九乡新闻网难言之隐书包:中医诊断文章
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1.[中医诊断]脏腑辨证[03-18] 2.[中医诊断]卫气营血辨证[03-18] 3.[中医诊断]三焦辨证[03-18] 4.[中医诊断]六经辨证[03-18] 5.[中医诊断]八纲证候间的关系[03-18] 6.[中医诊断]阴阳辨证[03-18] 7.[中医诊断]虚实辨证[03-18] 8.[中医诊断]寒热辨证[03-18]9. [中医诊断]表里辨证[03-18] 10.[中医诊断]八纲辨证概述[03-18] 11.[中医诊断]触诊、腹诊[03-18] 12.[中医诊断]脉 诊[03-18] 13.[中医诊断]切 诊[03-18]14. [中医诊断]问诊的内容[03-18] 15.[中医诊断]问 诊[03-18] 16.[中医诊断]闻 诊[03-18]17. [中医诊断]望排泄物或分泌物[03-18] 18.[中医诊断]望指纹[03-18] 19.[中医诊断]望皮肤[03-18] 20.[中医诊断]舌 诊[03-18]
1.脏腑辨证 除了上面介绍的八纲、六经、三焦和卫气营血等辨证方法外，中医还常对一些内伤杂病采用脏腑辨证的方法。脏腑辨证，是以脏腑的生理功能和病理变化反映于外的不同证候，加以分析归纳，并作为辨证依据的。这种辨证方法的具体内容是：根据脏腑的生理病理及经络循行的表现来判断病变的部位；用寒、热、虚、实来辨别病情；以脏腑间的相互关系，来分析病证的传变规律。一般是以五脏为重点的。下面简要介绍各脏腑的有关证候特征。请接下学习。
【肺病的辨证】
（1）肺气虚：多因病后气虚，或久咳伤气，引起肺气虚弱，肺功能减退。证候为咳嗽无力，痰多清稀、面色苍白、声音低微，易疲乏、多自汗、咳喘气短、体倦懒言、形寒自冷、易患感冒、舌淡苔白，脉象虚弱。可见于慢性肺部疾患，如慢性支气管炎、肺气肿，肺结核等病。
（2）肺阴虚：多因外感燥热，灼伤津液，肺失濡养，或久咳伤肺，肺阴不足，虚热内生。证候可见咳嗽无痰；或痰少而稠，有时咳血，潮热盗汗，手足心热，午后颧红；或声音嘶哑，口干咽燥，舌干红，苔少，脉细数。此证多见于某些慢性消耗性疾病，如肺结核，喉结核、慢性支气管炎等。
（3）风寒束肺：多因风寒犯肺，肺气不宣所致。可表现为恶寒发热、头身疼痛、无汗、鼻塞流涕、咳嗽、痰多清稀、苔薄白、脉浮紧。本证多见于感冒(伤风、流感)、急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等病。
（4）风热袭肺：多因外感风热，或寒邪化热、痰热壅滞肺内，便肺的肃降功能减退所致。证候多有发热、咳嗽、哮喘气粗、痰稠色黄、咳吐脓血、腥臭、胸痛、出鼻血、咽喉肿痛、烦躁口渴、喜喝冷饮，甚至风热闭肺，出现呼吸迫促、鼻翼扇动、口唇紫绀、便秘、尿短赤、舌红、苔黄、脉数。此证可见于急慢性气管炎、大叶性肺炎、支气管扩张合并感染、肺脓疡、支气管哮喘等病。
（5）肺肾阴虚：肺病较久，肺阴虚京可导致肾阴虚。证见咳嗽、痰少、动则气促、腰酸腿软、潮热、盗汗、遗精、消瘦、口渴、舌红少苔、脉多细数。此证可见于肺结核病人的晚期。
【脾病的辨证】
（1）脾气虚弱(脾失健运，中气不足)：多因素体虚弱或病后调养不当，脾胃气虚，运化功能障碍所致。证候可有食欲不好、消化不良、食后胃腹胀闷、腹满肠鸣、大便稀薄、形体消瘦、四肢无力，精神困倦、舌淡苔白、脉虚细缓；如更有少气懒言、脘腹重坠、久痢、脱肛、脏器下垂(如子宫下垂、胃下垂、肾下垂等)，劳累后即有气坠感，则为脾气下陷的征象。脾气虚常见于溃疡病、慢性肠炎、慢性胃炎、神经官能症及消化不良等病时。
（2）脾阳虚衰(脾胃虚寒)：多因饮食不节，久病脾虚，脾阳不振，运化不力所致。病情较脾气虚弱重，证候可见有胃腹胀痛，喜热敷、喜按压、食欲不好，肠鸣嗳气，大便稀薄，小便清长，或浮肿尿短；有的可面色苍白无光泽、形体消瘦、少气懒言、四肢不温、口流清水、舌淡苔白、脉沉濡弱。此类消化吸收功能障碍导致营养不良的虚弱证候，可见于溃疡病，慢性肠胃炎、肠胃功能紊乱、慢性肝炎、肝硬化或某些水肿等病时。
（3）脾不统血：多为久病脾虚，不能统摄血液循其常道运行的某些出血证。可有便血(大便下血、先便后血，血色紫暗)、尿血(无痛尿血)以及月经过多、崩(阴道突起大量流血)漏(长期阴道少量流血、淋漓难尽)不止。伴有腹部隐痛、食欲减退、大便稀薄、精神疲倦、懒言、面色萎黄，口不渴、尿清长，有的还可能有四肢困乏或皮下出血、舌质淡、脉细弱等证候。本证可见于溃疡病出血、月经过多、功能性子宫出血、血小板减少性紫癜、肝硬化食道静脉曲张，或肾结核等病。
（4）寒湿困脾：多因脾气素虚，或饮食生冷，或淋雨、久卧湿地、湿困脾阳，不能运化水湿所致。证候多有饮食减少、胃腹满闷、恶心欲呕、口粘不渴，或渴不欲饮、头身困重、腹泻肢肿，或皮肤暗晦而黄、白带多、苔白厚腻、脉濡迟或缓。本证可见于慢性胃肠炎、慢性肝炎、某些水肿病。
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【心病的辨证】
（1）心阳(气)虚：心气虚的主证是心悸、气短、自汗，活动时加重，面色苍白，舌淡红，苔薄白，脉细弱或虚数无力；若兼有形寒肢冷，则为心阳虚；若大汗淋漓、昏迷不醒、四肢冰冷、脉弱而不易摸到，是心阳虚脱。
（2）心阴(血)虚：心血虚的主证为心悸心烦、健忘、面色苍白、惊悸不安、精神疲乏、舌淡、脉细，若兼有低热、失眠多梦、盗汗、颧红、口渴、遗精、舌红少苔或舌尖干红、脉细数，则为心阴不足。
（3）热入心包：热邪传心，则证见高热、烦躁、神志昏沉，胡言乱语，甚至狂躁不安，舌质红绛，苔干起刺，脉洪数或细数。此多见于温热病热邪炽盛时，颇相似于某些感染性疾病出现意识障碍的证候。
（4）痰迷心窍：当痰热内扰心窍，影响神志时，可见梦多难入睡、烦躁不安或精神呆痴、语无伦次、哭笑无常，甚则狂躁、舌质红、苔黄腻、脉滑数；有的意识不清、语言不畅，甚至昏迷不省人事、喉有痰鸣音，偏寒的多苔白脉滑；偏热的多苔黄脉数。此类主要表现为神经系统障碍的证候，常见于神经官能症、精神分裂症、脑血管意外、精神病的狂躁型等。
（5）心血瘀阻(真心痛)：多由瘀阻心络所引起，主证为阵发性心痛，剌痛如绞，放散至左肩背，甚则可见唇及指甲青紫、舌质暗红或有紫斑点、苔少，脉涩。此类似于冠状动脉供血不足或心肌梗死的心绞痛。
（6）心脾两虚：主证为面色萎黄、精神困乏、四肢疲倦、食欲减退、心悸、健忘、失眠、舌淡红、脉细软弱。多见于贫血、神经衰弱、心脏病患者。
（7）心肾不交：当肾之阴水不足，心之虚火上亢时，可有心烦、心悸、不眠、头昏、眼花、耳鸣、腰膝酸软、梦遗、舌红、苔少、脉虚数等心肾功能失常的证候，多见于神经衰弱等病人。
【肝病的辨证】
（1）肝气郁结：主要证候为胸胁胀满走窜作痛，胸闷不舒；或呕逆吐酸、食欲不振，腹痛腹泻，或有&瘕积(&瘕与积都是坚硬不移的有形之物，如肝脾肿大等)、瘕聚(聚散无常、如肠痉挛等)。在妇女则可表现胁撑乳胀，小腹胀痛、月经不调，咽部有异物梗阻感。有的还可能有情绪抑郁、急躁易怒、胃胀或痛、嗳气、呕吐、便秘或泄泻等，舌苔多薄白或薄黄，脉弦。此证相当于肝、胆或胃肠功能障碍，可见于神经官能症、慢性肝胆疾患、胃痛及月经不调等病。证情一般较肝风、肝阳、肝火等证轻，多情志抑郁，影响肝的疏泻功能，气机阻滞所致。
（2）肝阳上亢(包括肝风内动)：主要证候为头痛眩晕、急躁易怒、睡眠不安、耳鸣目胀，或面红目赤、四肢发麻、行走时感到头重脚轻，有的还可出现颧红、手足心热、麻木、震颤、口燥咽干、腰酸腿软、舌质深红、脉弦细数等。这种上盛下虚的证候，可见于高血压、脑血管意外、神经官能症或癔病等。肝阳进一步发展，则成肝风内动，表现为眩晕欲倒或突然昏倒、昏迷、震颤、抽筋、流口水、喉内痰响，随后可遗有口眼歪斜、语言不流畅或失语、半身瘫痪、舌红苔黄，脉弦动而硬。
（3）肝经实火：本病较肝气为重，较肝阳、肝风为轻。常见眩晕、头痛、耳鸣、耳聋、胁肋灼痛，面红目赤、急躁善怒、尿黄、便燥，或有口苦、咽干、吐血、鼻血、心烦易怒，甚则发狂、苔黄或干、脉弦数。本病可见于高血压、甲状腺机能亢进、上消化道出血、耳源性眩晕、更年期综合征等。
（4）肝阴不足(包括肝肾阴虚)：肝阴虚多见头昏眼花、目涩眼蒙、两胁隐痛、绵绵不休、口干心烦、时觉烦热、两眼干燥、视物不清、舌红少苔、脉细数。因肝阴虚常与肾阴虚同时存在，故除肝阳偏亢的证候外，还可有颧红、手足心热、耳鸣耳聋、腰酸腿软、梦遗、口燥咽干等阴虚内热现象。此证多见于眩晕、高血压、神经官能症。
（5）肝脾不和：证见两胁胀满、饮食减少、腹胀肠鸣、大便溏薄，或腹痛则大便泄泻，或月经退后、痛经以及经期乳房胀痛、面目浮肿、苔多薄白、脉多弦缓。此证常因情志不畅，肝气失其疏泄、影响到脾而致。可见于慢性肠炎、结肠过敏、慢性肝炎及某些妇科疾病中。
（6）寒滞肝脉：多因平素阳虚，寒气阻滞肝脉所致。证候可有头顶重痛。呕吐清水、胃部、两胁及小腹胀痛、睾丸坠胀、阴囊收缩，或有手足冰冷、舌白润滑、脉弦迟或沉弦。此类证候可见于溃疡病、神经性头痛、慢性胃肠炎、小肠疝气等病时。
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【肾病的辨证】
（1）肾阳虚：多因先天不足或病后失于调养，致肾气亏耗，阳气不振所致。其一般的证候是面色淡白、腰膝酸软、形寒怕冷、四肢不温、神疲乏力、头昏耳鸣、舌淡苔白、脉沉细数。其表现的病证，可因病邪影响的范围及病人的体质不同而异。如除上述证候外，有的可兼见阳痿、遗精、早泄、尿多清白，遗尿或尿失禁等生殖、泌尿系统症状。中医称之为“肾气不固”，多见于神经衰弱、小儿遗尿、老年体衰和久病体虚的病人。有的可兼见尿少，腰腹胀满、周身浮肿、下肢更甚等水潴留的表现，中医称之为“肾不纳气”，可见于慢性气管炎、肺气肿，心功能不全等病时。有的还可表现为形体虚弱、矮小侏儒，或有畸形、方颅、鸡胸、龟背、囟门下陷、智力迟钝等“肾气不足”的证候。可见于垂体功能减退、发育畸形、脑水肿、脱水、胸椎结核等病。
（2）肾阴虚：多由久病耗伤肾精，或热病之后耗伤肾阴引起。证候一般为形体虚弱、头昏耳鸣、失眠健忘、腰腿酸软、遗精、口渴、舌红苔少、脉细数。如果“阴虚火旺”，则更有颧红，唇赤、潮热盗汗，虚烦不眠，阳强易举、咽痛或咳嗽、尿红、便结、脉细数等症，有的可有五心发热、尿如指膏、视力减退、女了闭经不孕，男子精少不育。此可见于神经衰弱，久病体弱、结核病、糖尿病、红斑性狼疮等病。
【六腑病的辨证】
六腑病的辨证，大都与其生理功能及相应的五脏活动有联系，其证候多表现为里证的寒、热、虚、实四类，五脏上述的有关辨证可供参考。如胆证多有口苦、耳鸣、黄疸；胃证多有上腹胀满、打饱嗝、口臭，牙龈肿痛、呕吐；大肠证可有满腹痛，便秘或腹泻，或下鲜血，或有红白粘液，肛门坠胀或脱肛；小肠证可有尿短黄、尿痛、脐下痛、睾丸引痛、口舌生疮；膀胱证可有小腹胀满。小便失禁或不通畅等证候。
故中医这种依五脏六腑的辨证法与现代医学中习用的器官分类诊断法颇有相似的思路程序。
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2.卫气营血辨证
