高血压合并冠心病该如何服药?

　　【案例1】李先生50多岁，发现高血压合并冠心病3年，长期服用降压药(复方降压片)以及复方丹参片等治疗，血压一直在140-150/90-100毫米汞柱之间波动，近半月因气候变化、劳累，常感胸闷。三天前清晨起床后胸闷加重，气促、胸痛，急赴医院。当时测血压160/100毫米汞柱。心电图提示心肌缺血，以急性冠脉综合症(ACS)收住院治疗。李先生不解，问：“我一直将服药看得比吃饭重要，有规律地服用降压药以及治疗冠心病药物，为什么病情会加重呢?”

　　【案例2】65岁的曾先生不久前到某医院体检，发现患有高血压合并冠心病。为求方便和省钱，他参照某医学科普杂志刊登的方法，自行口服血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利)和β-受体拮抗剂(普奈洛尔)。几天后，他出现干咳、心动过缓、支气管哮喘等不良反应，且自测血压未见明显下降，于是到另一家医院就诊。医生检查后认为他上次去的医院诊断正确，但曾先生用药有误，故开给他硝苯地平缓释片口服。经口服硝苯地平缓释片1天后，曾先生血压平稳下降，3天后血压恢复正常，上述不良反应未再出现，现正在巩固治疗中。

　　高血压与冠心病的发生有着不少的共同点，在病理上也相互联系，都是以血管的收缩、痉挛和硬化为基础，因此，高血压患者常常合并冠心病，冠心病患者中也有60%~70%伴有高血压。高血压合并冠心病，说明病情已经进入高危(即Ⅲ级高血压，收缩压≥180毫米汞柱或舒张压≥110毫米汞柱，无其他危险因素)或很高危(等级和血压值同上，且伴有1～2个危险因素如吸咽、肥胖和血脂异常等)的高血压危险等级，因此控制血压十分重要。而选好降压药又是控制血压的前提，同时对防止冠心病的进展有重要作用。

　　高血压合并冠心病可分为5个阶段

　　美国心脏协会(AHA)建议把高血压合并冠心病分为5个阶段：

　　阶段一：高血压合并高冠心病风险；

　　阶段二：高血压合并慢性稳定性心绞痛；

　　阶段三：高血压合并急性冠脉综合征或非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)；

　　阶段四：高血压合并ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)；

　　阶段五：高血压合并缺血性心脏病所导致的心力衰竭。

　　这就说明了高血压合并冠心病患者降压治疗的复杂性，也决定了临床实践中需要采用个体化的治疗原则。

　　高血压合并冠心病 降压3个核心原则

　　高血压合并冠心病患者分为5个阶段，每个阶段都有明确的降压目标。归纳起来，有三个核心原则：

　　按照全球高血压联盟的建议，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ABR)是高血压的基础性用药。也就是说，发生于中老年人的原发性高血压，应以ACEI(普利类)或ABR(沙坦类)为第一选择的药物，并在此基础上根据患者实际情况联合其他降压药，构成二联或三联用药，以促进血压达标。

　　高血压合并冠心病的治疗有两种基本药物。其一为β受体阻滞剂，如美托洛尔；其二为血管紧张素转换酶抑制剂，常用的有贝那普利等。但近年来有临床研究发现，高血压合并冠心病选用长效钙离子拮抗剂(如硝苯地平缓释片等)更有效，且能明显减少不良反应的发生。

　　医学专家建议，针对高血压合并冠心病的降压治疗，在首选ACEI或ABR的基础上，加用一种兼具降压和改善心血管的降压药构成二联组合。这后一种降压药以钙拮抗剂最为适宜。

　　研究证实，钙离子拮抗剂不仅能强有力地降低血压，且可扩张冠状动脉，改善心肌缺血状态。其中长效钙离子拮抗剂(也就是缓释剂)不仅降压作用强大持久，而且平稳，不会导致血压大起大落，故能使更多的顽固性高血压患者达到降压目标(收缩压≤140毫米汞柱和/或舒张压≤90毫米汞柱)，有效减少心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、中风等心脑血管事件的发生率。其实，钙离子拮抗剂也是六大类降压药(利尿剂、肾上腺素能受体阻滞剂、中枢和周围交感神经抑制剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)中唯一没有绝对禁忌证的一类药，它对患者的血脂、血糖、水电解质和酸碱平衡等指标没有不良影响，且如果选用长效制剂，一天只需服一次，患者服用方便，顺从性高，故更能发挥疗效。.heart_relation {WIDTH: 300px; BACKGROUND: url(http://image.39.net/116/27/882132_relation2.jpg) no-repeat left top; FLOAT: left; HEIGHT: 250px}.heart_relation UL {LIST-STYLE-TYPE: none; MARGIN: 68px 0px 0px 50px}.heart_relation LI {LINE-HEIGHT: 30px; FONT-SIZE: 12px}

　　硝苯地平控释片或缓释片为常用的长效钙离子拮抗剂，不仅具有较强的降压和控制冠状动脉痉挛作用，而且能够更好地逆转动脉硬化，延缓冠状动脉钙化的进程，长期应用可显著降低高血压患者的心绞痛发作率和心肌梗塞发生率，并且能够降低其他合并症，如脑血管病和糖尿病的发病率。所以，一旦确诊为高血压合并冠心病，患者最好将硝苯地平控释片或缓释片作为一线用药，每日1~2次，每次10毫克口服，与ACEI或ABR联合应用而构成降压治疗的主打用药。

　　长效钙离子拮抗剂的禁忌症

　　长效钙离子拮抗剂的相对禁忌证有：心动过速、冠心病发作期、夹层主动脉瘤和新近发生的脑出血者慎用。主要副作用有水钠潴留、毛发增多、恶心欲呕、心动过速和偶可诱发心绞痛。

　　药物相互作用为：如无禁忌证，与β-受体阻滞剂(或中枢交感神经抑制剂)以及利尿剂(如呋塞米)合用可防止心动过速和双足水肿的发生。

　　高血压合并冠心病降压治疗十分复杂，患者应坚持个体化方案，小心谨慎地选用降压药，使血压下降到安全而又获益的水平。