也是柔软的，柔软而没有明显的压痛，“此为痞”，这就是心下痞，“柴胡不中与之”再给它用小柴胡汤是不行的，不中犹言不可，这不就是河南方言么，再给它用小柴胡汤是不行的，“宜半夏泻心汤”，可以用半夏泻心汤来治疗。在这里把半夏泻心汤证和大结胸证相鉴别，和少阳病相鉴别。为什么要和大结胸证相鉴别？因为大结胸证是心下痛，按之石硬病位在心下，而心下痞病位也在心下，所以要鉴别。为什么要和小柴胡汤证，少阳病相鉴别，因为半夏泻心汤证它是中焦半上半下的枢机不利，而小柴胡汤证是少阳半表半里的枢机不利，都是枢机不利难道不应当相鉴别吗？少阳半表半里的枢机是调整个人体气的升降出入的，而中焦半上半下的枢机主要是调整个人体气的升降的，两个枢机发生了病变，所以一定要鉴别清楚哪个是少阳机不利，哪个是中焦半上半下枢机不利。所以仲景特意强调，现在不是少阳半表半里的枢机不利了，因此柴胡不中与之，那应当用什么呢？用半夏泻心汤，来调和中焦半上半下的枢机。对于半夏泻心汤的适应证来说，在这个条文里写的很少，我们讲义倒数第二自然段引用了，《金匱要略·呕吐哕（yǔe）下利病脉证治》篇里的“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”这样一句话。它的主证是心下痞，成因是胃虚，我们以方测证，它以半夏为君药，半夏又是个化痰的药，所以它又痰扰，胃虚痰扰，中焦斡旋失司，枢机不利，正是这样的原因导致了心下痞，中焦气一堵塞，那就会出现胃热气逆，为什么要加个热字？因为人体心在上，上焦阳气盛，下焦阴气盛，就是通过中焦来协调上下的寒热。现在中焦一堵，上热不得下达，下寒不得上奉，所以就出现了胃热气逆的表现，那就是呕吐，下面脾寒气陷，于是乎就出现了下利，这就是半夏泻心汤证三个主证的临床特点和它的病机。中焦有气堵着，上面有胃热的气逆，表现为呕吐，下面有脾寒的气陷，表现为下利。你怎么判断它有痰浊呢？一般来讲舌苔厚腻。因此我们才把这个证候叫做痰气痞，就是有气机壅滞而导致的心下痞，又伴有痰邪的干扰。半夏泻心汤是半夏泻心，生姜泻心，甘草泻心这三个方子的代表方，或者说是牵头的方子。它的组方上非常有意思，它用了半夏和干姜这两个辛味的药，辛味的药都是散的作用。你看我们吃完辣椒了都要出汗，喝完白酒了都要出汗，这是辛散的作用。辛开散其结，不是有气机阻结在中焦吗，气机壅滞在中焦吗，辛开散其结。然后用了两个苦味的药：黄连、黄芩，苦味有泄的作用，苦泄。辛开散其结，苦泄除其满，这样的话就把中焦气机壅滞而出现的心下痞就可以得到缓解。它毕竟是胃气虚，因此用人参、甘草、大枣这三个药调补中焦之虚，以恢复中焦的斡旋机能。这三个药都是甘味的，都是补中气的你说它是半个理中汤也可以，你说它是半个四君子汤也可以。当然《伤寒论》里没有四君子汤，四君子汤是后世的方子，但是人参、甘草、大枣你说它是半个理中汤也对，你说它是半个四君子汤也对，它就是调补中焦之虚的。所以从性味的角度来讲这个方子是辛开、苦降、甘调，辛开、苦降、甘调并用，正是调和中州，恢复中焦的斡旋机能，和解中焦，和解半上半下枢机不利的一个好方子。另外半夏有化痰的作用，而黄芩、黄连有清上热，干姜和甘草这不就是甘草干姜汤吗，有温下寒的效果，对于上热下寒、胃热气逆的呕吐，脾寒气陷的腹泻，有很好的治疗作用。半夏泻心汤今天在临床上广泛的用于慢性的胃肠炎，中焦有胃脘胀满，底下有下利，上面时不时的有呕吐。急性的胃肠炎用的机会不多，慢性的胃肠炎常常是寒热并见，虚实夹杂，而这张方子是寒热同调，攻补兼施的，所以对于那种错综复杂的病机的这种慢性胃肠炎用起来效果极好。看它的服用方法，“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服”，在这个药的煮制的过程中，它用了个煮字，用了个煎字，煮字和煎字的含义一样不一样？应当说不一样。今天煮药啊煎药啊，好象我们有点不分可是在汉代分得非常严格，煮是什么呢？煮是药物加水以后在火上加热的过程，这就是煮，煎是什么意思？我们还是引用西汉杨雄《方言》的话，“凡有汁而干谓之煎”，就是把液汁状的物质，加热浓缩的过程，所以这个煮和煎在《伤寒论》中的含义是不一样的。十多年前，我们写《伤寒论校注》，就是刘渡舟老师打头，要搞一个当代的大家公认的《伤寒论》的底本，我们搞《伤寒论校注》，《伤寒论校注》中的注释部分，就是字词的训诂这一部分，注释训诂都是我写的，我在注这个“煎”字的时候就引用了《方言》的话，说《方言》的说“凡有汁而干谓之煎”，我们这个书在送审的过程中有一位伤寒界的老前辈他心想这个煎怎么能这么解释呢，他底下就给我写了一句话，“都熬干了还喝什么？”不是有汁而干谓之煎嘛，他说都熬干了还喝什么，实际上他没有理解这个意思，煎是把液汁状的物质，加热浓缩的过程，人家没有说熬干，你看煮取六升，再煎取三升，人家说你留下三升嘛，当然还有得喝了，不是说把它全部熬干。所以煎是把液汁状的物质，加热浓缩的过程，这个意思我们一定要区别清楚。在《伤寒论》中煎和煮从来用不错，有一个方子叫蜜煎方，这个方子大家都知道，什么叫蜜煎方呀，蜂蜜本来是液态状的，放在铜锅上小火慢慢地加热，让它水液蒸发，这个过程它没有加药物，这个过程叫什么呀，这就是有汁而干的过程，所以它叫蜜煎方。蜂蜜拿筷子是挑不起来的，逐渐加热，逐渐搅，说凝如饴状，到什么地步呢，就是浓缩到拿筷子往起一挑，就像饴糖一样。这个我不知道大家见过没有，饴糖拿筷子一挑，拿一根筷子挑上来这么一转，这就有一个小糖墩儿，象在台湾，几乎村村都有熬饴糖的。你到那儿以后，他招待你的第一件事情就是拿一根筷子，从那个饴糖锅里头卷上这么一条，这么一卷就是个小糖墩，让你吃，这就是凝如饴状。蜂蜜加热蒸发把水分蒸发到拿筷子能挑起来，这就行了，然后“并手捻作梃”两个手把浓缩的蜂蜜搓成梃，搓成一个像手指这么粗的，四、五厘米这么长的一个小梃儿，这不就是今后做肛门坐药嘛，它有软化粪便的作用，我们到阳明病再讲。它为什么不叫蜜煮方而叫蜜煎方呢，就是因为把蜂蜜加热浓缩这个过程就是煎。极个别情况下，张仲景也把煎叫做空煮。到了《辨阴阳易差后劳复病脉证并治》篇有一个枳实栀子豉汤，它用清浆水煮这个药。在用清浆水煮这个药之前，它要先空煮，为了使清浆水能够达到杀菌更洁净的作用，空煮是什么意思呀，就是不放药加热浓缩，所以这也就是煎，以此来区别煮和煎的不同。在《伤寒论》中有7个方子是要求煮后去滓再煎的，哪7个方子呢，我们现在讲的半夏泻心汤，后面要提到的生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋覆代赭汤。这4个方子显然是和解中焦半上半下之枢机的，这四个方子也都是和解剂，和解半上半下之枢机。还有3个方子是要求煮后去滓再煎的，那就是小柴胡汤、大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤。那3个方子是和解半表半里少阳之枢机的。可见在《伤寒论》中和解剂都要求煮后去滓再煎，而和解剂在组方用药上，有一个共同的特点，这就是寒热并用、攻补兼施，有和枢机、解郁结的功效。因此后世医家就认为，在《伤寒论》中这7个方子之所以要求煮后把药渣子去掉，把药液再加热浓缩，他是为了使方剂中的药物寒热并行，攻补同施，更好的起到和解的作用。关于痰气痞证也就是半夏泻心汤证我们就讲这么多。要注意半夏泻心汤证和小柴胡汤证的鉴别，和大结胸证的鉴别。第35讲痞证及其类证上次课主要讲了半夏泻心汤证。半夏泻心汤证，是胃气虚，又受痰邪的干扰，然后使中焦斡旋失司，气机壅滞于中焦，而见到了心下痞这样的主证。同时又有胃热气逆的呕吐，又有脾寒气陷的下利，治疗用半夏泻心汤，辛开苦降，和中降逆，消痞。半夏泻心汤这张方子，由七个药所组成，在组方上很有特色，它既有辛开、苦降、甘调并用，也有黄芩、黄连来清上热，干姜、甘草来温下寒，半夏化痰而降逆止呕，还有人参、甘草、大枣来调和中州，可以说是一个非常典型的寒热并用、攻补兼施的方子。今天我们在临床上广泛的用于治疗各种慢性的胃肠炎。这张方子属于和解剂之一，所以张仲景要求煮后去滓再煎。煮后去滓再煎，到底它有什么样的科学意义和价值？现在在临床上还研究得不够，因为没有更多的人去对照，比方说，这组病人，我是用煮后去滓再煎的方法来服药，那组病人，我是用一般的煮服方法来服药，然后进行对照。由于这个对照组的设计和临床操作起来比较难，因为它疾病的轻和重不同，所以就难以统计。但是有人就柴胡汤中的柴胡作了试验观察，小柴胡汤是要求煮后去滓再煎的，小柴胡汤中的柴胡，具有解热作用的主要是柴胡皂甙。柴胡皂甙具有A、B、C、D四种皂甙，其中有两种解热作用好，有两种解热作用差。这种含量哪个多，哪个少，是可以在药液中测定的。研究人员发现，如果在煮了一遍后，把药渣滓去掉，测定一下它具有解热作用的柴胡皂甙的含量；然后把药汤加热浓缩以后，再去测定具有解热作用的柴胡皂甙的含量，发现解热作用差的那两种柴胡皂甙，就转化成了解热作用好的那两种柴胡皂甙，也就是说煮后去滓再煎，对小柴胡汤中的柴胡来说，可以提高它的解热作用。这仅仅是实验研究证实了煮后去滓再煎的一个侧面，一个药物中的几种成分，说明它是有依据的，有科学道理的。所以我们今天在临床上，如果病人的条件许可的话，对和解剂采取传统的煮后去滓再煎的话，可能对疗效有所帮助。我们说，在伤寒论中，煮、渍、煎、熬、烊，烊化的烊，阿胶不是烊化吗，他用的都很严格，尤其是煮和煎，用的很严格。但是在《金匮要略》里，用的就不严格了，加上药，加上水，该用煮字的时候，结果有多处他改成了煎字。这是怎么回事？因为到了晋朝以后，煮和煎的含义就逐渐混淆起来了。在《金匮要略》把煮改成煎字，这绝不是张仲景的本来面貌，那一定是晋朝的人在抄书的时候，觉得煮和煎没有什么差别，因此就把许多煮字换成了煎字。所以我们在读《金匮要略》的时候，就不能对所有的《金匮要略》中的煎字，按照西汉杨雄《方言》中的“凡有汁而干谓之煎”这样来解释。这是我提醒大家要注意的。所以一本书的语言特色，不仅提示了作者是什么地方的人，具有地方特色，也提示了这本书是什么时代的人抄写，或什么时代的人整理的。因为语言也有它的时代特色。我们接着往下讲，看生姜泻心汤证。生姜泻心汤证就是黑板上我所列的心下痞证的第四个，水气痞。原文157条：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”这个病原来是个外感病，用过汗法之后，表证已经解除了，但是可能是汗法不太得当，伤了里气，伤了胃气，结果就导致了胃中不和。所以首先有胃气虚这样一个问题，再加上原文说“胁下有水气”，这实际是提示了有水邪的干扰。胃气虚就容易导致中焦斡旋失司，枢机不利，“胁下有水气”提示了有水邪的干扰，再加上胃气虚，于是乎就出现了心下痞硬这样的主证。这个硬也是一个自觉症状，不是医生按着硬。因为仲景有几处说“心下痞，按之软”，“按之心下软，但气痞耳”，几次这样提，所以这个硬不是医生按着硬，而是病人自己觉得这个堵得太严重了，心下堵塞太严重了，这是个自觉症状。上面的胃热气逆，它的表现是什么？干噫食臭。噫这个字，在古代汉语里有两个读音，如果做叹词读的话，应当读yi，我们读《蜀道难》的时候，“噫吁兮，蜀道难，难于上青天。”那个噫就是这个字，这是作叹词的时候。如果作“饱食之息”的话，《说文解字》怎么解释它呢？饱食之息，就是吃饱饭了，特别是你喝了饮料，含有碳酸这种饮料，喝完了“咕噜”打个嗝，这个就叫噫（ai4），因此，“噫”同嗳气的“嗳”。所以在这里我们不应当读“干（yi）食臭”，而应当读“干（ai）食臭”。这个字有两个读音，在这里应当读干（ai）食臭。食臭的臭当什么讲呢？臭本身当气味来讲。实际上气味芳香的在古代也叫臭，古人有句话，叫“其臭如兰”，说芳香的味道象兰花一样。如果这个气味是秽浊的，也叫臭，那就是臭味了。在现代汉语里，遇到这个字，只是臭味而没有香味的意思。在这里的干噫食臭是指的什么呢？有两种情况，打嗝有饮食的气味，饮食味。比方说早晨说的油饼，到了中午打了个嗝，结果还是早晨油饼的味道，中午吃饭之前打个嗝，结果还是油饼的味道，你说他消化得好吗？消化不好。晚上吃的猪肉大葱的包子，或者鸡蛋韭菜的饺子，第二天睡醒了打个嗝，怎么还是晚上的包子味啊？怎么还是晚上的饺子味啊？你说他消化好吗？所以，遇到这样的病人，可以写干噫食臭，就是饮食味。还有一种情况，是饮食的馊腐味，打一个嗝，那种过度发酵的，发酸发臭的味道，这当然更是消化不好的临床表现了。所以在临床上这两种情况我们都可以把它看作干噫食臭的表现。这是胃热气逆的表现。下面的症状，脾寒气陷，又兼水邪，所以他就出现了肠鸣，下利，原文怎么说的呢：“胁下有水气，腹中雷鸣下利”，这个腹中雷鸣听起来似乎有点夸张，可是那个肠鸣音亢进的人，肚子咕噜咕噜响，真有点隐隐约约象远处雷声的飘来。有一次我在门诊看一个病人，他坐在那儿，我就隐隐约约听到雷声从什么地方飘来，我从窗户上一看，朗朗乾坤，我说哪儿打雷的，那个病人笑了，说“大夫，不是打雷，是我的肚子。”所以最初学《伤寒论》的时候，我觉得《伤寒论》的症状的描述，从来不夸张，我只是看到腹中雷鸣的时候，我觉得张仲景有点夸张。结果当遇到这上病人的时候，我才觉得，张仲景确实是听到肠鸣音的亢进，就象隐隐的雷声一样，所以这个肠鸣音，不是声音大得象雷声，而是咕隆隆象雷声。这是脾寒气陷，又兼有水邪浸渍胃肠的表现。这个胁下有水气，是个病机的术语，当然，你也可以把肠鸣音亢进，看成是肠道有一些水液。既然是有水，在临床会应当见到小便少，或者轻度的水肿。后世医家就给它补充说，生姜泻心汤的适应证，可以见到小便少，可以见到轻度水肿，这正是有水气的表现，正因为如此，我们把它叫做水气痞。痰气痞是由于有痰邪又有气机壅滞所致的痞，水气痞是指由于有水邪又有气机的壅滞所导致的痞，治疗用生姜泻心汤，和胃降逆，散水消痞。生姜泻心汤的药物组成是在半夏泻心汤的基础上，把干姜由三两变成一两，干姜的量减少了，而另外又加了生姜四两。用生姜干什么？化饮消水。后世有个五皮饮，其中就有生姜皮，但是在张仲景那个时候，生姜就有消饮化水的作用，并没有把皮和姜分开。我们今天又返本归真回到了张仲景的时代，生姜也不再分皮了，所以我们要消饮化水开生姜就行了，药房没有生姜皮。生姜泻心汤和半夏泻心汤的适应症，在病机上，在主证上非常相似，只不过它兼有水气，而且在临床辨证上我们可以见到舌胖、舌苔水滑、小便少、水肿这些兼有水邪的征兆，所以有时候在用生姜泻心汤的时候，光靠生姜来消水邪是不够的，常常要加茯苓。下面我们看158条，甘草泻心汤证。“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”这个证候，是胃气虚，又有客热上扰。所谓客热，是外来的热邪，由于这两个因素，胃气虚，客热上扰，导致了中焦斡旋失司，枢机不利，出现的主证是“心下痞硬而满”。中焦气机壅滞以后，上面出现了什么情况呢？胃热气逆，本来已经形成了，再加上客热上扰，所以就出现了干呕心烦。干呕是胃热上逆，心烦是客热上扰，不得安。既有呕吐又有心烦他能够安宁吗？干呕心烦不得安，这是上面的症状。下面的症状对于甘草泻心汤的适应证来说，脾虚最重，脾寒气陷，因此就出现了“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣”，腹中雷鸣还是那个肠鸣音亢进，肠蠕动得太快，食物还没有来得及消化就排出去了。在《伤寒论》中，出现“谷不化”的，一个是我们现在讲的甘草泻心汤证，一个是我们今后要在少阴病篇中讲的，四逆汤证，通脉四逆汤证，白通汤证。少阴病出现下利清谷，完谷不化，那是因为肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，那个病机我们以前说过。