中医的卫气营血辨证，是六经辨证的发展，也是外感热病常用的一种辨证方法，它代表病证浅深的四个不同的层次或阶段，用以说明某些温热病发展过程中的病情轻重、病变部位、各阶段病例变化和疾病的变化规律。这就是中医常说的，“卫之后方言气，营之后方言血”的道理。温病的发展，一般是按卫、气、营、血这四个阶段传变的。病在卫分或气分为病浅，病在营分或血分则为病深。卫气营血辨证常与三焦辨证参合进行。上焦包括心肺，肺的证候相当于“卫分”的证候，肺卫的病邪深入，则传至心包而出现“营分”的证候。中焦包括脾胃，中焦温热或湿温，常表现为“气分”证候。下焦包括肝肾，多见“血分”证候。如再结合六经辨证，则太阳表证，相当于“上焦”和“卫分”证候；阳明、少阳、太阴证候，相当于“中焦”和“气分”证候；少阴与厥阴证候，相当于“上焦”、“营分”和“下焦”、“血分”证候。
中医把感染性热性病统称为温热病。温病的发病特点是，起病急，发展快、变化多、如常见的感冒、流感、麻疹，肺炎、流脑、乙脑、伤寒、流行性出血热等许多传染病、流行病多属温热病范畴，中医多按卫气营血来进行辨证论治。
(1)卫分证候：发热、恶风寒、头痛身痛，体倦，咳嗽，鼻塞、无汗或汗少，口渴或不渴，舌边尖红，舌苔薄白或薄黄，脉浮数或浮紧。此类证候多见于感冒、流感或其它感染性疾病的早期。
(2)气分证候：高热，不恶寒，反恶热，汗多、气粗，口渴喜冷饮，脉洪数或滑数，舌红，舌苔由白转黄或黄而干燥；病重可有大便燥结，腹痛或压痛，甚至胡言乱语，狂躁不安。此可见于感染性疾病的高热期。但由于气分证涉及的范围较广，病情较复杂，故辨证时还须注意分清以下几点：
①热伤于肺：发热，咳喘，痰粘稠，口渴，甚至呼吸迫促，鼻翼扇动，舌红，苔黄，脉数。可见于大叶性大叶性肺炎，麻疹合并肺炎等病。
②热犯胸膈：发热，心烦，胸闷，坐卧不安，失眠，舌红，苔黄，脉数。
③热结肠胃：午后潮热，腹满硬痛，便秘，烦躁或胡言乱语，舌红、苔黄厚干燥，甚或干黑起刺，脉沉有力。常见于热病、便秘难解、单纯性肠梗阻等病。
④热郁肝胆：寒热往来如患疟疾，热多寒少，口苦，胁痛，腹闷，恶心，舌红，苔黄微腻，脉弦数。可见于急性胆囊炎、疟疾等病。
⑤脾有湿热：发热但体温不太高，或午后发烧，腹闷，恶心呕吐，身重，肢倦，口渴不欲饮，苔白腻或黄腻，脉濡或缓。多见于肠伤寒、流行性乙型脑炎等病。治疗时还应根据湿热的轻重而分别对待。
(3)营分证候：发热以夜晚较盛，心烦，不思睡，神志恍惚，口不太渴，有时可有昏睡或胡言乱语，皮肤可见隐隐斑疹，舌红绛，苔少，脉细数。此类证候可见于感染性疾病的严重阶段。但治疗时还需分清以下几点：
①气营(血)均受热伤：高热、烦渴，皮疹隐现，舌质深红，舌苔干黄，脉洪大数。可见于斑疹伤寒、流行性出血热等病时。
②热传心包：神志恍惚、不清，甚或昏迷，胡言乱语，或手常抓空摸床等。此常见于高热病人的昏迷期。
(4)血分证候：持续发热，夜晚为甚，班疹显露，可有出血(如吐血、鼻血、便血等)，有的可神志昏糊，胡言乱语，狂躁；手足抽筋，舌质深红或紫晦干燥，苔少或无，脉细数。可见于感染性热病的严重阶段或晚期，或有毒血症时。
由上可知，卫气营血辨证有如下特点： 其一是，卫气营血证候各有其特征。卫分以恶寒发热为特点；气分发热，不恶寒，反恶热；营分为心烦，不眠，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛；血分则以班疹透露，出血，神昏谵妄，抽搐，舌质深绛或紫晦而干为特征。 其二是，卫气营血的四个阶段不是孤立地截然划分的，而是相互联系、相互影响的。如有的在起病之初，不一定出现卫分证候，就向气、营、血分传变；也有的卫分证候未消除，而气分证候即已出现，或气分证仍在，而营、血分证却迭见等。 中医的卫、气、营、血辨证是否有其科学性呢？国内有人通过临床诊治和实验研究探讨温病的传变规律，认为温病的“卫气营血”各期的证候是有其一定的病理学基础的，其传变规律与某些急性传染病的病情发展有相似之处。 “卫”主一身之表(体表的防卫力)，是温热病的初期阶段。虽由于季节和气候的不同，卫分证候的表现可不一样，但都有其共同的主要证候，如风温、暑温、湿温、秋燥等的表证，都有发热恶寒、热重寒轻、苔白、口微渴或不渴、咳嗽，脉浮或濡数等证候。此主要为上呼吸道炎证的体表神经血管出现的反应。 气分病的出现多晚于卫分证，其病理学基础，多以毒血症的症状和由高热所致的体液与电解质代谢紊乱为主。此时，实质脏器可见混浊肿胀的功能紊乱，并可见有关传染病的特异病理变化。 营分病是温病时气分证继续发展的气候，其病理变化以中枢神经系统的组织变性、坏死较为突出，凝血系统紊乱以及血管壁的中毒性损害多有进一步发展。 血分病是温热病的危重阶段，其病变的主要表现为中枢神经系统，心、肺、肝、肾等多种脏器的损害则更为严重，人体反应性和抵抗力明显减弱。 卫气营血本来是人体正常组织和功能的一部份，患温病时，卫气营血可先后发生相应的病理改变，且有其一定的变化规律。故中医借用卫气营血来概括温热病四个不同阶段的证候，用以说明温热病发展过程中病位的深浅、病情的轻重、病势的进退，并为治疗提供依据。所以，温热病的卫气营血辨证，与此四者在生理上的含义是不相同的，它指的是温病由表及里、由轻至重的四个分期，也提示了人患疾病时，病理与生理的错综复杂关系，是现代病理生理学的雏型，也更与现代医学的分病期阶段的诊断法相类似。上一页 [1] [2] 寒热是辨别疾病性质的纲领。 病邪有阳邪与阴邪之分，正气有阳气与阴液之别。阳邪致病导致机体阳气偏盛而阴液受伤，或是阴液亏损而阳气偏亢，均可表现为热证；阴邪致病容易导致机体阴气偏盛而阳气受损，或是阳气虚衰而阴寒内盛，均可表现为寒证。所谓"阳盛则热，阴盛则寒"、"阳虚则外寒，阴虚则内热"，即是此义。这也说明，从分析病邪的属阴属阳与分析机体阴阳的盛衰，所得寒证、热证的认识是基本一致的。 恶寒(及畏冷)、发热与八纲辨证的寒证、热证，既有联系又有区别，二者不能混同。恶寒、发热只是疾病的现象，疾病所表现的寒热征象可有真假之别，而寒证、热证则是对疾病本质认识所作的判断。 【寒证】 阴盛可表现为寒的证候，阳虚亦可表现为寒的证候，故寒证有实寒证、虚寒证之分。感受外界寒邪，或过服生冷寒凉所致，起病急骤，体质壮实者，多为实寒证；因内伤久病，阳气耗伤而阴寒偏胜者，多为虚寒证，即阳虚证。寒邪袭于肤表，多为表寒证；寒邪客于脏腑，或因阳气亏虚所致者，多为里寒证。 各类寒证的表现不尽一致，其常见证候有恶寒，畏冷，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷倦卧，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡苔白润，脉紧或迟等。 由于寒邪遏制阳气，或阳虚阴寒内盛，形体失却温煦，故见恶寒，畏冷，肢凉，冷痛，喜暖，倦卧等症；寒不消水，津液未伤，故口不渴，痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物澄澈清冷，苔白而润。 【热证】 各类热证的表现不尽一致，其常见证候有发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红苔黄、干燥少津，脉数等。 【寒热证鉴别要点】 《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》说："一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。假如口渴而能消水，喜冷饮食，烦躁，溺短赤，便结脉数，此热也；假如口不渴或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也。"可作为辨别寒证与热证的参考。 【寒热真假】 当病情发展到寒极或热极的时候，有时会出现一些与其病理本质相反的"假象"症状与体征，"如寒极似热"、"热极似寒"，即所谓真寒假热、真热假寒。 （一）真热假寒 是指内有真热而外见某些假寒的证候。真热假寒证常有热深厥亦深的特点，故可称作热极肢厥证，古代亦有称阳盛格阴证者。其产生机理，是由于邪热内盛，阳气郁闭于内而不能布达于外。故其外在表现可有四肢凉甚至厥冷，恶寒甚或寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉迟(或细数)等似为阴寒证的表现，但其本质为热，故必有高热，胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，口渴引饮，小便短黄，舌红苔黄而干，脉搏有力等里实热证的表现。 （二）真寒假热 是指内有真寒而外见某些假热的证候。真寒假热证实际是虚阳浮越证，古代亦有称阴盛格阳证、戴阳证者。其产生机理，是由于久病而阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上、格越于外。故其外虽可有自觉发热，或欲脱衣揭被，面色浮红如妆，神志躁扰不宁，口渴咽痛，脉浮大或数等颇似阳热证的表现，但因其本质为阳气虚衰，故必有胸腹无灼热，下肢必厥冷，小便清长(或尿少浮肿)，或下利清谷，舌淡等里虚寒的证候。口虽渴但不欲饮，咽虽痛但不红肿，虽躁扰不宁必疲乏无力，脉虽浮大或数但按之必无力，面色虽时有潮红但并非满面红赤等，亦可知其"热"为假象。 【寒热转化】 寒证与热证，有着本质的区别，但在一定的条件下，寒证可以化热，热证可以转寒。 （一）寒证化热 是指原为寒证，后出现热证，而寒证随之消失的病变。常见于外感寒邪未及时发散，而机体阳气偏盛，阳热内郁到一定程度，于是寒证变成热证；或是寒湿之邪郁遏而机体阳气不衰，常易由寒而化热；或因使用温燥之品太过，亦可使寒证转化为热证。如寒湿痹病，初为关节冷病、重着、麻木，病程日久，或温燥太过，而变成患处红肿灼痛；哮病因寒引发，痰白稀薄，久之见舌红苔黄、痰黄而稠；痰湿凝聚的阴疽冷疮，其形漫肿无头，皮色不变，以后转为红肿热痛而成脓等，均是寒证转化为热证的表现。 （二）热证转寒 是指原为热证，后出现寒证，而热证随之消失的病变。常见于邪热毒气严重的情况下，或因失治、误治，以致邪气过盛，耗伤正气，正不胜邪，机能衰败，阳气散失，故而转化为虚寒证，甚至表现为亡阳的证候。 寒证与热证的相互转化，是由邪正力量的对比所决定，其关键又在机体阳气的盛衰。寒证转化为热证，是人体正气尚强，阳气较为旺盛，邪气才会从阳化热，提示人体正气尚能抗御邪气；热证转化为寒证，是邪气衰而正气不支，阳气耗伤并处于衰败状态，提示正不胜邪，病情险恶。 中医为了深入观察舌象，将五脏分配于舌体各部。常用的部份是，舌尖属心肺，舌中心属脾胃，舌两边属肝胆。 舌诊分看舌苔和舌质两大部份。 （一）望舌苔：舌苔指的是覆盖在舌面上的一层薄垢，可借以辨识胃气(消化功能)的强弱，反映病邪的深浅和性质，以及肠胃(消化系统)的病变等。舌苔的形成，正常时由胃气所生，故健康人的舌苔多薄白津润；病态时的舌苔，主要由于病邪的影响所致。看舌苔着重观察苔质和苔色。 ⑴苔质：包括苔之有无、厚薄、干滑、腻粘等方面。 ①有无：可提示正气的盛衰，病势的进退。有苔表示病人胃气尚存，机体尚有抗病能力；无苔则表示正气不足，抵抗力低，可见于热病后期的阴津亏损。 ②厚薄：可推断病邪的盛衰、病势的深浅。薄苔多表示正常或病邪在表，病势轻浅；厚苔表示病邪盛，且入里，有的可兼有消化不良、上腹胀闷、打馊呃、恶心等证候。如舌苔由薄变厚，则多为病邪由表入里，邪盛病增；如苔由厚变薄，则是病邪退，正气复，病将好转。 ③干滑：可表示津液的存亡，推断病邪的性质。苔干多见于热性病高热，热伤津液，伴有口干口渴；干苔亦见于阴虚内伤，津液不足。苔滑(苔面水分过多)，则多见于寒证、湿证。 ④腻腐：可推断是否痰湿或食滞。所谓腻，是指苔细腻紧密，中厚边薄、光滑，揩刮不去，白腻为寒湿，黄腻为湿热。腐苔，苔如腐渣，似腻而粗糙、疏松、刮之易脱，多为食积、痰浊。 ⑵苔色：主要为白、黄、灰、黑四种。 ①白苔：主表证和寒证，病势较轻。如苔薄白津润，伴有恶寒发热、头身痛的，多为外感风寒；若白滑腻，伴有胸闷呕恶、咳嗽痰多的是内有痰湿；舌苔白中带黄，伴见寒热往来、口苦咽干，则为半表半里证；苔薄白微黄，也可见于风热外感。 ②黄苔：一般为里证、热证。苔薄黄微干，为外感风热；苔黄厚干燥，多为里热、实热；黄燥干裂，起刺，兼有腹满便秘的，为燥热伤津；若苔黄滑腻，则多是湿热内蕴。 ③灰苔：多为里证，有寒证和热证之分。灰苔滑润的，为虚寒或寒湿；灰苔干燥，多为实热伤津。 ④黑苔：多为重证，主寒盛或热极。黑苔润滑，体寒肢冷，则多为阳虚或阴寒；舌苔干裂，多是热极或伤阴。 由上可知，中医通过对舌苔的望诊，可推断病证的性质和演变，如苔色由白→黄→灰→黑；苔质由润→干→焦→裂，薄→厚，有→无，则多提示病邪由表入里，病势由轻变重。若舌苔朝相反的方向演变，则常为病势好转、病退或正复的征象。但望诊舌苔时，应注意鉴别假苔或染苔：哺乳期的婴儿，其舌苔多白腻，吸烟者多苔色黄腻；食枇杷、核黄素、阿的平以及某些黄色药物，如黄连、栀子等，可使舌苔变黄；食橄榄、腌菜、酸菜可使舌苔变黑等，这些都不能算病苔。 版权所有：中医五绝网 联系电话：0312—3901862（兼传真） 邮编：072761 支持单位：涿州市五绝指针疗法研究所 电子信箱：webmaster@wujue.com 《中华人民共和国电信与信息服务业务》信息产业 浙ICP备11021008号
