银行银企对账程序:医门凿眼

来源:百度文库 编辑:九乡新闻网 时间:2024/03/29 10:35:20
愚临证几二十年矣,看书诊病,无有息时。个中滋味,执笔难书。读伤寒究温病,旁及诸杂家,金玉良言在耳,空说泛论触目。治病涉及内外妇儿五官诸科,论治取法乎仲景为上,用药多师叶薛吴王,以轻灵见长。惜沦落江湖,危急重症少遇,然杂病之奇难者常有,潜心辨治,细致用药,皆有响应。谈常见病之治,论用药之法,焉敢妄自尊大,仅凭己之数千记载病案之得失,以病名类,说治病之眼目,是为医门凿眼,以馈吾医门之友。见仁见智,勿嫌浅陋;管窥之见,皆我效验。亦不失为沧海一粟,泰山一壤云尔。


一   外感发热
外感就是现在所说上呼吸道感染微生物而至发热的一类病症。古今有感冒、伤寒、温病之分,我看不必如此繁琐,以外感发热括之可也,在症候表现上做文章,不在病名上寻枝叶,若根据古今的认识,非要有伤寒、温病的划分,反而印定了眼目,使初临证者无所适从。总要以见证为主,随证而施治。现在一些烈性传染病已不多见,那是疫证,所见者皆为上呼吸道感染、所谓感冒之类。轻者流涕、打喷嚏,只要休息好,吃点感冒类非处方成药好。对于那些发热头痛、咽疼、恶寒身疼的,风寒,

风热只是理论上的界限,按风寒风热的表现来鉴别,多不符合临床实际,特别是对于初临证者更不易划清。
    我治外感发热常用寒热两平的辛平之方,根据表现来权衡药之搭配,最常且最喜用有荆芥、薄荷、苏叶、防风、二花、连翘、石膏、桑叶、菊花、甘草、桔梗、牛子、玄参、板蓝根。初感时,有一部分人只觉咽喉不适,些许怕风或恶寒,头昏,身困的症状,但体温表的数值并不高,或许还比平常低一点,医生并不能断定发烧,这一点要强调说一下,好多医生相信体温表而不相信病人的感觉,甚至体温到了37℃还认为不烧是错误的。诊脉不一定见浮紧或浮数,只是脉无缓和之象,其实已经在发烧了,只是体温在蓄积上升阶段,体表未显现而已。这样的情况及时给予普通的解热药如安乃近等就可,还可加上穿心莲、板蓝根之类的中成药,吃几次就会好。若次日再发,体温降不下去,反而逐渐上升,或药后虽见汗出,而热复来,这就是所谓的风热无疑了。从这一点上看风寒、风热最无疑义。这种情况还常见于输液数日的病人,药后热即退,隔半日或次日再发热,来诊时已是数日或十数日不解了,还用了不少先进的抗生素,热度多在38℃或更高,起烧时恶寒,热高时有时恶热,伴有汗出,无奈求诊于中医。
    解热之药首重荆芥、薄荷,皆为平和之品,寒热皆宜,药量常在15 —30克,二药可均衡使用,荆芥所含之薄荷酮,薄荷所含之薄荷脑均有良好的解热作用,身疼加防风10克,其内含升麻素及亥茅酚苷有镇痛作用。若遇三五日发热不解,特别是午后体温达38℃以上者,石膏万不能辞,不必惑于四大症之说而不敢用,只是据热度高低而决定用量,一般20 —50克,有明显口干口渴者,可用50—100克,石膏质重,量小不济,用时需打细末方可煎出,也不先煎,取气不取质也。咽喉不利即加甘桔以利咽,咽喉不适乃是有炎症反应所致,甘桔汤能使呼吸道分泌增强,以利于炎症产物的排出,桔梗用量不可过重,所含之皂苷为刺激性排痰药,过用则药后欲呕,6—10克即可。咽喉红者需加牛子、玄参以解毒,牛子宜炒用并打碎,若病人素有便溏者减量,用6—15克。板蓝根若尝之并不太苦,可见并不是大苦寒药,咽喉肿痛者可用至30克以上。
    外感热病首重看舌,我的经验是舌干不润既是热重于寒,初病时舌润要主之辛温,少用辛凉,荆防苏叶为主,舌干即可重用辛凉,不必见渴,薄荷、连翘、二花用量要大于荆防。连翘辛寒升散透达,为“疮家圣药”,发热兼咽喉红肿疼者最宜,所含连翘酚与含有绿原酸之二花以解散风热,有良好的抗菌抗病毒作用,用量均可达一两。连翘用时可轻轻打碎,香味即出,二花价高,可代于二倍之二花藤,效果一样。菊花、桑叶也辛凉解表,可作为辅助药,兼咳者可配杏仁利肺气,发热重者桑叶不宜重用,因桑叶兼入血分,且多用有止汗作用,不利于热邪透解,菊花清头目,发热头昏者宜用。杏仁虽性温,然有助于肺气之宣发肃降,有助于表解,与辛凉并行而不悖。苏叶辛温,若恶寒重者,可助荆芥之温散。
    缘外感发热所用之药皆为芳香轻清之品,煎法不可不讲。常凉水泡药二十分钟以上,急火煎开,待香味大出,最多十分钟就可取头煎约300多毫升,再兑水煎十余分取二煎约300多毫升,两煎混合,分温服。发热乃急病,服药也应急,常日三夜二服,约四五小时即可服150—200毫升,一般二服后即可见效,续自微汗出,热重者这样的微汗可达二日方止,体温渐降,其病若失。
    歌曰;   外感发热有约方,荆薄银翘煎来尝;
             头疼恶寒加苏防,咽喉不利甘桔汤;
             还可请来板蓝根,红肿赤痛玄牛蒡;
             高热口渴重石膏,微咳即配菊杏桑;
             汗出复热即为温,辛温轻用重辛凉;
             热病首要看舌苔,润燥细辨寒热详;
             急煎取气勿取质,透表之药皆轻扬;
             再添一语说服法,频服方可汗透凉。

