锅的英语怎么说:临证真传——赵洪钧临床带教答问选刊bn

问：先生在此是要把独到的临床心得传授给我们吗？

答：是的。以下所讲虽非完全前无古人，却是我毕生研究中医临床理论的心得。愚见将帮助诸位截断众流、直入堂奥，执简驭繁地把握中医临床理法方药体系。学好以下所讲，固然不可能对中医无所不知，却敢肯定将使诸位有豁然贯通之感。

问：中医临床理法方药体系与整个中医体系有什么不同吗？

答：本来是一回事，只是临床探讨一般不必详细论述中医基础理论的渊源、本意和现代解释。所以，如果只想做一名临床中医，把握好本题目所讲就受益良多。当然，高明的中医必须对中医基本理论有更多的了解。为此，除了熟悉本书的中医要旨、内经撮要、伤寒指归、温病要义、脉诊真诠、辨病辨证、外感述要之外，最好再参看旧作《内经时代》、《中西医比较热病学史》、《伤寒论新解》、《中西医结合二十讲》和《医学中西结合录》等。

问：以上尊意只涉及到中医，莫非不能就西医临床理法方药给我们一个同样截断众流、直入堂奥，执简驭繁的纲领吗？

答：本题目虽然不是根本不涉及西医，有关内容确实不多。西医临床也不出理法方药四方面内容，但很难像下面所述有关中医的这样，给大家一个很简明的纲领。

问：为什么不能就西医给我们一个简明的纲领呢？

答：因为当代医学体系太庞大了，这也是为什么本书偏重中医。

问：有什么大作可以在西医方面给我们指示门径吗？

答：请参看上面提及的旧作，特别是《中西医结合二十讲》与《医学中西结合录》。我相信，她们对诸位深入理解一切西医理论和实践都有好处。

问：证治纲领是什么意思呢？

答：就是中医辨证论治或理法方药体系的统帅。

问：纲领或统帅可以一句话了结吗？

答：可以。下面将给出这样一句话。不过，纲领虽然重要且简明扼要，却不是只记住她即可。为了让大家明白为什么这句话有提纲挈领、纲举目张的作用，还有必要略述纲领的所以然。

因为要逐步由浅入深，未免问答太多。为了便于诸位一目了然，下面加上几个标题。

一、 念念不忘辨四证

问：请先告诉我们一句话的证治纲领好吗？

答：好！就是要牢记“虚、实、寒、热”四个字，或者说，中医临床要念念不忘辨四证。

问：这确实是我们听到过的最简明的纲领。然而，这四个字怎么能统帅中医临床理法方药体系呢？

答：我们无妨从中医如何诊治疾病说起。其实，这是众所周知的：中医诊治疾病是辨证论治或辨证施治。每次辨证论治都包括理法方药四方面内容。

问：理法和方药是什么关系呢？

答：方和药无不系于“法”，“法”无不系于“证”。“证”是“理”的体现。于是，把握好了最重要的证，就把握了最重要的治病大法，也同时对方药有了理性认识，亦即同时提纲挈领地把握了方和药。可见，把握中医理法方药体系的要害，就是把握纲领证。

问：中医的理和法主要是什么呢？

答：中医的“理”主要是它的辨证理论，她的“法”，主要是治病大法。

问：那么，纲领证就是“虚、实、寒、热”，因而中医临床要念念不忘辨虚实寒热四证吗？

答：是的。为比较深入地说明愚见，不妨再从辨证和用药何者更重要说起。

问：辨证和用药什么更重要呢？

答：古人说：“医难于认证，不难于用药”。这话是说：诊断重于治疗或诊断决定用药。

问：什么叫认证呢？

答：就是辨证。

问：辨证是什么意思呢？

答：就是医家通过望闻问切，对病情做出判断或诊断的思维过程。

问：辨证很难吗？

答：做到百分之百的准确，不容易。大方向不错，则不难。医家诊病，首先要保证大方向不错。其实，做任何决策都是这样：大方向对了，达到目的只是早晚的事。大方向错了，只能南辕北辙。

问：如何保证大方向不错呢？

答：要想大方向不错，必须念念不忘地抓纲领证或最重要的证。

问：纲领证或最重要的证是哪几个证呢？

答：就是虚实寒热四证。

问：为什么说虚实寒热是最重要的证呢？

答：辨证是为了施治，即据以立法、制方、遣药。制方、遣药都要体现法，只有辨出据以立法的证才能遣药制方。中医据以制定大法的证，首先是虚实寒热。它们是据以处方用药的第一级依据，最重要自不待言。

问：中医有几套辨证纲领，莫非除了虚实寒热都不足以据以制定大法并制方遣药吗？

答：我看是的。比如，辨出病在六经何经、在五脏六腑何脏腑、在表在里、属阴属阳、在卫在营、在血在气等，都不足以据以制定大法并制方遣药。

问：中医有理气、活血化瘀等治法，针对的是气滞、血瘀等证，莫非它们也不出虚实寒热吗？

答：可以认为它们属于广义的实证。当然，它们最好相对独立。见下一个题目。但无论如何，它们还是不如虚实寒热更具有普遍意义。所以，虚实寒热四证最重要，必须念念不忘辨四证。

问：虚实寒热似乎不能统帅燥和湿，如何认识它们之间的关系呢？

答：是的。从逻辑上讲，燥湿至少可以和寒热并列。联系临床实际，则燥湿远不如寒热重要。为了理论上严密，一句话的证治纲领，也可以改为念念不忘辨六证。六证就是虚实寒热燥湿。由于燥湿远不如虚实寒热多见因而重要，我觉得最好还是：念念不忘辨四证。

问：一下子辨出伤寒太阳病桂枝汤证、麻黄汤证、小青龙汤证或痢疾、或疟疾、或感冒等不是更好吗？

答：如果是照背《伤寒论》判断出太阳病上述三证，用上述三方是正确的，也必然有效。但是，这不等于对三证和三方有了本质认识。只有认识到桂枝汤证是表寒虚证（注意！在这个判断中，寒和虚比表重要），麻黄汤证是表寒实证（注意！在这个判断中，寒和实比表重要），才算有了本质认识。这样才能理解，为什么桂枝汤证也可以不用桂枝汤，桂枝汤也不是只适用于太阳病，更不是只适用于治伤寒；麻黄证也可以不用麻黄汤，麻黄汤也不是只适用于太阳病，更不是只适用于治伤寒；也才能理解为什么后世还有那么多辛温解表方。认识温病方乃至一切方药都是这样。

小青龙证稍微复杂一些，即不单单是寒热虚实问题，详细拙见请参看旧作《医学中西结合录》中的支气管哮喘一节。

至于痢疾、疟疾和感冒，多数群众都能认出来。选用非处方药，也常常有效。（按：暂不讲不药而愈的道理）比如，治痢疾用香连丸、黄连素片（既可看作中药，也可视为西药）、痢特灵；治疟疾用唐拾遗药丸（按：旧时故乡常出售的抗疟中成药）、奎宁、氯喹啉；治感冒用藿香正气、银翘解毒、防风通圣、感冒通等，群众都知道。不过，一旦病情复杂、危重，用非处方药无效，或加重，或出现了其它问题，就非仔细判断虚实寒热据以立法不可。当然，还常常需要更细一些的判断，不过，只有做出这第一步判断之后，才有必要或有可能做更细的判断。弄不清虚实寒热的医生，不大可能进一步辨证。

问：温病按卫气营血或三焦辨证，虚实寒热不是不重要了吗？

答：温病家之所以常常不辨寒热，是因为他们预先认定温病病因是温邪（还有湿和暑等，但不很重视），于是，卫气营血证大都是热证。

如果是寒证，温病家也会用姜附等热药。《温病条辨》治寒湿就有椒附白通汤、桂枝姜附汤、附子理中汤及其加减等。至于虚实，温病家也很重视。所以，不但有痛下、数下之法，也有补益法。《温病条辨》治久痢、休息痢就有参茸汤、参苓白术散、肉苁蓉汤等。

问：我们熟悉的辨证纲领是“八纲”，其中包括“寒热虚实”，为什么尊见舍去阴阳表里，特别突出“四证”呢？

答：旧作《中西医结合二十讲》第八和第十八讲中，对此有比较详细的论述。今不再引拙文，只约略说一下为什么要突出“四证”。

当代医家熟知的“八纲”，是近代医家祝味菊提出来的。

他说：“杂病种类繁多，古人以为不出八纲范畴，明八纲则万病无遁形矣。所谓八纲者，阴阳、表里、寒热、虚实是也。”（祝味菊口述　陈苏生整理　农汉才点校　《伤寒质难》福建科学技术出版社　2005年3月第1版86页）。

祝氏八纲的直接渊源，是明代大医张景岳和清代大医程钟龄的思想。

在张氏那里，八纲的表述是：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。……六变者，表里寒热虚实是也，是即医中之关键。明此六者，万病皆指诸掌矣。”（张介宾　景岳全书传忠录  第一版 上海：科学技术出版社，岳峙楼藏版影印本，卷一，18—20页）