3.三焦辨证
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三焦分上焦(心、肺)、中焦(脾、胃)、下焦(肝、肾)。其辨证主要用于热证。 (1)上焦证候：恶寒重，发热轻或不发热，无汗，身困重而痛，头昏沉胀痛，耳聋，神情呆滞，沉默、思睡，不爱言笑，不想饮食，舌苔白腻，脉濡软无力，有时可有肠鸣、腹泻等。 (2)中焦证候：发热但不高，汗出热不退，胸腹闷胀，不饥亦不想进食，口渴不思饮，大便稀溏不爽利，尿短黄，面部及眼白淡黄，苔灰带黄，神情呆滞，泳濡，小腿冷；有的可有身痛、皮肤小疱疹；有的可见神志昏糊，痰多，心烦欲吐。 (3)下焦证候：如为膀胱湿滞，则多小便不通，头脑胀痛昏沉、小腹胀闷、舌苔灰白黄腻、脉濡。若是大肠湿滞，则感小腹板结胀满、大便不通、头胀、胃满闷、舌苔灰黄、脉濡。 4.六经辨证
【中医是怎样通过六经来辨证的】 六经辨证是《伤寒论》的辨证纲领。《伤寒论》包括多种热性病。书中除将一些病证的表现归纳为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等六种类型，并以此进行辨证外，又说明了有关病证的传变关系。此外，它还用八纲分析病情，如认为六经中的三阳证多属热证、实证的阳性病证；三阴证多为寒证、虚证的阴性病证。六经与八纲的相互配合，不仅扩大了六经的适应范围，也在辨证用药上有了较明确的准则。那么，中医是怎样通过六经来辨证的呢？【太阳证】 太阳证可分为经证、腑证两种。 （1）太阳经证的主要证候：如为太阳中风证，则有头痛、发热、出汗、恶风，脉浮缓等表现；若病人恶寒发热、头身痛、骨节疼痛、腰痛、无汗或有咳喘、脉浮紧，则为太阳伤寒证。 （2）太阳腑证的主要证候： ①蓄水证：发热、汗出，烦渴或渴欲饮水、进水则呕，小便不通畅，脉浮。
②蓄血证：下腹硬满或急起板结，情绪躁动如要发狂，小便通畅。【阳明证】 阳明证也可分为经证、腑证两种。 （1）阳明经证的主要证候：身热、出汗，口渴喜喝水，心烦，苔黄而干燥，脉洪大。 （2）阴明腑证的主要证候；身热，日晡(午后)潮热，汗出连绵，便秘，腹胀满，疼痛拒按，烦躁，或胡言乱语，甚则神志不清，精神恍惚，苔黄燥，脉实有力。【少阳证】
少阳证主要表现为寒热往来，胸胁胀满，不思饮食，心烦，喜呕，口苦，咽喉干，眼花，舌苔白滑，脉多弦象。【太阴证】 太阴证主要表现为腹胀满，呕吐，食欲不好，腹泻时疼痛，受热或触按时则感舒适，口不渴，舌淡红，苔白，脉迟或缓。【少阴证】 少阴证主要表现因寒化与热化而有不同。 （一）寒化证(向寒证转化)：恶寒，不发热、身倦，想睡，手足清冷，小便清长通畅，口不渴，腹痛，四肢沉重疼痛，脉微细或沉。 （二）热化证(向热证转化)：心烦、失眠，脉沉细数。【厥阴证】 厥阴证主要表现为手足清冷，消渴，气往上窜，心中发热而痛，虽饥而不欲食，腹冷腹泻，呕吐，甚或呕出蛔虫。 以上是中医六经辨证的主要内容，按其实质来说，与现代医学按表里、脏器的诊断法有相似之处。 5.【八纲证候间的关系】 八纲中，表里寒热虚实阴阳，各自概括一方面的病理本质。然而病理本质的各个方面是互相联系着的，即寒热病性、邪正相争不能离开表里病位而存在，反之也没有可以离开寒热虚实等病性而独立存在的表证或里证。因此，用八纲来分析、判断、归类证候，并不是彼此孤立、绝对对立、静止不变的，而是相互间可有兼夹、错杂，可有中间状态，并随病变发展而不断变化。临床辨证时，不仅要注意八纲基本证候的识别，更应把握八纲证候之间的相互关系，只有将八纲联系起来对病情作综合性的分析考察，才能对证候有比较全面、正确地认识。 八纲证候间的相互关系，主要可归纳为证候相兼、证候错杂、证候真假、证候转化四个方面。【证候相兼】 广义的证候相兼，是指各种证候的相兼存在。本处所指为狭义的证候相兼，即指在疾病某一阶段，其病位无论是在表、在里，但病情性质上没有寒与热、虚与实相反的证候存在。 表里、寒热、虚实各自是从不同的侧面反映疾病某一方面的本质，故不能互相之间概括、替代，而临床上的证候，又不可能只涉及到病位或病因病性的某一方面。因而在辨证时，论病位之在表在里，必然要区分其寒热虚实性质，论病性之属寒属热，必然要辨别病位在表或在里、系邪盛或正虚；论病情之虚实，必察其病位之表里、病性之寒热。 八纲辨证在临床上常见的相兼证候有表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证等，其临床表现一般是有关纲领证候的相加。按理尚应有表虚寒证、表虚热证、表里虚寒证、表里虚热证。但所谓表虚，除卫表不固证(卫阳不固，偏于虚寒)外，以往常是将表证有汗出者，称之为"表虚"，表证无汗者，称之为表实。其实表证的有无汗出，只是在外邪的作用下，毛窍的闭与未闭、邪正相争的不同反应而已，毛窍未闭、肤表疏松而有汗出，不等于疾病的本质属虚。所以，表虚寒证、表虚热证、表里虚寒证、表里虚热证，实际上是阳气虚衰所致的里虚寒证，阴液亏少所致的里虚热证等。 "证候相兼"，是从表里病位、寒热病性、虚实病性等不同角度，对病情进行综合辨别。【证候错杂】 证候错杂是指疾病某一阶段的证候，不仅表现为表里同时受病，而且呈现寒、热、虚、实的性质相反，因而证候显得相互矛盾、错杂。 八纲中表里寒热虚实的错杂关系，表现为表里同病、寒热错杂、虚实夹杂，临床辨证应对其进行综合考察。证候间的错杂组合关系有四种情况：第一类是表里同病而寒热虚实性质并无矛盾，如表里实寒证、表里实热证等；第二类是表里同病，且寒热性质相同，但虚实性质相反的证候，如表实寒里虚寒证、表实热里虚热证；第三类是表里同病，且虚实性质相同，但寒热性质相反的证候，有表实寒里实热证，即"寒包火"证；第四类是表里同病，且寒与热、虚与实的性质均相反的证候，除可有表实寒里虚热证外，其余组合临床极少见到。
在表里同病的情况下，疾病的证候一般都是由内在的病理本质所决定，如内有积热或阳气偏亢者，其外感表证多从热化；内在阳气不足者，犯外感病时，很少见表热证候。所以，表里寒热虚实的错杂证候，虽然从理论上尚可组合为表虚寒里实寒证、表虚热里实热证、表实热里实寒证、表虚热里虚寒证、表虚寒里虚热证、表实热里虚寒证、表虚热里实寒证、表虚寒里实热证等，但临床实践中一般很少见到这种真正的证候。 此外，由于里证的范围极广，故虽为里证，也可有脏腑病位之别，可表现为寒热虚实证候的错杂。因此，临床上的证候是极其错综复杂的。 证候的错杂，势必给辨证与治疗带来困难，因此临床应当认真辨析。同时应认识错杂的证候中存在着矛盾的两个方面，都反映着疾病的本质，因而不可忽略。临床辨证当辨析表里病位的缓急，寒热虚实病性的主次，以便采取正确的治疗。【证候真假】
某些疾病在病情危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的"假象"，以掩盖病情的真象。所谓"真"，是指与疾病的内在本质相符的证候；所谓"假"，是指疾病表现的某些不符合常规认识的所谓假象，即与病理本质所反映的常规证候不相符的某些表现。对于证候的真假，必须认真辨别，才能去伪存真，抓住疾病的本质，对病情作出准确的判断，否则往往造成误诊。【证候转化】 八纲中相互对立的证候之间，在一定条件下，可以发生相互转化。证候转化，大多是指一种证候转化为对立的另一种证候，本质与现象均已变换，因此它与证候的相兼、错杂、真假等概念皆不相同。但应看到，在证候转化这种质变之前，往往有一个量变的过程，因而在真正的转化之先，又是可以呈现出相兼、夹杂之类证候关系的。 6.【阴阳辨证】 阴阳学说在辨证诊断上的应用，主要有两个方面： （一）阴阳是辨证的纲领 由于阴、阳分别代表事物相互对立的两个方面，故疾病的性质、临床的证候，一般都可归属于阴或阳的范畴，因而阴阳辨证是基本的辨证大法。
根据阴阳学说中阴与阳的基本属性，临床上凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证；以及症状表现于外的、向上的、容易发现的；病邪性质为阳邪致病，病情变化较快等等，一般都可归属为阳证。凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证；以及症状表现于内的、向下的、不易发现的；病邪性质为阴邪致病，病情变化较慢等，可归属为阴证。 由于阴阳是对各种病情从整体上作出最基本的概括，八纲中的阴阳两纲又可以概括其余六纲，所以说阴阳是证候分类的总纲，阴阳是辨证归类的最基本纲领。
（二）阴阳有具体的辨证内容 由于中医学中的阴阳不仅是抽象的哲学概念，而且已经有了许多具体的医学内容，如阳气、阴液、心阴、脾阳等，都是有实际内容的医学概念。所以，阴阳辨证又包含有具体的辨证内容，其主要者有阳虚证、阴虚证、阴盛证、阳盛证，以及亡阳证、亡阴证等。此外，阳亢证、虚阳浮越证等，亦可是阴阳失调的病理变化。所谓阴盛证实际是指实寒证，所谓阳盛证实际是指实热证。【阴虚证】 阴虚证是指体内津液精血等阴液亏少而无以制阳，滋润、濡养等作用减退所表现的虚热证候。属虚证、热证的性质。
阴虚证的临床表现，以形体消瘦，口燥咽干，潮热颧红，五心灼热，盗汗，小便短黄，大便干结，舌红少津少苔，脉细数等为证候特征。并具有病程长、病势缓等虚证的特点。 阴虚多由热病之后，或杂病日久，伤耗阴液，或因五志过极、房事不节、过服温燥之品等，使阴液暗耗而成。阴液亏少，则机体失却濡润滋养，同时由于阴不制阳，则阳热之气相对偏旺而生内热，故表现为一派虚热、干燥不润、虚火躁扰不宁的证候。
