陶瓷定制:照護品質評估指標填表說明

楊徳苑
一、入園者基本資料：請以書寫方式依”填答方式”之指示填答數字或文字於否方之“填答欄中”。若為單選請填於小方格中，若填答欄出現”＊”表可複選，若有標示”請註明”之選項請填於後方橫線上。
項目名稱
填寫方式
機構名稱
填入機構全名
姓名
個案姓名
病歷號
填入入園者病歷號碼
評估理由
□新入園□1個月□3個月年□半年
付費方式
□自費□公費□其他
法定代理人
填入主要負責家屬或代理人
性別
□男□女
出生日期
依身份證資料填寫，共7碼
民國  年／月／日(各填二碼)
入園者進住日期
依序填入年月日共6碼
進住來源
註明為□本人詢問□其他機構轉介□家屬代行登記
□其他
教育程度
最高之學歷    □不識字□識字□小學畢□國中畢
□高中(職)畢□大學(含以上)畢
婚姻狀況
依入住資料    □未婚□已婚□鰥寡□分居
□離婚 □其他(請註明)
子女人數
□男性幾人(請填二位數)
□女性幾人(請填二位數)
□非親生子幾人(請填二位數)
□非親生女幾人(請填二位數)
宗教信仰
入園者信仰宗教□無□佛教□天主教□基督教□道教
□其它(請註明)
殘障手冊
□無 □有
(請註明□1級□2級□3級□4級□5級)
殘障類別
依殘障手冊填寫□無□智障□聽障□視障□語障
□肢障□癡呆障□植物人□重器官障礙
重大傷病號
□無 □有
保險或生活津貼       ＊
依實際狀況□無□健保□勞保□農保□漁保
□榮民榮眷□低收入戶□商業保險□其他(請註明)
緊急連絡人位址、
關係及電話
填寫連絡人之姓名、連絡住址及與入園者之關係，如夫妻、父女…等，可連絡到連絡人之電話、大哥大等(請填寫至少一人)
連絡人1
連絡地址：_______________________
關係：__________ 電話：__________
連絡人2
連絡地址：_______________________
關係：__________ 電話：__________
身高
最近一次測量之身高，×××㎝
體重
最近一次測量之體重，×××㎏
主要使用語言
最主要的三種語言(請依常用順序填入)：□國語
□閩南語□客家語□山地話□其它(請註明)
預示病危時醫療處理
依本人或家屬以書面明示鉤選：□無□不再送醫院
□不予急救□緊急就醫地點□其他（請註明）
其他指示
□遺體捐贈□器官移植□因宗教理由選擇特殊藥物或飲食(請註明)
入園前住所
依收案時狀況：□獨居□與配偶、子女同住
□與配偶同住□與固定子女同住□於子女家中輪流居住□住於長期照護機構中□住於朋友家中(8)住於醫院中□其它(請註明)
入園前一年內曾接受之醫療或社區資源
依實填選：□無  □有
□住院超過一個月以上
□正式長期照照護機構
□日間照護
□精神療養機構
□居家服務
□居家護理
□其它(請註明)
結案資料
依現在狀況填選□未結案□已結案
(選已結案者請答下列選項)
結案日期：××年××月××日
結案原因：□機能好轉不需照護□家屬帶回自行照護□有其他人力可幫忙照護□入住醫院
□轉介其他機構□死亡□其它(請註明)
二、疾病診斷代號：收案時填寫
現有疾病與診斷
填寫個案現有之疾病與診斷
註：電腦化後，另建常用疾病資料庫，輪入以上資料時，可將常用疾病碼顯現於視窗中予以點選。
疾病診斷
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
各診斷內容：
TB
肺浸潤性結核病
結核性肺纖維化症
肺結核病，未明示者
其他呼吸道結核病
結核性腦膜炎
脊髓結核瘤，未明示者(Spinal cord)
結核性腦炎或脊髓炎，未明示者
其他中樞神經系統結核病，未明示者
脊柱結核病，未明示者( vertebral column)
敗血症
唇惡性腫瘤
舌惡性腫瘤
口及其他未明示部位之惡性腫瘤
口咽惡性腫瘤，未明示者
鼻咽惡性腫瘤，未明示者
食道惡性腫瘤
胃惡性腫瘤