二     小儿咳喘

小儿肺脏娇嫩,咳喘的发作以外邪诱发者多,由于小儿生理的特殊性,特别是五岁以下的小儿多不会咳痰动作,使痰液潴留喉间,反复吸入,以致咳嗽频作,痰吼喘息,不得躺卧,憋气致使大汗淋漓,甚者口唇青紫,古人有探吐导痰一法,可解燃眉之急,惜今人多不接受。医院急诊多给雾化吸入一法,效果多不满意,又多输液抗炎,加重心肺负担,致使水泛高原者多矣!余临症多年,遇此证颇多,摸索出了一套行之有效的治疗方法,既是一遇此证,不辨寒热,首用麻杏桑葶。

       麻黄一药,实平喘灵丹,古医家受表实无汗用麻黄之说,有汗之证多不敢用,其实喘家之汗常为急迫之汗,不是真正的表虚,痰喘乃是实证,有汗并不忌麻黄,喘定自会汗收;
       杏仁亦利肺妙品,宣肺下气,以复肺之开合,勿庸多议。
       桑白皮一物,古有名方泻白散,李时珍谓“此乃泻肺诸方之准绳”,咳嗽喘急乃肺气高满,气不下行,桑皮泻肺行水以还肺脏之轻虚,《药品化义》“泻肺之有余,非桑皮不可”。
       葶苈子仲景以治“支饮不得息”,“喘不得卧”,《药性论》谓其能“利小便,抽肺气上喘气急,止嗽”,《开宝本草》谓“疗肺雍上气咳嗽,定喘促,除胸中痰饮”。但多数医者认此“为泻肺剧药”,不敢轻用,使良药为鸩毒,余治心力衰竭所致喘肿用量可达30克以上,也未见不良反应。