底下没有火，饭做不熟。那个下利，也可能是一天一次。但是不管多长时间拉一次，都是饮食不能消化的，这是阳虚的表现。这里的下利谷不化，不是火不暖土，是粮食从消化道走的时间太短，走得太快，就象锅里放上米，放上水，在火上应该是半个小时把饭做熟，你只用了五分钟，你就想吃饭，米当然是生的。所以“下利日数十行”，拉得太快，肠蠕动太快，所以还没有来得及消化，因此我们对这种情况，不用益火培土的方法，而用健脾益气的方法。医生见到有心下痞硬而满，用过下法之后还是这样，他就误认为有形之邪还没有排尽，所以就“复下之”，再用下法，结果导致了心下痞硬更加严重。仲景怎么解释呢，说“此非结热”，这个心下痞硬而满，不是热邪结在中焦，“但以胃中虚”，这仅仅是胃中虚，也就是我们这里所说的胃气虚，“客气上逆”，也就是我们这里所说的客热上扰，这仅仅是胃气虚，又加上客热上扰，“故使硬也”，这才使气机壅滞在中焦。由于气机凝结比较重，所以病人感觉到心下胀满堵塞，堵得很实在，但这不是一个实证，而只是无形气机的壅滞，“甘草泻心汤主之”，用甘草泻心汤来治疗。甘草泻心汤以甘草为君，甘草是补气的，有和胃补中，消痞止利的作用。甘草泻心汤中的甘草由原来的半夏泻心汤中的三两增加一两，加到四两，来提高它补中气的作用。剩下的药和半夏泻心汤是一样的。非常遗憾的是，赵开美《翻刻宋版伤寒论》中这个方子没有人参。可是在《金匮要略》的甘草泻心汤里，是有人参的，所以我们认为这是《宋版伤寒论》它所依据的那个本子，应当是把人参丢了。宋代国家校正医书局林亿他们在校这一条的时候他就有一个注释，说这个应当有人参，原底本没有，所以我们也没有随便敢把它加进去。为什么应当有人参，因为在这三个方证中，本证是胃气最虚的，下利最重的，因此用人参，用甘草来补中气之虚。治疗这种下利，这是应当的。许多注家都这么认为。所以我们在临床上，用甘草泻心汤的时候，应该用人参。当然也有个别注家说，这是张仲景的一方二法。什么叫一方二法呢？都是甘草泻心汤，如果客热上扰明显的就不要用人参了，这就是例子，有明显的客热上扰。如果客热上扰不太明显的就要用人参补气。这是后世有些人认为。其实这个想法我并不太赞成。为什么？汉代的人参所用的人参不是我们今天的东北长白山的人参，更不是高丽参。那个时候，东北这个地区，还不属于汉代所管，张仲景不可能用进口的人参。张仲景用的是什么人参呢？用的是上党地区的五加科的一种植物。上党地区就是今天的长治了，山西晋东南地区，在汉代，晋东南地区有五加科的人参，也有桔梗科的党参，人参和党参不是一个科属的。五加科的人参和今天长白山的人参作用有什么不同呢？上党地区的五加科的人参作用介乎于现在的人参和西洋参之间，既有比较好的补气的作用，也有较好的补津液的作用。所以在白虎加人参汤的适应证中，热盛，热盛耗津，热盛耗气，出现了大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲饮水数升，口渴厉害，热盛，它仍然要用人参，它绝不是我们今天的东北的人参。要是东北的人参它还不助热啊？所以他用的是上党地区的属于五加科的那个品种。这个品种它的功效我刚刚说过，它介于人参和西洋参之间，既有补气的作用，又有很好的养阴生津的效果。非常遗憾的是，上党人参已经绝种了。在四五十年前，有个老药工还曾经在长治的某个山上的某个洞前见到过两颗。当地的老药工，我曾经访问过，他说我们过去的时候，把这个党参和人参挖下来，经过炮制，你从表面看这个根的话有时候不容易区别。我们怎么去鉴别呢，就找两个年龄相同，体质差不多的小伙子，比方说，这是一种参，那是一种参，哪个是党参，哪个是人参，分不清楚的话，就让这两个体质差不多的小伙子，一人从这个地方拿根参含上，另一个从那个地方拿根参含上，然后这两个小伙子去长跑，长跑一万米或五千米，跑完之后，哪个小伙子口不渴，心不跳，不疲劳的，那他含的就是上党人参。哪个小伙子又累又渴、口干舌燥的，他含的就是上党的党参。说明上党的人参，有很好的益气生津的效果。这当然是一种传说的故事，实际上从外观上就很容易鉴别。非常可惜，这个品种现在没有了。我们根据这一结论，连白虎加人参汤中，重的热还要用人参，仲景怕它助热吗？不怕它助热。所以对于甘草泻心汤适应证来说，中虚最严重，下利最严重，应当用人参。当然我们今天要用的话，要根据情况，可以不必用真正的东北的人参，可以用党参来补中气之虚。这是我们讲的胃虚客热上扰痞。下面我们看心下痞证的第六个，胃虚痰阻痞。胃虚痰阻痞，我们的讲义上放到了后面，打开讲义的第86页，看原文161条，旋覆代赭汤证。“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”这是胃气虚又加上痰浊阻滞，结果导致了中焦斡旋失司，枢机不利，出现了心下痞硬这样一个主证。但是非常有意思的是，这个证候只有胃气上逆。它的表现是什么？“噫气不除”，噫气的噫，我们刚才说了，就是说气从胃里头往上噫，这个噫字就是嗳字，气从胃里头往上跑，这叫噫气。噫气不除是什么意思？一个是说噫气频作，久不缓解，噫气频繁发作，很长时间不能缓解，这是噫气不除的一个意思。噫气不除的第二个意思是，心下痞硬不因噫气而缓解。如果说是一个单纯的气机的壅滞，常常噫气之后，心下痞这个症状暂时可以得到缓解。所以不少病人就说，大夫，我这个胃胀，有时候肚子胀，可是胃胀的时候打个嗝，胃胀就缓解一些。肚子胀的时候，有时候排点气，肚子胀就缓解一些。这是无形气机的壅滞。现在心下痞硬，噫气不除，揭示了它不是单纯的气机的壅滞。单纯的气机壅滞，心下痞硬这个症状，因为噫气可以暂时缓解，可是现在噫气不除，说明它不是一个单独的无形气机的壅滞，而且已经有了有形的痰浊邪气的阻滞，所以光打个嗝，排点气不管用。这就是噫气不除的两个意思，一个是噫气频繁发作，一个是心下痞硬这个症状，不因噫气而缓解。揭示它不是一个单独的气机的壅滞，而且已经有了有形痰浊的阻滞，打个嗝儿是不管用的。既然是胃虚痰阻造成的心下痞，我们应当注意的是，它没有脾寒气陷的下利，下面这段没有。这是和我们前面讲的，三个泻心汤适应证不一样的地方，半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心的适应证都有下利，旋覆代赭汤的适应证没有下利。治疗的方法，和胃降逆，化痰下气。方子用了旋覆花、代赭石，这两个药化痰镇逆，配合起来用化痰镇逆消痞，对噫气不除有很好的治疗效果，半夏和生姜更是化痰燥湿降逆和胃的。当然它既然有胃虚的话，人参，甘草，大枣这三个药仍然是必须要用的。我们这里特别谈谈旋覆花、代赭石。在《伤寒论》中，旋覆花用了三两，代赭石用了一两，这是三次治疗量，“去渣，再煎，取三升，温服一升”，这是三次治疗量。因此一次治疗量，旋覆花用了15克，代赭石只用了5克。旋覆花很轻，15克可能是一大团，代赭石很重，5克可能就是这么一点点，这和我们今天通常情况下，用药的方法不一样。为什么在《伤寒论》中，代赭石的量比旋覆花的量要轻？这是因为它所治疗的是胃虚，痰阻胃脘，代赭石不能重用，重用会伤胃气。代赭石还可以入肝，镇用还可直抵下焦，镇肝气之逆，要想作用于胃的话，用量就不能用太多，这是代赭石。在用量上如果是治疗噫气不除的话，我们应当注意，旋覆花量重，代赭石量轻，只治疗噫气不除。可是后世经常用旋覆代赭汤治疗呃逆不止。呃逆和噫气是一回事吗？它们不是一回事。呃逆是指的膈肌痉挛，在《伤寒论》中呃逆叫做“哕（yǔe）”，以后遇到这个字我还会说。这个哕（yǔe）字在宋朝以前是指的呃逆，在宋朝以后的中医书上，哕（yǔe）是指的干呕。宋朝以后，它的含义就发生了变化，是指的干呕。旋覆代赭汤我们今天在临床上，经常用于治疗呃逆不止，也就是指的膈肌痉挛不止。膈肌痉挛它不单纯是一个胃气的上逆，有的病人涉及到了肝气的上逆，有的病人涉及到的是膈气的上逆。我们用旋覆代赭汤来治疗这种肝气上逆、膈气上逆、胃气上逆导致的呃逆不止，也有很好的疗效，这是旋覆代赭汤在临床上的扩大应用。治疗呃逆不止的时候，正因为常常兼有肝气和膈气的上逆，所以我们代赭石可以多用，比方说，旋覆花用10克的话，代赭石可以用20克，可以用30克。旋覆花用15克的话，代赭石可以用30克，40克等等，就看这个人的体质。所以我们今天在临床上，经常看到大夫们开方，代赭石用的量是30克，旋覆花用10克。它治疗的是什么呢？不是噫气不除，而是呃逆不止。这是我提醒大家的，关于代赭石用量的问题。旋覆花这个药，它的小毛毛非常细微，非常纤细，煮在药罐子里头，如果过虑不干净的话，容易混在药汤里，一喝沾在喉壁上，刺激咽喉壁，使咽喉发痒诱发咳嗽。所以我们要求布包煎，布包起来煎。可是布包起来在煮药的过程中，人们发现，旋覆花总是浮在药面上了，因为它比较轻啊，所以就感觉到它的有效成份，不能很好地被提取出来。施今墨老先生在世的时候，他主张什么呢？他主张旋覆花和代赭石同包煎。代赭石不用先煎，旋覆花和代赭石同包煎，这样就解决了什么问题呢？解决了旋覆花用布包起来，不至于使绒毛和药液混合在一起；也解决了更好地提取旋覆花中的有效成份的问题。因为代赭石比较重啊，把旋覆花压在药液下来。施老先生的这种煎药方法，我觉得应该提倡，旋覆花和代赭石同包煎。可是我们现在药房的师傅不习惯这样做，如果把旋覆花和代赭石同包煎的话，他会把方子给你打回来，说你把这个布包煎写成同包煎了吧？你还得给他作解释。因为我就遇到过这种事情。旋覆代赭汤是治疗噫气不除，呃逆不除的一个非常好的方子，所以这一条是我们学习的重点。上述我们把6个治疗心下痞的方证都谈完了。我想我们之所以这样来命名，后世注家对这六个方证的命名，并不都是一样的。我这样的命名，我已经作了解释，只是供大家参考。所谓“热痞”是无形热邪留扰中焦，造成中焦斡旋失司的心下痞；所谓“热痞兼阳虚”是中焦有热痞，又兼有肾阳不足，表阳不固的“恶寒汗出”；所谓“痰气痞”是胃气虚又夹有痰邪，治疗用半夏泻心汤；所谓“水气痞”是胃气虚，斡旋失司，又兼有水邪的干扰，所以我们把它叫做水气痞；所谓“胃虚客热上扰痞”那就是甘草泻心汤证，它胃虚比较严重，下利比较严重。实际上我们这里所说的胃虚，就是指的中虚，中气虚，下利比较严重，又伴有外来的客热上扰，所以上面有“心烦，干呕不得眠”，下面有“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣。”所谓“胃虚痰阻痞”，和上面的5个泻心汤证都不一样，尤其是和半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心这三个泻心汤证不一样。它主要是胃气上逆的噫气不除，而没有脾气下陷的下利不止，以此来作区别。我们的讲义或者说是《伤寒论》，在谈完心下痞证之后，就必然要和某些相类似的证候鉴别。大家想想，这三个泻心汤证都有下利，那就需要和有下利的方证相鉴别。所以我们现在看159条，讲义的85页，“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，肠泻心汤巳。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”当我们读到这一条原文的时候，会有人说，张仲景怎么辨证不准确，一会儿用泻心汤，一会儿用理中汤，一会儿用赤石脂禹余粮汤，一看不行，再去利小便。所以过去就有人写文章，说仲景辨证水平不高，他常常以药试人，因此他书中所说的误治太多了。你看一个下利的症状，他就辨不准确，试了四个方子，最后还不知道效果，他就举的这一条。实际上这一条我们不应当把它看成是以药试人，应当把它看成是论述治利四法，他把治疗下利的四种方法，四个方子都罗列在这里，让你进行鉴别，让你进行比较，以便你在临床上不要发生错误。这治利四法分别指的是泻心汤类，燮（念xie）理升降法。泻心汤类是指的半夏泻心，生姜泻心，甘草泻心这三个方子，它就有调理升降的作用。上面胃气上逆的呕吐、干噫食臭、噫气，下面有肠鸣下利，这不是升降失调吗？用泻心汤就可以燮理升降，燮理就是调理的意思。第二个理中汤类。为什么说类呢？包括理中汤，包括理中汤加附子，甚至可以包括四逆汤，这叫温中补虚法。这种方法适用于什么样的下利呢？适用于脾阳虚，或者脾肾两虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的下利。第三种方法，赤石脂禹余粮汤，它叫涩肠固脱法。涩肠固脱法适用于治疗什么样的下利呢？适用于治疗下利滑脱，关门不固的下利。有的人下利，拉肚子，在床上坐着，在凳子上坐着，怎么觉得裤子里头湿乎乎，粘乎乎的，一看已经拉了，没有感觉。这就叫下利滑脱，关门不固，所以只好用涩法。赤石脂，禹余粮这两个药，都是高岭土，高岭土也就是陶土，我们做陶器的那个土，它们是涩肠的，固脱的，有涩肠固脱的作用。如果把赤石脂、禹余粮的药粉直接冲服的话，它在肠道对粘膜形成一个被复作用，被复胃肠粘膜，在肠粘膜、胃粘膜上形成一层保护层，对肠粘膜的溃疡，胃粘膜的溃疡都有一种保护作用。它还有一种吸附作用，吸附肠道的毒素，吸附肠道的水液，所以对这种纯虚无邪、下利滑脱的证候，有很好的涩肠固脱的效果。关于涩法，我们在少阴病篇还会提到一个桃花汤证，到时候我们还会和赤石脂禹余粮汤来联系。最后一个方法，叫利小便实大便法。这属于水走后阴，大便稀溏，不能制止，所以我们就用利小便的方法使水走前阴，然后使大便逐渐干燥，这就叫利小便以实大便的方法。我们这一条讲的是治利四法，利尿用什么药呢？其实在《伤寒论》中，在后面劳复病篇就提供到一个方了，用五苓散，通过利尿的方式来治疗下利。第36讲痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候太阳病篇已经接近了尾声。我们上次课主要讲的心下痞证，特别是上次课重点讲了半夏泻心汤证、生姜泻心汤证和甘草泻心汤证。作为这三个泻心汤证，它的主证是中焦气机壅滞，表现了心下痞，或者心下痞硬而满，或者心下痞硬为主要症状。向上有胃热气逆的呕吐，干噫食臭，或者干呕心烦不得安。向下有脾寒气陷的下利，肠鸣，腹中雷鸣，下利如数十行，谷不化等等，这样一组证候。《伤寒论》作为一个辨证论治的书的话，就需要和心下痞证相类似的一些证候进行鉴别。我们上次课的最后谈到了治利四法，为什么在这里要讲治利四法呢？因为半夏泻心汤、生姜泻心和甘草泻心这三个汤证都有下利的表现，所以需要把下利的证候在这里做鉴别。我们谈到的治利四法，也就是上次课谈到的第159条，泻心汤可以用于治疗下利，什么样的下利呢？中焦气机升降失调，脾寒气陷的下利。理中汤可以治疗下利，治疗什么下利呢？脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的下利。泻心汤治疗下利是通过燮理升降来达到治利的目的的；理中汤一类的方子治疗下利是通过温中补虚来达到治利的目的的；赤石脂禹粮汤可以治疗下利，治疗的是下焦滑脱，关门不固的下利，是通过涩肠固脱来达到治疗下利的目的的；最后谈到了用利尿的方法来治疗下利，这主要是水走大肠而出现了下利不止，在这种情况下通过利小便的方式，使水走前阴，下利的证候就可能得到治愈。我们上次课最后所举的治利四法（中的后三法）实际上是和泻心汤证相鉴别的，我们把它们归属于心下痞证的类似证。心下痞证是以心下痞为主证的。还有一些方证在它的病程中，可以兼见心下痞，这个时候我们也要和心下痞证相鉴别。这就是我们今天要接着往下讲的条文。大家打开讲义的86页看原文的156条。“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。