阴虚证可见于多个脏器组织的病变，常见者有肺阴虚证、心阴虚证、胃阴虚证、脾阴虚证、肝阴虚证、肾阴虚证等，以并见各脏器的病状为诊断依据。 阴虚可与气虚、血虚、阳虚、阳亢、精亏、津液亏虚以及燥邪等证候同时存在，或互为因果，而表现为气阴亏虚证、阴血亏虚证、阴阳两虚证、阴虚阳亢证、阴精亏虚证、阴津(液)亏虚证、阴虚内燥证等。阴虚进而可发展成阳虚、亡阴，阴虚可导致动风、气滞、血瘀、水停等病理变化。【阳虚证】 阳虚证是指体内阳气亏损，机体失却温煦，推动、蒸腾、气化等作用减退所表现的虚寒证候。属虚证、寒证的性质。 阳虚证的临床表现，以经常畏冷，四肢不温，口淡不渴，或渴喜热饮，可有自汗，小便清长或尿少浮肿，大便溏薄，面色白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟(或为细数)无力为常见证候，并可兼有神疲、乏力、气短等气虚的证候。阳虚证多见于病久体弱者，病势一般较缓。 阳虚多由病程日久，或久居寒凉之处，阳热之气逐渐耗伤，或因气虚而进一步发展，或因年高而命门之火不足，或因过服苦寒清凉之品等，以致脏腑机能减退，机体失却阳气的温煦，不能抵御阴寒之气，而寒从内生，于是形成畏冷肢凉等一派病性属虚、属寒的证候，阳气不能蒸腾、气化水液，则见便溏尿清或尿少浮肿、舌淡胖等症。 阳虚可见于许多脏器组织的病变，临床常见者有心阳虚证、脾阳虚证、胃阳虚证、肾阳虚证、胞宫(精室)虚寒证，以及虚阳浮越证等，并表现有各自脏器的证候特点。 阳虚证易与气虚同存，即阳气亏虚证；阳虚则寒，必有寒象并易感寒邪；阳虚可发展演变成阴虚(即阴阳两虚)和亡阳；阳虚可导致气滞、血瘀、水泛，产生痰饮等病理变化。【亡阴证】
亡阴证是指体液大量耗损，阴液严重亏乏而欲竭所表现出的危重证候。
亡阴证的表现，以汗热味咸而粘、如珠如油，身灼肢温，虚烦躁扰，恶热，口渴欲饮，皮肤皱瘪，小便极少，面色赤，唇舌干燥，脉细数疾等为证候特点。 亡阴可以是在病久而阴液亏虚基础上的进一步发展，也可因壮热不退、大吐大泻、大汗不止、严重烧伤致阴液暴失而成。由于阴液欲绝，或仍有火热阳邪内炽，故见汗出如油，脉细数疾，身灼烦渴，面赤唇焦等一派阴竭而阳热亢盛的证候。 亡阴所涉及的脏腑，常与心、肝、肾等有关，临床一般不再逐一区分。亡阴若救治不及，势必阳气亦随之而衰亡。亡阳和亡阴均出现于疾病的危重阶段，故必须及时、准确地辨识，若贻误诊疗，极易导致死亡。在病情危重的基础上，若突然汗出，往往是亡阴或亡阳之兆，根据汗质的稀冷如水或粘热如油，结合病情，身凉或身灼、面白或面赤、脉微或数疾等，一般不难辨别亡阳与亡阴。【亡阳证】 亡阳证是指体内阳气极度衰微而表现出阳气欲脱的危重证候。 亡阳证的表现，以冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉微欲绝等为证候特点。 亡阳一般是在阳气由虚而衰的基础上的进一步发展，但亦可因阴寒之邪极盛而致阳气暴伤，还可因大汗、失精、大失血等阴血消亡而阳随阴脱，或因剧毒刺激、严重外伤、瘀痰阻塞心窍等而使阳气暴脱。由于阳气极度衰微而欲脱散，失却温煦、固摄、推动之能，故见冷汗、肢厥、面色苍白、神情淡漠、息弱、脉微等垂危病状。 临床所见的亡阳证，一般是指心肾阳气虚脱。由于阴阳互根之理，故阳气衰微欲脱，可使阴液亦消亡。 7.【虚实辨证】 虚实是辨别邪正盛衰的纲领，即虚与实主要是反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。实主要指邪气盛实，虚主要指正气不足。所以实与虚是用以概括和辨别邪正盛衰的两个纲领。 由于邪正斗争是疾病过程中的根本矛盾，阴阳盛衰及其所形成的寒热证候，亦存在着虚实之分，所以分析疾病中邪正的虚实关系，是辨证的基本要求。通过虚实辨证，可以了解病体的邪正盛衰，为治疗提供依据。实证宜攻邪，即去其有余；虚证宜补正，即益其不足。虚实辨证准确，攻补方能适宜，才能免犯实实虚虚之误。【实证】 实证是对人体感受外邪，或疾病过程中阴阳气血失调而以阳、热、滞、闭等为主，或体内病理产物蓄积，所形成的各种临床证候的概括。实证以邪气充盛、停积为主，但正气尚未虚衰，有充分的抗邪能力，故邪正斗争一般较为剧烈，而表现为有余、强烈、停聚的特点。 实证是非常笼统的概念，范围极为广泛，临床表现十分复杂，其病因病机主要可概括为两个方面：一是风寒暑湿燥火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体，正气奋起抗邪，故病势较为亢奋、急迫，以寒热显著、疼痛剧烈、呕泻咳喘明显、二便不通、脉实等症为突出表现；二是内脏机能失调，气化障碍，导致气机阻滞，以及形成痰、饮、水、湿、脓、瘀血、宿食等，有形病理产物壅聚停积于体内。因此，风邪、寒邪、暑邪、湿邪、热邪、燥邪、疫毒为病，痰、饮、水气、食积、虫积、气滞、血瘀、脓等病理改变，一般都属实证的范畴。 由于感邪性质的差异，致病的病理产物不同，以及病邪侵袭、停积部位的差别，因而各自有着不同的证候表现，所以很难以哪几个症状作为实证的代表。临床一般是新起、暴病多实证，病情激剧者多实证，体质壮实者多实证。【虚证】
虚证是对人体正气虚弱、不足为主所产生的各种虚弱证候的概括。虚证反映人体正气虚弱、不足而邪气并不明显。 人体正气包括阳气、阴液、精、血、津液、营、卫等，故阳虚、阴虚、气虚、血虚、津液亏虚、精髓亏虚、营虚、卫气虚等，都属于虚证的范畴。根据正气虚损的程度不同，临床又有不足、亏虚、虚弱、虚衰、亡脱之类模糊定量描述。 虚证的形成，可以由先天禀赋不足所导致，但主要是由后天失调和疾病耗损所产生。如饮食失调，营血生化之源不足；思虑太过、悲哀卒恐、过度劳倦等，耗伤气血营阴；房室不节，耗损肾精元气；久病失治、误治，损伤正气；大吐、大泻、大汗、出血、失精等致阴液气血耗损等，均可形成虚证。 各种虚证的表现极不一致，很难用几个症状全面概括，各脏腑虚证的表现也各不相同。临床一般是以久病、势缓者多虚证，耗损过多者多虚证，体质素弱者多虚证。【虚实真假】
虚证与实证，都有真假疑似的情况。所谓"至虚有盛候"、"大实有羸状"，就是指证候的虚实真假。 真实假虚 是指本质为实证，反见某些虚羸现象。如热结肠胃，痰食壅积，湿热内蕴，瘀血停蓄等，由于大积大聚，以致经脉阻滞，气血不能畅达，因而表现出一些类似虚证的假象，如神情默默、倦怠懒言、身体羸瘦、脉象沉细等。但仔细观察，则可见虽默默不语却语时声高气粗；虽倦怠却动之觉舒；虽羸瘦而胸腹硬满拒按；虽脉沉细而按之有力，故知病变的本质属实，虚为假象。 真虚假实 是指本质为虚证，反见某些实盛现象。如脏腑虚衰，气血不足，运化无力，因而出现腹部胀满、呼吸喘促、二便闭涩等症。但仔细观察，则可发现虽腹部胀满而有时缓解，或内无肿块而喜按，虽喘促而气短息弱；大便虽闭而腹部不甚硬满；且脉必无力，舌体淡胖，并有疲乏、面色萎黄或苍白等症，故其本质属虚，实，只是假象。 虚实真假的辨别，杨乘六指出："证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按有力；果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证；满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉?"(《古今医案按》)。可见虚实真假之辨，关键在于脉象的有力无力、有神无神，其中尤以沉取之象为真谛；其次是舌质的嫩胖与苍老；言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱；病人整个体质状况，病之新久，治疗经过等，也是辨析的依据。此外，还要注意证候中的可疑之处。 应当指出，临床上反映于虚实方面的证候，往往虚实夹杂者更为常见，即既有正气虚的方面，又有邪气实的方面。病性的虚实夹杂与虚实真假是难以截然区分的。临床辨证时，应区分虚实的孰轻孰重，并分析其间的因果关系。【虚实转化】 在疾病发展过程中，由于正邪力量对比的变化，实证可以转变为虚证，虚证亦可转化为实证。实证转虚临床常见，基本上是病情转变的一般规律；虚证转实临床少见，实际上常常是因虚而致实，形成虚实夹杂证。 实证转虚 是病情先表现为实证，由于失治、误治，以及邪正斗争的必然趋势等原因，以致病邪耗伤正气，或病程迁延，邪气渐却，阳气或阴血已伤，渐由实证变成虚证。
虚证转实 是指病情本为虚证，由于积极的治疗、休养、锻炼等，正气逐渐来复，与邪气相争，以祛邪外出，故表现为属实的证候。如腹痛加剧，或出现发热汗出，或咳嗽而吐出痰涎等，此时虽然症状反映激烈、亢奋，但为正气奋起欲驱邪外出，故脉象较前有力，于病情有利。 还有一种情况，患者素有虚证，因新感外邪，或伤食、外伤等，以致当前病情表现以实为主，虚证暂时不够明显，辨证诊断为实证。这虽然不是直接由虚证转化为实证，但从虚实证候之间的关系来说，亦可视作是一种虚证转实。另外，本为虚证，由于正气不足，气化失常，以致病理产物等停积体内，而表现某些实的证候者，一般不能理解为是虚证转实，而应属于虚实夹杂的范畴。
8.【寒热辨证】
其实，疾病的性质不只是为寒为热，但由于寒热较突出地反映了疾病中机体阴阳的偏盛偏衰，病邪基本性质的属阴属阳，而阴阳是决定疾病性质的根本，所以说寒热是辨别疾病性质的纲领。
阳盛可表现为热的证候，阴虚亦可表现为热的证候，故热证有实热证、虚热证之分。火热阳邪侵袭，或过服辛辣温热之品，或体内阳热之气过盛所致，病势急而形体壮者，多为实热证；因内伤久病，阴液耗损而虚阳偏胜者，多为虚热证，即阴虚证。风热之邪袭于肌表，多为表热证；热邪盛于脏腑，或因阴液亏虚所致者，多为里热证。
由于阳热偏盛，津液被耗，或因阴液亏虚而虚热内盛，故见一派热象明显、阴津亏耗的种种表现。
寒证与热证，是机体阴阳盛衰的反映，是疾病性质的主要体现，故应对疾病的全部表现进行综合观察，尤其是恶寒发热及对寒热的喜恶，口渴与否，面色的赤白，四肢的温凉，二便、舌象、脉象等是辨别寒证与热证的重要依据。9.表里辨证【表里辨证】
表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。表与里是相对的概念，如躯壳与脏腑相对而言，躯壳为表，脏腑为里；脏与腑相对而言，腑属表，脏属里；经络与脏腑相对而言，经络属表，脏腑属里；经络中三阳经与三阴经相对而言，三阳经属表，三阴经属里；皮肤与筋骨相对而言，皮肤为表，筋骨为里等。因此，对于病位的外内浅深，都不可作绝对地理解。
一般而论，从病位上看，身体的皮毛、肌腠、经络相对为外，脏腑、骨髓相对为内。因此，从某种角度上说，外有病属表，病较轻浅；内有病属里，病较深重。从病势上看，外感病中病邪由表入里，是病渐增重为势进；病邪由里出表，是病渐减轻为势退。因而前人有病邪入里一层，病深一层，出表一层，病轻一层的认识。
任何疾病的辨证，都应分辨病位的表里，而对于外感病来说，其意义则尤为重要。这是因为内伤杂病的证候一般属于里证范畴，故分辨病位的表里并非必须，而主要应辨别"里"的具体脏腑等病位。然而外感病则往往具有由表入里、由轻而重、由浅而深的传变发展过程。所以，表里辨证是对外感病发展阶段性的最基本的认识，它可说明病情的轻重浅深及病机变化的趋势，从而掌握疾病的演变规律，取得诊疗的主动权。同时，从某种意义上说，六经辨证、卫气营血辨证，都可理解为是表里浅深轻重层次划分的辨证分类方法。【表证】
表证是六淫、疫疠、虫毒等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气(卫气)抗邪所表现轻浅证候的概括。表证主要见于外感疾病初期阶段。
临床上表证一般具有起病急，病情较轻，病程较短，有感受外邪的因素可查等特点。以恶寒(或恶风)、发热(或自觉无发热)、头身疼痛、脉浮、苔薄白为主要表现，或见鼻塞、流清涕、喷嚏、咽喉痒痛、微咳等症。这些症状是由于外邪客于皮毛肌腠，阻遏卫气的正常宣发所致。
虽外邪有种种的不同，而表证的证候表现可有差别，但一般以新起恶寒、发热并见，内部脏腑的症状不明显为共同特征。
临床常见的表证有风寒束表证、风热犯表证、风湿遏表证、燥邪犯表证、暑湿袭表证、风袭表疏证等。
由于表证病位浅而病情轻，病性一般属实，故一般能较快治愈。若外邪不解，则可进一步内传，而成为半表半里证或里证。
【里证】