       麻黄常用3—10克,杏仁常用5—12克(不去皮尖,捣泥),桑白皮常用10克以上, 葶苈子常用5—12克(炒)。
       辨证用药如下:舌有燥象可用炙麻黄,炙桑皮;舌苔水滑肺寒有饮,加干姜、细辛、五味,常用5—10克;舌苔厚腻,大便不爽,常夹宿食,加炒莱菔子10—15克,炒栝楼子6——15克;经常发病者,可加白芥子6—12克以化痰;发热者加生石膏15——30克,苏子下气也可随证加入

三      咳嗽论治

常人偶尔咳两声,吐几口痰,那不叫病,是一种正常的生理现象。肺是与外界相通的,叫“喉通天气”,空气中的精华就是氧气被人体吸收利用了,而含有的废物人是不需要的,那就天生的有个保护机制,通过气管产生粘液来吸附它,随着咳嗽动作排出体外。养生保健不是提倡早起深呼吸,自主咳嗽以排痰,清清肺,亮亮嗓吗,特别是现在的空气污染重,又有一大批爱抽烟的人,这样的咳嗽对身体的保护尤其显的重要。如果因为其他的原因造成咳嗽加剧,或是干咳无痰而不止,或是痰液过多而不尽,超出了正常咳嗽的程度,就叫病了。中医认识疾病的观念和现代医学有所不同,是以人的感官为主要的,有常就有变,疾病和健康是个相对的慨念,矛盾是对立统一的。这样说在平时就看得出来,你不舒服了到医院查查,不一定能查出什么问题来,本来感觉很好,检查身体却和标准有误差,到底以哪个为准呢?中医是以人为标准的。

    导致咳嗽的原因很多,以人的正常状态为标准来衡量,如何解决这个变,我觉得咳和痰是两个关键点。常见咳嗽不止而无痰的,越是止咳越是不止,而用药使有痰液排出,咳反而减轻了。若痰液过多而咳嗽不止,用药使痰液减少,咳也渐止了。处理好咳与痰的关系,咳嗽之变也就复以为常了。

    凡事有因,“形寒饮冷而伤肺”,形寒就是受了外寒,扩而言之,六淫皆可为因。饮冷是内有津液不归正化,停而为蓄积为饮,受内外之热煎熬而为痰。此说并非曲解经文,实是咳嗽的主要原因。人的体质有不同,平时痰少的人,多为阳热体质,痰多的人多为阴寒体质,一但受外感,也就是我们现在常说的上感,呼吸道受到炎症刺激,粘液分泌多了,实际上是保护反应,就欲咳而排出,痰过多的产生,过多的咳嗽对人就是伤害了,必须通过祛除病因而复常。有些人平时呼吸道的分泌少,受外感后正气欲抗邪,而呼吸道无痰,就不停的咳嗽来求痰,比痰多还难受,这时就要想办法来增加痰液而化解矛盾。这样说去说来,像是自原其说,滑溜无准了,实际上是体现了中医的治病观念,取其中正,化变为常。

    肺为华盖,就是人身上的锅盖,看真正的锅和盖(这个盖不像现在的不透气,是麦桔编的,能透气)就明白了,锅下有火,锅中有水,水开了盖下凝结有水,盖上有蒸汽冒出,用此来形象的比喻肺的功能就叫宣发和肃降。咳嗽是上逆之病,就如盖太紧气不冒出,水沸而击盖一样,这时就要揭一下盖来散散热,透透气,在治疗上就叫宣肺,盖下所凝之水给他拍拍,水珠就掉下去了,在治疗上就叫肃肺(莫钻牛角尖,取象比类而已)。鉴于此而出治,麻黄杏仁首当其任。《局方》有三拗汤,麻黄不去跟节发中有收,杏仁不去皮尖散中有涩,生甘草清热解毒又为国老坐镇,以为调和中正之官。加苏子降气,陈皮理气,桑皮泻水,茯苓行水是名华盖散,以成就肺之宣发肃降之常。三拗汤实脱胎于仲景之麻杏甘石汤,有石膏即为辛凉之剂,去之即为辛平之方。

