讨论：关于意外伤害的认定 [复制链接]

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电梯直达 1楼 发表于 2009-5-17 22:27:34 |只看该作者 |倒序浏览 .pcb{margin-right:0} 　　中暑是否属于意外伤害、破伤风导致死亡能否算作是意外伤害？
       
　　我国人身保险条款对意外的定义为：被保险人因外来的、突发的、非本意的、非疾病的，使身体受到伤害的客观事件。这是一项高度概括性的规范。客观世界是千变万化的，我们不可能在保险合同中用列举的方式来定义意外伤害。
       
　　由于存在利益的冲突，对于某种情形是否属于意外伤害的争议，将会是投保方与保险方争议中的一项重要内容。在保险成熟市场的各种各样的判例告诉我们，这方面的争议将会是长期存在的。
       
　　身体受到伤害是一种结果，而导致这种结果的前提必须是外来的、突发的、非本意、非疾病的，有时存在多种原因导致使身体受到伤害的结果，情况就复杂一些，但有些情况就比较简单，如：多种原因，不管是共同作用还是先后有联系，均属保险责任或者均不属保险责任。
       
　　近因原则是保险的基本原则之一，保险教科书对近因原则有明确的定义与阐述。近因原则是用来解决被保风险与未保风险的问题，是保险人是否应当承担保险责任的问题，当然可以被运用在意外伤害保险中，被保险人所遭受的是否属于保险合同定义的意外伤害的认定。
       
　　用近因原则来解决问题，有时并不是那么简单，比如：一、多项原因共同导致保险事故的发生，而这多项原因中，既有被保风险，也有不保风险，并且这些原因独立存在并不导致损失；又或者：二、连续发生的多项原因导致的保险事故，这些原因中既有被保风险，也有不保风险，并且这些原因是先后连贯的。
       
　　上述的两种情形，第一种相对比较简单，在实务中，用损伤参与度（亦称寄与度）来解决相对合理。但问题是，我国对损伤参与度的研究很少，在司法实践中基本没有运用，曾经问过当地中级法院刑庭庭长一个问题：当加害人的加害行为与被害人原有的疾病共同作用导致被害人受重伤的，如何量刑？答曰：适当扣减，同样的问题问过当地公安局的法医，是否按损伤参与度来确定被害人的伤害程度，答曰：不能用损伤参与度的办法来确定伤害程度，因为没有法律依据，但此种情况应当在鉴定书中注明，供法官参考。据了解，我国的辽宁省好像对损伤参与度的问题出台了一个政策，具体不详。
       
　　同样，在用损伤参与度解决意外伤害保险理赔的问题时，也缺乏法律依据。当然，客户接受用该原则来解决问题的除外。
       
　　连续发生的多项原因导致的保险事故，这些原因中既有被保风险，也有不保风险，此种情形就比较复杂，从逻辑上来说，可能存在以下两种情况：一是被保风险在先，未保风险在后，导致的损失，二是未保风险在先，被保险风险在后，导致的损失。当然，我们在这儿讨论的是，先原因与后原因是前后连贯的，如果不连贯，以起决定作用的原因为近因，例如：被保险人车祸骨折而入院，入院后死于肺癌，则死亡的近因为肺癌。
       
　　我们认为，先原因为被保风险，后原因为不保风险，且先后存在必然联系，则保险人承担责任；而先原因为不保风险，后原因为被保风险，保险人是否承担责任，仍需要视先原因为非保险责任还是符合责任免除，如果先原因为非保险责任的，而后原因为被保险风险，则应承担责任，而先原因为责任免除，后原因为被保险风险，则不承担责任（这里要弄清楚非保险责任范围与责任免除的区别）。
       
　　现搜集了几个案例来说明，讨论是否属意外伤害：
       
　　案例一：
       
　　被保险人因脑瘤手术而住院，手术成功，但是颅骨未修补，住院期间，夜间上厕所时因地湿滑而摔倒，又正好磕碰到手术部位，因颅脑外伤而死亡。
       
　　案例二：
       
　　被保险人因骑马横渡一片湿地，其从马背上摔下，摔下后因肋骨骨折而无法动弹，躺在湿地中一夜，并导致肺炎，后因肺炎而死亡。

　　案例三：
       
　　被保险人因病而求诊，接受了青霉素注射，虽经皮试，但仍于次日因“迟发性青霉素过敏”而死亡；
       
　　案例四：
       
　　被保险人故意犯罪，在逃跑过程中，因交通意外死亡；
       
　　以上四个案例的个人理解：
       
　　案例一：貌似一连串的原因导致的结果，其实二个原因是相互作用，并不是有先后顺序或者必然联系的，所以可以运用损伤参度原则来解决问题；
       
　　案例二：虽然肺炎并不属意外伤害，但是系从马背上摔下肋骨骨折、无法动弹而躺在湿地而导致的肺炎，所以一连串原因导致的结果，先原因属被保险风险，所以该案保险人仍需承担责任；
       