“本”就是原来，“以”就是因为，原来因为用了下法，结果导致了心下痞。我们前面讲的心下痞证的成因，常常是因为病发于阴而反下之，结果导致了心下痞。现在泻下了以后出现了心下痞，医生很容易想到这可能就是中焦胃气被伤，斡旋失司，枢机不利的心下痞证，当然要给他用泻心汤了。症状象泻心汤证，从病史到现在的主要临床表现象泻心汤证，给他用泻心汤。用了泻心汤后的结果发现心下痞的症状没有缓解。因此要进一步考虑它的病机，要想进一步深入研究它的病机的话，就想看看它还有什么样的临床表现。“其人渴而口燥，烦，小便不利”，有小便不利，这是膀胱气化失司的表现。有口渴、口燥，这是膀胱气化失司，津液不能输布上承，上面津液缺乏的表现，应当说这是一个太阳蓄水证。在前面讲太阳蓄水证的时候，提到太阳蓄水证有烦渴，因为口渴的病人会有心烦的，津液不足，阴虚火盛，虚火扰心就会有心烦。如果是一个下焦蓄水证的话，它为什么可以造成心下痞这个症状？这主要是因为下窍不利，水邪就会上逆，水邪上逆阻滞中焦气机，而出现了心下痞这个症状。可见心下痞这个症状对五苓散证来说，它并不是主证，但是对于这个病人来说，他最突出的表现就是心下痞，所以医生开始就以为是个泻心汤证，结果用上泻心汤没有效果，进一步观察他的临床表现，有口渴、口燥、心烦、小便不利，才知道他根本的病机在于下焦蓄水。因此这里所讲的五苓散证就是一个心下痞证的类似证。对于这种类似证的鉴别，仲景采取的是仔细观察它其他的临床表现，然后用分析病机的方式来抓住病机，用五苓散来治疗。我们在前面讲的桂枝人参汤证，是理中汤加桂枝组成的，它治疗脾虚寒的下利又兼有太阳表证的发热，张仲景把它叫做协热而利，利下不止，表里不解，同时也有心下痞硬。桂枝人参汤适应证的这种心下痞硬是由于寒湿凝滞中焦气机所造成的，因此我们也可以把桂枝人参汤的适应证看成是心下痞证的类似证。除此之外还有两个汤证我们没有讲到，既然我们是在讲心下痞证的类似证，我们就不妨一块儿在这里鉴别。更何况那两个方证我们在讲方剂的时候都谈到过。一个是十枣汤证，十枣汤是治疗悬饮的。由于水停胸胁，阻滞中焦气机，就可以兼见心中痞硬。当然对于十枣汤证来说，它并不是以心中痞硬为主证，所以我们也不把它归属于心下痞证的范畴，只不过把它归属于心下痞证的类似证。还有一个方证是大柴胡汤证，它是少阳不和又兼有实邪内阻，大柴胡汤适应证，我们在讲少阳病篇的时候会提到它可以兼见心中痞硬，那是由于实邪中阻。我为什么在这里笼统的提实邪中阻，是阳明之实，还是其他的什么实，我们在讲大柴胡汤适应证的时候再谈。我在这里笼统的说实邪中阻，也可以出现心中痞硬。这样的话关于心下痞证的类似证就有4个，就是说有心下痞这个症状，但是它没有归属于心下痞证的有4个，一个是五苓散证，一个是桂枝人参汤证，一个是十枣汤证，一个是大柴胡汤证，这4个方证在它们的病程中都可以见到心下痞硬或者心中痞硬这样的临床症状。但是因为心下痞这个症状在这4个方证中，它不是主证，所以我们没有把这4个方证归属于心下痞证的范畴，这一点我们应当知道。这样的话，在《伤寒论》中可以出现心下痞，或者心中痞硬的方证一共有几个呢？一共有10个。这就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、旋覆代赭汤证、五苓散证、十枣汤证、桂枝人参汤证和大柴胡汤证。因为心下痞证，特别是半夏、生姜、甘草三个泻心汤证，有下利，所以我们才和治疗下利的一些方证相鉴别。因为它主证有心下痞，所以我们才和其他的有心下痞的这些证候相鉴别。还由于这个心下痞证本身有上热下寒，我们上午谈到了半夏、生姜、甘草三个泻心汤证，由于气机壅滞于中焦，使上热不得下达，使下寒不得上奉，结果就出现了上热下寒，寒热错杂的临床表现。所以在半夏、生姜、甘草这三个泻心汤里头，在用药上都是寒热并用的，都是清上温下的。正因为它有上热下寒的特征，所以上热下寒证也属于心下痞的类似证。下面我们就看讲义的上热下寒证。打开讲义87页，看173条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。胸中有热，胃中有邪气，胸是指的什么，胃是指的什么？笼统地说胸是指的上，胃是指的下，到底是指的什么脏器，我们看它的症状，“腹中痛”，脾主大腹应当说这是脾气壅滞的表现，或者说是脾寒气滞的特征。“欲呕吐”，呕吐显然是病位在胃，胃气上逆，这是胃气上逆的表现。“腹中痛”是脾气壅滞的特征，“欲呕吐”是胃气气逆的表现。这样我们返回头来看，胸中有热，胃中有邪气，这个胸中应该指的是什么呢？指的是胃，胃中有邪气应当是指的什么呢？应当指的是脾。所以仲景有时候用词，它只是代表一个大体的上下的部位。如果确切的说，那是胃中有热，脾寒气滞，这才导致了下面的肚子疼，上面有胃热气逆的呕吐。它和心下痞证相比有什么不同呢？它没有心下痞。半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证这三个方证都有心下痞，同时也有上热下寒，也有欲呕吐，也有肠鸣下利，但是我们现在讲的黄连汤证，有胃热、有脾寒，有胃热的气逆的欲呕吐，有脾寒气滞的腹中痛，惟独没有心下痞，上热下寒类似于痞证，没有心下痞，这是有别于痞证的。黄连汤是个清上温下、和胃降逆的方子，用了黄连来清上，用了干姜甘草来温下，用了半夏来和胃降逆止呕，半夏和黄连相配，黄连清胃热，半夏姜卫气之逆，甘草、干姜相配散脾寒，治腹痛。人参、大枣、甘草相配当然是调补中气之虚。这里头用了个桂枝，桂枝在这里干什么？不是解表，而是交通上下之阳气。实际上桂枝有疏条气机的作用，通过疏调气机，它就可以交通上下之阳气，协调上下之寒热，这是桂枝在黄连汤中的一个非常特殊的用法。好了，我们回忆一下桂枝在《伤寒论》中的应用。在桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤、葛根汤里桂枝是干什么？用它解表邪。在桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍勺加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤里，用它是温补心阳。在桂枝加桂汤里，除了用它温补心阳之外，还有一个平冲降逆的作用，也叫降冲气。解表邪、补心阳、降冲气。在桃核承气汤里用它是开结气，开血热之凝结。在黄连汤里用它交通上下、协调寒热。可见桂枝这个要在《伤寒论》中的应用范围是多方面的。北京中医药大学第一任伤寒教研室主任陈慎吾先生，他通常情况下在用逍遥散的时候，逍遥散不是有一个薄荷吗？一般情况下逍遥散中配薄荷，是靠薄荷的辛散之力来助肝的疏泄。但是陈老认为，既然是肝气郁结它就怕凉，所以陈老在开逍遥散的时候一般不用薄荷，他用桂枝来代替，说桂枝有通阳的作用，由温通的作用，又有辛散的作用，它来助整个方子的疏肝解郁他认为比用薄荷要好，这个经验非常值得我们学习和借鉴。所以我现在在临床上治疗一些精神抑郁证常常用到桂枝。用它不仅疏肝，还可以通阳，还可以助心阳。关于用桂枝来治疗精神抑郁证，到了少阳病篇讲柴胡桂枝汤的时候，我会谈到桂枝在精神抑郁证方面的应用和它的道理。这样的话，我们前面讲到的结胸、脏结、心下痞这个单元的内容就全部谈完了。结胸、脏结、心下痞都是太阳病误用汗、吐、下以后所造成的变证，或者是坏病。只不过这些病证仲景专门给他取了个名字，结胸病、脏结病、心下痞证。这些证候的病因病机、临床表现、治法用方，我想我们在座的都已经是历历在目，如数家珍，这里我们就不再做总结复习了。下面我们谈火逆证。火是指的火疗，逆是指的错误，火逆证就是错误用了火疗而导致的变证或者坏病，变是变化的变。火疗都包括哪些方法呢？我在讲第6条的时候曾经谈到过，包括火针、火灸、火熏、火熨。我在讲第6条的时候，讲到了火针，由于这种针的刺激，再加上对病人有一种精神的威慑。病人一看（烧红的针）扎了几针他就冒出了全身的汗，所以古人就想到用这种方式来发汗，达到退热的效果，这是火针。当然火针对沉寒痼冷的顽固性的痹证的疼痛那应当是有疗效的。我在上大学的时候，我们东直门医院针灸科的肖友山老师专门用火针来治疗关节炎，我跟他实习我就跟着他学扎火针。他这个火针就是用的普通的毫针，然后在酒精灯上烧红了之后，直接扎到穴位的地方，一般是扎膝眼，两个膝眼。我就问病人你扎火针疼吗？他说不疼，就好像蚊子轻轻叮了一下，有点想挠的感觉。当然他知道在扎针，他不敢去挠。火灸，我上次曾经讲过，在古代所说的灸几壮，一般都是瘢痕灸，所以瘢痕灸之后留下的焦痂，留下焦痂下的渗出，它可以持续调动机体的这种抗病能力和免疫能力以及它的修复能力，大概它的疗效能够持续保持1到2周的时间，所以对于一些比较顽固的疾病，它有很好的疗效，这是火灸。还有一种方法是火熏。张仲景时候火熏的具体方法是什么，我们现在不知道，因为文献已经失传了。但是从《千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》所记载的火熏方法来看，我上次也说过，用一个大锅放上一些芳香的药物，放上水，煮沸以后，锅上放上比较结实的木杠子，然后人坐在上面，拿被子裹上。实际上我们今天发展的桑拿浴就是古代的火熏方法之一。火熏的方法也适合治疗沉寒痼冷疼痛性的疾病。还是在60年前那个时候农村非常穷，有个小伙子当时也就是20岁左右，他听说他的朋友要结婚。那个地方的结婚呢，请客人吃什么呢？吃炸糕。我们今天想结婚请人吃炸糕，但是在那个地方是最好的食品了。这个小伙子知道第二天要参加朋友的婚礼，头一天中午就没有吃饭，头一天晚上还没有吃饭，第二天早上还没有吃饭，你想想他饿着肚子干什么，要饱饱的吃一次炸糕。我们现在想起来，这个炸糕有什么好吃的，我们不能理解。第二天中午办事办得很晚，炸糕炸了好多又都凉了，到了下午两三点钟才吃。我问他吃了多少。后来这个病人（已经是个老头子了）。他给我回忆说“我也记不清吃了几十个，然后到了晚上肚子胀，上下不通气，不能排气不能大便不能打嗝，弄得辗转反侧，坐卧不宁，一夜没有睡觉。肚子冰凉，拧着疼，碰都不敢碰。”第二天找到我父亲，我父亲怎么办呢？他一说到这个病情之后，正好结婚那一家用的那个大锅，炸油糕那个大锅还没有撤，我父亲机灵一动，就让加上水，加上青蒿，加上艾叶，他不是在农村吗。这些东西都是现成的，是春天，这些东西现场都能够找得到。水开了之后，拿上大木头杠子给它架上去，然后把小伙子放上去，当然底下的火都撒掉，不撤掉吧小伙子不就蒸熟了吗？然后上边盖上被子，他给我说，我在上面熏啊熏，开始全身冒汗，后来肚子咕噜咕噜响，最后就听到肚子想倒了一面墙一样，咕隆咕隆咕隆，随后头一天吃的东西原封没动的又还到这个大锅里了，从下面全排出来了。至于火熨法，在汉代就是用瓦，吸热材料，烤热了之后当然要垫上毛巾，你不能把瓦烧得通赤，直接放到后背去熨，那不等于上刑吗。要把瓦这种吸热材料，烧热了之后垫上毛巾，放到后背。像我们今天的各种理疗，什么红外、超短波、透热都应当属于火熨法的进一步发展。这些火疗法对于沉寒痼冷的证候是适合的，但是对于一个热病就不一定能够适合。因此我们下面要讲的，误用了火疗以后所造成的伤阴的、动血的、伤津的、动风的、发黄的这种证候，客观上提示了温热邪气伤人容易导致的、容易造成的病证。下面我们谈到这些火疗的内容客观上提示了温热邪气伤人以后容易造成的各种证候。这部分内容对于学习《伤寒论》来说，不是重要内容，它只是了解的内容，所以每一个条文我并不具体地讲，我只是把这些条文中它的最关键的词给大家提出来，然后理解它的基本精神就可以了。现在我们打开讲义88页的第110条：“太阳病二日，反躁，凡熨其背”，这是用的扫描什么治疗方法呢？用了火熨得方法。“熨其背而大汗出，大热入胃，胃中水竭”，这就是大汗出以后上了津液，这正提示了温热邪气容易伤津液。胃中水竭，烦躁，必发谵语。好了，我们学到这就可以了，就是火熨大热入胃，胃中水竭，可以见到烦躁，谵语。这里写躁烦，应当是烦躁，这是阳盛则烦的证候，知道这个就可以了。这不正是温热邪气容易伤人阴液，容易顺传阳明，容易引发谵语的临床表现吗？或者说是逆传心包，顺传阳明出现了胃中水竭，逆喘心包出现了热盛神昏的谵语，这是110条。111条，“太阳病中风，以火劫发汗”，就是用火疗的方法来发汗，底下说“邪风被火热”，就是风邪被医生用了火热的疗法来治疗。“血气流溢，失其常度”，这提示了火热邪气容易伤阴、伤血，也提示了温热邪气容易伤阴、伤血。“两阳相熏灼，其身则发黄”，所谓“两阳相熏灼”是里面有风热邪气，外面又用了火热疗法，两阳相合，热伤营血，营气不布。我们正常人有红润的面色，这是由于营气能够输布的表现。当热伤营血，营气不布的时候，正常的红润面色就没有了，就出现了全身发黄的颜色。现在有的人说，这种火热伤营血的发黄时溶血性黄疸。我想这种说法我们可以理解，但是我们不能够把热伤营血的发黄，局限在溶血性黄疸。这提示了火热邪气容易发黄的临床特征。下面我们隔过中间的一段话，“但头汗出，剂项而还”，这是一个火邪伤阴内热证。我们为什么在这一条里要把这个症状提出来请大家注意呢？因为在《伤寒论》中出现“但头汗出，身无汗”的，我们前面讲过湿热发黄证，可以有“但头汗出，剂项而还”，身上没有汗。我们在前面还有讲大陷胸汤证，水热互结，热不得外越，阳热上蒸，可以见到“但头微汗出”。有两个方证了，一个是湿热发黄证，一个是大结胸证。我们现在遇到的第三个证候是火邪伤阴内热证。为什么可以有但头汗出？这是因为热欲外越而为汗，因为阴伤而汗出无源，所以身上没有汗，这不是热郁，而是因为阴伤，汗出无源，所以身上没有汗，残留的一点津液，被热上蒸，仅仅能够见到头上出汗。因此火邪伤阴内热证在症状上虽然有“但头汗出，身无汗”，它和湿热发黄的热郁，水热互结的结胸证的热郁出现的“但头汗出，身无汗”的病机是不一样的。这就提示我们在临床辩证的时候，如果来了一个病人，主诉主要是头部出汗，那你要判断这是热郁呢，还是津液不足，热不能够向外发越。关于但头汗出的问题，我们以后还会遇到好几个方证，到时候我们还会和这111条来联系。下面看113条，113条第一行中间：“被火必谵语”，这一条我们就抓这一句，关键的一句话就可以了。就是误用火疗以后，伤阴助热，火热上扰心神可以出现谵语。114条，“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解”，所谓“到经”是指的太阳病的自然病程十七天，到七天，到了七天了，太阳病的自然病程应当结束了，但是病邪没有解。“必清血”，什么叫清血？清是名词厕清的清，活用如动词，当便、排、拉来讲，所以清血就是便血，这是热迫血妄行。用火熏之后，火热内攻，热迫血妄行而导致了便血。这是火热动血的表现。名为火邪，这就是火邪所造成的。下面看115条，“脉浮，热甚”，这个浮是主热的。“而反灸之”，反用火灸。“此为实”，这原来是里实热证，你用了灸法，“实以虚治”，实“因火而动”，动什么呢？动血。证你用了治虚证的方法来治疗。“必咽燥，吐血”，所以“动”是伤阴动血，伤阴就出现了咽燥，动血就出现了吐血，这是火灸以后造成的火热伤阴动血的证候。这个116条他讲的内容实际上是对上述内容的重复，他用了许多修饰的词来修饰，误用火疗以后的这种变化。“微数之脉，慎不可灸，因火为邪”，就是因为你用了火灸的方法，对人来说就成为一种邪气。“则为烦逆”，这个烦就是热，热就是火，烦逆就是火逆。“追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”，这段话提示了火热邪气内攻导致伤阴、耗血、“焦骨伤筋”的这种病变。以上火逆证的条文提示了火热邪气容易伤阴、容易动血、容易发黄、容易上扰心神等等这种病变特征，为后世温病学家在创立温病学说的过程中提供了许多辩证的思路。