程氏的表述是：“病有总要，寒热虚实表里阴阳而已。病情既不外此，则辨证之法亦不出此”。（程国彭.医学心悟. 第一版，北京：中国中医药出版社，1996；12. ）

但须知，还有略异的八纲说。如：

楼全善说：“脉之浮沉迟数虚实洪细滑涩所指阴阳表里寒热血虚气实，皆诊病之大纲”（《医学纲目·阴阳脏腑部》世界书局印行　1937　卷二　46页）

张三锡说：古人大法有八：曰阴、曰阳、曰表、曰里、曰寒、曰热、曰虚、曰实。而气血痰火，尽赅其中。” （《医学准绳六要》）

孙一奎说：“凡证不拘大小轻重，俱有寒热虚实表里气血八个字。”张印生主编《孙一奎医学全书·赤水玄珠·凡例》中国中医药出版社　1999年第1版　15页）

综看以上五家之说可知，祝氏对八纲的理解不准确。他继承的八纲，也不是最好的。

比如，八纲不是只适用于“杂病”。即不是只有杂病不出“八纲”范畴，而是内伤、外感、伤寒、温病、杂病都不出八纲范畴。

再如，阴阳之辨过于空泛，远不如气血具体。没有气血辨证，就没有气滞、血瘀等证，也就没有理气、活血等治法。甚至没有补气和补血法。不能统帅这些证的纲领，就有重大缺陷。

于是，如果想保持“八纲”说，最好把八纲改为：虚实寒热表里气血。

当然，也可以改“八钢”为“十纲”，即阴阳虚实寒热表里气血。

虚实寒热表里气血的“八纲”，是孙一奎之说。他的原话如下：

“医难于认证，不难于用药。凡证不拘大小轻重，俱有寒热虚实表里气血八个字。苟能于此八个字认得真切，岂必无古方可循！即于十二经药性中，表里寒热温凉间，摘出治之，自然权变合宜，不失胜算。故古谓审证如审敌，知己知彼，百战百胜矣。” （韩学杰、张印生主编《孙一奎医学全书·赤水玄珠凡例》中国中医药出版社　1999年第1版　15页）

显然，孙氏对八纲的重视略同我重视四证。

问：为什么各家的八纲说都有表里呢？

答：主要原因有二。一是表里概念始于《内经》，定型于《伤寒论》，受这两部经典的影响，后人必然重视表里。二是因为古时热病危害最大，因而是医家最常面临的难题。热病初起——即表证——治疗是否恰当，尤其重要。所以，表里之辨虽然只适用于外感而且里证是负概念，古代医家还是很重视表里。

尽管如此，即便在古代医家那里，表里之辨还是远不如虚实寒热之辨更受重视。

问：为什么尊见主张以气血代阴阳呢？

答：旧作《中西医结合二十讲》说：“气血无所不至，脏腑、经络、四肢百骸、五官九窍乃至皮毛爪甲，即全身之一切生理、病理变化，无不通过气血运行而实现。所以，气血辨证适用于认识一切疾病。这一学说抓住了最重要、最活跃之生命现象，因而生命力很强。郁、滞、瘀、逆、陷等病理性质概念，就是专为气血辨证而设之。”

所以，最好以气血代阴阳。

但请注意，我的意思是：如果非要保存“八纲”术语，最好以气血代阴阳，而不是说气血和阴阳完全等价。

问：八纲或十纲中有阴阳、表里、气血，难道它们不如虚实寒热重要或不如虚实寒热更有统帅作用吗？

答：是的。阴阳、表里、气血之辨，一般均不能据以立法，更不足以制方用药。里证尤其如此。故它们不如虚实寒热更有统帅作用，因而不如虚实寒热重要。

换言之，阴阳表里虚实寒热气血十个字，不是每个字或每一对概念，都当得起无所不挈的纲领。

如果所选概念真的称得起无所不挈的纲领，即每个字或每一对概念，对整个中医体系都有全面统帅作用，因而各类疾病、各种方法、每一个病人都必须用它们来把握，只能选“虚实寒热”四证。

试看以上六家说八纲，都包括这四个（两对）概念，说明虚实寒热比阴阳、表里、气血重要，因而是诸家都认同的。

更重要的是：四大证不仅是辨证的总要，更是施治的第一级依据。

只有这四证上牵诊法，下定治则。阴阳、表里、气血也上牵望闻问切，却不能下定治病大法。于是，中医临床要念念不忘辨四大纲领证。

问：纲领证如何下定治则呢？

答：纲领证有寒热虚实，治病大法就有温清补攻。

问：寒热虚实这两对概念的重要性完全相同吗？

答：我认为，虚实比寒热更重要，故上面所述四证的顺序最好改为：虚实寒热。于是，最重要的中医治则依次为：补攻温清。

问：弄清虚实寒热，从而定出补攻温清治则，治疗就能有效吗？

答：按照中医理论，必然如此。如果没有弄清虚实寒热而治疗有效，多数情况下，中医理论就不能说明为什么。那样的疗效不是盲目幸中，就是零散经验。现有中医知识中，确有在理论体系之外的经验疗法，但中医治病最有效、可重复性最强、使用频率也最高的大法必然是补攻温清。

问：中医针灸和手术等也不出补攻温清吗？

答：针灸的理法也不出补攻温清。手术、推拿、按摩、正骨、驱虫、杀虫等方法，不能完全归入补攻温清，但本书不拟讨论。

总之，补攻温清是最有中医特色、应用最广的治法。讨论当代中医，尤其如此。这是本书讨论的重点。

无论辨出病属内伤外感，也无论辨出病属阴、属阳、在气、在血、在表、在里、在脏、在腑、在六经、在三焦、在营卫，必须再判断出病性的虚实寒热，才能立法。极言之，阴阳、表里、气血、脏腑、六经、卫气营血、三焦等等可以不辨，虚实寒热非辨不可。

问：辨出虚实寒热，是否即可施治呢？

答：这一步辨证主要据以制定大法，一般不足以具体施治。不过，如果是大虚、大实、大寒、大热的危急大证，也常常足以施治。比如，但见急性腹大满实痛，即可照用大承气；但见大出血欲脱，即可速投独参汤；但见表里大热，即可照用白虎汤；但见大汗欲脱，即可照用桂枝加附子汤、参附汤或急煎单味大剂山茱萸等；但见肢冷、身凉、脉厥(或微细)、冷汗不止即应急用四逆汤或白通加猪胆汁汤。

治大证的方剂，无不是补攻温清峻方。

出现了危急大证，病人就在生死关头。

由此也足以说明，虚实寒热之重要。

其实，古今名医辨证，也常常辨到虚实寒热为止，请参看“虚证治验”等题目中的典型验案。

问：辨出虚实寒热足以指导用药吗？

答：中医治病最重要或最有效的药物，大多是针对虚实寒热。比如，见虚重必用参芪归地等；见实重必用硝黄瓜蒂等（按：汗法单论）；见寒重必用姜附肉桂等；见热重必用三黄石膏等。故至少可以说，中医要方中的君药，基本上是根据虚实寒热选定的。今中药学讲道理，也主要说各药的补攻温清。

总之，中医临床要念念不忘辨四证。

问：四证如此重要，是说辨清四证就万事大吉了吗？

答：不是。四证之外，还要辨十证。

问：还有哪十证呢？

答：旧作《中西医结合二十讲》第十八讲指出：从中医理论体系看，包括四证在内，比较重要且直接决定治则的证有十四个。

十四证是：阴阳寒热虚实燥湿逆陷瘀滞癥瘕积聚。（按：癥瘕积聚算做2证）

问：四证和十四证是什么关系呢？

答：旧作从方剂角度说明过，为什么要取这十四证。这里再说一下十四证和四证的关系。

阴阳虽然被视为纲中之纲，只辨出病属阳或属阴（包括伤寒之三阳三阴病和疮疡之阴证阳证等）却不足定治则。只有判断出病属阴虚（衰）、阳虚（衰）、阴盛、阳亢，才能立法。可见，八纲中的阴阳，也离不开虚实。瘀滞癥瘕积聚都属实证无烦多言。逆证可虚可实，陷证无不属虚。

只有燥湿不宜勉强用虚实寒热统帅。

我原想把燥湿和虚实寒热四证并列，那样，上一个标题就是：念念不忘辨六证。

鉴于燥湿远不如虚实寒热普遍而且少见危候，暂把它们降一级。

问：不少古人把痰饮算做一证，尊意认为痰饮可以列入十四证吗？

答：我看不可以。古人分病有气血痰郁之说，那是一种很无道理的分法，因为既不是按病因分类，也不是按病理分类，更不是按基本证型分类，只能造成混乱。况且痰饮也要受虚实寒热统帅，即痰有寒热之分，也有虚实之别。

十四证之间是可以组合的，临床实例大多不是单纯一证。但复合证也是分别判断而后相加的结果。比如，虚寒证，就是既见虚又见寒；里热燥实证，就是病在胃家，有热、有燥屎。癥瘕积聚本身无不属实，但常见邪盛正夺或标实本虚，于是就成为虚实夹杂证。如此类推。

问：以上所论确实很简明实用，但是，尊论所谓四大证或十四证似乎太简单——与今中医诊断学教材所列辨证（即一般通用《中医诊断学》教材中篇）的内容详略相距太远了。莫非教材不得要领吗？

答：不敢说统编教材有意把简单问题弄复杂了，但是，诸位学过教材之后必然不像读过以上拙论心中豁然。

实际上，教材中确实有把简单问题弄复杂之处。

比如，教材有所谓“病因辨证”。其中第二节为“情志内伤辨证”。实际上，情志病的病因一般应该、也很容易通过问诊得知。教材就此讲得很复杂，反而难得要领。至于“外伤辨证”就不应该放在“病因辨证”之中，因为外伤这个病因已经清楚了。加之，认识和处理外伤不是中医之长，莫如略去或引进西医知识。