里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。 里证与表证相对而言，其概念非常笼统，范围非常广泛，可以说凡不是表证(及半表半里证)的特定证候，一般都可属于里证的范畴，即所谓"非表即里"。里证多见于外感病的中、后期阶段或内伤疾病之中。里证的成因，大致有三种情况:一是外邪袭表，表证不解，病邪传里，形成里证；二是外邪直接入里，侵犯脏腑等部位，即所谓"直中"为病；三是情志内伤、饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑，或脏腑气机失调，气血津精等受病而出现的种种证候。
里证的范围极为广泛，病位虽然同属于里，但仍有浅深之别，一般病变在腑、在上、在气者，较轻浅；在脏、在下、在血者，则较深重。
不同的里证，可表现为不同的证候，故一般很难说那几个症状就是里证的代表症状，但其基本特点是无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现，其起病可急可缓，一般病情较重，病程较长。
里证按八纲分类有里寒证、里热证、里实证、里虚证。里证的具体证候辨别，必须结合脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证等分类方法，才能进一步明确。
由于里证的病因复杂，病位广泛，病情较重，故治法较多，一般不如表证之较为简单而易于取效。
【半表半里证】
半表半里证在六经辨证中通常称为少阳病证。是指外感病邪由表入里的过程中，邪正分争，少阳枢机不利，病位处于表里进退变化之中所表现的证候。以往来寒热，胸胁苦满等为特征性表现。【表里证鉴别要点】
辨别表证和里证，主要是审察寒热症状、内脏证候是否突出、舌象、脉象等变化。《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》说："一病之表里，全在发热与潮热，恶寒与恶热，头痛与腹痛，鼻塞与口燥，舌苔之有无，脉之浮沉以分之。假如发热恶寒，头痛鼻塞，舌上无苔(或作薄白)，脉息浮，此表也；如潮热恶热，腹痛口燥，舌苔黄黑，脉息沉，此里也。"
一般说来，外感病中，发热恶寒同时并见的属表证；但发热不恶寒或但寒不热的属里证；寒热往来的属半表半里证。表证以头身疼痛，鼻塞或喷嚏等为常见症状，内脏证候不明显；里证以内脏证候如咳喘、心悸、腹痛、呕泻之类表现为主症，鼻塞头身痛等非其常见症状；半表半里证则有胸胁苦满等特有表现。表证及半表半里证舌苔变化不明显，里证舌苔多有变化；表证多见浮脉，里证多见沉脉或其它多种脉象。此外，辨表里证尚应参考起病的缓急、病情的轻重、病程的长短等。
【表里出入】
疾病在发展过程中，由于正邪相争，表证不解，可以内传而变成里证，称为表证入里；某些里证，其病邪可以从里透达向外，称为里邪出表。掌握病势的表里出入变化，对于预测疾病的发展与转归，及时改变治法，及时截断、扭转病势，或因势利导，均具有重要意义。
表证入里 是指先有表证，然后出现里证，然后表证随之消失，即表证转化为里证，其病机谓外邪入里。如外感风热之邪，形成表热证，若表邪不解，向里而成里热证。表证入里一般见于外感病的初、中期阶段，是病情由浅入深，病势发展的反映。
里邪出表 是指在里之病邪，有向外透达之势，是邪有出路的好趋势，一般对病情向愈有利。如麻疹患儿，热毒内闭则疹不出而见发热、喘咳、烦躁，若麻毒外透，则疹出而烦热喘咳亦除；外感温热病中，高热烦渴之里热证，随汗出而热退身凉；热入营血，随斑疹、白疒的出现而身热、谵语、烦躁减轻。又如肝胆湿热随黄疸的出现而胁胀胁痛、发热呕恶等症减轻；病位深的痈疽，向外溃破而脓出毒泄等，一般都可认为是在里之邪毒有向外透达之机。但这并不是里证转化成表证。
10.八纲辨证概述【什么是八纲辨证】
辨证论治是中医学的特点和精华。对疾病进行辨证诊断，是中医诊断应有的、特殊的内容，它是治疗立法处方的主要依据。掌握了辨证论治，即使没有明确病名诊断，或者虽有病名诊断而目前对该病尚乏特殊疗法，运用辨证论治，也能对这些疾病进行治疗。
中医学在历史上所形成的辨证分类方法有多种，其中最基本的方法是八纲辨证。
八纲，就是表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。医生对通过诊法所获得的各种病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别病变位置的浅深，病情性质的寒热，邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳，以作为辨证纲领的方法，称为八纲辨证。
八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性，即任何一种疾病，从大体病位来说，总离不开表或里；从基本性质来说，一般可区分为寒与热；从邪正斗争的关系来说，主要反映为实或虚；从病证类别来说，都可归属于阳或阴两大类。因此，疾病的病理变化及其临床表现尽管极为复杂，但运用八纲对病情进行辨别归类，则可起到执简驭繁的作用，所以八纲是辨证的纲领。
【八纲辨证的特点】
（1）六纲可分属于阴阳，故八纲应以阴阳为总纲，如阳证可概括表证、热证、实证，多见于正气旺，抗病力强或疾病初期；阴证可概括里证、寒证、虚证，多见于正气衰，抗病力低或疾病的后期。 （2）八纲病症可互相兼见，如表寒里热，表实里虚，正虚邪实等。
（3）八纲病证可在一定条件下，向对立面转化。一般有阴证转阳(示病情好转)，阳证转阴(示病情恶化)，由里出表(示病势向愈)，由表入里(病势发展)，由虚转实(预后良好)，由实转虚(预后较差)，热证变寒(表示正虚)，寒证变热(多为邪实)。
【八纲辨证的科学性】
八纲辨证是有其科学性的。八纲的分析归纳病证矛盾的人性的总纲。近些年来，不少人从临床观察、解剖、病理解剖、病理生理等方面，采用血液循环、基础代谢、病理、免疫学等指标研究了中医八纲辨证的理论，说明八纲是有一定物质基础的。 （1）八纲辨证的临床观察分析，八纲的每一纲，都各自代表具体的证状与体症相结合的证候群，有其相应的病理解剖和病理生理基础。
阴和阳是八纲的总纲。阴证说明人体各脏腑、系统和新陈代谢机能处于抑制、衰减的情况；阳证表明上述机能正处于异常亢进状态。
表和里用以概括病证表现部位的深浅和病势的轻重。表证病情较轻，多表现为皮肤、皮下组织、肌肉及这些组织神经血管等症状；里证病情较重，多表现为内脏器官和中枢神经系统等症状。
寒和热是指疾病的性质。寒证大多是人体的生理机能衰退或对有害动因的适应性反映能力低下的表现；热证大多是对有害动因的适应性反应能力旺盛的表现。
虚和实是人体与致病因子相互斗争状态的反映。虚证表现为正气(指一般物理机能和防御机能)不足，是全身机能或某种重要脏器功能衰弱表现；实证是邪气有余(病症多表现急剧，显著，为机体与有害动因剧烈斗争的反应)。
（2）八纲辨证的病理解剖学基础：
阴证、阳证常分别概括表里、寒热、虚实的病变，故也可反映病理形态学以至病理解剖学的有关变化。
表证一般除体表小动脉收缩，皮肤表现为一时性苍白缺血外，还包括一部份呼吸道及眼、耳、鼻、咽喉粘膜的炎症反应，肌肉的水肿或轻度炎症，中枢神经系统的充血或缺血等；里证则常见各系统、各脏器具有明显的病理改变。
寒证在病理形态上可见于慢性炎证，表现为贫血、缺血、瘀血及水肿的全身或局部血液循环障碍等病变；热证可见于急性炎症，表现为动脉充血与出血的血液循环障碍病变。虚热则可能与植物神经功能紊乱所引起的一时性动脉充血或内分泌腺(尤以甲状腺机能紊乱)等有关。
虚证在病理状态上可见于内分泌腺变性或萎缩、各器官组织的细胞萎缩或变性、慢性炎症(较寒证的程度严重些)，网状内皮系统吞噬功能低下与神经系统的退行性变化等病变。
（3）八纲辨证的病理生理学基础：通过研究，有人认为，八纲是人体对致病因素的一种典型反应状态。
阴证主要表现为机体器官或系统热量不足或机能减退(特别是中枢神经和消化系统机能的减退)的一种反应状态；阳证主要表现为机体器官或系统热量过剩或机能亢进的一种状态。
表证主要表现为小动脉防御性痉挛而不伴有机能或热量代谢深刻障碍的典型反应状态；里证则为机体在致病动因作用下产生机能或热量代谢比较深刻障碍的典型反应状态。
寒或热，是以热量不足或过剩为发病学原因的机体典型反应状态。寒热错杂则与同一机体发生热量分布不均匀有关。有的实验表明，寒性中药能改善机体热量过剩，一般多与退热、抗炎、抑制作用有关。而热性中药则能最终改善机体热量不足，一般多与兴奋作用或含挥发油有关。临床上见到的热证大多为热性传染病，寒证大多为营养不良性水肿、闭经、久治不愈的胃或十二指肠溃疡等。
虚的机能减退，实是机能亢进。虚与寒、实与热常同时出现，可互为因果(如阳虚生外寒、阴虚生内热等)，但二者之间又有质的不同。
国内还有人通过免疫实验，用养阴助阳药来探索阳虚或阴虚的物质基础，初步观察到：助阳药(如肉桂、锁阳等)能使抗体提前形成；养阴药(如鳖甲、沙参等)能使抗体存在的时间延长。由此推想阳虚或阴虚时，机体的免疫状态可能受影响，而养阴或助阳药则能纠正虚证所造成的免疫功能缺陷，从而认为阳虚或阴虚不单是症状的组合而是有其各自的物质基础的。
这些研究证实，“八纲”除各具一组相应的证候群外，还有其一定的物质基础，从而为八纲辨证提供了某些客观依据。
由此可知，尽管病证的表现甚为复杂，但基本上都可用八纲归纳为四个对立面，并可用阴阳两纲来概括它，故阴阳又为八纲的总纲。这样，就可以概括病人整体证候表现，可执简驭繁，灵活运用，以指导中医的实践。这是中医辨证的基本方法，又为辨证施治的理论基础之一，它仅适用于内、外、妇、儿各科，也同时适用于正骨、眼、喉、针灸、按摩等科。故可以说，八纲辨证在实质上与现代医学的病理生理学诊断法颇相近似。
11.触诊、腹诊【触诊】
医生以自己的手指，触摸病人的头面、皮肤、四肢、胸腹、腰背等处的温度、润涩、积聚、痞块、肿胀和疼痛反应等情况，称为触诊。触诊常能收集到协助诊断的第一手资料。触诊皮肤温度时，应注意室内温度；触诊胸腹时，应注意患者的体位和情绪，不可令其神经紧张。 （1）触扪皮肤：主要是感知病人皮肤的温度和湿度。若皮肤清凉，自觉畏寒，而不发热，则多为虚寒；如皮肤烫热、无热无汗或有汗而不多，常为外感；肌肤清凉，汗出清稀，则多阳虚；肌肤灼热，汗出如油，是阴虚；自感发热，但扪之不热，多属虚热(阴血虚、气阳虚)。
（2）触摸手足：手足清冷，身不发热，则为寒厥，多因阳虚；若手足清冷，而头身发热，此为真热假寒的热厥；手背热，多为热病，兼恶寒发热者为表证，不恶寒但发热者为里证；手心热，则多阴虚内热，见于慢性消耗性疾病，如慢性肝炎、肺结核等。小儿发热指冷，伴见眼红有泪、流涕咳嗽、须防麻疹，如并见口腔颊粘膜有细小白点，即可确诊。
（3）触扪胸腹：胸高气粗，手按胸廓起伏有力，则多为风热袭肺(如支气管肺炎)或痰热壅肺(如大叶性肺炎)。左乳下(虚里)，心跳动不应手，为宗气内虚(心力衰竭)；不用手摸，其心动应衣，为宗气外泄(心肌肥大)；心下(上腹部)痞满，按之硬痛者，为结胸(痰热水结)，按之濡软者为虚痞(脾虚气滞)。