    我常取三拗汤为基方,也叫方根,随其寒热虚实而加味,治咳嗽无往而不利。治初感寒肺气郁闭,涕多喉痒,鼻塞声重,清痰不多,时有恶寒不适,舌淡苔白,或白滑欲滴,称为风寒咳嗽,取三拗汤加苏叶,多用生姜以散寒,药后微汗出即愈。若痰多咳重,就取华盖散。有人无病之时痰就多,那叫有停痰伏饮,一受外邪即咳嗽更重,常常咳痰无度,夹杂稀涎,夜不安寐,涕泪俱出,甚则小便憋出,百姓有个难听的比喻叫咳的尿滴滴声的,窘迫可知,这时用上方就感无力了。《伤寒论》之小青龙汤为的方,麻桂宣而温散以开肺闭,细辛干姜温化寒饮而止咳,半夏燥而化饮下气,妙在用五味、芍药之酸以制麻桂姜辛之散而保肺之津,炙甘草也为有制之师,调和诸药以达中正平和,加减法说喘者去麻黄加杏仁,也有深意,喘是气迫之极,痰涎冲激,呼吸无以续,必是虚者可见,降气为急务,故暂去麻黄之发散而取杏仁之降气,逆其冲激而治以安病者之苦。此是寒的治法。这一类病人少见有高热。

    若其人平时体内有火或是感寒而化热,亦或是感风热而病,就要谈谈热的治法了。常见有一部分人些许受凉便感咽部不适,或轻微疼痛,就要咳嗽,也或者是感冒过后而咳,不一而定,特别是感冒后而咳者多用过抗生素,“炎”是消了,反而见咳。此等之咳多咳而少痰,或有痰而黄,甚或呛咳无痰,只是咽痒无度,这些大多是肺气过热而致,舌苔多见干而不润或微罩薄黄,还是以三拗加味。微热微咳者,加桑叶、菊花,连翘,二花,薄荷,荆芥,麻黄少用3—5克就行,咳重痰少加枇杷叶以肃肺,微渴者用炙杷叶以润肺,再减少麻黄用量甚至不用。如果痰多甚至黄稠,可用化痰的药,首选瓜蒌,胸闷不适用皮,大便干用子(微炒,务必打碎),还可用蜜炙紫苑,此药化痰降气,清肺泄热,开肺气郁滞,善解风热所致之咳,若咽痒呛咳为风,喜用大力子,蝉蜕以祛风止痒,若干咳无痰,是肺燥了,加麦冬润肺,桔梗开提,痰生咳自减。有几个要点要说明一下,有表必须解表,痰多不用麦冬且肃肺(也就是止咳)不可过早,无痰干咳必用桔梗。咳嗽的辨治甚为微妙,用药务必精准,还是那句话,权衡咳与痰孰轻孰重,就掌握了辨治要点。

    还有一点问题,就是平时无感常咳之治。古人常说“脾为生痰之本,肺为储痰之器”,也就是说脾虚了,津液不归正化,蓄积为痰、为饮,也就是前面说的停痰伏饮,不可能去常吃小青龙这样的治急之方吧,探本求源在于脾。脾健则运,水湿不停,无湿则痰饮无由以生。说一个我常用的方子。白条参10克 茯苓15克 法半夏10克  炙甘草10克 橘红10克  炒白术10克  炒薏米10克 桔梗6克  杏仁6克  是六君子的加味方,可以常服。方意我就不解了。

歌曰:肺气上呛咳嗽生,辨析寒热为根本;
      只取三拗辛平方,寒热可用俱适当;
      杏仁甘草和麻黄,宣肃肺脏以复常;
      风寒束表痰稀清,若夹伏饮小龙平;
      桑菊翘荷透肺热,大力蝉蜕咽痒择;
      痰滞不化求蒌桔,降气还需紫杷叶;
      宣肃二法常并用,燥咳要加麦门冬;
      脾湿不运生痰饮,六君加味有法柄。
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四    呕吐证治