此外，教材中还有因为中医基本理论有缺陷，因而有关辨证必然误入歧途之处。

如其中的“六淫辨证”中有所谓“风淫症候”。

其实，风不是独立的病因。教材无论写多少文字，也说不清如何辨出病因是风。详细拙见请参看旧作《中西医结合二十讲》的第八讲。

至于“经络辨证”则内容空泛，实用意义很小。

“三焦辨证”，欲简适繁，意义更小。

“六经辨证”虽然出自经典《伤寒论》，辨出病属何经却不足定治则，更不足遣药制方。

问：关于教材的尊论我们也有同感，但是，教材中还有气血津液辨证和脏腑辨证。它们的内容都很多，莫非也没有什么意义吗？

问：什么是四法呢？

答：四法就是上文提及的针对虚实寒热的补攻温清。

问：二十法指什么呢？

答：古人在四法的基础上把中医治病大法发展为二十法。

为了便于记颂，旧作《中西医结合二十讲》整理的中医治病大法如下：

汗吐下和温清补消，理活润利升降涩燥，化徵破瘕安神开窍。

如果把化徵破瘕看作一法，上举24个字就是19法，如果看成两法，就是20法。

问：前八个字不就是八法吗？

答：是的。不过，其中的“和”法，需要重新定义。简言之，和法乃寒热并用、燥湿并用、升降敛散并用的复合治法。详细拙见，请参看旧作《伤寒论新解》中的“柴胡汤新解”或《中西医结合二十讲》中的“和法新解”。

问：中间八个字是何意呢？

答：理者，理血理气也；活者，活血化瘀也；润者，润燥滋阴也；利者，利水渗湿也；升者，升阳举陷也；降者，降逆也；涩者，涩滑固脱也；燥者；燥湿去痰也。

后八个字之含义很清楚，不再解释。

问：不是一法对一证吗？上面说“比较重要而且直接决定治则之证有十四个”，为什么治病大法有十九个或二十呢？

答：严格说来，不能说19法或20法都是大法。大法只有补攻温清四法（按：加入润法和燥法就是六法）。整理为20法，由于三方面原因。

一是出于保持传统，故不但照取了古人的八法，其余16个字也无不是直接采用了传统术语。其实，八法中的汗吐下三法都是攻法。消导法所治也是实证。和法需重新定义，见上文。于是，旧八法实际上还是四法。

理活二法是针对气血郁滞的，可以理解为气血辨证论治的攻法。

润燥滋阴近于补，利水渗湿近于攻。

升陷举阳是特殊的补法，逆证的治法也不出补泻。涩滑固脱近于补，燥湿去痰近于攻。于是，中间八个字不出攻补。但它们相当成熟，应该独立。可以把它们称做新八法。

二是不能让实际迁就理论。和法已如上述，不赘。汗法所对也不是单纯一证。麻黄汤治的就是表寒实证。

三是为了便于记颂，故整理为24个字而且粗粗有韵。

总之，不是20法一一针对20个单一证。

针对单一证的是：补对虚、温对寒、清对热、润对燥、燥对湿。

可见，还是虚实寒热证最重要。

问：20法是否把中医治法包容无遗了呢？

答：不能说很全。比如，止血、止呕、平喘等也可以算做法，但是，不能算是大法。不辨虚实寒热燥湿的止血、止呕、平喘只能算是对症疗法，而不是辨证施治。至于外科手术、推拿按摩和其它外治法，则不在讨论之列（按：大致也不出补攻温清，详说从略）。今方剂教材中还有驱虫和杀虫方，诸位应该能够理解，它们不必视为大法，况且目前相当少用。

问：实证的治法那么多，是因为实证更重要而且多见吗？

答：实证的治法多，不是因为它更重要而且多见。典型的实证治法有汗吐下三法，首先是因为邪气部位不同。其次是因为治疗实证的方药容易发明因而成熟很早。

我以为，早在文明时代之前，人类就应该有吐法和下法的经验知识。因此，吐下法容易发明，也容易掌握。（按：尽管如此，见急性腹大满实痛，还是有的人不知道或不敢用急下法。）

汤碳逼汗，温覆取汗，差不多是人类本能。用麻黄发汗，也可能早在史前就有。这大概是为什么汗法居于八法之首。

不过，真正说清发汗为什么适用于热病初起，必须中西医结合阐述。旧作《伤寒论新解》和“中药药理学应说清中医特色”（见《中西医结合二十讲》第十七讲）讨论颇多。下文还会结合解表法进一步说明。

还有必要说明的是，实证的概念两歧。有形的实证如燥屎、腹水、症瘕积聚容易理解和判断。无形的实证如麻黄汤证、大青龙汤证、调胃承气汤证等——特别是麻黄汤证，不见得人人清楚其中的道理。对此，也将结合表证进一步说明。

问：虚实寒热四证的常见顺序如何呢？

答：目前大体依次是虚、寒、热、实。

答：广义的方药包括内服、外用药物，也包括手术、推拿、按摩、心理治疗乃至祝由等。多数一家之言的临床中医书，都有专题谈方剂和药物。不少名家，还要创制一套方剂。这也是为什么有那么多古今方，以致于后人学中医感到歧途太多。本书主要讨论内服方药。我相信，念念不忘虚实寒热四大证以及与其对应的补攻温清四大法，足以帮助诸位提纲挈领地把握方剂（和药物）知识。

问：现行中药学和方剂学教材，是数十年甚至近百年来中医界继承和发扬传统知识的结果，尊见和教材不完全一致，莫非尊见远比教材高明吗？

答：不敢说拙见远比教材高明，却是数十年来由博返约的心得。教材固然凝聚了许多人的心血，但是，系统学过教材的人，很可能还是觉得有关知识庞杂而无所适从。

问：您怎样看方药呢？

答：旧作《中西医结合二十讲》第十八讲有如下说：

 “在中医知识当中，最令人感到庞杂而无所适从的不是药物知识，因为药品的数目、特别是常用药物数目有限。今高等中医院校中药学教材中，虽然要讲近四百种药物，其中有将近一百种是不常用的。具体到一位临床医生，习惯用的药物大多在二百种左右，最常用的药物大约一百种。

中医方剂则不然。

总看历代方剂，多到了吓人的程度。明代中叶已有六、七万个。近来收集，大约十万。总之，中药的数目再多，也应该是有穷的，常用者更有限。反之，由于组合灵活多样，方剂数目几乎无限。学者怎样把握如此众多的内容呢？今方剂教材，载方三百多首，它们是否能大体代表十万方剂呢？

笔者告诉读者之捷径，就是本讲之题目：“方无穷而法有限”。换句话说，就是要善于以法统方。

其实，从中医理论体系看，药物也是统于“法”。

解放后的中药学和方剂学教材是一个体系，这一体系建立在中医辨证论治基础之上。更确切地说，是建立在基本治法基础之上。

问：基本治法是怎么来的呢？

答：上面已经说过：“法”无不系于“证”。故基本治法无不来自基本证。比如，中医有表证之说，有关教材各论都从解表开始。中医有虚实之说，就既有补泻（或攻）之药更有补泻（或攻）之方。中医有寒热之说，就既有温清之方更有温清之药。

总之，把握方剂和药物不宜一味记颂，而要善于由理法入手执简驭繁。

尽管古今中医方剂不下十万，要言之不出补攻温清四大类以针对虚实寒热四大证。如果稍微详细说，古今方剂不出拙见二十法，以针对拙见十四证。

答：理指辨证依据；辨出证，就有了法。方是体现法的，故有法才能有方。方是药组成的，故也可以说，有法才能遣药。

问：上述20法很接近现行方剂和中药教材的体系。然而，今教材编入300多个方剂，莫非上举20法的每一法都有近20个方子吗？

答：一法多方是由于法中有法。即多数方剂不是针对单纯一证而是针对复合证。

问：为什么要针对复合证制方呢？

答：这是因为人们患病不是为了医家方便，反之，医家只能从纷繁的疾病现象中总结出基本证，因而制定治病大法。一个病人可以虚实兼有，也可以寒热并见，甚至虚实寒热同时具备。实际的证组合不同，就要求治法组合不同。教材编入的都是前人方剂。它们虽然不是完全来自临床实例，却是实践的总结。即大都是针对比较常见的复合证的。只不过证有主次，教材就是按针对主证的大法把方剂分类编排的。

问：所谓复合证就是虚实寒热的不同组合吗？

答：不能说完全如此。比如，气血辨证就产生了逆陷瘀滞等概念，因而产生了降逆、升陷、活血化瘀、理气解郁等治法。它们虽然也可以归入广义的攻补，却是中医治法的重要进步，应该视为大法。此外，针对燥湿证的润燥法和祛湿法，也应该看作大法。

今方剂和中药教材的体系，大体如此。唯解表法与拙见矛盾，说见下文。

试看，最成熟的泻下剂就不是只有单纯的泻下方。

寒下方必然针对里实兼热；温下方必然针对里实兼寒；润下方必然针对里实兼燥；逐水方必然针对里实水壅；攻补兼施方必然针对邪盛正夺。

解表方有专题讨论，其它各类方剂，不再分析。

总之，可以看出，虚实寒热四大证（按：加上燥湿就是六大证）最重要。

问：如此说来，不是可以先掌握针对单一证的方子或药物，而后自己组方针对复合证施治吗？

答：至少从理论上讲完全可以这样。古人针对复合证拟方也无何谬巧，只不过由于时代、地域、学派以及医家对病证、药物的认识或用药习惯、经验有差异，因而针对同一复合证（临床实例大多是复合证）可以拟出不完全相同或差异比较大的方子。加之，无足轻重的药多一味、少一味或用量不同，也被视为不同的方子，于是，见于记载的有大约10万方剂。