到底温热邪气容易伤什么，在《伤寒论》中都有提示，只不过《伤寒论》中没有提出更多的治法。是这些治法给丢了呢，还是张仲景本身就没有写，还是汉代对治疗温热病的这种经验就不够丰富，到今天我们也没有办法考证。所好的是近200多年以来，中医界有许多有志之士认真地读了《伤寒论》之后，在《伤寒论》的启发下创立了辨温病的一系列的卫气营血辨证、三焦辩证等等方法，为治疗外感热病提供了更丰富更全面的方药和辨证论治的思路，这应该是我们非常高兴的事情。好，火逆证我们就这样讲过去了，下面看太阳病篇的欲愈候。你判断一个病人是不是将要好，它的根据是什么？我们先看58条，讲义的92页。“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”凡是一个外感病，或者发汗，或者催吐，或者泻下，前三个若是表并列的，第四个若是表因果的。结果就造成了大邪已去，津血已伤，“若亡血，亡津液”，是指大邪已去，津血已伤。这个时候怎么办？在许多情况下，不必用药去干扰病人人体的自我康复机能，只要节饮食，慎起居，很好的进行饮食调理，机体能的自我康复机能发挥作用以后，使阴阳之气达到了新的平衡协调的状态，病就会自己好。这就是58条所说的“阴阳自和者，必自愈”。这给我们提供了一个思路，就是要特别重视机体的自我康复机能。对于一个外感病来说，发烧已经退了，大邪已去，病程又比较长，肯定正气有所损伤，尤其是在治疗过程中，用过汗、吐、下等等祛邪的方法，所以当大邪已去正气没有恢复，机体没有恢复的时候，你如果这个时候匆匆忙忙的用滋阴的，用助阳的药，可能更会伤害他的脾胃，反倒不利于他的恢复。所以，“阴阳自和者，必自愈”，是强调要重视人体的自我康复机能，在病后，不一定要用药物去干扰人体的正气。仲景怕你不明白他所说的“阴阳自和者，必自愈”是什么意思，所以59条就举了一个例子。“大下之后，复发汗”，你看又经过泻下，又经过发汗，这个时候表证没有了，他没再说发热，其表不解等等。“小便不利者”，出现了尿少，这个小便不利就是尿少，这是什么原因呢？“亡津液故也”，是因为津液被伤的缘故。“勿治之，得小便利，必自愈”，你不要用利尿的药去治他。因为他的主证是小便不利，这里“勿治之”是说你不要去用利尿的方法来治疗他。“得小便利”，通过饮食调理，小便正常了，“必自愈”，津液自然就恢复了。举这个例子就说明“阴阳自和者，必自愈”是什么意思呀，是大邪已去，正气未复，出现了津血不足的表现，通过机体的自我康复机能，通过饮食调理和生活的调节，阴阳可以自和，病可以自己好。同时也提示我们凡病都是阴阳失和，因此治病应当和阴阳，只要阴阳调和了，这个病就好了。这是从治疗的角度来说。《伤寒论》六经辨证是以阴阳为纲的，正因为它以阴阳为纲，才分了三阳病和三阴病。在《伤寒论》中，以阴阳作为辨证的条文是哪条呢？就是我们前面所说的“发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”，是以阴阳来辩证。以阴阳来判断预后的条文是哪一条呢？就是58条“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”，是以阴阳来判断预后的。有没有用阴阳来归属脉象的呢？在我们的398条中没有，在《伤寒论》的第一篇辨脉篇，说：“凡脉大、浮、数、动、滑者，此名阳也，沉、涩、弱、弦、微者，此名阴也”，这就是以阴阳来分脉。可见仲景以阴阳来分脉，以阴阳来分证，以阴阳来判断预后，所以阴阳学说是贯穿仲景的诊断、辩证、治疗、预后的自始至终的。正因为58条，他是用阴阳这样的辩证的总纲来判断预后，所以条我们觉得是个很重要的条文。大家对这一条应当不是一般的了解，应当把它记住。判断预后的剩下两条，一个讲的是自汗作解，93条讲的是自汗作解，94条讲的是战汗作解。我在前面讲麻黄汤适应证的时候，曾经谈到，太阳病自愈的方式有自汗作解的，有战汗作解的，有自衄作解的。自衄作解我们在前面的麻黄汤的适应证中曾经提到过。自汗作解是93条，战汗作解是94条，这两条原文我不想在课堂上讲，主要是觉得我们已经把太阳病篇就要学完了。通过这段学习，大家已经掌握了读《伤寒论》原文的一种基本能力，所以我只是给大家留这么一个作业，你们下去自己学一学这两条原文，参照讲义给它做个注释，看看能不能懂，并且要记住，太阳病的自愈可以是自汗，也可以是战汗。这样的话，关于太阳病的欲愈候我们就谈完了。太阳病的最后一节是太阳病的类似证，所谓太阳病的类似证，就是它本身不是外感病而是杂病，只不过它的病程中有类似于太阳病的表现，放在太阳病篇里来和太阳病相鉴别的。这里所列的两个方证，一个是十枣汤证，一个是瓜蒂散证。严格地说十枣汤证和瓜蒂散证在《伤寒论》中不是重点内容，应当放在《金匱要略》里面讲。《金匱要略》里同样有这两个方证，但是我们在这里既然要和太阳病相鉴别、相比较，我们还是要讲一下。这两个方证的具体内容是什么，我们下次课讲。第37讲太阳病类证、太阳病篇小结太阳病篇的最后一节是太阳病的类似证。太阳病的类似证它涉及到两个方证，一个是十枣汤证，一个是瓜蒂散证。因为它们的病程中某些临床症状像太阳病，所以在《伤寒论》中放了这两个杂病，主要是和太阳病相鉴别的。我们先看十枣汤证，原文的152条，“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”开头的这一句话“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之”，它讲的是既有太阳表证，又有水饮内停。太阳表证在这里他没有说出具体的症状，那当然应当有发热、恶风、汗出、脉浮这些临床表现，“下利，呕逆”是水饮内停所造成的，水饮内浸肠道而造成的下利，水饮犯胃造成了呕吐。所以第一句说讲的是表证兼水饮内停，应当先解表后攻水。下面就讲水饮内停的具体临床表现：“其人漐漐汗出，发作有时。”“漐漐汗出”是小汗出的样子。“发作有时”是有时候出汗，有时候不出汗。这个症状很像太阳中风证，为什么我们说它是太阳病的类似证呢？因为漐漐汗出它像太阳中风证的那个自汗出，当然这个漐漐汗出的病机是饮邪外渗。如果它胸胁有饮邪，饮邪能外渗就表现为汗出。如果饮邪内郁呢，它汗又不出了。有时候出，有时候不出，说明饮邪有时候能外渗，有时候不能外渗。这个“头痛”类似于太阳病的有表证的头疼，但对于饮停胸胁的证候来说，这个头痛是饮邪上攻所造成的。“心下痞硬满”是水饮邪气阻滞中焦气机。我们在讲心下痞证的时候曾经提到过这个症状，说十枣汤证，饮停胸胁的证候，可以见到“心下痞硬满”，这是水饮邪气阻滞中焦气机所造成的，“引胁下痛”是水饮邪气阻滞气机，气滞血结，气不利则满，血不和则痛。遇到痛的话，一般都涉及到血分，水饮邪气阻滞气机，气滞血结，结是凝结的结，因为才造成了胁下痛。为什么用一个“引胁下痛”呢？就是你肢体活动也罢，咳嗽也罢，翻身也罢，都会牵引到胸胁下疼痛，所以这很像我们今天所见到的胸膜炎的病人、胸水的病人。“干呕”和第一句话的那个“呕逆”病机是一样的，是饮邪犯胃。“短气”是饮邪阻遏肺气。你想饮停胸胁，他呼吸肯定是不畅的。短气是有形之邪阻滞，它和少气的概念不同，少气是正气虚，短气是有形之邪阻滞，是饮邪阻遏肺气，所以就短气。前面有“其人漐漐汗出”，一阵一阵的出汗，会不会是表证呢？它下面重申“汗出不恶寒”，饮邪外渗有汗出，但是他不恶寒，他没有表证，所以说“此表解里未和也”，是表邪已经解除了，只不过是在里的水饮邪气还没有排出体外，治疗用十枣汤。十枣汤这张方子是一个攻逐水饮的方子，它的药物组成有芫花，熬，就是炒，甘遂、大戟都是泻下逐水药，“上三味，等分”，剂量是相等的，“各别捣为散”，分别捣，然后合在一起，“以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药沫，强人服一钱匕，我们保守一些，把一钱匕当作1克来对待，因为这个药是有毒的，羸人服半钱匕，瘦弱的人再少一点，温服之，平旦服。为什么要早晨吃呢，这主要因为吃完这个药以后，他会泻大便，你如果晚上给病人吃，让病人一夜在拉肚子，他就别睡觉了，所以早上给他吃。“若下少病不除者，明日更服加半钱”，这个半钱不是宋以后钱、两的那个钱，而是半钱匕。如果吃了一钱匕，吃了1克，没有效，第二天再吃的时候，就是再给他加半克。“得快下利后，糜粥自养”，只要大便很能够畅快的泻下，你就喝煮得很稀烂的粥来补养正气，这又是粥药并用法，但是这里用粥，不是助药力，而是药后补正气。十枣汤在今天临床上用得不是太多，因为芫花、甘遂、大戟这三个药都是有毒的药，所以药房看你开这个药的时候，他有时候在卖药的时候非得让你再签一回字，确认一下确实是开的这个药。从临床报道来看，有用于胸腔积液的，有用于结核性渗出性胸膜炎的，有用于肝硬化腹水的，有用于肺炎、肺水肿的。胸腔积液、结核性渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肺炎、肺水肿，还有用于肾病综合证导致的胸水、腹水的。我刚才所举的这些证候，大家会不会想到为什么不用大陷胸丸泻热逐水、峻药缓攻呢？我们说如果热像明显，水热互结的，胸严重的，我们可以诊断为结胸，可以用大陷胸丸；如果热像不明显，而以水湿为主的，水邪为主的，我们就诊断为悬饮。我们再来分析十枣汤中芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，就像将军一样，攻城陷阵，攻无不克，战无不胜。可是十枣汤它的适应证是悬饮，是饮停在胸胁，若要使胸胁中的水饮邪气通过大便、通过小便排出体外的话，胸胁中的水饮邪气要经过漫长的路线才能够由小便、由大便排出体外。而芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，它的作用非常猛烈，因此需要用甘缓的药物来驾驭它，使它药效变得温和一些，使它药效的持续时间延长一些，这才能够把胸膈中的水饮邪气缓缓地排出体外。所以这种用甘缓的药物来驾驭峻猛的药，这种组方的思路，配伍的方法是特别值得我们学习的。当然，说十枣汤中的十枣是君药，和我们后世拟说的“主病者为君”这种认识并不完全一样，但是我们应当学会用甘缓的药物来驾驭峻猛的药，使它作用于某些特殊部位的这种方法。由此我们又联想到了调胃承气汤，调胃承气汤是大黄和芒硝并用，这两个药一个是泻热通便，一个是软坚泻下。应当说，这两个药同用的话就可以直下肠胃。可是我们用调胃承气汤，在《伤寒论》里主要是为了泻热，要想泻热，实际上是用了芒硝以后刺激了肠壁的分泌，通过肠壁分泌大量的液体，把体内的毒素，体内的毒热泻出体外。如果这两个药并用，直下肠胃，它使肠壁分泌不了多少液体，药的作用就都排泄出去了，所以要想达到很好的泻热效果，必须加甘草，用甘草来驾驭这两个药，使毒热邪气缓缓地通过肠壁分泌大量的液体来排出体外。关于甘缓的思路，又使我们想到了大陷胸丸。大陷胸丸这张方子，大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁并用，可以说，它有比较猛烈的泻下逐水的功效。可是我们用大陷胸丸治疗什么证候呢，治疗水热互结于胸胁的，大结胸证病位偏高的证候，这个证候它的临床表现上有胸痛，有短气，有汗出，有项亦强如柔痉状，由于水热邪气结的部位偏高，所以你要用大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁来泻热逐水的话，使这个水饮邪气通过大便、通过小便排出体外，那你必须要想办法使这个药物作用和缓，使药效时间延长，这就必须用甘缓。可是在大陷胸丸里头，用甘草作甘缓的药可以不可以呢？显然不可以，因为它里头有甘遂，“藻戟遂芫俱战草”，你违反了十八反，所以这个时候他用了白蜜二合和这个药一起来服，用白蜜的甘缓，来驾驭这些泻热逐水破结的药，这就叫“泻下逐水，峻药缓攻”。十枣汤中的这个大枣也是这个意思。为什么在这种情况他不用甘草作甘缓，因为在十枣汤里同样有芜花、甘遂、大戟是反甘草的，不能用甘草。这样的话在《伤寒论》中，甘缓药物和峻烈的药物的这种配伍规律，就非常值得我们学习。我们前面也提到了干姜附子汤和四逆汤之间的区别，干姜附子汤它治疗肾阳突然的虚衰。昼日烦躁不得眠，这是弱阳和盛阴相争，争而不胜的时候，肢体表现出了一种躁动不宁而不自知的这种阴盛则躁的证候，这样一个证候需要急救肾阳，用干姜、附子两个药急煎顿服来挽救肾阳的消亡，这个时候不用甘草。而对于四逆汤来说，它用甘草是想使它回阳救逆的作用，持续时间比较长。我们以前曾经举过动物实验的例子，用离体的蛙心，给它灌注干姜附子汤的时候发现很快的使离休的蛙心心脏搏动的幅度增强，频率增强，但是很快伴随的是离体的蛙心搏动功能的衰竭，而用上四逆汤以后，也就是在干姜附子汤中加了甘草以后，它药效发生的作用时间后延，药效温和，使离休蛙心的搏动频率增强，收缩有力，但是持续时间很长，而且随后不伴有心力的衰竭。这就是加甘缓和不加甘缓不同的地方。我们再归纳一下，在峻烈的方药之中加上甘缓的药物可以使药效作用时间延长，可以使药物作用温和。这是我们谈到的十枣汤。十枣汤和大陷胸丸相比较，它们都可以治疗胸膈间的水饮，如果胸膈间的水饮热像不明显的我们就用十枣汤，热像明显、胸痛严重的，我们就用大陷胸丸。应当说这两个方子虽然都有甘缓的药，但是毕竟它们这些药物组成，这些药物都是有毒性的，我们在临床上用的时候，还应当慎重一些。太阳类证的最后一个方证是瓜蒂散证。原文166条说“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”这个证候之所以把它列入太阳病类似证的范畴是说它某些症状上有些类似于太阳病，所以它开头说“病如桂枝证”，比方说这个病人有发热，有汗出，他类似于桂枝汤的适应证，但是这个汗出，这个发热，不是外邪伤表，而是有形之邪郁遏阳气，郁遏阳气以后，阳气被郁，所以他有发热。这个汗出呢是有形之邪阻滞胸中膈上，然后机体为了抗邪，表现了一种漐漐汗出的倾向。有了这个汗出，这个汗出提示了类似于太阳表证，但是它不是太阳表证所造成的那个营卫不和的汗出，特别是原文下面提到了“头不痛，项不强”，这更不是太阳表证的表现。“寸脉微浮”，这里说的不是阳浮而阴弱，寸脉是候上焦的，微浮提示了人体的正气，趋向于上焦来抗邪，说明邪气在上焦。“胸中痞硬”，这是个自觉症状，这是有形痰浊阻滞胸中，胸中气机不畅的表现，特别是“气上冲咽喉不得息”，这是病人有一种感觉，有气向上冲逆，呼吸不畅，这是有形邪气阻滞，正气欲袪邪外出，所以他就有气上冲咽喉的感觉，可是他又无力把这种有形邪气袪除体外，所以就表现了一种欲吐不得吐，气上冲而又冲不出来的这种表现，所以仲景说“此为胸有寒也”，这个“寒”字，在这里指的是痰。在古代，没有这个痰字，常常以寒字或者淡字来代表这个痰。所以这里所说的胸有寒是指胸中有有形的痰浊邪气的阻滞，“当吐之，宜瓜蒂散。”应当用吐法，用瓜蒂散这张方子，来涌吐痰实。瓜蒂散这张方子是吐法的代表方，它的药物组成有瓜蒂一分，注意我们这里的分字不是衡重的剂量单位，而是剂量的比例，“瓜蒂一分，熬黄”，“熬”是什么意思，我们前面讲过，熬就是炒的意思，用瓜蒂把它炒黄了，赤小豆一分。除了这两个药以外，我们看方后所作的说明，“上二味，各别捣筛”，就是把它们分开捣，筛成细末，“为散已，合治之”，做成散的以后再混合，“取一钱匕”。我们根据古今的一些方药的实际用量，一钱匕我们在这里把它定到1克左右就可以了，不要太多，“以香豉一合”，就是豆豉，一合就是毫升，以20毫升的豆豉，“用热汤七合”，那就是140毫升的热水，“煮作稀糜”，煮是煮豆豉。