胁肋为肝胆部位，右侧积聚属肝(肝肿大)；左侧积聚属脾(脾肿大)；胀满痞痛，忽聚忽散为“聚”(气郁)；有形不移，坚硬拒按的为“积”(血积）。肝脾肿大，均属积聚，积聚还包括腹腔包块，肿瘤。脘腹胀痛，喜按为虚，拒按为实，喜得热烫为寒，喜近冷物为热；腹壁灼热烫手为内热(多为肠胃热)；腹部膨胀，移动震荡，按之随手而起，全身浮肿为水臌(多见于肾性水肿)；按之坚硬，肤色苍黄，青筋暴露，四肢瘦削者，为血臌(多见于肝性腹水)；小儿腹大青筋，四肢瘦削，毛发干萎，鼻痒，唇烂者为疳积(为消化不良或营养不良)；脐腹疼痛，左腹下按之有块状累累者为燥屎(降结肠部位可摸到结粪)；腹痛时有包块鼓起，按之凸凹不平，上下移动者为虫积(可为蛔虫性肠梗阻)；腹痛偏右，在髂骨隆起处与脐联线的中、外1/3交点(阑尾点)按之痛甚，痛时缩足而卧的，为肠痈(阑尾炎)；小腹胀满拒按，小便不通利的，为蓄水(尿潴留)；小便通利的为蓄血(大便色黑，可能是肠出血)。
【腹诊】
过去，对中医的诊断手段只谈望、闻、问、切四大诊。对腹诊有的根本漏而不谈，有的虽提及、也只聊聊数语带过。其实，中医的腹诊源远流长，它源始于先秦时期，《内经》中即已总结和奠定了腹诊的理论和框架；东汉张仲景在所著的《伤寒杂病论》中进一步完善和发展了腹诊，扩展了其临床运用的范围。汉后的各代中其术经久不衰，且随着唐代医学的东传而远绍于日本并得以发扬光大。 大家都知道，腹诊的主要内容就是医师通过询问有关病人胸腹部的诸种感觉并进行胸腹按压和望、触等诊察手段以判断其体内脏腑经络、气血盛衰和阴阳变化的一种诊断方法和途径，它基本上属于中医的切诊范畴，当然通常也伴随着有关的望诊。
我国最早医经《黄帝内经》中，在总结先秦诊病经验时，即明确指出，观察病人体表形色的反映，就可推知其内脏的隐伏病变，在《灵枢》中彰明较著地提出，这是一种“司外揣内”(即从外形来揣测其内部病证)的基本诊病方法和措施，并为腹诊的发展奠定了基础。
腹诊的理论根据是什么呢？早在《内经》中就阐述了腹诊与人体经脉的分布及循行路线有关，因为脏腑通过经脉相连，气血赖经脉运行；经脉又通过络脉、经筋、皮部而与胸腹构成为一个有机的整体，故通过体外胸腹的诊察，就可以反映体内脏腑、经络、气血津液的变化情况。同时，由于不同的经络在胸腹的分布和循行部位不一样，其所属的脏腑也不同，因此不同的部位反映出的体内病变也就不同。其次是脏腑在体内所居的部位不同，则外应胸腹的部位也不一样。故后世腹诊中胸腹不同部位与五脏关系的研究，不大都是以此为依据而开展的。《内经》除了提出腹诊的一些基本原理外，还提出了一些包括视形色、察胸腹部肌肤腠理的色泽、厚薄、粗密、润燥等；察寒温，以肌肤的凉热来判断正气的消长与病邪的性质；诊虚里部位以察知宗气的盛衰，疾病的预后等具体内容，奠定了后世腹诊发展的框架。以后随着汉、唐、隋、宋、金元、明、清、各朝的继承和发展，其内容已不断得到补充与完善。并于唐代年间传入日本，且有“难经派”与“伤寒派”的分流而受到日本医学、特别是汉皇医学的重视和阐扬，并起到了承先启后，发扬光大的重要作用。
腹诊的理论和方法，经过几千年的发生和发展，已日趋完善，但中、日两国传统医学间的腹诊内容却有着“同”与“异”的不同变化。如从辨证方面看，中医腹诊只是作为一种获取信息的手段，很少有人单凭某一胸腹指征就作出是什么证型和用什么方药的判断。而日本汉方医的腹诊辨证，则实质上是以腹诊指征为中心的方剂或证候的组合，如对胸胁苦满可分成大、小柴胡汤、四逆散，柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等腹证；又如心下痞硬可分为痞坚、坚硬、石硬、坚满等证型；动悸可分成心中悸、心下悸、脐上悸、脐旁悸等证型可为例证。
对辨证主要手段的认识上，中医几乎都只把腹诊视为一种辅助方法，而日本汉方医则视腹为生命之本，视腹诊为“方证相对”的主要手段。
在辩证性和稳定性上，在整体的辩证的认识论的基础上，反映在腹诊方面中医也常认为同一种腹症可反映出不同性质的证型，如诊腹满，有时认为按之不痛为虚、痛为实，有时亦据全身表现而认为上下痛不可触者非实证…诸如此类的辨证性和灵活性，在中医腹诊中屡见不鲜；而日本则强调腹诊时方剂与适应证间的稳定性，特别是对经方的运用更严格要求原方原量，全不讲究灵活辨证的原则性。
由于上述的特色，从而反映在对腹诊的研究方法上，中医着重在整体、辩证观点指导下探讨腹诊与证的联系并寻找有关的客观指标；而日本则主为一种现代的分析手法，注意微观局部表现及客观化的研究，尤其是着重在把腹诊与处方用药直接联系起来查找和运用相应的方剂。
上述有关腹诊的有关内容和不同的探索途径肯定会为腹诊的发展带来新的线索和突破。
12.脉 诊
正常脉象 正常的脉象，亦名常脉，又称平脉或缓脉。常脉脉象从容和缓，不浮不沉，不迟不数，不细不洪，节律均匀，一息(一呼一吸)脉搏四或五至，每分钟约60～90至，且应指有力。中医认为常脉一般都有胃气(从容和缓、节律一致)、有神(脉至数来去清楚，无三五不调，亦不过快或过慢)、有根(尺脉候肾，如两尺脉沉取有力而柔和，即是脉象有根)。
中医在切诊时，还十分注意排除影响脉象的因素，以避免误断。如从年龄看，脉象小儿多快于成人，年龄越小，脉搏越快；青壮年体多强健，脉多有力；老年人体衰弱，脉来缓迟；成年女性较成年男性脉象濡弱而略快；瘦人脉多稍浮；腾人脉象多沉伏。另外，当长途旅行、重体力劳动、剧烈运动，或饮酒、饱食、情绪激动时，脉多快而有力；饥饿时，脉较弱；气候对脉象也有影响，如春天的脉象微弦(春弦)，夏季的脉象微洪(夏洪)，秋季的脉象微浮(秋毛)、冬季的脉象微沉(冬石)。至于“反关脉”(脉不见于寸口，而见于腕关节的背侧)、“斜飞脉”(脉从尺部斜向虎口)，都因桡动脉位置异常所致，一般不是病脉。
常见病脉
病证和脉象是密切相关的。中医对病脉的分类不够一致，有的分浮、沉、迟、数、虚、实六类；有的则述21脉、24脉、27脉或28脉不等。常见的病脉有： 浮脉：浮在皮肤，轻按即得，重按反弱，主表证，有力为表实，无力为表虚。浮紧为风寒，浮数为风热，浮缓多表虚。浮脉多见于各种急性感染性疾病的初期，发热而见脉浮时，一般可能是由于心搏排血量增加，周围血管扩张，血管弹性阻力降低，桡动脉充盈度增大所致。
沉脉：沉居筋骨，按之有余，举之不足，主里证。沉数为里热，沉迟为里寒，沉细为里虚，沉实为里实。沉脉的形成与心搏排血量降低，周围血管收缩，血管弹性阻力增加有关。
迟脉：脉来缓慢，一息不满四至(一分钟不到60次)。主寒证或阳虚。其形成可因迷走神经兴奋性增高，或房室传导阻滞等引起。
数脉：脉来快速，一息五至以上。主热证。有力为实，无力为虚。主见于热证，包括某些热性病的全过程。如邪在卫分，则脉浮数；邪入气分，则脉洪数或滑数；邪入营分，多脉细数；邪传血分，则脉细数或虚数。数脉可见于窦性心动过速，因感染因素引起的数脉多数而有力。若有心肌兴奋性增加，或因心肌力量减弱，心搏代偿性增加，以维持每分钟的输出量而见数脉的，则必是数而无力。
虚脉：指下空虚，搏动无力。主虚证(机体功能衰弱，对疾病反应性降低)。因气不足以推动血液运行，血不足以充盈脉道，故脉体空虚，脉来无力。可分气虚、血虚、阴虚、阳虚。
实脉：应指有力，长大而坚。主实证。邪气盛而正气不虚，病邪与正气相搏，以致脉道坚满，三候有力。
洪脉：大而有力，来盛去衰，状如洪水。主热盛、暑证。浮大有力为洪，浮大中空为芤。由于热盛血涌，以致心搏排血量增加，周围血管扩张，收缩压增高，舒张压降低，脉压增大，血流速度加快，故脉来如洪水，气势滔滔。
细脉：脉来如线，细直而软。主诸虚劳损，尤主阴虚、血虚。或见于水湿内阻。一般情况下，细弱为血虚，细数为阴虚。可能是由于血容量不足，血管充盈度降低，以致血管收缩而脉细。湿邪压抑脉道，亦可见细脉，但必细而有力。细脉可见于贫血、热性病后期或慢性消耗性疾病。
滑脉：往来流利，如珠走盘。主血盛、妊娠、痰饮、食积。有生育能力的妇女，无病月经停止而有滑脉时，应考虑是否怀孕。这可能是孕期血液增多，血管平滑肌舒张，总的外周阻力减少，血液变稀，血流量增加所致。痰饮病如慢性肺病、慢性支气管炎，支气管扩张、肺气肿等；食积多由消化不良引起。
涩脉：短细不畅，如刀刮竹，往来滞涩。主见于血少、气滞、血瘀、精少，如久病体弱、贫血、闭经、肝硬化或内脏瘀血等病。亦可见于心绞痛、心肌梗死、心力衰竭。脉来滞涩是气血运行不利的结果。血少、精伤、血流缓慢，亦可形成涩脉。
弦脉：长而有力，指下端直，如按琴弦。主肝胆病、气郁、痰饮、痛证、疟疾。弦而有力，见于高血压病、动脉硬化；痰饮(如慢性气管炎、哮喘、支气管扩张等)一般脉弦滑；身体任何部份的痛证、疟疾，脉亦弦，中医有“疟脉自弦”的说法；肝阴虚，脉多弦细；正常人脉象也有兼弦的。弦脉的形成，可能与神经系统功能异常，影响平滑肌收缩有关。
紧脉：脉来绷急，状如车绳转索，弹指有力。主寒、主痛。浮紧为外感风寒、表实。沉紧为里寒痛证。紧脉形成，可能与心搏排血量增高，周围血管收缩，动脉紧张度增强等因素有关。
结脉：迟缓脉中止，止无定数(不规则的脉搏间歇)。主气郁、寒痰、瘀血(包括心脏病、期前收缩、传导阻滞、精神紧张等)。气郁者，必兼胸胁闷胀、窜痛；寒痰者，必兼胸脘闷痞、呕恶、血瘀者，必兼心胸刺痛、唇舌紫暗。张景岳认为；结脉的形成，“多由气血渐衰，精力不继，所以断而复续，续而复断，常见久病者多有之，虚劳者多有之”。但是，气血凝结，痰食停滞以致脉道阻塞，血行不利而现结脉者，并不少见。
代脉：脉有规律间歇，止有定数，良久复动(有定数的若干至一止，歇止后复来较迟)。主惊悸、疼痛、脏气衰弱，气血不足(见于多种心脏病)。代脉的歇止具有一定的规律，歇止而后的中间间隔，比结脉的间歇为长。代脉一般由脏气衰、血运乏力所致，但惊悸扰乱气机，或疼痛导致气逆，也可有代脉。心肌损害及二度房室传导阻滞，亦可见代脉。
促脉：数(快速)脉中歇、歇无定数。主阳盛实热(包括感染性疾病引起的心肌炎、其它原因的心脏病、期前收缩、心房颤动等)、气血郁结，痰饮、食积。促而无力为津伤气脱。心房纤颤或心动过速伴有早期收缩者，多有促脉。
辨识病脉时，还要注意下述几个问题。
（1）象多兼见：脉诊时单一脉象较少见，多为几种脉象如“浮数”、“沉迟”、“沉细弦”，“沉细迟涩”等混合并见。这些兼见脉象，必须结合其它诊察资料，才能对病证的表里、寒热、虚实以及病势的盛衰作出判断。
（2）有关脉与证的取舍问题：当脉象与证候不相符合时，可考虑“舍脉从证”(即舍去脉的假象而以真实的证候为诊断依据)或“舍证从脉”(即舍去证候的假象反映而以真实的脉象作为诊断依据)。例如，心腹急痛，脉见沉伏(见于疼痛性休克时)，当舍脉从证；胃腹胀满，脉象微弱(因脾不健运而有虚胀)，当舍证从脉。一般情况下，应是脉证相符；在特殊情况下，则须全面考虑，去伪存真。
（3）四诊合参：诊断不能单靠切脉，而须望、闻、问、切四诊合参。切不可不问病情，单凭切脉就主观臆断。
（4）不能机械地、一成不变地对待两手寸、关、尺(共六部)分主脏腑的规定，而应全面地从脉象主病出发，参考其它三诊，对病证作出正确的诊断。
13.切 诊
中医的切诊，既包括切脉，也包括对病人其它部位，如胸、腹、关、尺肤等处的按触。故中医的切诊，决不只限于切诊脉象。当然，切脉是中医诊断病证和推断预后的一项很有特色的手段，古人曾对中医的四诊作了生动而深刻的概括，说：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”。意思就是说，通过望、闻、问、切“四诊”，能正确判知病人的病证的医生，其学识是渊博的，技巧是精湛娴熟的，达到了料事如神的境地。由此，也可看出，切脉必须与望、闻、问三诊结合起来，综合分析，才能作出正确的诊断。
切脉，是医生用手指切按病人的动脉，以根据不同脉象反映，了解病人所患病证内在变化的诊断方法。
切脉，在临床上一般都切“寸口”部位桡动脉的脉搏。为什么要在这个部位切脉呢？《难经·一难》说：“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，保谓也？然。寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也”。其含义是说，肺主气，朝百脉，故肺为气血流注和营养脏腑，四肢百骸的重要器官，而寸口为手太阴肺经的动脉，所以可借以测脏腑、经络、气血等的病理变化。