其实，10万众方基本上不出针对十四证的二十法。

总之，掌握了十四证和二十法，人人都能选药组方。

为此，再把孙一奎的见解引出：

“医难于认证，不难于用药。凡证不拘大小轻重，俱有寒热虚实表里气血八个字。苟能于此八个字认得真切，岂必无古方可循！即于十二经药性中，表里寒热温凉间，摘出治之，自然权变合宜，不失胜算。故古谓审证如审敌，知己知彼，百战百胜矣。”

孙氏论证只有八个字，选药只分别针对表里寒热温凉（注意！没有虚实，温凉只是较轻之寒热），还可以据以选药处方施治不失胜算，按拙论20法摘药组方，照顾必然更周到。

问：尊意是指辨对了证，制对了法，各任选一味对证之药就是一个有效的方子吗？

答：选药自然要对证，但同一证有轻重缓急不同，针对同一证的药物也有峻烈程度不同，不能说任选一药即可。（按：汗吐下三法针对不同部位和性质的实证，前已述及）又，前人已经对众多的药物做了筛选，疗效最可靠的一般是最常用的“大路药”。它们也常常是供应最充足且质量可靠的药物。要重点选用这些药物。一般说来，针对同一证，最好不是只选一味药。如果某药可以同时针对患者有的两证或三证等，则优先选择。比如热痢初起、肠痈初起或毒热壅盛的疮疡要优先选用生大黄，就是因为它能够同时泻下、清热和解毒。

问：按照尊见，有哪些“大路药”呢？

答：拙见如下：

发汗药：麻黄（按：自西医看麻黄，有一系列的肾上腺髓质激素样作用，中医除用于发汗之外还用其平喘等，故它的药效不是单一的。这样的中药很多，但以下所列尽量不重出，即按它们最重要或最有特色的功用归类。）

催吐药：甜瓜蒂、饱和食盐水。

泻下药：生大黄、芒硝、甘遂。

祛寒药：附子、干姜、肉桂、吴茱萸、桂枝。（按：表寒也要温，即温药不限于温里，故把温里药改称祛寒药）

清热药：黄芩、黄连、黄柏、栀子、柴胡、连翘、龙胆草、板兰根、知母、生石膏、菊花、葛根、金银花、牛蒡子。

补气药：人参、党参、黄芪、白术、西洋参、五味子、山茱萸、生山药、甘草。

补血药：当归、熟地、首乌、阿胶、鹿角胶。

补阳药：鹿茸、肉苁蓉、补骨脂、蛤蚧（按：这里的补阳，含义是补肾阳）

补阴药：生地、沙参、麦冬、枸杞子、龟板、鳖甲（按：大多不是补肾阴）

消食药：山楂、神曲、麦芽、鸡内金。

理气药：厚朴、枳实、木香、枳壳、乌药、香附、莱菔子、青皮、陈皮。

活血药：川芎、桃仁、红花、怀牛膝、乳香、没药、丹参。

润燥药：麻子仁、郁李仁、肉苁蓉。

利水药：茯苓、猪苓、泽泻、车前子。

升举药：升麻、柴胡、桔梗。

降逆药：生姜、半夏、旋复花、代赭石。

收涩药：五味子、山茱萸、金樱子、粟壳。

燥湿药：陈皮、苍术、藿香、砂仁、草寇。

祛痰药：半夏、贝母、桔梗、竹沥。

化癥破瘕药：三棱、莪术、三七、土元。

安神药：枣仁、远志、首乌藤、柏子仁、龙骨、牡蛎。

开窍药：安宫牛黄丸、苏合香丸（按：以方代药）。

降压药：川芎、牛膝、菊花、钩藤、葛根。

利胆药：茵陈、栀子、生大黄、黄芩、柴胡。

问：以上所列“大路药”一百种多一点，种类不是太少了吗？

答：我相信，上列药物是最重要的，它们可以组成绝大多数常用方剂。如果对当代常用中药做一次调查统计，使用频率最高的前一百种，应该大都包括在上列之中。我很少用以上所列之外的药物，甚至有的上列药物，也很少用，没有感到多少不便，疗效也常常很好。故对绝大部分临床医家来说，熟练掌握这一百多种药物的功效就够了。当然，在这个基础上再扩大用药范围，会更好。

问：为什么上列药物中，动物药极少呢？

主要是我对某些动物药的疗效不看好。比如，时下不少人喜用鳖甲、龟板，而且喜用大量，以至于它们几乎成为贵重药，近20年来我则从未用过，因为在我看来，不敢说它们完全无效，却敢说它们的疗效不如阿胶、生地。又曾见他人大量使用全蝎、蜈蚣，却从未见立竿见影之效。于是，以上没有列入。

问：还有没有比较重要的药物呢？

答：有。依次是：止血药、平喘药、止呕药。

之所以认为它们比较重要，是因为较重的出血、喘、和呕吐非常危险或非常痛苦，能有治标之法暂时缓解也很好。这三类药依次是：

止血药：三七、小蓟、大蓟、地榆、仙鹤草。

平喘药：麻黄、桂枝、五味子、细辛。

止呕药：生姜、半夏、陈皮、吴茱萸。

问：降压药和利胆药是什么意思呢？

答：可以理解为中西医结合用法，详细拙见请参看旧作《医学中西结合录》中的“中药心得”、“高血压病”、和“胆道病”。

问：孙一奎之外，前人还有像尊见这样看方药的吗？

答：有。最典型的是易水学派的创始人张元素。他的《脏腑标本寒热虚实用药式》可见于《本草纲目》。“用药式”就是用药公式的意思。只要辨清脏腑标本寒热虚实，即可照公式选药制方。其中涉及的药物也是一百种左右。旧作《中西医比较热病学史》曾扼要评价如下：

“《脏腑标本寒热虚实用药式》遣药以脏腑为纲，每脏腑有本病、标病。本病分虚实及六气所伤（非每脏均伤六气）。标病则只分寒热及六气所伤而不分虚实。执其说，则内伤外感均有活法。大约古人成说包容大半，实为极简明且细密之体系。用药止乎百品，组方几于无穷。即仲景要方，亦大致可从中理出。如胃腑标病有发热蒸蒸、发狂谵语，大肠本病有大肠秘结，此为阳明胃家实之主证。胃腑湿热，泻用大黄、芒硝，大肠实热，泻用大黄芒硝；大肠气结，理气用枳壳、木香等。如此组方，颇同承气法。胆腑本病为口苦、呕苦汁、目昏不眠，标病有寒热往来，胸胁痛、头额痛、耳痛鸣聋，此在伤寒为少阳主证。用药有本热降火，首选黄芩；表热和解，药用柴胡、黄芩、芍药、半夏、甘草。如此组方，颇同柴胡法。肾脏本病有诸寒厥逆、标病有发热不恶热。用药有本寒温里，用附子、干姜、官桂、蜀椒、白术；标寒解表，用麻黄、细辛、独活、桂枝。如此组方，则与仲景少阴病之麻黄附子诸方以及四逆、白通诸方略同。”

李时珍称颂张元素为：“大扬医理，灵素之下一人而已”。显然，在李时珍的心目中，张元素是《内经》之后最伟大的医学家——比绝大多数人尊奉的张仲景地位还要高。足见这位本草学家最看重的不是搜罗记载药物，而是对常用药物的理论把握。

问：古人认识药物的功效是经验性的，故有神农尝百草之说，给我们介绍些经验知识好吗？

答：大黄泻下，当归、元胡止痛，茯苓、泽泻利水，海藻、昆布治瘿，白砒治疟，砒汞治梅毒，麻黄治喘，麝香强心，鹿茸壮肾，乌头治痹，米仁治疣，杉脂、白檀油治淋，鹧鸪菜治蛔，大枫子治癞，硫磺治疥，肝脏治雀目，铁剂治贫血，皆经验也，古时不可以理推。又川山甲、王不留，妇人吃了乳常流；离家千里，莫食枸杞，亦经验也。其实，当代医学中的很多药物也是经验的改进。如氯喹啉和奎宁来自印地安人的经验，利血平出自印度草药蛇根，麻黄素出自中药麻黄。

关于麻黄研究，旧作《中西医结合二十讲》中有如下说：

陈克恢和他的同事们，进一步研究了很多结构与麻黄碱类似化合物的药理作用，从而推动了无数交感胺类化合物的合成。这些研究不仅发现了很多新药，分别用于呼吸系统疾病、鼻充血、疲劳、肥胖病和发作性睡症等的治疗，也为后来α及β阻断剂的研究和开发打下了基础。这项研究是从天然产物中寻找先导化合物，进行优化，开发新药的一个典范，也为研究和开发祖国医药宝库指明了道路。