这样的话，瓜蒂散这张方子涉及到的药物是瓜蒂、赤小豆、豆豉，其中赤小豆和豆豉都是粮食做的，这个豆豉是用大豆做的，赤小豆本身就是红小豆，所以真正起到催吐作用的是瓜蒂这味药，用煮豆豉的汤，“煮作稀糜，去滓，取汁合散”，取这个煮豆豉的汤来合这个瓜蒂散，“温，顿服之”，这个量，一次吃下，“不吐者，少少加”，少少就是渐渐的意思，如果吃了一次没有吐，第二次吃的时候，瓜蒂散用量再稍稍加一点，“得快，吐乃止。”，只有很痛快的吐了那你不要再吃了。后面谈到了瓜蒂散的使用禁忌，“诸亡血、虚家，不要与瓜蒂散”，失血的病人，其他的虚证的病人当然不可以用瓜蒂散来涌吐。因为涌吐的这个方法，它是通过胃的粘膜来排泄体内的毒素，排泄体内的毒热，只有胸中膈上的痰浊、食积、留饮，你才可以用这种方法。从动物试验的观察来说，这个甜瓜素，我这是不是说甜瓜蒂，甜瓜素每公斤用0.02克给这个狗来口服的话就会造成剧烈的呕吐，最终可以导致呼吸中枢的麻痹而死亡。因此我们在临床上如果要用瓜蒂散催吐的话要注意这几个问题，第一个量不可以太大，我们说，每次吃上一钱匕，再加上赤小豆，瓜蒂一次的量，也就是0.5克左右。第二个，不要空腹吃，空着肚子不能吐，起码要吃一些东西。再一个，不要久用，不要长期的用瓜蒂散，还有一个，如果他有上消化道某些疾病，比方说胃溃疡、十二指肠溃疡，或者有肝硬化，怀疑他有食道静脉曲张的都不可以用吐法。有报道用瓜蒂散涌吐而导致食道静脉破裂出血，大吐血而死的，也有报道消化道溃疡用瓜蒂散以后，导致了严重的上消化道出血的。当然也有报道，用瓜蒂的量比较大，30克，吃了之后中毒，呼吸麻痹而导致死亡的。还有一个要特别注意的是不要和具有止吐作用的西药一块用。催吐的方子，难道还会有人用止吐的药物和瓜蒂散同用吗？我就曾经碰到过这样的一个病人，这样的一个病例，病人是一个岁的男孩子，他有癫痫，这是个农村的男孩，他癫痫怎么治疗呢？当地邻村有一个老中医，他专治癫痫，他妈妈知道这个消息，就到这个邻村找这个老中医去买药，这个老中医药也卖得很贵，就一小包，研末的药。回来之后就给她儿子吃上，吃了之后这个孩子就剧烈的呕吐，吐了大量的粘液，包括胃的内泌物，好，三个月癫痫不发作，三个月以后，癫痫又发作了，大发作。他妈妈想，既然吃这个药有效的话，我再找他去买个这药。第二天就去买药，买回来之后也是同样的方法，吃完了就吐。吃完了又是有三个月没有发作，第三次还是得买药。她妈妈就给她大儿子说，她大儿子是农村医生，说你看看你的弟弟吃了这老头儿的药，每吃完之后马上就吐出来，吐出来之后呢能管三个月，你说他吃完了就吐出来，它的药效吸收得太少了，只管三个月，如果让这个药能在胃里头多呆一会儿，多吸收一点，能不能管得更长一点时间啊，药又这么贵。她大儿子说要是这样的话，我可以想个办法，我可以先给他打一针爱茂尔，大家知道爱茂尔有镇吐的作用，他妈妈说，你打这爱茂尔，多长时间发挥作用啊，等它快发挥作用提时候，我们再给你弟弟吃这个药。好，第三次买回来药之后，他哥哥提前半个小时给他弟弟打了一针止吐的药，然后他弟弟吃完这个药之后，欲吐不得吐，辗转反侧，坐卧不宁，过了一会儿就出现了冷汗直出，呼吸急促，面色苍白。他妈妈和他哥哥一看，唉哟，大事不好。非常偏僻的农村，根本没有汽车，拉着个小平车，就往城里拉，走到半路，这孩子就死了。为什么？瓜蒂的毒素中毒，呼吸麻痹，呼吸停止了。有一年我到这个地方去的时候，这个哥哥是个农村医生，他就给我讲他非常懊悔的一件事情就是他弟弟的这个事情。他问我这是为什么？我想他用了催吐的药，除了瓜蒂散没有别的，他怀疑这老大夫用了什么毒药。我说，催吐的药除了瓜蒂散没有别的，用催吐的方法就是因势利导，就是让他吐，这个药不能吸收，吸收了之后就会导致中毒的，就是让它刺激胃粘膜，通过胃粘膜分泌大量的粘液，把体内的毒素、病理产物排泄出体外。中医是个很仁慈的医学，它都是给邪气出路的。病在体表的话，用发汗的方法，把在体表的这些毒素、这些代谢产物通过汗排出体外。你看，使邪气排出体外的时候，人们要付出些津液。汗不是津液所化吗，毒热、毒素在体内的时候，通过通大便的方式来排出体外，这都是给邪气出路的方法，湿热在体内的时候通过利尿的方式，通过泌尿系统把毒邪排出体外。而有形的邪气或者毒邪在上焦的时候，我们就通过胃粘膜的分泌，通过刺激胃粘膜让它分泌大量的粘液，然后把体内的毒素排出体外。这都叫给出路的政策，所以中医特别忌闭门留寇的方法。我说这个农村医生，你呀，本来是催吐，是给邪气以出路，你先打了针爱茂尔来镇吐，所以闭门留寇，导致了瓜蒂毒素的吸收中毒，导致了呼吸的麻痹。所以这个教训我们是应当汲取的。后来我说，我们在国内也从来没有见到过催吐药和镇吐的西药并用的这种中西结合的方法，你说的这个病例从来没有见过报道，我可以不可以把它写成一个报道，报道出来呀？他说不好，不好，因为那是我把我弟弟给治死了，你最好不要报道。但是我要讲课的时候，我要讲这些，使我们每一个人都要汲取一些教训。这样的话，太阳病篇涉及到太阳本证，涉及到太阳变证，涉及到太阳类证，我们就全部谈完了。我们现在给太阳病篇作一个小结。从太阳本证来看，涉及到太阳表证。太阳表证是邪气侵袭了人体肌表的阳气，由于太阳的阳气敷布于肌表，它有温养肌肤的作用，还有管理汗孔开合、调节体温的作用，它也有防御外邪的作用。当体表的阳气被外邪所伤之后，他首先就出现了恶寒，因为阳气被伤，温煦失司，所以太阳表证都有恶寒的这种临床表现。太阳表证分为两大类，一类是调节汗孔开合的功能失调以后，只能开不能合，这就出现了有汗，这就是《伤寒论》所说的太阳中风证，后世把它叫做太阳中风表虚证，因为他汗出以后就伤了营阴，营阴不足，相对来说，这就是表虚。但是这个表虚和玉屏风散的那个表气虚完全是两码事，这仍然是因为有邪气所造成的。如果汗孔只关不开，这是寒邪闭表，《伤寒论》就把它叫做太阳伤寒证，后世医家就把它叫做太阳伤寒表实证，它的病机是寒邪闭表，卫闭营郁，表虚的用桂枝汤，表实的用麻黄汤。随后，《伤寒论》又引出了，桂枝汤的其它适应证，桂枝汤的使用禁忌证，桂枝汤的加减应用举例。麻黄汤呢是治疗太阳伤寒表实证的主方，随后又引出了麻黄汤的其它适应证，麻黄汤的使用禁忌证和麻黄汤的加减应用举例。这样的话，由太阳表证就扩展到了很大的一个范围。这是我们太阳表证谈的主要内容。对于太阳表证这两大类证候，有汗的用桂枝汤而不能用麻黄汤，无汗的用麻黄汤而不能用桂枝汤，“有汗不可用麻黄，无汗不可用桂枝”，这在我们前面讲课的过程中都谈到了为什么。可是我们在临床上就可能遇到另外一个情况，有寒邪闭表，但是这个寒邪很轻，病程已经很长了，营卫之气已经有所不足。你说他无汗吧，又不能够胜任麻黄汤的这种峻汗，你说用桂枝汤吧，它又不能够发越在表的闭郁的小寒，这在治疗上真是进退两难。在这种情况下，仲景想出了一个新的方法，就把桂枝汤和麻黄汤这两具方子合起来，但是要减少它的药物的剂量，合起来以后用小剂量的麻黄汤来发散在表的小的寒邪的闭郁，而用小剂量的桂枝汤呢，来调和营卫，来保护营卫之气。这样组成的一个方子就是桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，也包括桂枝二越婢一汤，我们把它们叫做小汗方。这两方相合的方法我们就叫做合方。这种合方的思路是我们今天在临床广泛使用的，不仅经方可以和后世的合用，经方可以和经方合用，而且多个经方，或者说多个经方和多个后世时方合用，这我们在临床上应用起来就要灵活得多。当然太阳表邪不解，邪气循经入里，就可能出现膀胱的腑证，膀胱的腑证分了气分的证候和血分的证候。气分的证候呢是膀胱气化不利，气化不利，排出废水的功能发生了障碍就出现小便不利、小便少。膀胱气化不利，津液不能够化生，津液不能够输布上承就出现了口渴、消渴、渴欲饮水。下焦不利，水邪上逆就可以出现水邪逆于胃脘，出现胃脘胀满，也就是兼见心下痞。如果水邪上逆面造成了胃气上逆的话，那就是渴欲饮水、水入则吐。张仲景把这个证候叫做水逆。太阳蓄水证，水蓄在下焦，膀胱气化不利，在下焦出现了少腹苦里急的一个局部的自觉症状，就是因少腹部拘急不舒服而感到痛苦，这个证候是由太阳表证发展而来的，所以它还应当伴有脉浮或者脉浮数，身微热这样的一个表证。治疗大家都知道了，用五苓散外疏内利，表里两解。当太阳表邪循经入里化热，和血结于下焦的时候，这就形成了太阳蓄血证，这是太阳腑证的血分的证候，如果热和血刚刚开始凝结，热势重而且急的话，瘀血刚刚开始形成，这个时候我们在治疗上就应当以泻热为主，泻热为主的方子是桃核承气汤。如果瘀热互结，热邪已经收敛，热势不是急而有形的瘀血已经成形，瘀血的病势比较急的话，这个时候，我们就用抵当汤来破血逐瘀。所以抵当汤不是以泻热为主的，而是破血逐瘀为主的。如果瘀热互结，热虽然有，但是热势非常轻微，瘀血已经成形，但是瘀血的病势非常和缓，正像《伤寒论》原文所说的“有热少腹满”，治疗用抵当丸，化瘀缓消。我们说在《伤寒论》中的消法就应当是以抵当丸为代表了。以上我们复习的太阳的表证，太阳的腑证。对太阳表证来说，后世医家又有人把它叫做太阳经证。这个经的概念，不是专指经络，它包括经络，也包括浅表，所以这个经的概念是比较宽泛的。当太阳病失治或者误治以后，使临床证候发生了变化。新变化的证候，又不属于六经病证，或者说不能够用六经正名来命名的，我们通通的把它们叫做变证。在变证之中，如果是用错综复杂的治疗方法所造成的这种变证，张仲景又把它叫做坏病。坏病也罢，变证也罢，或寒或热，或虚或实，或寒热错杂，或在脏或在腑，可以说变化多端、错综复杂。张仲景治疗变证或坏病的一个总原则就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这叫12字方针，它的意思我们在上课的时候已经提到过了。我们说《伤寒论》它体现了辨证论治的中医的这种诊疗原则，但是辩证论治这四个字在《伤寒论》中，从头到尾，从来没有出现过，最能够体现辨证论治精神的，用文字表述出来的，就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这12个字，所以我请大家把这12个字背下来。随后在太阳病篇举了具体的寒、热、虚、实这些变证的例子以及它们的治疗，以举例示范的方式来说明怎么样随证治之。在变证里我们举了热扰胸膈的栀子豉汤证，举了心阳虚的证候，举了水气病的例子，举了脾气虚的例子，脾阳虚的例子，肾阳虚的例子，阴阳两虚的例子，结胸病，脏结病，和心下痞病等等，这些都属于太阳病的变证。其实呢，其中有许多病它属于杂病。比方说，我们举脾虚的例子的时候曾经谈到“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”这显然是一个杂病的脾虚，运化失司，痰湿阻滞，气机不畅，它属于一个杂病的虚中夹实的腹满。小建中汤所治疗的那个“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”那是一个气血两虚，心脏失养，那也应当是一个杂病的范畴。平常就气血两虚，得了外感以后，正气抗邪于表，里气就更加虚衰，心脏失养，心神失养的症状就突出表现出来了，所以应当也属于杂病的范畴。像我们提到的那个肾阳虚的真武汤证，在临床的杂病中经常能够见得到。像我们现在“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”那个炙甘草汤证今天看来，那就是一个心脏病的心率失常。所以治疗太阳变证的这些方子在临床上，在今天临床上广泛地用于治疗杂病。这个结胸病，它应当属于外感病的范畴。结胸证分大结胸、小结胸和寒实结胸，而大结胸证呢，这是有热，所以又把它叫做热实结胸；小结胸呢，它也有热，它也属于热实结胸的范畴。大结胸证是水热结于胸膈脘腹的证候，病位比较广泛。我们在上课的时候都给大家作了详细分析。病位偏高的，用大陷胸丸，病位偏中的和病位偏下的，用大陷胸汤。对于小结胸病来说，外感病也可以见到，更多的是见于杂病。而对于寒实结胸来说，外感病可以见得到，更多的也见于杂病。至于心下痞证，那纯粹是一个属于杂病的范畴。我们在讲完心下痞证以后，又谈到了和心下痞相鉴别的下利的证候，上热下寒的证候等等。在太阳变证中，结胸、脏结、心下痞是有病名的，而其它的那些变证，只是有证候的名称或者方证的名称没有特别的病名。这就是太阳病篇的主要内容。至于太阳病的类证，是因为在它的病程中，有某些症状类似于太阳病，放到了太阳病篇，以便于和太阳病相鉴别，而太阳类证的内容，我们这节课刚刚谈过。这样的话，我们大体就把太阳病篇的主要内容作了一个梗概的复习，可以说历历在目，如数家珍，我想大家都能够记得住。太阳病篇的内容我们就全部讲完了，下次课我们讲阳明病篇，如果大家有时间的话，就适当的作一个预习。好，第38讲阳明病概说前一个阶段，我们讲的是太阳病脉证并治，按照《伤寒论》原书的次序，那就应当是讲阳明病脉证并治，所以我们从今天开始讲辨阳明病脉证并治。我们每讲一病的原文，要先对这一病篇的主要内容，作一个大概情况的介绍。我们还是先介绍阳明病的概说。首先，从阳明病的成因来看。阳明经脉是运行于体表的，体表可以直接感受外邪，所以阳明病的成因的第一点，是阳明经脉直接感邪。这种情况在《伤寒论》中把它叫做“正阳阳明”。阳明经脉直接被风寒邪气所伤，阳明经的阳气被郁，但是阳明是主里的，也就是说阳明的阳气，它的作用部位是在人体的内部，所以阳明经脉受邪以后它这个病程持续时间很短，因为阳明的阳气，它不走表，它走里。它不像太阳，太阳的阳气是作用于体表的，所以太阳经表受邪，正气抗邪于表，它这个病程持续时间很长，而阳明经脉受邪呢，由于阳明的阳气不作用于体表，所以阳明经脉受邪以后，邪气可以迅速循经入里化热、成实，而形成阳明的热证和腑实证。所以阳明经证，在临床上持续的时间很短。但是在《伤寒论》中也提到了，这种由于阳明本经直接感邪而发生的阳明病，叫做“正阳阳明”。邪由它经传来，哪经的邪气容易传入阳明呢？首先是太阳，太阳之邪不解，邪传阳明，或者是太阳误治，邪传阳明，太阳病应当发汗，结果误用了下法、吐法，或者火疗，导致津液耗伤，邪气就势入里化热、成燥而传阳明。这种情况在《伤寒论》中把它叫做“太阳阳明”，邪由太阳传入阳明，叫“太阳阳明”。还有一种情况，少阳病误治，导致了邪传阳明，少阳病误治以后伤了津液，然后少阳邪气传入阳明化热、成燥，这种情况在《伤寒论》中把它叫做“少阳阳明”。除此之外，阳明和太阴相表里，当太阴病阳气恢复，就可以出现阴病出阳，脏邪还腑。这个时候出现的阳明病，是病证由里出表，由阴转阳的，一种好转的现象。太阴病阳气恢复以后，阴病出阳，脏邪还腑而出现了阳明病的表现，这是病证由里出表，由阴转阳，病情向好的方面转化的一种表现。而本经受邪，邪气循经入里化热、成燥，太阳之邪不解，少阳之邪不解，或者太阳、少阳误治以后传入阳明，这是邪气由表入里，由浅入深的过程。关于阳明病的成因，我们就介绍这么多。阳明病的病变部位，涉及到哪些脏腑，哪些经络，这是我们在概说里要谈到的第二个问题。首先，阳明病的病变部位，从经络的角度来讲，它涉及到足阳明经，那就是足阳明胃经了。从脏腑的角度来讲，它涉及到足阳明胃腑和手阳明大肠腑。但是《灵枢·本输》篇说过这样一段话，说“大肠、小肠皆属于胃”。这句话原本是讲经络的连属关系的，对于伤寒注家经常引用这句话，说明阳明病的病变部位还应当包括小肠。你想，小肠上接胃，下连大肠，对于阳明病来说，上面的胃有问题，下面的大肠有问题，难道中间的小肠就没有问题吗？因此阳明病的确切的部位，从外感病的病情来看应当包括胃、大肠和小肠。小肠尽管不能把它叫做阳明，而它属于手太阳，但是小肠腑的病变就当包括在《伤寒论》中的阳明病的范围之内。