小腸惡性腫瘤，未明示者
結腸惡性腫瘤，未明示者
直腸惡性腫瘤
肝惡性腫瘤，原發性
膽道惡性腫瘤，未明示者
胰惡性腫瘤，未明示者
鼻腔惡性腫瘤
氣管惡性腫瘤
支氣管及肺惡性腫瘤，未明示者
骨骼及關節軟骨之惡性腫瘤，未明示者
結締組織及其他軟組織之未明示部位之惡性腫瘤
皮膚惡性黑色素瘤，未明示部位者
女性乳房惡性腫瘤，未明示部位者
子宮惡性腫瘤，未明示部位者
子宮頸惡性腫瘤，未明示部位者
卵巢惡性腫瘤
子宮附器官之惡性腫瘤，未明示部位者
攝護線之惡性腫瘤
睪丸及其他未明示之惡性腫瘤
男性生殖器管之惡性腫瘤，未明示部位者
膀胱之惡性腫瘤，未明示部位者
泌尿器官之惡性腫瘤，未明示部位者
惡性腫瘤，未明示部位者
神經系統之其他及未明示部位之惡性腫瘤
脊髓惡性腫瘤
神經系統之惡性腫瘤，未明示部位者
淋巴肉瘤，未明示部位(Lymphos  arcoma)
何杰金氏病(Hodgdin’s Disease)
何杰金氏肉瘤(Hodgdin’s Sarcoma)
結節性淋巴瘤，未明示部位者(lymphomas)
其他淋巴瘤，未明示部位者(lymphomas)
良性腫瘤(Benign Neoplasm)
腦良性腫瘤
脊髓良性腫瘤
未明示部位之血管瘤
顱內血管瘤
神經纖維瘤，未明示者(Neurofibromatosis)
糖尿病(DM)
糖尿病，未提及併發症
糖尿病，伴有其他昏迷
糖尿病，伴有腎病表徵
糖尿病，伴有眼之表徵
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
糖尿病，伴有神經之表徵
糖尿病，伴有末稍血管循環疾患
糖尿病，伴有其他明示表徵
低血糖性昏迷
尿崩症
未明示之盆血
老年期癡呆症，無併發症者(Senkle Dementia)
初老年期癡呆症(Presenile dementia)
細菌性腦膜炎，未明示致病細菌者
腦膜炎，未明示者(Meningitis)
阿茲海默症(Alzheimer’s disease)
阻塞性水腦症(Obstructive Hydrocephalus)
巴金森氏怔
運動神經元疾病
肌委縮性側索硬化(Amyotrophic Lateral Sclerosis)
進行性肌萎縮症(Porogressive Muscular Atrophy)
多發性硬化症(Multiple Sclerosis)
嬰兒腦性麻痺，未明示者
重症肌無力(Myasthenis Graris)
自發性高血壓，未明示為惡性或良性
陳舊心肌梗塞
未明示之慢性缺血性心臟病
心臟衰竭
充血性心衰竭(Congestive Heart Failure)
診斷欠明之心臟病
蜘蛛網膜下腔出血
腦內出血(Intracerebral Haemorrhage)
非外傷性硬腦膜外出血(Nontraumatic Extradural
Haemorrhage)
硬腦膜外出血(Subdural Haemorrhage)
未明示之顱內出血(Intracrantia Haemorrhage)
腦血栓症(Cerebral Thrombosis)
腦栓症(Cerebral Embolism)
腦動脈阻塞，未明示之
腦動脈瘤，未破裂之
其他及診斷欠明之腦血管疾病，未明示者
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
低血壓，未明示者
阻塞性慢性支氣管炎
未明示之氣喘
吸入食物及嘔吐物所致之肺炎
呼吸衰竭
慢性肝病及肝硬化
肝性昏迷
腎徵候群(Nephrotic syndrome)
慢性腎衰竭
膀胱無張力(Atonic Bladder)
其他尿道炎
攝護腺增生
老年期骨質疏鬆症(Senile Osteoporsis)
其他之骨質疏鬆症(Osteoporsis other)
先天性水腦症
脊髓滑脫症(Spondylolisthesis)
唐氏症候群(Down’s syndrome)