总之，中医的经验药理已经对当代医学做出重要贡献。

问：医家总要继承前人的经验，可以就20法逐一介绍今方剂教材中最有代表性的方子吗？

答：可以。但列举代表方之前，需预先交代两点：

一是汗法古方不是针对单一证，下文将结合表证进一步讨论。

二是补法已经和气血阴阳辨证结合得比较成熟，有了为多数同好熟悉的方剂。下面列举的典型补益方将分为补气、补血和补阴、补阳。

于是，代表方如下：

发汗方：麻黄汤、大青龙汤、葛根汤。

催吐方：瓜蒂散、饱和食盐水。

泻下方：大承气汤（按：泻下不远寒，此方兼有清热作用）。

和解方：大小柴胡汤（和解需重新定义，见上文）。

温里方：桂枝汤、大小建中汤、甘草干姜汤、四逆汤、吴茱萸汤。

清热方：白虎汤、黄连解毒汤、龙胆泻肝汤。

补气方：四君子汤、补中益气汤。

补血方：四物汤、当归补血汤。

补阴方：六味地黄丸、左归饮。

补阳方：四逆汤、肾气丸、右归饮。

消导方：保和丸。

理气方：枳实薤白厚朴汤、半夏厚朴汤、木香顺气丸、开胸顺气丸。

活血方：血府逐瘀汤。

润燥方：麻子仁丸、增液汤。

利水方：五苓散、猪苓汤。

升举方：升阳益胃汤、举元煎、升陷汤。

降逆方：小半夏汤、橘皮竹茹汤、苏子降气汤。

固涩方：玉屏风散、桂枝加附子汤、真人养脏汤。

祛湿方：茵陈蒿汤、二妙散、苓桂术甘散。

祛痰方：二陈汤、滚痰丸、贝母瓜楼散。

化癥破瘕方：桂枝茯苓丸、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤。

安神方：朱砂安神丸、天王补心丸。

开窍方：安宫牛黄丸、苏合香丸。

问：何谓虚证？

答：《素问•通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”后人改称精气为正气，说“邪气盛则实，正气夺则虚”。于是，虚证就是表现为正气夺的证。

问：这种文言文的表达很抽象，可否讲得通俗易懂呢？

答：中医所谓“虚”和常人说的“身体虚弱”很接近，可以这样初步理解。

问：可否结合西医讲得更清楚些呢？

答：自西医看，所谓正气夺，一是机体的物质基础不足或受损；二是机体的机能（功能）低下或受损。注意！二者居其一即属正气夺，二者并存（不少见）就更是虚。于是，西医说的一切营养不足或生命物质损失都是正气夺，一切内脏功能低下都是虚。即西医说的心、肝、脾、肺、肾、肠、胃、内分泌器官、脑和性器官等机能低下就都是正夺。贫血、低蛋白、低血钾、低血糖和一切生命物质丧失乃至一切营养不良属虚也毫无疑问。

中医所谓虚，还包括虽然在常态范围却正气不很充足的情况。比如，平素体质虚弱者的生理、生化检查化验指标大多在正常范围。于是，西医不认为这是病态，治疗中一般也不重视。中医给这些人治病时，则常规把这种体质或遗传因素——即虚性体质——参考进去。大劳、久劳（包括妇女多产和其他长时期心身负担重）、大病、久病、大饥、大渴之后或高年体衰必然属虚也是无疑的。

问：那么，西医说的功能或机能亢进属于实证吗？

答：不是。西医临床诊断中，最常见的机能亢进症是甲状腺功能亢进。但此症自中医看来大多是虚证。道理很简单：持久（数日甚或数小时即可）的高代谢率必然导致机体物质基础不足或重要系统、器官（特别是循环系统，又特别是心）功能受损。此外还比较常见的有：肾上腺皮质功能亢进（柯兴氏综合征）和肢端肥大症（垂体功能异常）。不过，这两种病主要不是虚实的问题，最好先把它们的西医机理搞清楚。

从理论上讲，还应该有其他器官或系统功能亢进。比如，应急状态下（即人在战场上、赛场上、考场上、仇人见面和其他突然危险、兴奋、紧急等情况下的状态）必然伴有一系列的代谢亢进。这样的状态持续较久或频繁出现，必然造成机体物质基础不足或某些器官的功能低下。

问：中医临床上如何判断虚证呢？

答：中医诊法为望闻问切。如诊断虚证就根据诊察所见。故中医判断虚证的依据可分为以下四方面：

①形神有虚象：如大肉馅下、大骨枯槁、明显消瘦、活动迟缓、体颤身摇、瘫痪痿软、体胖臃肿、语声低微、精神萎靡、神情倦怠等。

②色有虚象：如面色苍白、萎黄、晦暗等。

③症有虚象：如食少、乏力、气不足息、久咳、久喘、心慌、失眠、自汗、盗汗、恶风、久泻、尿频、阳萎、早泄等。

④脉有虚象：如“脉诊真诠”所说：见微、细（甚则无脉）、散、短、芤、虚、结、代、涩、虚、短、弦、弱、濡、动、促、疾脉等均肯定属虚。见沉、大、数脉也常常表示正夺。至于见脉象散乱无根或雀啄、虾游等，则已经临危，属于大虚更无疑问。

问：虚证的治则就是补益吗？

答：无论按逻辑或中医理论，虚证需要补益都是毫无疑问的。

问：常见的虚证有哪些呢？

答：伤寒学说中，有表虚证。内伤病以虚证为主。中医说的五脏六腑都有虚证。临床上最常见的是：心、脾、肾、肺虚。按气血辨证理论，虚证又分为气虚和血虚。从理论上讲，五脏六腑都可以出现气虚，也都可以出现血虚。实际上只有心虚常常再分为心气虚和心血虚。至于阴虚和阳虚，从理论上讲可以见于外感，也可以见于内伤，而且五脏六腑都可以出现阴虚或阳虚。实际上，阴虚、阳虚和血虚、气虚大半重叠。临床上很难详细区分，治疗上，阴虚与血虚，气虚与阳虚也没有大区别。

问：如此说来，气虚就补气、血虚就补血，气血两虚就气血两补吗？

答：完全正确。只是须知，气虚者大多没有或不一定伴有血虚，血虚者则无不伴有气虚。故补血时常规要同时补气。

问：那么，见何脏腑虚，就补何脏腑吗？

答：显然如此。

问：那么，表虚就补表、里虚就补里吗？

答：不是。

问：表虚的意思是表有正气夺而里无正气夺吗？

答：按照传统观念，大体如此。如许叔微说：“脉浮而缓表中虚，有汗恶风腠理疏”。我认为这是不正确的。表虚者不是只有腠理疏或表中虚。

表虚的准确含义是邪气在表而正夺。即表虚正夺的意思是全身正气不足，不是说只有表的正气夺而里的正气不夺。

问：那么，治表虚的原则是什么呢？

答：就是在扶助（全身）正气的前提下驱除邪气。若正夺较重，就要完全以补为治——即完全扶正。所谓“实表”之说是错误的，因为治表虚不是只补益表的正气。这样才能理解，为什么李东垣以补中益气汤治内伤发热，为什么桂枝汤（治伤寒表虚证）的功用也是补中益气。

问：大著《伤寒论新解》，完全以“补中益气”解桂枝汤，现在还这样认为吗？

答：最好把桂枝汤的功用归结为“温补”二字。

问：“温补”哪里呢？

答：应该是温补全身。不过，中医认为，“表”（四肢、躯壳、皮毛、感官等）都要从“里”（即脏腑）获得气血营养，故内服桂枝汤（凡内服药略同）首先作用于脏腑，而后脏腑再通过经脉把温补作用达于表。桂枝汤证实际上是“表寒虚证”。温针对寒，补针对虚，于是桂枝汤适用于虚寒证。但须知，温补二字中，补比温更重要。又须知，中医补益之方药十九性温。补气之方药更是无不性温。

答：经云：“邪气盛则实”，故实证就是邪气盛所致的证候。

问：邪气盛衰如何度量呢？

答：简单说来，邪气可分为有形、无形两种。有形的邪气一般很容易直观感知或度量。如大肠内有较多的干燥积粪；局部或全身明显积水；局部严重肿胀、积脓、积血或死血；腑气不通特别是腹部大满剧痛等，都是比较容易通过直观感知（即望、闻、切、触）的邪气盛。

问：以上所说大多好理解，但“腑气不通”有些难懂，请进一步说明。

答：腑就是西医说的空腔器官。不通就是发生梗阻。部分不痛，就是部分梗阻；完全不通，就是完全梗阻。比如有：幽门梗阻（必有胃潴留）、肠梗阻、胆总管梗阻、肾盂或输尿管梗阻、尿道梗阻（即尿潴留）、上消化道穿孔急性腹膜炎伴肠梗阻等等。六腑以通为用，腑气完全不通——梗阻——就是腑的功用完全丧失。于是，意味着很快死亡。故这些情况不仅是典型的实证，还无不是危急重证。

问：请再说明，上消化道穿孔急性腹膜炎而肠梗阻为什么是实证？

答：按西医病理，上消化道穿孔立即出现严重的急性腹膜炎，于是肠道立即停止蠕动而肠梗阻。它的最典型的表现是：突然严重腹痛并出现“板状腹”。仲景描述为“心下痛，按之石硬”。《伤寒论》称之为“寒实结胸”或“大结胸”，要治以急下的大陷胸汤或丸，故此证是典型实证。

问：急下法属于什么方法呢？

答：属于峻攻法。

问：出现结胸等实证时，莫非完全没有“正夺”吗？为什么还使用峻攻法呢？

答：为理解这个问题，首先要知道，判断虚实的依据完全是两回事。虚完全基于对正气的判断，实完全基于对邪气的判断。故虚实二者可以并存。结胸证肯定有正夺，而且有时正夺很严重。不过中医辨证，常常是抓主要矛盾或主要矛盾方面。当邪气盛为主要矛盾方面时，中医就诊为实证。加之古时对这种情况不可能有扶正疗法——中医只能口服给药，而这时患者不能口服补益药——只能峻攻峻下。故结胸首先是实证。当然，也有结胸正夺很严重，不能用峻下法的情况，在古时就是死证。