所以我们这里加个括号。这就像太阳病篇，它没有包括手太阳小肠的病，但是根据外感病的发病规律，它却涉及了手太阴肺的病变，像麻黄汤证的喘，像桂枝加厚朴杏子汤的中风兼喘，像小青龙汤证的外寒内饮，水寒射肺的喘，还有像麻杏石甘汤的邪热壅肺的喘，它们常常是在太阳体表的阳气被寒邪所伤以后，容易引发这些疾病，所以手太阴肺的病变，在《伤寒论》中大多数是在太阳病篇出现的。而手太阳小肠的病变，在太阳病篇没有出现过，它应当在什么地方呢？在阳明病篇出现。这是根据临床实际情况和它们之间的密切的生理关系来谈的，所以阳明病应当从脏腑的角度来讲。所以阳明病应当从脏腑的角度来讲，包括了胃、大肠和小肠。在《伤寒论》中，把它们统统地叫做“胃家”。所以“胃家”，就是代表了整个胃肠系统。下面我们就谈一谈关于阳明的生理。我们这里讲生理，不是在讲中医基础，也不是在谈《黄帝内经》，只是为了解释阳明病所出现的症状、证候的基本病机。我们复习一下有关阳明的生理，我们也从经脉的循行、脏腑的功能、阳明阳气的作用部位和阳气的功能，这三个方面来谈阳明的生理。足阳明的经脉我们把握这个要点，行于头、面、胸、腹，它也是从头至足，足经影响范围广。从头至足，贯穿全身，所以外来的风寒邪气伤人，六经辩证，为什么常常以足经的证候为主呢？这主要是因为它们的循行部位长，影响的面积大，所以接受的外来的邪气的这种可能性就多得多。而手经呢，或者从胸走手，或者从手走头，它的循行部位短，影响面积小，即使感受寒邪，症状也不突出，也不明显，所以从客观实际的情况来看似乎六经辩证涉及到经络的证候以足经的症状为明显，这主要是因为它们的循行部位长，影响范围大所导致的。足阳明胃经络脾属胃，脾和胃一膜相连，经脉相互络属，这样就沟通了脾和胃的表里关系，所以在经络循行上，我们应当知道它络脾属胃。很有意思，中医在两千多年以前的《黄帝内经》里就把经络的循行部位描述得非常清楚，把经络的行血气、营阴阳、调虚实、处百病、决死生的功能写得清清楚楚。可是伴随着现代自然科学发展起来的解剖学、发展起来的生理学，对经络毫无记述，没有记载，似乎人体没有经络的话，生理学照样可以讲，解剖学照样可以讲，人体的生理机能继续在进行。所以这两个医学之间的这这种明显的反差常常给我们思考。你看，中医的辩证要靠经络，用药要讲归经，也要靠经络，针灸的取穴要循经取穴，推拿按摩要循经点穴，导引行气要循经行气。中医学处处离不开经络。经络到底是存在的还是不存在的？到今天，甚至中医界的人，还有人说经络只不过是古代中医头脑中假想的一种通道，大家琢磨琢磨，如果是一种假象的的通道的话，那我们的药物的性味归经是假想的，针灸的取穴是假想的，子乌虚有的，那中医还要它存在吗？几十年前，我们什么事情都是一窝蜂，搞针灸麻醉，针灸麻醉，如果是膈肌以上部位的手术，包括颅脑的手术、甲状腺的手术、心肺的手术，常常有许多人可以达到到一级镇痛的效果。病人在神志非常清楚的情况下，通过针刺以后，诱导上一段时间，就可以顺利地完成手术。有许多人是这样。当然，对膈肌以下的腹部的手术效果就不好了，即使使膈肌以上的这些手术有一定的效果的话，这就应当研究。你绝对不是扎在一个子乌虚有的头脑中假想的东西吧？如果是一个头脑中假想的东西的话，病人客观上他怎么能达到镇痛的效果呢？甚至有许多病人能够达到一级的镇痛的效果呢？所以那个时候国务院周恩来总理就主张找一些搞生物物理学的、搞现代自然科学的人去研究经络，你靠中医大夫去研究经络的话，他还是那种传统的思路。当时有一个生物物理学家叫祝总骧，我上课很少说老师们的名字，这个祝老师当时他是个生理学教授，也是个生物物理学家，他是中国科学院生物物理研究所工作的一个人。总理就说，你能不能够来研究经络。他当时心想，经络哪有啊，我教的生物学没有，我教的生理学也没有，既然你让我来研究的话，那我就证伪。我交的答卷，就是用我现在的科技手段证明经络不存在就可以了。他当初是想，可是他说怎么证伪啊？我得用生物物理学的手段，用生物化学的手段，用物理学的手段，不就是声、光、热、电、磁、核吗？用声学的方法他怎么测啊？拿一个听诊器，随便放在胳膊上哪个部位，拿小锤敲这个胳膊，看看有经络的地方和没经络的地方声音一样不一样。你说这个实验是不是非常非常的简单啊。经络是纵行的，他横着敲，沿着经络循行线的运行方向垂直来挨着敲，拿听诊器听，闭着眼睛，让另外一个人敲，敲到一个地方呢，他觉得声音和其他地方声音不一样，就在那个地方点一点，再换个地方敲，又有个地方的声音不一样，再点一个点，然后再换个地方敲，睁开眼睛一看，惊奇地发现声音不一样的地方，这些点居然能够连成一条线，这条线就是经络的循行线，他说这是偶然的吗？他每条经络都做，结果每条经络都能够敲出高振动的音的点来。然后他说是不是这个助手有意识地知道这个地方有经络循行线，他敲这个地方，把叩诊锤敲得力量重一些呢？然后他就设计了一个用计算机控制的小气锤，当、当、当、当，敲到经络循行线的时候，确实可以听到一个高振动音，拿那个声谱仪来分析的时候，也确实是一个高振动音，就证实经络循行线有高振动音的特性。用经络测定仪，是他自己设计的经络测定仪来测，被测试者手攥上一个参考电极，然后测试者拿着一个测试电极，沿着经络循行线的方向来垂直地画线，等一画到经络循行线这个点的时候，电流计的指针偏移，说明局部的电阻降低，电流增大，电流强度增强，再换个地方又找出一个低电阻点。结果发现，低电阻点的连线和刚才那个高振动音的连线是重叠的，都是经脉循行线。所以这样简单的一个声学的、电学的方法，测得了经络循行线具有高振动音的特性、具有低电阻的特性。当然，他们的实验已经做了30年了，试验继续在做，越做发现经络越存在，越发现经络存在，越能够用现代的手段给它标定清楚。有一次，我到他那里参观，他说，郝老师，你说中医书上所记载的东西，是古代的准确呢还是现代的准确？我当时想，科技是在发展的，应当是现代更准确。他说不对，他说宋朝王维一所做的针灸铜人，足三里穴往下，足阳明胃经是一条线，足阳明胃经走到足三里的时候，拐了一个弯，一条线下来了。可是《灵枢经》记载的胃阳明胃经的循行线，是在足三里穴这个地方分了两叉下来了，郝老师你说哪个对啊？我说这只能利用你的实验来验证哪个对，哪个不对啊。他说我试验验证的结果，《黄帝内经·灵枢经》的记载是正确的，而宋朝王维一省略了一条支脉。因此他得出一个结论，中医的著作，是越古越准确，越古越好，这和一般的科学的发展规律是不一样的。我们这个实验小组用声学的方法、用光学的方法测得了十二经脉，包括督脉、任脉的客观存在，而且，测完了之后，这个人是终生不变的。你30年测的，比方说20年前测的这个人，足阳明胃经就在这个地方，20年后测还是这个地方，不仅用这两种方法可以测得所有的人的十四经脉的准确的循行部位，而且呢，在动物身上也可以测得动物的经脉线的准确的循行部位。所以他的最初以证伪为目的的这项研究，其结果没有证伪，经络确确实实是客观存在的。所以他现在成了拥护经络学说的一个最坚定的生物物理学家。所以我们这里所说的经络，那应当是客观存在的。就像《黄帝内经》所说，它是有行气血、调阴阳、决死生、处百病、调虚实的作用。它对人体的生理有重要影响，它是人体最大的调控系统。我们在这里讲了足阳明胃经从头到脚、行于头、面、胸、腹，络脾属胃，它就沟通了脾和胃之间的表里关系。另外我们还要谈一下它的经别。足阳明胃经的经别上通于心，阳明里热内盛，阳明实热内盛的时候，为什么可以出现谵语，出现烦躁，出现心中懊憹，这就是阳明经别上通于心。经络作为一个病理信息的传导途径，就使阳明的浊热循经上扰心神，而出现了心主神明功能失常的一些症状。这是我们讲的经络。关于阳明的腑涉及到了胃肠，我们这里笼统地说胃肠，应当包括胃、大肠和小肠。当然我们讲生理的时候，重点讲胃和肠。胃的功能主要是受纳、腐熟水谷。肠道的作用主要是传输、排泄糟粕。受纳、腐熟水谷，传输、排泄糟粕，这就是整个胃肠的功能，我们用这样的话来概括。它的气有一个特点，以降为顺，阳明的气以降为顺，以通为用，六腑都是以通为用。这是我们非常概括地来谈论胃肠的功能。脾和胃相表里，都属于中州。既然谈到了阳明，就要和太阴脾联系，把它们的功能结合起来谈，脾和胃纳化相依，什么叫纳化相依？胃是主受纳的，脾是主运化的，只有胃能够受纳，脾才能够运化，脾能够运化，胃才可以继续受纳，这叫纳化相依，谁也离不开谁，升降相因。胃是主降浊的，脾是主升清的，胃能够降浊，脾才能够升清；脾能够升清，胃才能够降浊，所以叫升降相因，升和降谁也离不开谁。燥湿相济，这里所说的燥是生理的，是说胃是靠它的阳热之气来腐熟水谷，这叫胃主燥；脾是靠它所吸收、所输布的津液来滋润胃肠的，脾靠它所吸收的水谷精微和津液来滋润全身，来滋润胃肠，这叫脾主湿，所以这里的燥和湿不是病理的，而是指的一种生理功能。胃靠它的阳热之气来腐熟水谷，脾靠它所吸收的水谷精微和津液来滋润胃肠、这两者之间，燥和湿之间，应当相互制约，相互滋助，使胃的阳热不太亢盛，使脾的津液能够正常输布而不是变成水湿，这叫燥湿相济。因此脾和胃，它们的共同的生理功能完成了人体饮食物的受纳、腐熟、消化、吸收、传输、排泄的功能，是气血化生之源，是人体的后天之本。所以阳明病如果治疗不得当，过度地泻下，就会导致脾阳损伤。而太阴脾的病，当阳气恢复，太阴脾的湿浊、浊邪不化的时候，脾阳恢复以后，邪气就可以从阳明燥化而外出阳明，所以后世医家就有“实则阳明，虚则太阴”的说法，这就表明了阳明病和太阴病之间的密切关系。生理中的腑我们就谈完了。生理中的阳气，阳明的阳气，从它阳气的量来说，它是二阳，阳气的量不如太阳三阳强大，太阳阳气的量是最大的，是三阳，后世的人把它叫做巨阳，把它叫做大阳，因为人体的体表面积最大，如果阳气的量要不够大的话，就不足以肥腠理，司开合，卫外而为固，所以从生理的角度来说，太阳阳气的量是最大的。阳明的阳气的量次于太阳，它的作用部位是在胃肠道，阳明的阳气的作用部位是在胃肠道，太阳阳气的作用部位是体表，这是不一样的。阳明的阳气有什么功能呢，也就是我们刚才所谈到的腐熟水谷的功能。我们有时候喝凉水，有时候吃生的饮食、有时候我们吃生牛肉、生猪肉，腌过以后就吃，吃生鱼片，看看我们在炖牛肉的时候，放到高压锅里头，高温高压20分钟，30分钟，40分钟，还要炖。有时候我们吃那个新鲜的小牛肉，一泡一腌就吃，也一样能够消化，所以我们胃肠中的这种阳热的能量不比我们那种高压锅的那种阳热的能量低多少。我是个比喻啊，所以这个阳气是强大的，腐熟水谷它是需要热能的。另外，传输、排泄糟粕它也需要阳气，也需要热能，所以阳明阳气的作用部位是在消化道，是在胃肠。它的功能呢，主要是腐熟水谷靠热能，变化糟粕靠热能。你把饮食物怎么能够变化成糟粕？脾把营养物吸收走了，这个食物的渣滓，怎么能够变化成糟粕，没有热能是不行的，所以变化糟粕靠热能，这就是阳明阳气的功能。太阳主表，是因为太阳的阳气输布于体表，有温养体表，调节体温和防御外邪的作用，所以我们说太阳主表，当体表的阳气被风寒邪气所伤以后，自然而然地我们就把它叫做太阳病。阳明主里，我们说是阳明的阳气作用于消化道，作用于胃肠道，胃肠道是人体的最内部的器官，当然我们说它主里了。它有腐熟水谷的作用，有变化糟粕的作用，它和太阳主表这个功能，完全是不同的，一个是在体表，一个是在体内，所以说太阳主表，阳明主里的。当太阳的阳气被热邪所伤，两阳相争，出现大热、大实的证候的时候，我们就把它叫做阳明病，就叫做里证，这是显而易见的，这是完全可以理解的。下面我们谈谈概说的第四个问题，阳明病的证候分类和治法。在一般情况下，根据注家将六经的分类，可以把它分为本证和变证两大类。所谓本证呢，就是涉及到这个系统的经脉、这个系统的脏腑的这种证候。所谓变证呢，就是误治或者失治以后，病情发生了变化，它可能和本系统有关，但是主要是和本系统的关系不是特别密切的关系，这叫变证。当然这种分类，也有不注家持不同的想法，但是我们五版教材就是这么分的，我们还是按照这样的分类来讲。从本证来讲，有邪在经的时候。邪在经脉，阳明邪在经脉的时候，我们在讲太阳病篇的“太阳与阳明合病，喘而胸满者不可下，麻黄汤主之”的时候提到过。我们在讲“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之”的时候，也提到过。我们在讲“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”的时候，也谈到过。我们那里所说的阳明病，就是指的阳明经脉受邪的证候。比较遗憾的是在《伤寒论》中，没有一条原文是完整系统地来谈阳明经脉受邪的临床表现，因为阳明经脉受邪的证候在临床上持续时间很短，原因就是我刚才说的阳明的阳气它不作用于体表，它作用在消化道，它作用于内里，所以阳明经脉一受邪，这个邪气呢非常容易循经入里化热，所以阳明经脉的证候在临床上持续时间，一会儿我们讲原文的时候就可以知道非常短，至多只有一天时间，到第二天它就变了。正因为它持续时间短，医生常常见不到它，所以不被后世人们所注意。但是我们应当知道有这种证候，它的临床表现就是前面在太阳病篇我给大家写的《医宗金鉴》的那个歌诀，大家也许还记得，“葛根浮长主阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”它所描述的证候是既有发热、恶寒，这种风寒邪气侵袭体表的，初起阶段的这种临床表现，但是它没有头项强痛，你不能够诊断是太阳病，它出现的却是额头疼痛，目痛鼻干，缘缘面赤，就是满面通红，这是阳明经脉循行路线上阳明阳气被风寒邪气所郁的一种表现，所以它是阳明经表受邪，我们把它叫做阳明经表病，也可以把它叫做阳明经证，本来在治疗上可以用葛根汤，特别是头面部症状经脉气血不和的症状明显的可以用葛根汤，因为葛根这个药本身就是入阳明经的。也可以用桂枝汤，在什么情况下用桂枝汤呢？在缘缘面赤、额头疼痛，目痛鼻干这些经脉阳气郁滞的症状不特别明显，而有一点儿，就是说不是特别严重，经脉受邪的症状不是特别严重，但是在全身症状上表现为有汗的，这个时候用桂枝汤，所以桂枝汤也可以治疗阳明表证。如果全身的表现是无汗的，那还可以用麻黄汤，完全是寒邪闭郁了阳明经表的阳气，全身表现为无汗，而额头疼痛，缘缘面赤，目痛鼻干，这种症状又不特别突出，那就用麻黄汤；如果面部的症状特别突出，额头头痛的症状特别突出，那就用葛根汤。所以阳明经表的证候，也是用这三个方子。不过我们五版的教材没有选这些条文，所以这些内容，我只是在概说里这么简单的一谈，这个大家知道就可以了。第二个证候是阳明热证。按照我们教材的分类，有热在上焦的，有热在中焦的，还有热在下焦的，为什么可以把热在上、中、下三焦的都归属于阳明呢，都可以把它叫做阳明热证呢？这就是因为阳明经脉行于头面胸腹，我们刚才所说的，缘缘面赤、额头疼痛，那是阳明经脉行于头面这一段经气被阻的表现；如果热郁胸中，热郁胸膈呢，那就是上焦的阳明经脉被热所郁的表现。当然，如果热进入中焦，因为中焦也是阳明经所过啊，热注入下焦，下焦也是阳明经所过啊，都可以把它叫做阳明的热证。当然，对于热在上和热在下的，也有的注家认为不应当归属于阳明，那我们讲具体条文的时候再谈。热在上焦就可以出现热郁胸膈。关于热郁胸膈的证候，我们在太阳病篇讲过了，那是太阳病误治以后造成的。而阳明热郁胸膈，是阳明经脉的热证，阳明经脉有热，误治以后造成的，所以治疗也用栀子豉汤清宣郁热。也就是说，邪气由太阳而来的，那属于太阳病的热郁胸膈证；邪气由阳明而来的，那属于阳明经的热郁胸膈证，都属于热郁胸膈证，治疗当然用同样一个方子。热在中焦，胃热弥漫，或者胃热弥漫，胃热很盛，损伤气津，或胃热弥漫，津气两伤，热已经进入中焦了，你说这个时候，再用宣的方法合适吗？