昏迷及木僵(Coma & Stupor)
腹水(Ascites)
無明顯脊柱骨損傷之脊髓損傷
無明顯脊柱骨損傷之脊髓損傷，頸椎
無明顯脊柱骨損傷之脊髓損傷，胸椎
無明顯脊柱骨損傷之脊髓損傷，腰椎
無明顯脊柱骨損傷之脊髓損傷，薦椎
未明示位置之未顯示脊柱骨損傷之脊髓損
三、病患健康狀況評估
項 目 名 稱
填    寫    代    碼
連結之護理
問題與措施
填表時間
民國年／月／日，××／××／××
A
心
肺
功
能
肢體水腫
分左上肢、右上肢、左下肢、右下肢四部份填寫：下壓沉0、1、2、or3㎜
呼吸型態
□正常 □端坐 □張口 □陳氏 □氣切造口□呼吸器輔助(請註明機型) □用氧氣：   升／分 7其他(請註明)
排痰型態
□無□自咳容易 □自咳不易但未抽痰
□自咳不易須抽痰，每日十次以下
□自咳不易須抽痰，每日十次以上
□有氣切，但不須抽痰
□由氣切處每日抽痰十次以下
□由氣切處每日抽痰十次以上
痰液
A數量： □無  □少  □中  □多
B性狀： □水樣 □濕黏 □乾燥
C顏色： □清澈 □白 □黃 □黃綠 □褐 □紅
B
意
識
狀
態
外表意識
□清醒警覺 □ 譫妄  □嗜睡  □木僵
□植物人狀態  □昏迷  □其它
★若選擇植物人狀態或昏迷者，請於完成B項後，跳
答E~K
GCS
E：□自動睜眼     □對說話聲音睜眼
□對痛睜眼     □沒反應
□無法睜眼
M：□服從指令動作  □除去痛覺刺激
□對痛肢體退縮  □對痛肢體屈曲
□對痛肢體伸張  □無反應
V： □有時回答正確   □有時回答混淆
□回答問題不適當  □語言模糊不清
□無反應
T： □氣切
A： □失語症
C
認
知
能
力
短期記憶
可回想起5分鐘前的事
□正常  □受損
遠期記憶
可回想很久前的事
□正常  □受損
辨識人
正確辨識平日相處之人的面孔
□完全可以 □經常可以 □偶爾可以 □完全無法
辨識時間
正確辨識現在是早上、中午、或晚上
□完全可以 □經常可以 □偶爾可以 □完全無法
辨識地點
正確說出目前自已所在地點、位置
□完全可以 □經常可以 □偶爾可以 □完全無法
日常決定
決定每天生活上的事物能力
□完全獨立 □輕度失能(遇到新事物才有困難)
□中度失能(決策能力不佳，需要指引)
□重度失能(很少或從不自已做決定)
D
知
覺
溝
通
能
力
用助聽器
□無  □有
(答無者請跳答下題)
使用頻率□固定  □經常  □偶爾
聽力
過去一週內之聽力狀況(含矯正後)：
□正常
□輕微障礙(身處吵雜環境才有困難)
□中度障礙(只能聽見特殊音調、或近距離聲音)
□嚴重重聽(完全沒有聽力)
□無法判斷
溝通方式
□一般會話  □書面溝通  □身體語言(手勢)
□系統手語  □點字  □圖卡或繪畫
□電子器材  □其它(請註明)
表達能力
整體而言
□可清礎表達
□旁人可明白但用字遺詞有困難，大部份可被瞭解。
□少數能被理解，僅表達基本需求。
□極困難或完全無法被理解
□無法判斷
理解別人
講話
□完全能夠了解
□大部份瞭解(誤解部份內容)
□少數能被理解，僅表達基本需求
□極困難或完全無法被理解
□無法判斷
戴眼鏡
□無  □有
(答無者請跳答下題)
使用頻率  □固定 □經常  □偶爾
視力
過去一週之視力(含矯正後)
□視力正常—能看清楚報紙上小印刷體
□輕度障礙—只能看報上大標題
□中度障礙—不能看報紙上大標題但尚可
辨認物體，看電視
□嚴重障礙—無法看或只能看見光或物體
隱約顏色或形狀
□無法判斷
E
情
緒
行
為
問
題
情緒困擾
過去二週是否會出現下列情緒？
點選出現頻率：□無  □每週1-3天  □每週4-6天  □每天
A講較悲觀的話(例如：想死、凡事無所謂、覺得心情差、覺得孤單寂寞)
B臉上出現傷表情(例如：看起來不安、悲哀、很擔憂或是哭喪著臉)
C哭泣
D反覆詢問(例如：我該做什麼？我該去那裡？)