　　案例三：该案例先原因为非保险责任，但是后原因为被保风险，故保险人应承担责任；
       
　　案例四：先原因为责任免除，后原因为被保风险，且后原因与先原因存在必然联系，故保险人仍不承担责任。
       
　　总觉得有先原因与后原因这种叫法不妥，但也不知应该怎么表达。
       
　　再回到文中出现过的案例：中暑是否属于意外的问题，中暑是特定条件下产生的一种后果，它不能单独成立，所以回答中暑在意外伤害保险中是否应承担责任的问题时，要看形成中暑的原因，如果形成中暑的原因为意外伤害的，则应当承担责任，如：因在沙漠中迷路所致，又或者因自然灾害所致。我们的《理赔调查》一书中提到“起因意外”与“结果意外”，我想就是这个道理，中暑为结果意外，而仍需考察起因是否属意外。一般起因为意外，结果也属意外的，属于意外伤害。
       
　　接下去是第二个问题：过敏是否属意外伤害。
       
　　过敏是否属于意外伤害的问题：过敏比较特殊，它不像一个骑车下班的人在路上遭遇到车祸而骨折，暴力特征比较明显，而且一般情形下，没有人会想到下班路上会有车祸的危险，而在接受青霉素或者其他药物治疗的时候，人们会预计到有过敏的危险，并且采取积极的措施加以防止，当然，有时过敏感的发生是没有预计到的，同时，过敏的暴力特征不明显，而且与个体差异有关。如果再往牛角尖里钻，人兽袭击属意外，而病毒的侵袭就不属意外了呢？也许有人会说：病毒侵袭属疾病，那骨折也不就是疾病吗（见国际疾病分类）？为什么骨折就不说非疾病了呢？
       
　　回到过敏这个问题，我认为首先要对意外定义中的“非疾病”中的疾病二字要有正确的理解，所谓疾病，是指病的总称，所谓病，是指生理上或者心理上不正常的状态（摘自《现代汉语词典》）。从病因学来说，疾病是机体内外环境中一定的致病因素的作用下，因稳态破坏而发生的内环境紊乱的生命活动的障碍。而病因主要包括：物理性因素、化学性因素、生物性因素、营养性因素、遗传性因素、先天性因素、免疫性因素、精神与心理和社会因素；从上述描述来看，疾病是一个非常广义的词，它包括了因暴力性损伤所致的后果，但不限于此。另外，从国际疾病分类来看，它也包括骨折等因暴力性损伤导致的后果，所以，在我看来，“非疾病”一句排除了所有（含非意外的疾病，也包含了因意外所致的后果），是非常不科学的，当然，我知道，定义制定者的“非意外”是指不需要外来暴力，身体自身病变的一些疾病，但这样的解释的依据又在哪儿呢？
       
　　我斗胆认为，我国人身保险条款中关于意外的定义，犯了逻辑上的错误。
       
　　任何结果均有内因与外因，例如车祸所致的骨折，外因是外来的暴力，内因则是外来的力量超过了骨所能承受的范围，这显然与个体差异有关，同样的外来暴力作用于不同的人，后果可能是有些人会发生骨，而有些人则不会，在实务中，只要存在外来的暴力，我们不会去追究个体的骨的承受能力上的差异。但是有些病理性骨折，对一般人来说显然不能被称之为暴力的外来作用力也可能导致骨折，这中情形又另当别论了。
       
　　过敏与病理性骨折的性质是不一样的，病理性骨折是有病在先，而过敏仅仅是个体差异，一种对某物质过敏的体质致少不能认定为疾病。
       
　　反正很难接受这样的观点：因为过敏是一种疾病，所以不能认定为人身保险意义上的意外。
       
　　我们意外伤害定义的不科学，也是产生争议的焦点，建议将意外伤害定义中加入或者强调“外来暴力”的概含，来替代“非疾病”的概含，从法医病理学的角度看，外来暴力包括：机械性损伤、高温、低温、电流、辐射、气压、中毒、强酸、自杀与自残等等（《法医病理学》一书不在手头，记得应该有这么一些）。
       
　　过敏源算不算外来暴力呢？还请大家指教！ 0 身份认证通过除30天内新课件需另外支付金钱其它免费全部免费下载；验证Q群：38169010 您可能也喜欢以下相关帖子：

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