不合适，所以这个时候就用辛寒折热，我给它中和了，把那个热辛寒折热，或者辛寒折热兼益气生津，这是热在中焦的。热在下焦，下焦是水液代谢重要的场所，所以热在下焦很容易出现水热互结，又伴阴伤，病入下焦，下焦有热，很容易伤阴，所以就形成一个阴伤水热互结的证候，阳明热在下焦的时候，下焦是水液代谢重要的场所，邪一入下焦，只要是在气分，那肯定容易造成水结，水热互结又伴有阴伤，下焦又是真阴所化生的场所，肾在下焦吗，这个时候怎么办？清热利尿育阴。从治法来看，热在上焦的用清宣法，给邪气于出路，使邪气从上面走，从外面走；热在下焦的用清利法，清热利尿育阴，使热从下走，只有热在中焦，上不着天，下不着地，宣也宣不走，利也利不走，那我就在中焦中和掉它，这叫辛寒折热。这就为后世医家治疗上、中、下三焦的热证，提供了思路、提供了方法，也提供了方药。提供了哪些方药呢？热在上焦的，清宣郁热，用栀子豉汤；热在中焦的辛寒折热，或者辛寒折热兼益气生津，用什么？用白虎汤，或者白虎加人参汤；热在下焦的用什么？清热利尿育阴，用哪个方子？用猪苓汤。他所提供的这三组方子，在临床上好用，尤其是他提供的热在上、中、下三焦的这种治疗思路，上面的清宣，下面的清利，中间的就辛寒折热来中和它，这个治疗思路，非常非常值得我们学习。这是阳明的热证。第三个是阳明的实证。说到实证，我们把它分为两大类，一类是气分的实证，一类是血分的实证。五版教材并没有分气分和血分，我为什么分呢，因为太阳腑证，就有气分和血分的分别。太阳的气分证是气化的不利，那就是太阳膀胱蓄水证，治疗用五苓散，外疏内利，促进气化；太阳腑证的血分证呢，那就是热和血结的蓄血证，治疗分别用桃核承气、抵当汤和抵当丸。实际上阳明病也是这样，有病在气分的，有病在血分的。病在气分的是邪热伤津，津伤化燥，因燥成实而造成的实证，所以阳明病腑证的气分证，主要是实证。在实证里头有阳明腑实证，对于阳明腑实证大家都非常熟悉，也就是三承气汤证。阳明的实证除了阳明腑实证之外，还有什么呢？还有脾约证，胃阳亢盛，脾阴不足，脾只能够把津液给输布走，而不能够把津液还入胃肠道，结果出现了小便量多，大便干燥，这叫脾约证。脾约证也属于实证啊。脾约证用什么来治疗？用麻子仁丸。还有津亏便结证，这也属于实证，由于外感热病，热盛伤津，到了后期，邪气已经去了，津液被伤了，或者在疾病的过程中用了多种治疗方法，伤了人体的津液，津液伤了，大便干燥，最后粪便阻结在肛门那个地方，想解解不出来，这个证候我把它叫做津亏便结证，治疗用蜜煎方来导便，或者用猪胆汁来灌肠。导便法和灌肠法，这恐怕是有文献记载的在世界医学史上最早的。治疗的方药是蜜煎方和猪胆汁汤，蜜煎方是一个肛门坐药，是导便的，猪胆汁汤是灌肠的，就是用猪的胆汁来灌肠。仲景非常高明，猪胆汁是碱性的。你说接触到肠粘膜以后，这种碱性的东西会刺激肠粘膜，所以他要加醋，中和这个碱，使它直到润肠通便的作用，而对肠粘膜没有刺激作用。我现在不明白的是张仲景那个时候，是用什么东西在灌肠，大家帮我想一想那个时候没有胶管，没有现在我们灌肠用的胶管，你说自然界中有什么东西可以灌肠？大葱叶子吗？竹管可以吗？哎，竹管可以，不过那个头一定要弄得非常光滑，免得刺破肠粘膜。气分证主要就是这三类，一类是阳明腑实证，一类是脾约证，一类是津亏便结证。血分证主要是阳明蓄血，阳明蓄血是阳明之热和阳明久有的瘀血相结。也就是说这个病人，原来消化道就有瘀血，热和瘀血相结以后这就形成了阳明蓄血证。当然它的临床特点和太阳蓄血不一样了，它的特点是其人喜忘，健忘，是因为他久病有瘀血啊，新血不生，精神失养的表现，还有一个就是屎虽硬，大便硬，因为它有热，其色必黑，因为它有瘀血，反易解，容易解，不像那个阳明腑实证一样，大便解不出来。屎虽硬，其色黑，反而易解，因为它是热和血相结，血液毕竟是阴性的物质，它能够润滑，所以大便虽然是硬的，但是它容易解出来，这是阳明蓄血证，《伤寒论》中提供的方子是抵当汤，不过我们在临床用的时候，要根据情况来决定。阳明实证有气分和血分之分。气分证有腑实证，有脾约证，有津亏便结证，这是它的主要证候。血分呢，是阳明蓄血证，是血分之热和阳明久有的瘀血相结，治疗用抵当汤。除此之外，阳明还有一些虚寒证。其实，在外感热病的病程中，本身出现阳明虚寒证的机会不多，阳明虚寒证应当看成是属于杂病。平常的胃家虚寒，它应当看成杂病放在这里，主要和外感热病的病程中所出现的阳明的热证、实证相鉴别、相比较的，提示医生，你不要以为阳明只有热证，只有实证，它还有虚证，它还有寒证，所以在辨证治疗的时候，你应当仔细鉴别，不要用错药，所以阳明虚寒证的条文放在阳明实证的条文之中，是给大家提高鉴别诊断的意识。阳明病的变证，主要是阳明湿热发黄证。所谓阳明湿热发黄，是阳明之热和太阴之湿相合。这我们在讲大结胸证的时候，和湿热发黄相鉴别，曾经提到过。湿热相合以后，热欲外越，因为受到湿邪的牵制而不得越，结果出现了身无汗，但头汗出，剂颈而还；湿欲下泄，因为受到了热邪的牵制而不得泄，结果出现了小便不利，小便不利是湿不得泄，身上没有汗是热不得越，然后湿热郁蒸体内，阻遏气机疏泄，影响了肝胆的疏泄，使胆汁不能按照常规的途径排入肠道，逆流入血，泛溢肌肤，而发为身黄，这就是阳明湿热发黄。对于阳明湿热发黄，我们在治疗上基本是用茵陈蒿汤，清热利湿退黄。如果在治疗的过程中伴有中气不足，湿热未退，黄疸未消，又伴有中气不足，茵陈蒿汤里面有大黄就不大好用，我们就改用栀子柏皮汤，清利三焦，利湿退黄，兼以保护中焦脾胃。如果在湿热发黄的病程中发生了外感，这个时候就用麻黄连轺赤小豆汤，清热利湿退黄，同时兼以解表。这就是阳明病篇的治疗湿热发黄的三个方证。关于阳明病篇的情况就介绍这么多。我们休息一会儿。第39讲阳明病纲要我们上次课，给阳明病篇作了一个大概的介绍。阳明病的成因可以是阳明经脉直接感受外邪，也可以是邪由其它经传来。阳明经脉直接感受外邪，我们前面说叫正阳阳明，邪由其它经传来的，比方说由太阳传来，在《伤寒论》中把它叫做太阳阳明；由少阳传来的，在《伤寒论》中把它叫做少阳阳明；还有邪气由太阴外出阳明的。阳明病的病位主要涉及到足阳明胃腑、手阳明大肠腑、足阳明胃经，实际上也涉及到了手太阳小肠。所以阳明病应当是包括了整个胃肠系统，而在《伤寒论》中用“胃家”来概括阳明病的病位。阳明的生理主要是指的胃和肠的生理功能，它们有受纳腐熟水谷，转输糟粕的作用。其气以降为顺，以通为用。阳明和太阴在组织结构上一膜相连，它们在经络上相互络属，所以相表里。一个主受纳，一个主运化，纳化相依；一个主燥，一个主湿，燥湿相济；一个主降，一个主升，升降相因。共同完成了水谷的受纳、腐熟、吸收、消化转输、排泄的作用，后世医家把它们叫做后天之本，是人体的气血化生之源。这是我们讲的阳明的胃腑。至于阳明经行于头、面、胸、腹，络脾属胃，沟通了脾和胃的表里关系，而它的经别上通于心，因此阳明病的病程中出现阳明实热或者阳明邪热循经上扰心神的时候，有心烦，有心中懊憹，甚至使心主语言的功能失常，而出现谵语。阳明的阳气作用于胃肠道，胃肠道是人体的最内部的器官，所以我们说阳明主里，因为阳明阳气的功能实际上就是腐熟水谷的功能和变化糟粕的功能。这个阳气的量在生理上是二阳，这个阳气也是非常充沛的，后世医家把它叫做盛阳。关于阳明病的证候分类和治法，我们上一次课谈到它的本证分了阳明经脉的证候，阳明的热证、阳明的实证。经脉的证候在《伤寒论》原文中表述得不特别明确，热证是它的主要证候之一，包括热在上焦的，热在中焦的和热在下焦、水热互结而伴有阴伤的这三类证候，热在上焦的用清宣郁热法，热在中焦的用辛寒折热法，热在下焦的用清热利水育阴法。这为后世医家治疗上、中、下三焦的热证提供了思路、提供了方法。阳明实证包括阳明的腑实证、脾约证和津亏便结证。应当说，这是阳明腑证中的气分证候。阳明腑证中也有血分证候，那就是阳明之热和阳明久有的瘀血相结，形成了阳明蓄血证，它们具体的治疗，我们在后面的原文中都可以提到，下面我们就看《伤寒论》的原文。张仲景为阳明病所写的概说，先看第180条，讲义的99页。“阳明之为病，胃家实是也。”这是阳明病的提纲。我们在讲“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”的时候曾经提到，作为一经病的提纲，应当提示两个问题：一个是提示这经病的主要证候是什么，第二个是提示这经病的主要证候或者是临床特点，或者是病机本质，或者是临床表现是什么。我们说太阳病以“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”作为提纲，提示太阳病的主要证候是表证，而表证的主要临床特征是脉浮，头项强痛而恶寒。我们按照这个思路来看阳明病的提纲，“阳明之为病，胃家实是也”，那就是说胃家实是阳明病的主要证候，但是胃家实不是一个病的临床表现，而是一个病机的术语，胃家是指病位在胃肠系统，这就是我们在上次课概说中所提到的包括胃、大肠和小肠整个胃肠系统。这个“实”字在一般情况下，一般的教材都根据《素问·通评虚实论》里头所以的“邪气盛则实，精气夺则虚”，把这个实字解释成凡是邪在阳明、邪气盛的证候都叫实，把胃热弥漫的证候，把胃热弥漫津气两伤的证候，这是邪气盛，也叫实。把阳明腑实证、脾约证和津亏便结证，这当然也是实了，因为它不仅有热盛而且还有有形邪气像肠道的糟粕这样有形邪气的存在，所以当然属于实证了。这是我们一般的理解“实”是按照《素问·通评虚实论》中的这个“实”字的含义来理解的。我想，我们读一本书，读一个人的著作，我们以这本书里用的这个词的词例，用来解释它的含义，这是一种方法。我们在读《伤寒论》的时候，我们以仲景用“实”字的词例来看看它，到底在什么情况下用“实”字，我们是否看到他用“实”字的本来含义呢？我想这应当是一个读书的方法。这样的话我们就把《伤寒论》中398条所有涉及到所有见到“实”字的这个词例都拿出来看一看。首先是脉象，比方说第240条说“脉实”，第245条说“阳脉实”，第369条说“脉反实”，这个“实”字它不是指的邪气，它是指的脉象坚实有力，按上它就有力量，它具体主什么病？你再具体看原文，起码这个“实”字是指脉象的特征，是坚实按之有力的。用这样的一个含义来解释胃家实的实，显然是不合适的。第二种情况，在《伤寒论》中这个实字有时候当正气充沛、正气充实来讲，比方说第49条“须表里实，津液自和，便自汗出愈”，这个“表里实”是指的表里之气充沛，表里之气充实，是指正气的充实，不是指邪气。第278条，说“虽暴烦下利日十余行，必自止，此脾家实，腐秽当去故也。”这是一个什么证候呢？这是一个湿浊内盛的证候，它原本没有下利，当脾阳、脾气恢复以后，驱除体内的湿浊邪气外出的时候，出现了下利日数十行，其结果呢，把体内的湿浊邪气排出去以后，“必自止”，这个下利就自然停止了。仲景解释它的原因的时候说“此脾家实”，说这是脾阳、脾气充沛，脾阳、脾气恢复以后，脾阳、脾气充实以后，驱除体内的腐秽邪气的一种表现，这个“实”字它也不是指的邪气，是指的正气的充沛、正气的恢复。第三种情况，仲景用“实”字是专指有形邪气，有形的病理产物，像痰、水、饮、食积、瘀血，甚至包括虫积，这些有形的病理产物存在的时候，张仲景常常用到实。比方说217条，252条，这都是大承气汤的适应证，大承气汤的适应证是阳明之热和消化道的糟粕相结的热实证。仲景说“里实”、“此为实”，用到过“实”字。第70条，第105条，调胃承气汤的适应证也是邪热和阳明糟粕相结的证候，仲景也用到了“实也”，“此为内实”，第70条说“实也”，第105条说“此为内实”。但是在白虎加人参汤适应证的条文中和白虎汤适应证的条文中，从来没有用到过“实”字，因为这两个方证有热邪，但是热邪还没有和消化道有形的糟粕相结，在这种情况下仲景不用实。我们在太阳病篇学过“结胸热实”，第135条，为什么把它叫做热实呢，因为它是热邪，和胸膈间的水饮邪气相结，已经有了有形病理产物的存在，所以它叫实。“寒实结胸”，143条，为什么用个实呢，因为那是寒邪和胸膈脘腹的痰水相结，也有有形的产物，所以他也用个实。热入血室证我们还没有提到，那是热和血相结的证候，热和血相结也有有形的病理产物，所以在治疗热入血室证的时候，张仲景说“刺期门，随其实而取之”。之所以在这里用个实，是因为它有有形的瘀血存在，瓜蒂散证。我们在太阳病篇的最后提到的，说“此为胸中实”，也用个实字，这显然也是指的有形的痰浊留饮，存留胸中膈上的证候，已经有了有形的病理产物，所以他也用了实，由此可见，张仲景用“实”字指邪气的时候，他是指的有形的病理产物的存在。如果没有有形的病理产物存在，张仲景不用实，不仅不用实，甚至有时候还要用虚字，像我们在讲栀子豉汤适应证的时候，它是无形邪热留扰胸隔，蕴郁心胸，轻的郁热扰心，见心烦不得眠，重的心烦不得眠，出现反复颠倒，心中懊憹，张仲景把这个烦叫做什么烦呢，叫做虚烦，所以“虚烦不得眠”，并不是指的正气虚，而是指热邪没有和有形的病理产物相结。我举这么多例子，只是给大家提供一种看书的研究方法和思路，我们以仲景言释仲景义，就是用张仲景的话解释张仲景用这个词的含义，说明什么，仲景用实就是指有形的病理产物。因此，“胃家实”我自己觉得就是指的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，甚至包括阳明蓄血证，指的是有有形的病理产物存在的这种阳明病。作为一个提纲，我们不能要求它概括这一经的全部内容，因为提纲只要求它概括这一经病的主要内容就可以了，而阳明腑实证、脾约证和津亏便结证、阳明蓄血证，这正是阳明病的主要证候。所以张仲景用胃家实这三个字来说明阳明病的主要证候，也说明了阳明病主要证候的根本病机，它完全可以作为阳明病篇的提纲，关于阳明病的总纲我们就谈这么多。下面我们看阳明病的病因病机。“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已、胃中燥、烦、实，大便难是也。”这条讲了阳明病的三种不同来路，也谈了形成阳明病以后，所出现的各种结果。他问什么叫太阳阳明，什么叫正阳阳明，什么叫少阳阳明，实际上他回答问题的时候没有直接回答这些问题，而是回答的形成阳明病后的三个结果。什么叫正阳阳明呢，原文没有回答。也就是阳明本经直接感受邪气而形成的阳明病就叫正阳阳明。由少阳之邪不解，传入阳明，而形成的阳明病就叫少阳阳明。由太阳表证不解，邪气传入阳明而形成的阳明病就叫太阳阳明。应当是这样来回答。形成阳明病以后，可以有胃家实，也就是我们前面所说的三个承气汤的适应证。也可以有脾约，也就是阳明有热，太阴脾阴不足，脾不能把津液还入胃肠道，使津液偏渗，出现了小便多，大便干燥，这也是阳明病的类型之一。还可以有胃中燥、烦、实、大便难。什么叫大便难，求之不得谓之难，就是想解又解不出来。我想这应当指的是津亏便结证，大便阻结在肛门，想解又解不出来，这就是阳明津伤大便燥结的一种表现，所以形成阳明病以后可以有脾约，可以有胃家实，可以有大便难，这是阳明病的三种类型。我们学这一条知道这三点就可以了，也就是阳明病的来路有三，阳明病的结果也有三。但是不要理解成什么呢，太阳阳明者脾约是也，也就是说由太阳邪气传来的阳明病就一定是脾约，不要这么理解。由太阳传来而形成的阳明病，可以是脾约，可以是胃家实，可以是大便难；正阳阳明也可以是脾约，也可以是胃家实，也可以是大便难；同样少阳阳明也可以是脾约，也可以是胃家实，也可以是大便难。我们应当这样来理解这个条文。这条条文不是重点，因为我们今天在临床上不再用太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明这样的词汇来命名阳明病，而这样命名也没有临床辨证意义。