E對自己或他人持續憤怒(例如：覺得別人對他不好、不喜歡他)
F自我貶抑(例如：我什麼都不是、我對任何人都沒有幫助)
G不切實際的恐懼(例如：有強列的危機感)
H反覆抱怨，想引人注意(例如：抱怨身體病痛)
I退縮(例如：不做本來有興趣的事、減少交活動)
J失眠、難以入睡
K睡眠型態改變(日夜顛倒、混亂)
L睡眠太淺(易醒來)
問題行為
過去二週是否曾出現下列異常行為？
點選出現頻率：□無  □每週1-3天  □每週4-6天  □每天出現
A遊走
B言語上不適當(罵人、威脅)
C暴力行動(打人、抓人等)
D傷害自己身體
E社交不適當(脫衣、亂丟排泄物、不當大便、搜東西、不當性需求、口頭或行為性騷擾、暴露下體)
F拒絕治療與照顧(指個案意識清醒時出現之拔管、吐藥、拒食、推撞照顧者等行為)
G不自主或無意識情況下之拔管行為
H飲食過度
I妄想
J其它(請註明)
機構處理
及反應
是否有以下處理？請填選：0無  1有
A不需特殊處置
B轉送醫院處理
C約束住民
D予照護人次增加多關心
E給予適當藥物治療
F給予專業心理輔導
G其他(請註明)
F
日
常
活
動
功
能
床上翻身
移位
□完全自理
□需輔具或監督下執行
□需他人部份協助
□完全依賴
移位
如上下床、坐起來、站起來椅子與輪椅間轉位
□完全自理
□需輔具或監督下執行
□需他人部份協助
□完全依賴
自己穿衣
□完全自理
□需輔具或監督下執行
□需他人部份協助
□完全依賴
自己扣釦
□完全自理
□需輔具或監督下執行
□需他人部份協助
□完全依賴
適當更替
衣物
□完全自理
□需輔具或監督下執行
□需他人部份協助
□完全依賴
沐浴
能完成腳及身體各部位的清潔
□完全自理
□需輔具或監督下執行
□需他人部份協助
□完全依賴
日常盥洗
□完全自主
□需輔具或監督下執行
□需他人部份協助
□完全依賴
上下廁所
□完全自理
□需輔具或監督下執行
□需他人部份協助
□完全依賴
在臥室內
走動
□完全自理
□需輔具或監督下執行
□需他人部份協助
□完全依賴
在臥室外
走動
□完全自理
□需輔具或監督下執行
□需他人部份協助
□完全依賴
上下樓
□完全自理
□需輔具或監督下執行
□需他人部份協助
□完全依賴
G
肢
體
活
動
關節攣縮
下列各部位限範圍，及可自主活動狀況：
□無  □有
1單側受限、失能(註明左、右)
2雙側受限、失能，逐項點
肌力
下列各部位之肌力以0～5的關節活動狀況逐項點選：
0可對抗阻力完成關節活動
1在末稍阻力下可完成關節活動
2在重力因去影響下可關節活動
3在無重力因去影響下可關節活動
4關節無法移動，但見肌肉收縮
5無任何收縮跡象
A頸
B手臂(含肩及肘關節)
C手腕(含腕及指關節)
D大腿(含髖及膝關節)
E足部(含裸及腳趾關節)
F其它部位(請註明)
平衡
A坐姿：□穩定  □稍穩定  □極不穩定
B站立：□穩定  □稍穩定  □極不穩定
C步行：□穩定  □稍穩定  □極不穩定
活動參與
住民清醒時且沒有接受治療或ADL照護的時間中，有多少比例的時間在參與活動？
□非常多(多於2/3的時間)
□多(1/3～2/3的時間)
□少(少於1/3的時間)
□沒有
H營養狀態
營養途徑
□自行進食   □經口餵食   □胃管灌食
□經口及胃管灌食   □胃造廔口
□部份點滴補充   □全靜脈營養補充
食物型態
□一般   □細碎   □糊狀   □自製流質
□配方流質(可利用補述欄說明詳細內容)
進食次數
A由口進食記錄:正餐次/天及點心餐次/天
B管灌間隔及總㏄數/天
C腸道外營養補給品名及總㏄數/天
水份攝取
□：2000㏄以上/天
□：1999㏄-1500㏄/天
□：1499㏄-1000㏄/天
□：999㏄-500㏄/天
□：499㏄以下/天
額外鹽份
攝取
□一茶匙以上/天
□一茶匙/天
□半荼匙左右/天
□少於半茶匙/天
□未添加