问：目前处理结胸类实证，可以同时使用扶正法吗？有什么办法呢？

答：目前处理结胸证，最好中西医结合处理。西医方面主要是禁食水、胃肠减压、恰当输液、抗感染等。输液可以看作扶正。中医方面，就是适时使用急下法。如上保守无效或病情过重不宜于保守，再手术。手术也是去邪法。手术前后照样要使用输液、抗感染等方法。

问：其他邪气盛如腹水、血肿等莫非也没有正气夺吗？

答：有的。简言之，除很轻的便秘外，有形的邪气盛，几乎都同时或已经有正气夺。只是如上所说，这时以邪气盛为主要矛盾，中医诊断和治疗中更重视它的实证。诸位但知其中的道理，就不难理解，为什么已经有正气夺还要使用峻攻峻下法，以及何时适可而止，特别是为什么中西医结合处理这种情况必有更好的疗效。

问：那么，无形的邪气盛如何判断呢？

答：主要通过正邪斗争的状态来判断。正邪斗争呈现激烈状态，一般为实证，反之为虚证。“虚证治验”中有几例感冒日久不愈，却又不严重，就是典型的正夺。

问：正邪斗争能呈现激烈状态，不是因为正气相当充足，因而能够与邪气激战的表现吗？为什么这时属于邪气盛呢？

答：最好打个比喻说明这个问题：人体受邪，恰如一个国家受到敌人侵犯。国力充足因而军队战斗力强的国家，必然立即抗击入侵之敌。如果入侵的敌人很少，他们往往迅速在局部被消灭，于是人们可以感觉不到被入侵。如果入侵之敌比较强大，就会导致剧烈的局部战争。如果外敌很强大，就会导致剧烈的全面战争。对外敌侵犯反应剧烈，就像外感病早期的实证。

实际上，实力强的国家受到侵犯时，一般会立即进行全民总动员，强化战争反应。于是，战争可以很剧烈，但一般也会较快结束。中医治无形的邪气盛，就类似强化战争反应。

问：治疗实证使用攻邪法，中医如何攻伐这种无形的邪气盛呢？

答：伤寒学和温病学理论对此有不同的理解和治法。伤寒家认为，外邪主要是寒邪。寒邪袭人，一般由表入里。受寒邪之初且邪气盛，典型表现是：严重恶寒（可以寒战）、无汗、脉紧。对这种典型的表寒实证，治法是发汗——温热发汗驱邪。最典型的方子是麻黄汤。关于麻黄汤的详细机理，请参看旧作《中西医结合二十讲》第十七讲所附“中药药理学应说清中医特色 ”一文。

问：不是也有寒邪直中之说吗？

答：是的。比如伤寒初起也可以见上面说过的结胸证。此外的直中都不会表现为实证。

洪钧按：不少朋友可能完全根据西医理论认为：“上消化道穿孔”、“肠梗阻”不是外感，因而不是什么寒邪直中。这里再对结胸证略做补充说明。

首先要知道，尽管大结胸证是西医说的急性腹膜炎，但急性腹膜炎则不是只有上消化道穿孔导致。很多热病——包括流感——都可以继发急性腹膜炎。只是由于抗菌素的普遍使用，这种急性腹膜炎目前很少见，当代医家对此生疏了。于是，不少人会认为，只有外科病才会发生急性腹膜炎。

其次是要知道，西医所谓“急腹症”，在中医都要先用急下法治疗——古时更是这样。古人见到消化道穿孔等，一般就认为是寒邪直中的大结胸。实际上，不少“急腹症”确有受寒等诱因。

问：温病学家如何看邪气盛呢？

答：温病学家认为外邪主要是温邪。温邪袭人常常从口鼻而入，也可以是从前侵入的寒邪伏于募原。早期的温病学家主张急病急攻。后来演变为使用寒凉。使用寒凉药就是针对温邪。总之，后期的温病学家治温病初起不重视虚实。换言之，温病初起治法没有攻补之说，只有温凉之说。

问：不内外因和内邪也可以引起实证吗？

答：就是提示病因、病机等都属寒的症候群。

问：中医根据什么判断寒证呢？

答：根据病史和望闻切所见。主要有七方面内容：即①病史有寒因。如感冒风寒、过食冷物、服用寒凉药等。②自觉症状为寒象。如恶风寒（怕风、怕冷）不恶热、不喜冷食冷饮、喜热且得热舒适等。③形有寒象。如寒战、蜷缩、瑟瑟缩缩、重衣厚幕等。④脉有寒象。如脉象沉、迟、紧、伏、细弱等。⑤舌有寒象。舌淡最确，也可见舌嫩润苔少等。⑥色有寒象。如面色和手足苍白、萎黄、晦暗、青紫。⑦切有寒象。如全身特别是四肢冰冷。此外还有小便清长、大便溏薄、吐痰清稀等。见证愈多，寒证愈确。若七方面全备，肯定是寒证无疑。各方面的诊断价值大小依次大体为①、⑤、②、③、⑦、④、⑥。

问：可否对寒证做出西医解释呢？

答：可。不过，由于寒和热密切相关，二者最好一起说。故关于热证的西医解释也在这里部分给出。有关内容讨论热证时一般不再重复。

问：如何用一句话自西医看寒热呢？

答：寒热是对人体的产热状态的判断。寒证是产热不足，热证是产热过剩。

问：请进一步说明。

答：进一步认识寒热，分为以下四种情况：

①绝对产热不足：如中医所谓少阴虚寒证或西医所谓冷休克、西医所谓甲状腺功能低下等都是很典型的。这时机体产热远远低于常态。纠正这种状态的主要方法自然要用热药。诸位需知，用姜、桂、附、参等热药治疗典型甲减也有明显效果。尽管西药治甲减简单经济、疗效迅速，但是，单用西药疗效不好时，加用中药仍会提高疗效。

②相对产热不足：这时机体总体或局部产热并不低于常态，但是，产热虽较正常为多，却仍不足以促使病愈。比如，中医有表寒证之说——虽恶寒却已在发烧，这时要用辛温药解表，就是认为产热仍不足，尽管产热已超出常态。

目前，临床上最常见的而且连不少中医也常忽视的相对产热不足病态，是中医所说的虚热证。此证的体温可以是低热，也可以很高而且持续或反复多日不退。医生常常只知道用超大剂量的多种抗菌素加激素，中药也只用苦寒清解方剂，效果都不好，死人也常见。这就是因为不知道什么叫相对产热不足（暂不论虚实）。这时，单用西药已难治愈，需用中医的甘温补气法甚或辛温助阳法。服药后一般会体温一度更高，随之速退或渐退而病愈。传统西医不是完全不承认，正气虚弱时，用抗菌素无效或效果不好。（加用激素退热更常常使病情复杂）但是，它没有针对这种情况的成熟且成套的理论（即理法方药）。结合中医理论，显然是必要的，而且能够融为一体。

③绝对产热过盛：指机体产热不但超出常态，而且会危及整体，不利于病愈。如貌似简单的体表软组织化脓性感染炎症剧烈时，要用冷敷（目前青年大夫已少见此种情况），表面看来就是要控制产热。其实，凡感染性疾病，处理的原则都相同。内部感染不可能使用冷敷，但也可用药抑制产热。最典型的方子有调胃承气、白虎、黄连解毒汤等。在伤寒如阳明病热实证（与少阴虚寒证正相反）、在温病如邪在气分留恋、在内伤如常人所谓上火（面红耳赤、口舌生疮、牙齿剧痛、大便干燥、小便短赤等，医家谓之实火）、在西医如典型甲亢、重症痢疾初期及一切严重感染的脓毒血症期患者反应强烈者，都呈产热过盛状态。这时中医称为实热证。

④相对产热过盛：指机体产热并未高出常态，但患者自觉发热，医生可察知其为热证。此种情况与相对产热不足形成对照。一般不见于外感病，也不单用清热药或补益药治疗。在中医均属内伤虚热证，如西医所谓淡漠型甲亢、某些阴虚型肺结核或肝病等。这时典型的中医治法为滋阴。

当然，以上所述不仅仅是单纯产热多少的问题。体温的高低、产热多少的同时，必有相应的神经调节、体液调节、免疫过程、血液循环以及代谢物质基础等方面的变化。体质因素（包括遗传因素）也在其中起到相当重要的作用。古人只能从整体水平推断。发热现象是最容易观察和体验到的指征，于是形成寒热学说。

问：按上面所说，体温低于正常则肯定属于寒证，但体温高于正常时不一定是热证，即发烧病人也有的是寒证，是这样的吗？

答：是的。请再仔细体会上文②相对产热不足。

问：寒证的治疗就是使用温热方药吗？

答：显然如此。不过，这里所谓方，还应该包括针灸、热敷、取暖等。

问：常用的温热方药有哪些呢？

答：最典型的热药是干姜、附子、肉桂。此外，热性明显的还有吴茱萸、桂枝、细辛、良姜、生硫磺等。药性偏温的更多。常用的如：人参、党参、黄芪、陈皮、半夏、麻黄、防风、羌活、独活、当归、熟地、川朴、乌药、甘草等。