我们知道《伤寒论》有这么一条就可以了，这是一个很一般了解的条文。下面181条，“问曰：何缘得阳明病。”什么缘故得的阳明病呢？“答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”这一条是讲的太阳病或者用了发汗、或者用了泻下、或者用了利小便，结果就造成了津液被伤。“此亡津液”，亡者伤也，这就造成了津液被伤。津液被伤导致了胃中干燥，为什么不导致其它脏器干燥呢？这个病人的身体素质，肯定是胃阴不足，所以误治以后伤津液，哪个脏器原来津液不足的话，胃中津伤，邪气就会化燥，邪气化燥就会成实，因转属阳明，于是乎就使病证转属阳明。转属阳明有什么样的表现呢，“不更衣”就是不大便。我们通常说话常常对某些事物用一些委婉的词语，话不直接说，更衣是什么呢，古人登厕，上厕所，因为古人穿的是长袍子，长长的，拖着地，他觉得不方便，就把外衣脱了，换换衣服，然后再上厕所，出来以后再换衣服，所以以后“更衣”应当作一个去大便的婉词，这种委婉的说法显得比较文明。96年我在韩国，一个韩国医生去找我问问题，说，郝老师，在中国如果遇到一个人经常不换衣服，不洗脸，不洗澡，你们也给他用大承气汤吗？我说你是在哪里看到的这种报道？他说我在《伤寒论》里看到的，我说我看看，我学《伤寒论》，我怎么没有注意到这个问题呢？不换衣服，不洗澡，不讲卫生用大承气汤，我要能够找到这一条的话，那不就是对《伤寒论》的一个补充吗。我还满心欢地：韩国流行的《伤寒论》，可能有这么一条，拿来一看，是中文的《伤寒论》，他就指出了181条“不更衣”，我说这个不更衣是不大便的婉词，我说中国人说话非常委婉，回避一些认为粗俗的话，在台湾小孩撒尿不叫撒尿，叫唱歌。我在台湾旅游的时候，那个导游小姐说，郝教授，前面有个歌厅，你去唱歌吗？我说我不去唱歌，她说那我去。我很奇怪，作为一个导游你在这儿去唱什么歌呀？我就在后面跟着她，跟着她发现她进了洗手间。我说这怎么能是歌厅呢？然后我就回来。回来之后，我就大惑不解，问一个朋友，这个朋友哈哈大笑，他说现在的年轻人有许多新的词汇，上厕所不是就要有声音吗，所以我们就叫唱歌，那是问你上不上厕所，你说你不唱歌。我说老年人听得懂吗？他说老年人不一定懂，我们现在年轻人唱歌不唱歌都是指的上不上厕所。有一个妈妈带一个小孩二、三岁，那个妈妈突然出差，就把这个小男孩放在他外婆家。然后这个小男孩就和他外公在一块睡觉，睡了一会儿，这个小男孩说，外公外公，我要唱歌，他的外公说三更半夜的你喝什么歌呀。他外公不懂这个话，年轻人的话，他说我要唱，我不行，我要唱，我憋不住了，我要唱。要明白的话，知道他憋不住。他外公心想，这孩子对歌曲这么喜欢，半夜都憋不住要唱歌，他说你就唱吧。那外公我在哪里唱呀，你就在外公的耳边唱吧。我的朋友给我讲了这个事情以后，有时候这些委婉的词汇也容易造成误会。所以这个不更衣，我们韩国的医生，他认识中国字，他就认为这个不更衣要用大承气汤，这肯定是精神分裂证病人不换衣裳，不洗澡，不换衣服，不洗澡，不讲卫生，在中国你看要用大承气汤来治疗，所以我给他讲了之后，他自己笑得都前仰后合。“不更衣”是脾约证，“内实”呢，那就是我们前面所说的胃家实，就指的阳明腑实证，大便难就是那个津亏便结证，需要用蜜煎方，需要用猪胆汁来灌肠的这一类的方子，这些都属于阳明病。这个181条是说太阳病误治以后，可以形成阳明病，形成阳明病以后，这三种情况可能出现，或者就是不大便，或者就是大便难，或者就是胃家实，这三种情况都可能出现。因此我在解释179条的时候，我说阳明病有三种成因，不管哪一种成因形成的阳明病，都可能有三种结果，依据就是下面这一条，因为太阳病邪气传入阳明之后，就可以有三种结果，这两条一般了解，不用去背原文，知道就可以了。185条，“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也，伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”“本”就是原来，原来是一个太阳病，开始得病的时候用发汗的方法，我们发汗要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”，而且要求能够持续出一段时间的汗，那就是我曾经引用的“可发汗病脉并治篇”所说的“凡发汗，欲令手足俱周，漐漐然，一时间许。”发汗的这种要求都能够达到了，这叫汗出透了，这叫汗出彻底了，才能实现脉静、身凉、汗出、热退的这种效果。汗出不彻，没有按照这个要求去发汗，出了一点点汗，没有出遍，没有出透，或者出汗的时间太短，结果就导致邪气留连不解，“因”就是“就”，就转属阳明。什么叫转属？邪气就完全传入阳明，传而已尽曰转属，所以邪气就完全传入阳明。传入阳明临床表现是什么，下面就谈这个问题。伤寒是发热无汗的，它可能伴有正气抗邪于表，不能顾护于里而出现里气上争的呕吐，不能食。一个外感病可能会出现这种情况，接着而反汗出濈濈然者，反而出现了汗出如流水连绵不断，什么叫濈濈然？就是汗出连绵不断的样子就叫汗出濈濈然，反而出现了汗出如流水连绵不断，由伤寒的无汗变成了汗出连绵不断，而且仍然有发热，这提示邪气已经完全转属阳明，因为阳明病是里热里实的证候。里热逼迫津液外越，必然要有汗出，因此在《伤寒论》的原文里，有一句话叫做“阳明病，法多汗”。也就是说，阳明病理应当多汗。“法犹理也”，道理我们刚才说了。阳明是里热里实证，里有热里有实必然要逼迫津液外越，因此它理应当是多汗的，而且多汗的本身，也是机体散热的一种表现方式。所以一个伤寒发热，由无汗转成汗出如流水连绵不断的话，我们就可以完全判断这是转属阳明，这一条我们要掌握它这个辨证要点，由无汗变成了汗出如流水连绵不断，这就是转入阳明，这就是辩证要点。所以我们把“汗出濈濈然者，是转属阳明也”这句话，给它划一条横线标志，这是我们应当会背的，它是在临床上辨证的关键。188条，“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”这里用了个转系，转属和转系是一样还是不一样？注家说法不一，有的说是一样的，我说是不一样的。传而已尽曰转属，邪气完全属于阳明了；传而未尽曰转系，太阳邪气并没有完全传入阳明，太阳还有表邪，但是阳明里热已盛，这种情况把它叫做转系。伤寒转系阳明的临床表现是什么，其人濈然微汗出，邪入阳明的话就会汗出不断，但它不是汗出如流水而不断，而是什么呢？汗出虽然不断，但它是微汗出。为什么是微汗出？提示了表有邪气，表气不畅，汗出不断是热已经入里，而这个汗出是微汗出，它提示了表气不畅，表还有邪，所以这是转系阳明的特征。这个条文也需要我们记住，虽然汗出不断，但这个汗是小汗、是微汗，而不是阳明在一般情况下的那个汗出如流水连绵不断。小汗、微汗提示了太阳表气不畅，表还有邪，所以这才叫转系阳明。下面182条，阳明病脉证，“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”这条原文和第180条的提纲原文一样、是一个非常重点的条文。我们本科班要求有100多条原文是要求背诵的，这就是在背诵的条文之一。阳明病的外证，指的是里热里实，表现于外的临床特征。“身热”这是里热盛的表现，阳明胃热弥漫的白虎汤证和白虎加人参汤证，它的热型是热结在里，表里俱热；调胃承气汤的适应证的热型是蒸蒸发热，就是里热炽盛的样子；大承气汤适应证的热型是日晡所发潮热，无论是里热还是里实，都以身热为主要特征。因此阳明的外证就以身热为第一个症状，第二个症状汗自出。我们刚才在这里写过，说“阳明病，法多汗”，是里热里实逼迫津液外越的表现。每一经病都有它的一个症状特征，像少阳病它容易多呕，喜呕，善呕，这是少阳病的特征。阳明病它的特征就是多汗，所以外证的第二个症状就是汗自出，不恶寒反恶热说明它不存在寒伤表阳的病理变化，它存在的是里热盛，在里有热邪所伤，内有所伤必外有所恶，里热盛，所以他就怕热，所以身热，汗自出，不恶寒，反恶热。这既是阳明热证的外在的表现，也是阳明实证的外在的表现，把它作为阳明病的外证，这一条很重要，和“阳明之为病，胃家实是也”同样具有提纲的价值。下面我们看183条、184条。“问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”这个183条是紧接着上面的条说的，182条不是说“阳明病外证云何？”他说，“身热，汗自出，不恶寒，反恶热。”随后就问，“病有得之一日”，什么病？他接着182条说，那就指的阳明病。阳明病有的病人得病的第一天，你不是说不恶寒反恶热吗，可是得病的第一天他不发热而恶寒者，这是怎么回事？张仲景仍然没有正面回答这个问题，我在这里替他回答，就是阳明病得的第一天，是外来的风寒邪气伤了阳明经表，阳气还没有来得及聚集起来抗邪，还没有表现为发热，阳气被伤，温煦失司，所以阳明经表证的初期阶段，和太阳经表证的初期阶段一样，也是先见恶寒，所以不发热而恶寒，也是先见恶寒。阳明经表证的初期阶段，是风寒邪气伤阳明经脉的阳气，最早的时候阳气被伤，温煦失司，恶寒先见，所以这里说不发热而恶寒，这也是阳明病，但是这种阳明病，因为阳明的阳气主要作用于人体内部，它不在体表抗邪，所以邪气只要一沾阳明经的边，它必然循经入里化热，一化热就出现了但热不寒的临床表现，所以仲景接着回答“虽得之一日，恶寒将自罢。”你别看他开始有恶寒，但是第一天恶寒就会消失，“即自汗出而恶热也”，邪气就会循经入里化热，热迫津液外越就出现了汗出，里热盛就出现了恶热，所以这是讲的阳明经表之证，和刚才我们讲的阳明外证有不同的地方。阳明经表的初期有恶寒，而外证所说的不恶寒反恶热，是指的里热里实表现于外的特征。接着又问了，184条，“问曰：恶寒何故自罢？”阳明经表受邪，没有去治疗，这个恶寒为什么就自己好了呢？“答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，此为阳明病也。”首先说，经表受寒，不用治疗，恶寒一天就自己缓解了，就不恶寒而变成反恶热了，说“此为阳明病也”。这是阳明病的特征，阳明为什么会有这样的特征？“阳明居中，主土也”，阳明在人体最内部，它是居中的，它和广博的大地是同类的性质，主土也，大地上的事物，树高千杖，叶落归根，大地化育了万紫千红的生命世界，所有的生命死亡以后都和大地融化在一起，所以仲景正是以这样的比喻来说“阳明居中，主土也”，它就和地球一样“万物所归，无所复传”。所有的事物在地球所化生，最后仍然和地球融合在一起，无所复传，你说地球上的东西，能跑到其它星球上吗，当然我们现在人类有了火箭，可以跑到月球上，可以跑到其它地方，可是按照我们一般传统的思维，地球上的生命最后终究要和地球化在一起，所以仲景那个时候就是说邪入阳明，它就不可能再传其它经，阳明经表被寒邪所伤，这个寒邪就会迅速地入里，因为阳明的阳气它不抗邪于表。他只作用于人体内部，所以只要一沾阳明经的边，邪气就会迅速地入里，它不像太阳，太阳的阳气是抗邪于表的，它有防御外邪的作用，所以太阳病表证阶段，持续时间可以是7天，而阳明表证的阶段非常非常短暂，这是和阳明的生理相关的。“万物所归，无所复传”，所以“始虽恶寒”，开始可以见到怕冷，“二日自止”，你不用治疗，到第二天它一传里，在表没有阳气被寒邪所伤的病机了，所以就不恶寒了，说“此为阳明病也”，这正是阳明病的特征。我们五版教材对阳明经表的证候，在治疗上的条文都没有选择，所以183和184条，我们都不作为一个重点条文来描述，但是大家知道，仲景已经清醒的看到阳明有经表证。186条，“伤寒三日，阳明脉大。”外感病的第三天，如果邪气是在阳明的话，它的特征是脉出现了大脉，大脉后世医家把它解释成洪大脉，这是由于里热盛，鼓动气血，气盛血涌的缘故，也就是我们前面曾经多次提到的里热盛，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张，所以脉摸上去滑、大而数。以上是张仲景为《伤寒论》中的阳明病篇所做的概说。以上的条文重要的是“阳明之为病，胃家实是也”，“阳明病外证云何，答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，还有“伤寒三日，阳明脉大”，洪大脉或者说大脉是阳明病的主脉，这是我们必须掌握的条文。下面我们看阳明病本证，原文221条，“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。”这是什么证候，仲景直接点出了是“阳明病”。脉浮主热，也就是我们前面多次提到的，主热的那个浮脉，轻取即得，重按滑数有力。紧主邪气盛。咽燥、口苦是阳明经脉有热邪上扰清窍的表现，咽喉和口都是清窍。腹满是阳明经有热。热邪壅滞气机的表现。喘是阳明之热迫肺的表现。发热汗出，发热是阳明经有热，汗出是热迫津液外越。不恶寒，反恶热，正提示了阳明经脉有热而没有寒伤阳气的因素。身重是热邪壅塞气机。我们在第6条曾经谈到“风温为病，脉阴阳俱紧，身重，多眠睡，鼻息必鼾。”那个身重就是热邪壅塞经脉的气机，经脉经气不畅，它就出现了身体沉重的这种反应。“寒邪盛身身痛，寒邪轻则身痒，热邪重则身重”，这是在《伤寒论》中辨身体的这种痛、痒、重的时候，三个辨证的基本依据，身疼痛的那是有寒，身上痒的那是寒邪轻，身上重的大都是热邪壅塞气机。这样一个阳明经热，看下面的治疗，“若发汗则燥”，如果误用辛温发汗，那就会更伤津助热，“心愦愦，反谵语”，伤津助热，胃中燥，胃中燥热循经上扰心神，就可以出现心中烦乱，使心主语言的功能失常，就可以出现谵语，谵语就是说胡话，发高烧的时候说胡话。“若加温针，必怵惕，烦燥不得眠”，如果误用火针，就会伤心神，因为火针本身，对病人有一种威慑的力量，拿着烧的红的针给病人扎，病人是很恐惧的，会伤心神，再加上用火针伤阴助热，所以病人就出现了恐惧不安，同时阴虚火旺就出现了烦躁不得眠。前面这一段我们一般了解就可以了。有人说这里的咽燥、口苦是少阳病，脉浮而紧是太阳病，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热是阳明病，说这个病的开始阶段是三阳同病，可是张仲景没有说三阳同病，他只是说阳明病。阳明病可以有脉浮、可以有咽燥、口苦。一个口苦的病人，你怎么知道是胃热还是胆热，那你根据其它症状来看，他有胃热的其它见证，那他就是胃热；他有少阳胆热的其它见证，那他就是少阳有火。有时候我们也根据口苦发作的时间来判断他是病在少阳还是病在阳明。比方说这个病人睡到后半夜，到黎明的时候口苦、口干特别明显，这多半是肝胆有热；如果是午休起来，口苦、口干特别明显，我们中国人有午休的习惯，这常常是胃火。中午人们一般吃得比较多，吃完了马上躺在那儿，午休起来之后嘴特别的干特别的苦，这常常是胃热。苦为火之味，凡是脏腑有热都可以见到口苦，尽管胆火上炎口苦最多见，也最严重，但是我们在临床上没有办法区别，你说这个人口苦至多少度是胆火，口苦到多少度是胃火，我们不能这么区别，所以我们一个是结合其它症状来判断，一个是结合口苦发作的时间来判断。因此我觉得，仲景既然把上面的证候叫做阳明病，所以咽燥、口苦是阳明经有热，腹满而喘是阳明经有热而气机不利，所以我们都把它看成是阳明经热，误汗、误用温针都是不行了，最后“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”阳明热在经，里未成实，不能泻下，结果泻下以后就造成了一系列的证候的变化，第一个证候是导致邪气内陷胸膈，无形邪热蕴郁心胸，留扰胸隔，就出现了虚烦证，它的临床表现和用方是什么？我们休息一会儿再讲。