□難以估計
皮膚完整
性
□完整，無壓迫所致之發紅或破皮
□不完整，每一個現存壓瘡的級數為何
1級：皮膚持續紅腫，壓力消失仍不退
2級：表皮破損/水泡，周圍發紅、發硬
3級：侵犯到真皮
4級：侵犯到肌肉、骨頭
口腔疼痛
□無  □有  □無法得知
口腔黏膜
□色澤粉紅  □蒼白  □紅腫  □黏膜下淤血或出血  □有潰瘍
牙齦
□正常
1輕度發炎，組織變化少
2中度發炎，組織發紅且肥大
3重度發炎，明顯發紅且肥厚有潰瘍
4萎縮退化
營養調配
□無特殊  □高熱量  □低熱量  □低脂
□低蛋白  □高蛋白  □低普林  □高或加纖維  □糖尿病  □因宗教因去而有特殊限制(請註明)
□其它(請註明)
牙齒狀況
□無牙亦無假牙  □有固定假牙、無鬆動
□有固定假牙且鬆動  □有活動假牙、使用良好
□有活動假牙，但使用不良
吞嚥能力
□平順無困難且無嗆嚥  □偶嗆嚥(一天少於三次)  □常嗆嚥(一天多於三次)
□    完全無吞嚥能力  □無法得知
□
I
排
泄
能
力
小便外觀
□清澈無沈澱  □清澈有沈澱  □深色，無或稍有改變  □深色有沈澱  □其他(有註明)
UTI徵兆
□無  □小便有灼熱感  □頻尿  □發燒
□血尿  □尿液混濁  □其他(請註明)
尿道感染
過去一個月內住民是否有泌尿道感染
□否  □是
大便性狀
□軟便  □硬便  □水便  □前硬後軟
□黃褐色  □黃綠色  □灰色便  □黑色便
□血便  □大便嵌塞
腸蠕動
A腸音：□正常(3-6次/分) □過慢(2次以下/分)
□無(0次/分) □過速(7次以上/分)
B帳氣：□無  □有
C硬塊：□無  □有(請註明部位)
排便的處
置
□排便正常，無用藥  □服用軟便劑
□服用輕瀉劑  □使用灌腸劑  □挖便
□造廔口  □其他(請註明)
大便失禁
在過去二週內，排便的控制(使用輔助物或治療也算)
□無失禁—完全控制(包括造廔口無滲漏發生)
□輕度失禁—每週有一次不能控制或滲漏
□中度失禁—每週有兩次以上失禁或滲漏
□重度失禁—大便不能控制或滲漏
膀胱失禁
過去二週內的小便控制力
□無失禁—完全控制(包括使用導尿管，無滲尿發生)
□輕度失禁—每週有一次或兩次不能控制或滲尿
□中度失禁—每天會有一次失禁或滲尿
□重度失禁—不受控制，每天多次失禁或滲尿
排尿處置
□定時至廁所(使用便器)或使用尿壺
□使用成人紙尿片或內褲來防止漏尿
□使用尿套
□間歇性導尿
□使用存留導尿管
J
過
疼痛頻率
過去一週出現疼痛的頻率
□無   □少於每天疼痛   □每天疼痛
□無法得知
疼痛程度
及部位
以病患或家屬主觀判斷疼痛程度
1輕度疼痛並註明主要疼痛部位
2中度疼痛並註明主要疼痛部位
3重度疼痛並註明主要疼痛部位
意外傷害
過去二週入園者是否曾發生下列意外傷害？請填答  □無  □有
A跌倒
B髖關節骨折
C其它部位骨折(註明部位)
D外傷(如擦傷或撕裂傷)
E瘀青
F燙傷
G服錯藥
H其它(請註明)
過去三個月入園者是否曾發生下列意外傷害？請填答  □無  □有
A跌倒
B髖關節骨折
C其它部位骨折(註明部位)
D外傷(如擦傷或撕裂傷)
E瘀青
F燙傷
G服錯藥
H其它(請註明)
異常狀況
過去二週入園者是否曾發生下列異常狀況？
請填答  □無  □有
A嘔吐
B出血(註明部位)
C安靜時胸痛有窒息感
D頭昏
E幻覺/妄想
F發燒(BT>37.5度)超過12小時
G其他(請註明)
K就醫情形
門診
□無  □有(若有，過去一個月內有?次)
急診
□無  □有(若有，過去一個月內有?次)
住院
□無  □有(若有，過去一個月內有?次)
註有＊之項目表可複選。
四、服藥記錄：(請列入或期用藥及過去7天內的短期給藥)
服
藥
記
錄
藥        名
日  期
(起)
日  期
(迄)
類    別
(請由表後方
之註解選出)
途   徑
劑   量
使用情形