温热方剂很多，且基本上都是上述温热药物组成的。最典型的如：四逆汤类、理中汤类、建中汤类、吴茱萸汤等。麻黄、桂枝等辛温方也是温热方。就是二陈汤类、甚至一味陈皮也是性温的。此外，补气方、温经散寒方、补阳方也都是温热方更是毫无疑问。古人的这些详细分类固然要继承，但是首先要记住它们都是温热方，针对的首先是寒证。

答：就是自觉症状、脉象和舌象都提示病因、病机为热的证。

问：具体说来有哪些表现呢？

答：自觉症状方面主要是恶热不恶寒。于是，患者愿意少穿衣服、揭去被子、喜欢在凉爽地方、多饮冷水且饮冷水舒服等。脉常表现为数象或洪滑。舌象多见舌质红且苔黄而厚。

问：如何自西医看热证呢？

答：“寒证治验”中已经说过，热证是机体产热过多。

问：产热过多不是会体温高——发烧或发热吗？

答：严格说来，热证和发热是两回事。体温高、甚至相当高（比如接近39℃）也不能肯定是热证。换言之，已经有高热也可以是寒证。

问：那么，体温和寒热完全没有关系吗？

答：体温低、特别是较长时间的体温低于正常，肯定是寒证。体温高则不一定是热证。西医说的发热最常见于外感，外感发热属热还是属寒，第一靠患者的自我感觉判断。即看他恶寒还是恶热。发热的同时恶寒，一般属于寒证；发热而恶热，一般属于热证。

问：体温很高却属于寒证，很难理解，请进一步说明好吗？

答：不妨以几乎人人都有过的亲身经验来说明。比如，稍微严重的感冒，初起必见恶寒。这种恶寒可轻可重。轻的表现为浑身冷清清、或感觉像下着小雨而自己光着身子、或觉得虽然盖着被子却总往里面吹凉风。这时一般都有体温升高，但不会很高。严重的则常表现为严重恶寒甚至寒战——冷得浑身发抖、包括不能控制的牙关打颤。这时，体温比较高而且正在迅速升高。一般在40分钟之内会升高到40℃以上。上面这两种情况，都是典型的寒证。正如“寒证治验”中所说：寒证是机体产热不足，于是要增加产热。这时的体温升高，就是增加产热的结果。快速升高体温，就是快速增加产热。于是，热病初起恶寒较轻，就是寒证较轻。恶寒较重，就是寒证较重。

问：外感寒证还有哪些表现呢？

答：凡恶寒者，必然身体蜷缩。稍重者就会四肢——特别是手足发凉。恶寒越重，蜷缩和手足发凉越重。再重的就表现为寒战。寒战患者必然极力全身蜷缩，四肢冰凉，远端最重。患者寒冷难耐，要求多盖盖紧被子。但盖得再多还是不觉得温暖。这时还无例外地有毫毛毕直——俗话谓“起鸡皮疙瘩”。蜷缩和“起鸡皮疙瘩”是为了减少散热，寒战（全身横纹肌不能控制的剧烈舒缩）是为了快速产热。结果是体温快速升高——达到顶点时（一般不超过42℃）寒战停止。这时患者转而恶热（必然不再蜷缩，手足也转温），一般迅速出汗。

问：那么，热证的体温不高么？

答：就外感而言，热证一般也会体温高。但判断热证主要是看患者是否恶热不恶寒以及上面说过的其它脉证。

问：治热证就是用寒凉药或方子吗？

问：此前先生没有按西医诊断讲验案，为什么这里讲高血压呢？

答：这是因为，高血压是目前威胁人类健康和生命最厉害的疾病。

问：可以说一下此病为什么最厉害吗？

答：近著《医学中西结合录》中有如下说。

目前，导致人类死亡的前几位病种是心血管病、脑血管病、癌瘤、糖尿病等。多数心脑血管病是高血压病的后果，部分糖尿病和高血压相关，于是，高血压成为危害人类健康和生命的第一大病。

防治高血压必须动员全社会努力，单靠医生或医学界不可能取得理想结果。但是，医生应该走在前面。他们对此病的病理生理学、医学社会学和卫生经济学等各方面的理解都应该比公众更深刻。

据笔者所知，医界的现状不大令人满意。

比如，1999年《实用内科学》第10版还认为，我国的高血压发病率远远低于发达国家。这说明医界对我国高血压流行病学现状不够知情。近来的报告证明，高血压的发病率在我国多数地区35岁以上的人群中都超过30％，即已经超过了多数欧美国家。笔者曾经在英国城乡行医近2年，又长期在我国基层行医。感性认识是：目前我国高血压发病率远远高于英国。我国的心脑血管病——特别是急性脑血管病的发病率尤其高。

所以，先强调以下几点。

一是呼吁一切临床大夫重视高血压。

二是医家一定要重视血压计。

三是中西医都有必要掌握脉诊在诊断高血压方面的意义。

为什么重视高血压，无须重复了。谨再次提醒一切同行：无论您是什么专科专家，也无论您的地位和声望多么高，都要随时想到高血压。绝大多数患者首先找基层医生就诊，基层同行更要重视高血压。

欲更详细地了解拙见，请参看《医学中西结合录》。当然，很多医学教科书乃至医学科普读物中都有论述。

问：严格说来，高血压是证呢还是病呢？

答：严格说来，高血压是证而不是病，它只是对循环动力学的病理生理判断。

问：中医传统上没有高血压之说，该如何诊治高血压呢？

答：关于高血压的诊断，近作《医学中西结合录》中有如下说：

为什么要重视血压计呢？

因为这一构造简单、操作方便、极其经济的工具是诊断高血压的唯一可靠手段。X光、心电图、脑电图、超声波、CT、磁共振、纤维内窥镜、放射示踪、血液生化和其他一切复杂检查、化验，即一切高新尖因而昂贵的辅助诊断手段，都无助于高血压诊断。足以确诊或完全排除高血压的仪器，只有血压计。

许多病人自己备有血压计，他们和亲属会测血压。如果不少医生忽略这一手段，甚至不会测血压，就是当代医学界的耻辱。

问：中医的望闻问切对诊断高血压完全没有意义吗？

答：当然很有意义。特别是脉诊，如果掌握得好，就是仅次于血压计的手段。近作《医学中西结合录》中有如下说：

为什么要掌握脉诊对高血压的诊断意义呢？因为：

①诊脉最简便易行，医生不应该忽视这一举手之劳的诊法。

②脉诊确实对诊断高血压有重要意义。

③脉诊是中医四诊之一，中医更应该深研脉诊对高血压的诊断意义。

问：具体说来如何通过脉诊诊断高血压呢？

答：请参看本书的“脉诊真诠”和旧作《总西医结合二十讲》第七讲所附“中西医结合高血压脉诊心得”。

问：如何自中医看高血压病呢？

答：请先通过下述验案中体会。欲详细了解拙见，请参看近著《医学中西结合录》中的“高血压病”。

问：如此说来，面对高血压病，只掌握虚实寒热就不够了，是吗？

答：是的。比如，从虚实角度看，高血压本质上是虚证，却不是单用补益方法就能治愈。于是，对诊治高血压来说，尽管辨清虚实寒热也很重要，只掌握寒热虚实却不够了。换言之，高血压的诊治不完全是寒热虚实问题。

问：何以如此呢？

答：首先，中医没有血压概念，于是更没有高血压概念，必须从西医引进这一概念。其次，诊断高血压的最可靠的手段是血压计，于是，中医也必须引进血压计。再其次，高血压是一种异常的循环动力学状态，于是高血压必然伴有气滞血瘀——又不完全是气滞血瘀。再其次，高血压的病因大多是遗传或情志因素，也不能主要靠辨清寒热虚实解决问题。

问：那么，诊治高血压不是必须中西医结合吗？

答：是作为血液循环中心和动力来源的心，而不是主神明和思虑的心，故是西医之心脏。

问：那么，以下所讲只能中西医结合了吗？

答：自然如此。不过，本书不在基本理论方面过多探讨。比如，不再说明中医之心在传统理论上也和血液循环密切相关。其余有关拙见，并请参看旧作《医学中西结合录》中的心脏病一节。

问：心脏病的辨证论治也要念念不忘辨四证吗？

答：如果完全不参考西医，就是如此。比如，心脏病本质上是虚证——无不有正夺，故下面所举病案的中医治疗十九以补益气血为主。不过，还是结合西医的理法方药对心脏病的诊治更准确、全面，治疗上也效果更好。

问：请举案说明如何诊治心脏病好吗？

答：因为近年来这个诊断太多见了。

问：此病是如何诊断的呢？

答：一般是通过纤维内窥镜（胃镜）做出的。

问：胃镜不是很先进的手段吗？

答：我不认为仪器等辅助诊断手段，对慢性胃炎这类病的诊断有什么重要意义。问题是，目前医生和病人都对胃镜这一“先进”的仪器坚信无疑，于是日益普遍滥用胃镜检查。再加上很多人认为炎症约等于感染，于是，目前对此病的诊治思路基本上是错误的。

问：先生怎样从理论上看此病呢？

答：近作《医学中西结合录》有如下说：

近年来，慢性胃炎的诊断很常见。医家每用庆大霉素、环丙沙星等抗菌药口服治疗，似乎胃炎就是感染所致。此种理解完全是错误的。

今可一言以蔽之：目前的慢性胃炎，十九以上是恶性精神刺激或情志过度所致。故严格说来，多数慢性胃炎的诊断并不准确。患者的食少、饱胀等不过是神经调节紊乱之一。胃黏膜的变化则是纤维内窥镜发明后，容易看到的。