切脉时，宜让病人取坐位或俯、仰卧位，手掌向上，前臂平放，使血流通畅。中医习惯用左手切病人右手脉象，右手切病人左手脉象。方法是先用中指按在病人腕后高骨(桡骨头)内侧的“关”部，然后用食指和无名指分别按在关前、关后、关前为寸部，关后为尺部。三个手指的疏密、根据病人的身高适当调整。医生宜手指微屈斜按，用指尖罗纹处接触病人脉搏，进行诊脉。左右手寸、关、尺三部，合称“六部”左右各三部，对脏腑的分属一般是：左寸为心；左关为肝、胆；左尺为肾、膀胱、小肠。右寸是肺；右关为脾、胃；右尺为肾、命门。
切脉时，医生用其手指的末端很轻地触诊病人的脉象，即是“浮取”，以较重的指力触诊病人的脉象(有时须按至骨上)，称为“沉取”；介于“浮”取与“沉”取之间的即是“中取”。三部各用浮、中、沉切诊一遍，称为九候。医生的三指，可同时切脉(此为“总按”)，也可分别切寸、关、尺部(称为“单诊”)。在切脉时，医生预先调匀自己的呼吸，才能较准确地算出病人脉搏每一息的至数，也利于专心一致地切诊病人脉象的变化。切脉时应尽量避免外来的干扰和情绪的波动，以免脉象失真。医生切脉的时间不宜少于三分钟，否则，可为假象所惑
14.问诊的内容
问寒热 问寒热，外感病从表入里，故恶寒与不恶寒是区别表证和里证的分界线。中医常说“有一分恶寒，便有一分表证”。如恶寒已退，则是表证已除；不恶寒而热，表示病已入里。寒冷一阵，发热一阵，如此寒热往来(有的伴有口干、咽干、胸胁满闷)则为半表半里症。慢性病的畏寒或低热，一般多属虚证。可能与人体功能状态的改变、机体反应性的强弱和体温调节功能的紊乱有关。如畏寒、不发热、手足清凉，为虚寒证(一般伴有自汗、疲倦、面色光白、唇舌淡红等)。低热、午后潮热、手足心热，为虚热证(一般伴有两颧发红、盗汗、消瘦、心烦难入睡、舌红少津液或有咳嗽痰血等)，多见于肺结核或慢性肝炎病人。此外，如病人高热、心烦、口渴、多汗、汗出而热不退，为阳明经证。若高热、大便秘结、腹胀满，腹痛不可触按、烦躁、胡言乱语、舌苔焦黄，则为阳明腑证。故问寒热，可协助辨别病证的表里虚实。
出汗
中医问出汗的情况是有其特色的。西医一般只问有汗或无汗，中医则通过问汗，以察病情虚实和疾病的转变发展情况。
时间：醒时有汗称自汗，为阳虚，表虚；睡中出汗称盗汗，为阴虚。
汗型：微汗，为表虚，表证欲解；大汗，为阳明经热，过服汗剂；冷汗，为阳气衰微；热汗，为阳气亢盛；战汗（战粟后出汗），汗后神清脉静为顺，神昏烦躁脉大为逆；汗出如油（汗出如珠粘手），为大汗亡阳，虚脱；黄汗（汗出染衣如柏汁），为黄汗病，历节风；外感恶寒发热，无汗或少汗的，为表实证；外感恶风发热，汗多者为表虚证。
问头身
问头身不适，可辨别病证的表里和虚实。内伤头痛，时痛时止，伴有昏眩；外感头痛，伴有寒热。头痛按经络辨证：前额痛连眉心的，为阳明头痛(可见于急、慢性鼻炎、额窦炎)；颞侧(头部两则的太阳穴处)痛连耳，为少阳头痛；后头痛连颈的，为太阳头痛；头顶痛兼呕吐清水的为厥阴头痛。头目眩、耳鸣、恶心、呕吐痰涎的，多为湿痰阻隔的实证(如美尼尔氏综合症)；虚证晕眩则有肾虚(头昏眼花、耳鸣、心悸、健忘、失眠、腰腿酸软、遗精、盗汗等，有时表现为神经衰弱)，肝阳上亢(多有头脑胀重、眼珠发胀、面红目赤、激动易怒、失眠、心悸、脉弦硬等，可见于高血压病人)等表现。如肢体、关节痛，遇阴雨即发，多为风寒湿所引起的痹证(如风湿关节炎)。若诉腰痛甚、小便不畅，则可能是砂淋(肾结石或尿路结石)；如腰痛，伴有小便频数、尿痛有灼热感，则为热淋(尿路感染或肾盂肾炎)。若腰痛不剧烈，时痛时止，劳累后加重，休息时缓解，则多为肾虚。
问大小便
大便燥结，一般见于实证、热证；老年人、产妇及病后便秘，多属气虚或津少；如便秘而见身热口臭、脉满尿赤者为热；便秘而见喜热怕冷、唇淡脉迟为寒；便秘而见胸胁痞满噫气为气滞；便秘而见气短汗出头晕为虚；遍身虚痒脉浮为风；便秘而见烦热夜甚、盗汗、口干不渴为血枯。腹痛即泄，粪色黄褐，小便短赤为热泄；腹痛绵绵，便泄清稀为寒泄；食少胸闷，苔腻脉濡为湿泄；五更泄为肾阳虚；便泄里急后重、下痢赤白为痢疾。先血后便，下血鲜红，血下四溅如喷射状为肠风；先血后便，下血污浊，肛门肿痛为脏毒（近血）；先便后血，血色暗淡，神疲，面色无华为脾不统血（远血）。便下完谷不化，为脾肾虚寒；粪如羊屎，为噎膈晚期，津枯液涸。 小便癃闭，为下焦热结，三焦气化失常；小便难，多因热盛津伤；小便涩痛，为淋病；小便浑浊，为膀胱湿热；小便不禁，为气虚，中风脱证；小便次数多量少为气虚，饮多尿多或饮少尿多为消渴；遗溺为脬气不固，膀胱虚冷，肾阳虚；血尿若见涩痛者为血淋，不痛为尿血。
问饮食
中医问饮食，是了解脾胃消化吸收功能。所谓“纳谷者昌”，“人以胃气为本”，“浆粥入胃则虚者和”等认识，都表达了中医对脾胃后天之本的重视。食欲正常，是脾胃功能健全的反映；食欲减退，是脾胃功能失常的表现。病人在病中食欲逐渐增加，是疾病好转、机体康复的有利条件；如病中食欲渐减，示消化吸收不良，是不利于病情好转的。如病人知饥而不能食，胃酸上泛，常感饥饿，多为痰火；若善食易饥，形体消瘦，则为胃火；如食后作胀，多属脾虚气滞；厌食或怕闻食气，腹胀满，嗳气酸腐，则多是食滞，消化不良；如口渴，喜冷饮，为里热；喜热饮，为里寒；口渴而饮水不多，则多是脾胃湿热；口干，不欲饮水，为阴虚；口淡为脾胃虚，口苦为肝胆热，口甜腻为脾胃湿热，口发酸为食滞。问饮食时，还应注意问嗜好，嗜酒者多湿热，嗜烟者多痰水，嗜辛辣者多火热，嗜泥土等异物者多体有虫。
问胸腹 中医问胸腹的情况，是借以辨识病证的虚实和寒热的性质。
胸胁痛，为肝郁，肝火，痰饮，气滞血瘀；胸胁闷，为少阳病，肝郁气滞。心悸怔忡，动则尤甚为心阴不足，时作时止为水气凌心；心慌，为气虚；心中懊憹（自觉闷乱不宁），为虚热；心烦，为里热。胃脘痞闷作痛，吞酸嗳腐为食积，胃痛；胃脘刺痛，为气滞；胃脘痛，得食而痛缓，喜按为虚，喜热为寒；胃脘痛，得食痛剧，拒按为实，喜寒为热。腹胀满，拒按喜冷便秘为阳明燥实，喜按喜暖或见便溏为脾虚失运；腹部跳痛，多为内痈；小腹痛，多为疝气，肝经病，妇女经痛；腹部绕脐而痛，为阳明腑实，虫痛，虚寒；里急后重，为痢疾，脱肛；肠鸣腹痛，为水湿，肠内有寒；脘腹胀满，为水肿，气鼓，血鼓。腰沉痛，多为寒湿。腰酸痛，多为肾虚；腰刺痛，多因闪痛有瘀血；腰痛而活动则痛减，多为气滞，血流不畅。
问睡眠
问睡眠，也可辨病证的虚实、寒热和了解病人的精神状态。如嗜睡、身体困倦，多属脾虚或湿困；神疲思睡、无热恶寒、肢凉、脉沉细，为心肾阳虚；发热而昏睡，为热扰心神；不眠而心烦口渴，多属心阴虚；不眠而遗精多梦，多属心肾虚(有的为神经衰弱)；不眠而惊悸不宁，多为胆气虚；不眠而头昏、心悸，多属心脾血虚(可见于贫血)；不眠而头昏脑重的，多属肝阳上亢(可见于高血压病)；不眠而腹部饱闷、恶心、呕吐，多为脾胃不和。问妇女病
月经经期超前多属血热，退后多属血滞或血虚，前后无定期为脾虚、气郁、血瘀。月经血量过多为血热或气虚不摄；涩少多因血虚、血痰、痰阻，凝结成块为气滞血瘀；经色鲜红为热，色淡为气虚、痰阻、紫黯为血瘀气滞。白带多属脾虚或肝郁；黄带多属湿热；青带多为肝经湿热下注；赤白带多因湿热留恋。带质腥稀多属寒湿，稠臭多属湿热。带色灰白恶臭或有血，应注意癌症。在妊娠中后期，如有头晕、麻木，甚则抽搐者，应考虑子痫；如腹痛而有下迫感，并伴有腰酸痛、阴道流血者，当为先兆流产；产后发热恶寒多为产褥热；恶露不尽，腹痛拒按，则为瘀血阻滞。
-----儿科问诊
儿科的问诊很为重要。因婴幼儿不能说话或不能准确表达自己的病痛，故中医称儿科为“哑科”。儿童疾病的特点是，发病容易，变化迅速。因小儿的形气脆弱，对疾病的抵抗力较差，加上幼儿寒温不能自调，乳食不知自己节制，故易为六淫所侵扰，更易为饮食所伤损。因而外感(外感性疾病)与食滞(食积、呕泻、疳积)是儿科的两类常见病。小儿夜啼、惊风，多由惊恐引起；小儿容易发生高热、昏迷、抽筋；且其病证的寒热、虚实很容易发生变化，常可朝为实热、暮则虚寒，故问诊时不可不察。此外，因小儿生机活泼，反应敏捷，故只要调理得当，则易趋康复。小儿病的问诊内容，与成人病所问相同，但却很注意小儿的孕产时顺逆情况，喂养和睡眠及儿科常见传染病等资料的收集。 15.问 诊通过询问，了解患者的自觉症状、疾病的发展过程、生活习惯、思想情况和既往病史，从而为辨认现在病证提供更多的依据，是为问诊。
问诊是中医诊断疾病、进行辨证的主要方法之一。有人说，有的医生只凭切脉就能诊断病证，根本不需要问诊。这种说法是不对的。前面已经说过，中医辨证靠四诊合参，一个医生即使切脉经验非常丰富，也不可能单凭切诊就准确无误地辨识病证。诸如病人的发病情况，经过何种治疗，效果和反应如何等材料，都只能通过问诊才能获得，故问诊甚为重要。
中医问诊的要点有二：第一是，要根据辨证的需要，围绕主症(或为主诉)，深入询问有关细节。如主症为腹痛，则宜追问疼痛的部位、时间、性质，拒按还是喜按，以及有无便秘、腹泻等。询问病史时，要特别重视症状的演变、主症和伴随症的关系，以便于结合其它三诊的资料，找出主症和兼证。要根据辨证的需要，围绕八纲的有关资料详细查询。如主症为发热，则要追问是否恶寒，有无出汗，渴或不渴，发热时间和热型等。进而分辨阴阳、表里、寒热、虚实等八纲证候。
中医对问诊，很早就有一个提纲歌诀，即“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴须当辨，九问旧病十问因，再问服药参机变，妇女必须问经产，小儿要问麻疹病。”。
以上歌诀介绍的，是中医对成人、妇女和小孩有关内科病证的一些问诊项目，在实践中有指导意义的。
16.闻 诊
闻诊，是医生利用听觉和嗅觉收集病人的有关病情，以作为判断病证参考的一种方法。中医闻疹不只是闻声音，嗅气味也是其重要内容。
从声音的高低强弱，从气味的酸臭腥腐，可以辨别寒、热、虚、实，在四诊中也属重要的一环。
【闻声音】
人正常的声音，应是发声自然，音调和畅。如声音变异，则多属病态。从下面几种声音的变化，结合其它表现可诊断一些病证。 （一）语言：语声响亮，言谈多，属实证；烦躁或胡言乱语，多为实热证，可见于高热或狂躁型精神病人；如沉静少言，或少气懒言，语音低沉、断续无力，则多属内伤虚证。
（二）呼吸：呼吸增快，声音较粗，发病急而气促的，多属于实证、热证，可见于肺脏热盛；呼吸微弱、声低气短，发病缓，多属虚证、寒证，可见于肺肾气亏；呼吸音粗急，呼出之后感到舒服，多为实喘，可见于高热肺炎或痰多胸闷的痰饮证；如呼吸音低促，吸气后较舒适，则多为虚喘，可见于肾不纳气之证。
（三）咳嗽：咳声重浊，痰多清稀的，多为风寒犯肺；咳声不畅，痰黄浓浊，多是肺有痰热；咳呛咽干，干咳无痰，多是肺燥（秋季气候干燥，感冒咳嗽）；咳有痰声，喉头痰响，多是痰饮，可见于慢性支气管炎、支气管哮喘；小儿咳嗽，连声不断，咳时气急，弯腰伸舌，面红眼赤，甚至呕吐，咳有回声，则为顿咳(百日咳)；暴咳声哑，多是肺实(为风痰所致的声带麻痹)；久咳声嘶，多是肺损(为久咳伤肺、如肺结核、喉结核)。
（四）呃逆：呃逆连声，响亮有力，发作较频的，多为热证、实证；呃声轻微，不连续，发作不频的，多为寒证、虚证；久病、重病而呃逆不止的，常见于脾肾阳亏，多预后不良。
（五）呕吐：有物无声为吐，有声有物为呕吐，皆是胃气上犯所致。呕声高亢，声物同出的为胃热，可见于急性胃炎；干呕多为肝胆之热犯胃；伴有涌吐痰涎的多为呕声低浊，倾胃而出，其热较缓的，多属脾胃虚寒；叶如喷射，则多为胃气上犯，可见于脑病引起的呕吐。