服
藥
管
理
服藥協助
□自行服用     □需督促     □需協助
□其他(請註明)
服藥情形
□無用藥   □完全正確用藥  □80%以上能依指示
□少於80%依指示  □完全不依指示用藥
服藥後反應
0無  1黃膽  2便秘、噁心  3口乾  4紅疹
5癢  6嗜睡  7躁動  8幻覺  9譫妄 10盜汗  11顫抖  12麻木  13尿瀦留  14尿失禁
15血壓上升  16血壓下降  17心跳加速
18心跳緩慢
＊
註：藥物類別
A明腸藥  B抗生素  C心血管藥  D利尿劑  E高血壓用藥  F糖尿病用藥
G呼吸道藥物  H促腦循環藥  I解熱鎮痛劑  J軟便輕瀉劑   K抗癌化療藥
L止吐藥    M抗焦慮藥    N抗憂鬱藥    O鎮定安眠藥    P麻醉止痛藥
Q抗痙攣藥  R尿道防腐劑  S其他
五、健康照護問題及措施
項      目      名      稱
填      寫      內     容
健
康
照
護
問
題
1營養狀況改變
少於身體需要
□無  □有
多於身體需要
□無  □有
2體液容積缺失
□無  □有
3排尿型態改變
失禁
□無  □有
尿瀦留
□無  □有
其它(請註明)
□無  □有
4排便型態改變
便祕
□無  □有
腹瀉
□無  □有
排便失禁
□無  □有
其它(請註明)
□無  □有
5呼吸型態改變
呼吸道清除功能失效
□無  □有
低效性別吸型態
□無  □有
6高危險性肺吸入
□無  □有
7自我照顧能力缺失
沐浴及衛生
□無  □有
穿著及修飾
□無  □有
進食
□無  □有
如廁
□無  □有
移位
□無  □有
8疼痛
□無  □急性  □現存性
9皮膚完整性受損
□無  □潛在性  □現存性
10吞嚥障礙
□無  □有
11知識缺失(特定的)
□無  □有
12家庭運作過程改變
□無  □有
13身體活動功能障礙
□無  □有
14言辭溝通障礙
□無  □有
15娛樂活動缺失
□無  □有
16社交隔離
□無  □有
17睡眠型態紊亂
□無  □有
18感染
□無  □有
19不遵從
請註明不遵從項目：
20焦慮
□無  □有
21體液容積過量
□無  □有
22口腔黏膜改變
□無  □有
23活動無耐力
□無  □潛在性  □現存性
24思想過程改變
□無  □有
25高危險性周邊神經血管
功能失常
□無  □有
26環境解析障礙症候群
□無  □有
27其他
請註明問題
一
般
照
護
項
目
身
體
清
潔
沐浴(含洗頭)
□無  □有(若有，      次/每週)
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
全身擦澡
□無  □有(若有，        次/每週)
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
口腔清潔
□無  □有(若有，        次/每週)
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
會陰清潔
□無  □有(若有，        次/每週)
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
手足清潔及修剪指甲
□無  □有(若有，        次/每週)
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
修前頭髮
□無  □有(若有，        次/每週)
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
呼吸道
協助痰液排出
□無  □有(若有，多久次          )
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