问：近年西医认为幽门螺旋杆菌（HP）是慢性胃炎和消化性溃疡的主要病因之一，研究者因此获得诺贝尔奖，尊见与主流医界的看法完全相背，不是很难让医界接受吗？

答：理性和经验都告诉我，HP不是消化性溃疡的主要病因。至于慢性胃炎，和HP感染的关系就更小。抗感染是西医最擅长的手段。假如HP是慢性胃炎的主要病因，抗HP感染的药物（先锋霉素、氯霉素、庆大霉素、羟苄青霉素和四环素等）对慢性胃炎就应该速效。那样，众多曾经上市和目前正在流通的“胃药”就几乎都应该淘汰。下文所举病案的治疗也就毫无根据。显然情况不是这样。慢性胃炎没有因为HP的发现迅速减少（而是更多），使用抗HP感染的药物大多会加重病情。

问：如此说来，此病基本上是情志病吗？

答：毫无疑义。不过，因为目前太多见，把它独立出来，而不在“情志病”里讲。

问：先生如何诊治此病呢？

答：简单说是中西医结合诊治。

答：在中医是证。今中医内科学中，就有“喘证”。

问：那么，哮喘就是喘证吗？

答：一般认为，有声（即哮鸣音）为哮，无声为喘，但都是呼吸困难。

问：为什么要讲此证呢？

答：因为这是相当严重或危重的证候。呼吸困难的进一步就是呼吸停止，呼吸停止就是死亡。呼吸困难就像面临着灭顶之灾，岂能不重视哮喘。

问：哮喘在西医也是证吗？

答：不是。西医所谓哮喘，特指支气管哮喘或过敏性哮喘。它的核心病理是因支气管炎症反应导致狭窄而通气受阻。病因有遗传因素，激发因素——吸入刺激或过敏原、天气变化、呼吸道感染、情绪波动等。

问：中医方面，有什么前人的论述值得向我们介绍吗？

答：请参看张锡纯先贤《医学衷中参西录》“用小青龙汤治外感痰喘之经过及变通之法”以及同书“小青龙汤解”。据我所知，中医论此证，没有比张先生更好的。不过，还是能中西医结合地认识哮喘更好。

问：中医诊治哮喘也要念念不忘辨四证吗？

答：是的。甚至更简单。张景岳说：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，二曰虚喘。”此说可见于今高等中医教材内科学。

问：如此说来，治哮喘不是掌握好攻补二法即可吗？

答：不是。支气管哮喘或过敏性哮喘的核心病理，是因支气管炎症反应导致狭窄而通气受阻，治此证的核心药物应能扩张支气管。中药中最重要的支气管扩张药有麻黄、细辛、桂枝、白芍等。凡支气管哮喘用中药，必须使用它们，而它们不是典型的补益药，也不是攻下药。中医治哮喘疗效最好的方子是小青龙汤，此方既不能归入补益方，也不能归入攻下方。

问：那么，可以中西医结合地讲一下呼吸困难的诊治要点吗？

答：可以。呼吸困难主要有肺源性的和心源性的。张锡纯先生所说的外感痰喘，基本上是肺原性的。中医治疗以小青龙汤为主。心源性的呼吸困难是心力衰竭所致。中医治疗以补肾纳气为主。也有肺脏和心脏同时功能受损的，这就是最常见的肺心病。这时就要同时使用小青龙和补肾纳气法。

问：可否举验案说明？

答：关于心源性呼吸困难，见本书“心脏病治验”。关于肺心病，请参看旧作《医学中西结合录》中的“老慢支和慢性肺心病”。

   答：尿路分上尿路和下尿路。上尿路指肾盂和输尿管。下尿路即膀胱和尿道。下面主要讲下尿路病。

   问：为什么要讲尿路病呢？

   答：一是因为尿路病比较常见、非常痛苦而且常见急症；二是因为此类疾病比较难治——常见顽症；三是因为中西医结合是治疗尿路病的最佳选择，有必要介绍拙见和拙案。

   问：自西医看诊治尿路病需抓住什么要点呢？

   答：尿路常见两大问题。一是感染，二是不畅。当然还有二者俱有的。

   问：中医诊治尿路病也是念念不忘辨四证吗？

答：是的，目前此病确实相当少见了，但还不是接近消灭。近年来，世界卫生组织和我国主管部门都重视此病。大家有必要了解。

问：据说此病曾经很厉害，是吗？

答：是的。此病曾经危害人类生命和健康很厉害。

大约1955年之前，此病比现在的艾滋病甚至癌瘤还要可怕。

古代中医说的“骨蒸”、“传尸”、“痨”、“痨病”或“痨瘵”多数是结核病，那时常常可以灭门。二战结束时，结核病在美国居于国民死亡原因第7位。但是，在15～45岁的人群中，除了意外伤害，结核病居死亡原因之首。所以，那时的结核病人人闻之色变。不少朋友可能知道，白求恩大夫几乎因肺结核英年早逝。蔡锷将军39 岁死于喉结核。鲁迅先生死于肺结核。在我看来，他的父亲死于结核性腹膜炎。

问：目前此病对人类的威胁毕竟不严重了，为什么还要讲呢？

答：因为通过此病颇有助于认识中西医的互补性，即中西医结合的必要性。

问：如何看中西医在此病上的互补性呢？

答：近作《医学中西结合录》有如下说：

单用中药能够治好某些结核病。有兴趣的读者，可以参看《医学衷中参西录》，治疗慢性咳嗽吐痰带血并且发烧的几个病例。明代人薛己的医案中也有比较典型的病例。目前则需要发挥中西医结合治疗结核病的优势。

不过，总的来说，中医对“痨病”的本质认识不清。首先，中医所谓“痨病”不都是结核病。古人也不可能发现结核、痨、瘵、痨瘵、骨蒸、传尸、瘰疠原来是一种病因所致。

首先，以最多见的痨或痨瘵而言，凡慢性咳嗽、发烧并有明显消耗者，都可以称为痨病。西医说的慢性支气管炎也有人视为痨病。

其次，临床症状完全缓解，不等于该病痊愈，即还可能复发并传染。更重要的是，中医虽然知道此病可以传染，却没有可靠的预防手段。所以那时，特别在城市，该病的流行一直不能控制。

该病得以严格控制，一是认识到结核杆菌，从而加强预防；二是随着生活水平提高，卫生条件改善，发病率不断降低；三是抗结核药的发明并普遍使用，现症病人不断减少。

最早的可靠的抗结核西药是1944年发明（临床推广在1950年后）的链霉素，但是，单味西药以雷米封（1952年发明）作用最强，只是该药可以损害肝脏和和周围神经。此后发明的利福平、乙胺丁醇、卡那霉素等，抗结核作用都不如链霉素和雷米封，故一般用于久用上述两种药物效果不好的病人。

问：中医治此病也是要念念不忘辨四证吗？

答：是的。在中医看来，此病十九属虚。“痨”字就暗含虚弱之意。古人还有时称之为“怯证”，意思略同虚证。古人论虚损，也有时包括此病。

总之，抓住“虚”字，在中医就抓住了本病的要害。

问：那么，中医治此病就该一味补益吗？

答：这是中医概念，即内伤七情所致的疾病。

问：七情就是情志吗？

答：古人有七情五志之说。

问：七情五志都见于《内经》吗？

答：不但作为术语的“七情”不见于《内经》，“喜怒忧思悲恐惊”连写，也不见于《内经》。“五志”作为术语，也不见于《内经》，但是，五志的内容连写见于《内经》。即：“天有五行御五位，以生寒暑燥湿风，人有五藏化五气，以生喜怒思忧恐。”（《素问•天元纪大论篇第六十六》）。

问：情志病相当于西医的什么病呢？

答：情志相当于西医说的精神和心理，故情志病相当于西医所谓精神或心理因素导致的疾病。

问：如此说来，不是可以把情志病看作精神病吗？

答：严格说来，是的。

问：可否反过来说：精神病就是情志病或心理因素所致的疾病呢？

答：按照新近的西医精神病学，不能这样说，因为当代精神病学认为，导致精神病的因素不完全是精神或心理因素。不过，我个人倾向于“精神病就是情志病或心理因素所致的疾病”。比如，最好不把醉酒、老年痴呆、脑外伤或大脑发育障碍等所见的精神障碍看作精神病。

问：中医诊治情志病，也要念念不忘辨四证吗？

答：是的。情志病是内伤病——七情五志过度损伤了脏腑，故一般而言，情志病本质上是虚证。虽然有气有余即是火或五志化火之说，却远远相对少见。躁狂型精神病常见的弃衣而走、登高而歌、不食数日、逾垣上屋、妄言骂詈，不避亲疏，自然应该看作实证，但是，长时期如此，必有正夺。

问：情志病该如何进行病因治疗呢？

答：主要是心理治疗，即心病还须心来医——包括纠正不良行为。

问：此外呢？

答：最好是中西医结合的药物干预。

答：是我对基础的、重大的医学理论问题的心得。

问：证治纲领所述不是重大中医理论问题吗？

答：自然也很重要，但是，总不如医学总论、中医要旨、西医概说等更基础。

问：心典中也有比较接近临床的吗？

答：有的。如输液要点、仪器略论、脉诊真诠、辨病辨证等。

问：为什么本书把基础理论问题放在后半呢？

答：原因或目的有二：一是本书重在临床；二是本书重在中医。重在临床，故目录之后就是“临证真传”；重在中医，故“临证真传”中分类列举的病案主要自中医角度说理。