（六）嗳气(打饱嗝)：为胃气上逆所引起的。嗳气无味，多为胃虚或寒气侵于胃中；嗳气不止，胸腹不舒，多属气郁胸腹；嗳气吞酸，是宿食不化。
【闻(嗅)气味】
中医还注意对病人的呼吸气息或排泄物进行闻嗅，以通过闻及的异常气味协助诊断有关病证。 （一）口气：正常人的口腔，一般无特殊气味，如有口臭，常为胃热或由于肠胃功能障碍，胃排空时间延长，常有食物停留，但发出的气味多为酸臭。尿毒症时有尿素气；严重肝功能不全时有特殊的腥气；口臭特别重的，应考虑脏腑有否化脓性病变或癌症。此外，溃疡性牙龈炎、口腔糜烂、消化不良等也可发生口臭。
（二）痰、涕：痰有脓血、有臭气的，为肺热，多见于肺脓肿，支气管扩张合并感染；没有臭气的，多为肺阴虚，可见于肺结核、支气管扩张等。鼻涕稠浊腥臭，多为肺胃郁热，可见于鼻渊。
（三）大、小便：大便有酸臭气，多是肠有积热，可见于肠道炎；大便稀薄而气腥的，多是肠中有寒，可见于肠结核、节段性小肠炎等。小便混浊而有臊臭的，多为下焦湿热。
（四）月经、白带：稠粘秽臭的为湿热，稀薄而有腥气的属寒；清稀而无气味的，多属虚。
17.望排泄物或分泌物
除对体表有关部位外的望诊外，中医还很重视对病人某些排泄物或分泌物的望诊。下面分别介绍这方面的知识。
（一）望呕吐物：混有食物而无酸臭时，属脾胃虚寒，或肝气犯胃；有酸臭时则为食积、胃热或肝胆有热；呕血鲜红者或紫黑的，多为肝火犯胃或瘀血所致。
（二）望小便：小便混浊，多为湿热下注；尿液澄清，为下焦虚寒或气虚，尿中带血为热积膀胱或房劳伤肾；尿为黄色多有热；尿多，饮多，常是消渴；尿少可见于水肿病；吐、汗，下后尿少者，多为津液耗损。
（三）望大便：白色稀粪为肠中有寒；稀便色酱为肠中有热；大便干结难解出如羊粪者，多为内热肠枯；大便带血，其色鲜红的为热伤阴分；便血稀淡者为脾虚；痔瘘病人亦多便血，大便脓血，多为痢疾；粪中多不消化残渣的，多为脾胃虚寒所致。
（四）望痰液：稠粘而色黄的，为燥火所致的热咳；清稀而色白的，为湿饮所致的寒痰；痰涎成块胶结难化的，多为热痰；急病痰中带血，为火盛热伤肺络；久病痰中带血，为阴虚血热妄行；咳吐脓痰，有腥臭气的，多为肺痈热毒；痰中带血且咯紫黑色血者，多有瘀血。
当然，对病人及其排出物的望诊，常需结合其它诊察材料来综合分析，不可单凭一两项所见即贸然武断。
18..望指纹
望指纹是儿科诊断的特殊方法，常用于3岁以内的幼儿。因幼儿脉部短小，诊病时又每多哭闹，易使切脉失其真象，此时可望诊指纹。 纹指络脉(浅表静脉)在虎口至食指上中下三节，近虎口处第一节为“风关”（又名寅关），第二节为“气关”（又名卯关），第三节为“命关”（又名辰关）。纹见下节风关者为轻病，纹见中节气关者为重病，纹见上节命关者为危证，直透过三关者为最危之症。若脉络浮，则病在表；脉络沉，则病在里。应该注意的是，在验指纹时，须用大指侧面，轻轻地推小儿食指三关，宜从命关推向风关，切不可从风关推向命关。
正常指纹，多是淡红隐隐，不超过风关。
指纹辨证，中医多概括为“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡带分虚实，三关定轻重”句话。所谓浮沉分表里，是指纹升浮显露，相当于浮脉，为表证；若指纹沉浮隐现，则相当于沉脉，为里证。通过辨颜色和淡滞，可诊断病证的寒热虚实：如指纹色淡，多为虚证、寒证，可见于脾胃虚弱、营养不良的病孩。如鲜红浮露，多为外感风寒，可见于伴有发热、恶寒、咳嗽、流涕的感染性疾病初起时。指纹紫红沉隐，多为里热，可见于高热、咳喘的支气管肺炎等病。
青紫纹可见于惊风抽搐的热极动风证。指纹淡青，多见于虚风证，可兼有呕泄失水、久吐久泄、暴吐暴泄、脾虚引致肝风、手足抽筋等病状。颜色淡紫，则多属虚热，可见于慢性消耗性疾病，如结核病。若指纹紫滞，推之不畅，回流较慢，多见于痰湿、食滞、郁热、病重时；在热性病过程中，如肺炎、脑炎，或暴吐暴泄、心肺功能衰竭、郁血、缺氧时，可指纹暗滞，唇舌紫绀。
19.望皮肤中医也十分重视对皮肤的望诊。正常人的皮肤常是润滑荣泽，此为津液、精气充沛之征。若皮肤肿胀，则为水湿泛滥；皮肤枯燥，多为精气不足或精血内耗；皮肤粗糙刺手，多是肺痿(因肺主皮毛)；若兼两眼暗黑者，为内有干血，若皮肤粗糙而腹中剧痛的，多内有痈脓。
此外，还应注意较常见的几种异常情况。
⒈发黄：皮肤及巩模发黄，亦称黄疸，如前所述，有阳黄、阴黄之别。
⒉水痘：它的特点是大小不一，参差出现的丘疹、水疱和痘痂，主要出现于头部和躯干部。不结厚痂，痘痂脱落后一般不留疤痕。
⒊斑疹：色红、点小如粟，高出皮肤，摸之碍手的叫疹；点大成片，或红或紫，平铺于皮下，摸之不碍手的叫斑。一般说来，出疹为轻，发斑较重。凡斑疹分布较稀疏，色泽红润的，表示热毒较轻，预后多良好；斑疹反复出现，分布稠密，色泽暗晦的(深红或紫黑)，表示热毒较重，病情险重。见于慢性出血性疾病的，为气阴损伤，或同时血分有热。
⒋白（疒咅）：是一种白色透明如粟的颗粒。以明亮者为佳，表示病情较轻；如颜色暗晦无光泽，多为津液不足(失水)的表现。白（疒咅）可见于热性病出汗较多的病人。
20.舌 诊
舌诊是中医诊病的重要内容，对舌质舌苔望诊的深度和广度，是目前西医有关舌诊认识所不及的。中医通过舌诊可了解人体脏腑的虚实，辨别病邪的深浅，病情的寒热，判断病势的轻重变化。
（二）望舌质：观察舌的本质，包括舌的颜色和体态(形体、动态)，中医常用以辨认脏气(正气)的虚实，气血的变化，病情的轻重。 正常的舌质，应是淡红(不浅不深)、津润(不干不湿)、体态端正、运动灵活。 ⑴望舌的颜色：舌色主要有淡白、红、降(深红)、紫色等四种。 ①淡白(比正常舌色淡)：主见于虚证、寒证。舌色淡白嫩滑，多为阳虚或气血不足(脾阳虚可伴有食纳不香，腹胀便溏；肾阳虚可伴有畏寒、肢冷、面浮、足肿；气血不足的，可兼见少气懒言，四肢倦怠，心悸健忘等)。舌淡白苔白时，如兼见食欲不振，大便稀薄，上腹胀痛，痛而喜热喜按的，则是脾胃虚寒；如伴有口淡、腹满、腹胀胀泻、四肢沉重的，多是寒湿困脾。 ②红色(舌色鲜红)：多见于热证。舌红而干的，为热伤津液；鲜红起刺的，为热盛化火；舌尖红的多为心火；舌边红的，多是肝胆火热。 ③绛色(舌色深红)：主要见于里热深重。外感热病出现绛舌是邪入营血的标志。说明外邪已由表入里，里热深重，病情重笃。内伤杂病出现绛舌是阴虚火旺之证，常见于久病、重病之人。 ④紫舌：多见于热证，寒证或淤证。舌紫红干裂，伴有高热、失水的，多是热极阴亏；舌紫润滑，多见于阴寒盛、阳气虚；舌边间有紫色斑点，多为内脏瘀血；舌紫蓝胀胖，则多是疫毒或中毒。 ⑵望舌的体态：包括观察舌本身的老嫩、胖瘦、伸缩、硬软、芒刺、裂纹、歪斜与震颤等形态或动态。 ①老嫩：舌质坚敛苍老，多为实证；舌质浮胖、嫩滑，多属虚证。 ②胖瘦：舌体胀胖，多与痰、湿、热、毒有关，舌质淡白而胖的，多为脾肾阳虚，也见于气血两虚的贫血；舌淡红而胖，边有齿痕，多为脾不运化、痰湿内阻；舌红绛而胖，多为热毒炽盛，可见于感染性疾病，某些毒物中毒。舌体瘦小、干瘪，多为阴血亏，虚火旺。 ③伸缩：舌伸长，吐露唇外，为“吐舌”；将舌摆弄于口唇外为“弄舌”，均为心脾有热，多见于婴儿；舌体紧缩，不能伸张，多是重证。舌红绛短缩，多属痰湿内阻。 ④硬软：舌根强硬，运动障碍，语言不清或失语，多见于外感病人，热入心包，痰浊内阻，或为中风预兆。舌体软缩，伸弱无力，多属气血虚极，阴液亏损，筋脉失养所致。 ⑤芒刺与裂纹：芒刺是舌上的乳头(味蕾)突起，若舌质深红，为热病极期，阴虚火旺；若兼老黄、黑苔，多是热邪很盛；舌面裂纹，若舌质深红，为热性病热盛伤阴；若舌质淡白，为血虚不润。 ⑥偏斜与震颤：舌伸出时偏向一侧或半边舌体麻木或震颤，可见于中风；舌不自主地伸出，舌质淡白，是阳虚或气血两虚，甚则正气已绝。 前面，从中医的角度简要地介绍了舌象望诊的一些知识。但这种古老的舌诊方法是否有科学性呢？这曾引起一些人的怀疑，我们必须给予明确的答案。近些年来，通过中西医结合动物实验、临床观察及病理解剖研究，人们逐步认识到，舌象与疾病性质及其发展有较密切的联系，印证了大象是中医辨证的可靠手段之一，是具有科学性的。
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通过研究，不少资料证明，中医的各种舌象，都是有其一定的形态和病理学基础的。在进行动物气虚、阴虚舌象研究的基础上，有人观察了包括内分泌、新陈代谢等十余种主要属于气虚和阴虚病例的舌象。通过临床分析，认为构成气虚舌象的机体因素，主要有血运失调，消化机能紊乱，内分泌功能失调，神经中枢机能失常和基础代谢降低等病因，特别多见于机体功能衰退时。气虚舌象中，认为舌色淡白的形成原因与血色素低、毛细血管变血管变红及丝状乳头增多有关。阴虚舌象中，舌干燥可能是人体重度脱水所致；舌红似与营养不良、维生素缺乏有关、腐苔、当剥苔及镜面舌，则与酶及维生素缺乏、胰及肝功能失常有关。有人通过对活体舌象的显微镜检查，发现镜面舌、光红舌、黑苔、厚腻苔、薄白苔，不但肉眼观察有不同表现，在组织学上也有显著的变化，有一定的病理形态学基础。如通过临床观察、裂隙灯检查及各项生理、生化测定，分析淡白舌的形成，主要与贫血、蛋白质代谢障碍和组织水肿等有关，而内分泌、基础代谢低下及消化功能紊乱等亦为辅因。黄苔多见于感染性疾病和出现消化系统症状较多的病人。脱落细胞镜检，发现黄苔渗出细胞与周围血象对相应感染所产生的改变大体一致。烧伤病人，如面积大，并发败血症以及预后劓{ 不良的，舌质多红绛。舌质红或淡与红细胞数量的多少关系较大。通过对舌苔细菌培养及细菌定量、舌面温度及酸碱度、荧光现象、舌苔显微镜检及病理活检等观察，有人认为，舌苔的形成，是口腔正常菌族中某些细菌在疾病条件下优势增殖的结果，苔色与优势菌落的颜色相关。 舌象对测定病证的深浅和预后起到了指示作用。由于发现黄苔渗出细胞与周围血象对相应感染所产生的改变相一致，故黄苔渗出细胞与周围血细胞的变化与诊断疾病的作用上相似。有人还总结出肝癌病人的舌象为舌两侧青紫色条纹或不规则的斑状小点，与其它恶性肿瘤、慢性肝病之间存在着显著差异，为临床提供了观察肝癌的简易指标。有的单位经由舌象检查作为早期诊断食道癌拉网诊断的初筛方法，舌色正常的均无病变，舌色青或暗紫的，经拉网证实：有部份为食道癌，其它为食管上皮细胞增生、胃病或咽喉炎等。 舌象对疾病预后的估计，具有一定价值。淡白舌表示疾病多为慢性过程，病情较长，在短期内死亡率较高，但迅速治愈者为数不多。有人通过对舌苔变化估计肝炎病人的预后，发现其病情好转后，多数的舌象亦随之好转或舌苔消退；如病情反复波动，则舌苔长期不见消退。并发现，病程在六个月以上的病人，舌苔每多白腻或白厚而难消退。此种舌苔变化，可供临床估计预后作参考。急性心肌梗死的病人，舌质常是紫、暗红、红或有瘀斑、瘀点，舌苔以黄腻、白腻较多，随着病情好转，腻苔大多变成薄苔或少苔，舌质亦转为正常。因此，舌象可作为辨证分型，衡量病情轻重及治疗后恢愎情况的一个参考指标。这些资料表明，中医的舌象，各有其一定的生理、病理基础，舌象与疾病性质及其发展也有一定联系。但舌象只反映出机体生理、病理的一个侧面，故作舌象分析时应有整体观，不能以偏概全，而应该重视中医的有关理论，做到四诊合参。此外，舌象的反应也是常有变的，如黑苔不一定都是病重，黄苔或白苔不一定是病轻。应考虑舌象的变化，是人体正邪交争的局部反应之一，从而对所获得的诊断资料作辩证的综合分析才较符合客观实际。 上一页 [1] [2] [3]
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