營
養
飲食調理與供應
□無  □有(若有，多久次          )
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
協助餵食或管餵
□無  □有(若有，        次/每天)
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
水份供給
□無  □有(若有，        次/每天)
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
鼻胃管護理
□無  □有(若有，        次/每週)
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
排
泄
存留尿管護理
□無  □有(若有，        次/每週)
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
更換尿袋
□無  □有(若有，        次/每週)
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
尿布檢視及更換
□無  □有(若有，多久一次         )
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
維持排便
□無  □有
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
身
體
活
動
協助改變姿勢
□無  □有(若有，        次/每天)
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
協助下床活動
□無  □有(若有，        次/每天)
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
協助上廁所
□無  □有(若有，多久一次         )
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
督促參與傷健活動
□無  □有(若有，        次/每週)
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
皮
膚
皮膚檢視及照顧
□無  □有(若有，        次/每天)
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
休
閒
活
動
休閒娛樂之安排與協助
□無  □有(若有，多久一次         )
執行  □完全確實執行  □部份未執行
□偶而未能執行
□經常未能確實執行或嚴重執行錯誤
約
束
約
束
保
護
1過去二週入園者是否使用下列約束
保護？
□無  □有(若有使用該項約束，請依序在括號內填入使用目的、使用時機、使用頻率、使用部位)
A床欄
B約束帶
C安全背心
D約束衣(夾克)
E棒球手套)
F老人椅(太師椅)
G輪椅安全帶
H輪椅上餐桌
I床上桌
J其他(請註明)
2從入住至今是否曾經使用上述任一項約束保護？填入使用項目ABC….即可複選
是(使   使    使     使)
否(用   用    用     用)
使(目   時    頻     部)
用(的   機    率     位)
A□(     ,       ,   全身)
B□(     ,       ,   全身)
C□(     ,       ,   全身)
D□(     ,       ,   全身)
E□(     ,       ,   全身)
F□(     ,       ,   全身)
G□(     ,       ,  全身)
H□(     ,       ,  全身)
I □(     ,       ,   全身)
J其他
＊
使用目的
1預防住民跌倒、跌落
2預防住民激燥行為自我傷害
3預防住民激燥行為傷害他人
4預防住民四處遊走
5預防住民抗拒治療如拔管
6治療上維持姿勢需要
7給予過動住民應有之休息
8其他(如人力不足安全考量)
9其他(請註明            )
＊
使用時機
1臥床時  2下床時  3坐輪椅時  4用餐時
5如廁時  6住民有特殊行為發生需要時
7其他(請註明            )
＊
使用頻率
1每週1～3天
2每週4～6天
3每天
＊
使用部位
1軀幹  2頭頭  3頸部
4胸部  5腰部  6肘部
7腕部  8膝部  9手指
10腳部
＊
過去一週內注射藥物之天數
呼
吸
濕氣吸入療法
□無  □有(多久一次          )
呼吸道抽吸
□無  □有(多久一次          )
體位引流
□無  □有(多久一次          )
氣切護理
□無  □有(多久一次          )
換
藥
□小換藥 (<10公分以下)   □拆線傷口(10公分以下)
□中換藥 (10-20公分)     □拆線傷口(10公分以上)
□大換藥(20公分以上)
＊
過去一週內換藥的天數
排
泄
一般導尿
□無  □有
上廁所大小便訓練
□無  □有
膀胱訓練
□無  □有
給予肛門塞劑
□無  □有
給予糞嵌清除
□無  □有
給予灌腸
□無  □有
其
它
足部護理
□無  □有
薄荷擦拭
□無  □有
酒精拭浴
□無  □有
復
健
服
務
項
目
復
健
指
導
與
訓
練
關節被動運動
□無  □平日操作  □專業復健治療
一週接受超過15分鐘以上之次數
關節主動運動
□無  □平日操作  □專業復健治療
一週接受超過15分鐘以上之次數
阻力運動
□無  □平日操作  □專業復健治療
一週接受超過15分鐘以上之次數
床上活動(左右翻身、
坐起)
□無  □平日操作  □專業復健治療
一週接受超過15分鐘以上之次數
指導下床、平衡、行
走、轉位
□無  □平日操作  □專業復健治療
一週接受超過15分鐘以上之次數
電療等儀器設備
□無  □平日操作  □專業復健治療
一週接受超過15分鐘以上之次數
穿衣或漱洗
□無  □平日操作  □專業復健治療
一週接受超過15分鐘以上之次數
副木、裝具義肢照護
□無  □平日操作  □專業復健治療
一週接受超過15分鐘以上之次數
促進溝通能力
□無  □平日操作  □專業復健治療
一週接受超過15分鐘以上之次數
進食或吞嚥
□無  □平日操作  □專業復健治療
一週接受超過15分鐘以上之次數
其他(如水療、傾斜床
或腳踏車等器械運動)
□無  □平日操作  □專業復健治療
一週接受超過15分鐘以上之次數(請註明)
特
殊
治
療
過
去
一
個
月
曾
做
過
的
治
療
輸血
□無  □有
血液透析
□無  □有
化學治療
□無  □有
放射線治療
□無  □有
其它(請註明)
□無  □有
其
他
服
預
項
目
照
顧
技
能
指
導
腹部按摩(協助排便)
□無  □有
營養指導
□無  □有
緊急狀況處
□無  □有
安全與防護
□無  □有
轉具使用
□無  □有
預防感染
□無  □有
睡眠促進
□無  □有
教導個人衛生習慣
□無  □有
其他(請註明)
□無  □有
聯
繫
相
關
醫
療
定期迴診
□無  □有
安排就診
□無  □有
立即就醫
□無  □有
照會物理治療
□無  □有
照會職能治療
□無  □有
照會營養師
□無  □有
照會社工師
□無  □有
支
持
情緒支持
□無  □有
促進住民與家庭之關係
□無  □有
促進住民人際關係
0無  1有
提供社區資源
0無  1有
增進社交娛樂
0無  1有