胃不舒服了,有头昏,流口水的现象叫恶心,恶心往往是呕吐的前奏。如果又吐不出来,就叫呕,吐出来了就叫呕吐,呕吐常常没有明显的界限,往往和并发生。和咳嗽一样,呕吐也是人的一个保护性反应,反应过重就是胃气上逆的表现了。饮食入胃,胃是个受纳的器官,中医叫“仓廪之官”,是储存管理饮食的,而后下输到肠来吸收食物中的营养物质以供人体所需,这样说来,胃要下行为常了,若上逆就叫病,治要复其常态,逆其上逆之势以使下顺。呕吐虽然只是一个症状,但任何病变有损于胃皆可发生呕吐,有的是胃本身的问题,有的是其他的原因影响到胃,不管是哪重情况,一但发生呕吐了,就影响到饮食,如果轻微的呕吐,三二日之间尚对人的健康没有多大威胁,若呕吐剧烈水米不能进,长此以往,人绝五谷七日而死,就有性命之忧了。现在有输液法可解一时之危,但有时解决不了呕吐的问题,故及时能治住呕吐就显的很重要了。

   呕吐剧烈之证最宜祥究。一病必有一病主治之方,《金匮.呕吐哕下利病脉证并治篇》“诸呕吐谷不下者,小半夏汤主之”仲师无虚语,一“诸”字足证生姜、半夏乃治呕吐之正剂,通治之方。小半夏汤用生半夏一升,约合今之100克,生姜半斤,约合今之125克,以水七升,约合今之1400毫升,煎取一升半,约合今之300毫升,可见煎时之长,分温再服,一服约150毫升。半夏辛平和胃降逆,下气止呕,生姜辛散宣发胃阳,乃止呕圣药,且生姜能解半夏之毒,久煎之后,破坏了半夏麻舌戟咽的有毒成分,配伍制方之妙意,匪夷所思。不论何因,呕吐不已,只取此方,无不响应。然服法不可泥,常见呕吐剧烈之人,喝水一小口旋即吐出,何况药味难咽,若骤然多服,其后必吐出,视病人之所欲,寒热温服均可,每次用汤匙取药汁少许服之,久如不吐,再续之,循序渐进,待呕吐之势稍平,渐加药量,中病即止,再辨何因而施治。

   若平时有呕吐之证,就要视其何因,审因而施治了。我辨此证,以虚寒、虚热、寒热错杂、兼夹为辨,可执简驭繁。

   如平素胃中觉凉,舌淡苔白,诊脉见弦,或见濡弱,饮食稍有不慎即欲作呕,或口干不欲饮,或喜热饮,肢冷便溏,可取理中汤加味,变生姜之辛散为干姜之温守,配半夏以为治。此胃阳虚而寒的治法;胃为阳土,喜润恶燥,若呕吐长久失于调治而反复发作,胃失濡养,胃液伤失即为胃阴虚,阴虚而生热,时欲干呕,呕而无物,似饥不欲食,咽燥口干,舌红少津,脉来细数,治取仲师麦门冬汤,此方虽为肺痿而设,然津伤虚火气上之理同,故可异病同治。用此法的关键在于麦冬和半夏用量,原方麦冬七升,半夏一升,于滋液之中兼以降逆,非但不嫌其燥,且能监制甘腻之品碍胃,相辅相成,而半夏于此要少用了。还可加花粉、石斛、玉竹之类以相辅,若胃运化无力,食少不化,少加砂仁助运以阳配阴。胃阴复,呕即止。此胃阴虚而热治法。

    呕吐最多寒热错杂,兼夹痰饮之证。“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦”,慢性胃肠、肝胆病在临床上常见,其中呕是个最常有的症状,这一类病人时时感觉胃部不适,泛恶欲呕,口苦心烦,可以小柴胡化裁施治,柴芩夏草姜是我必用的药。若口中常流清水,加干姜温胃,嘈杂吞酸不已,可用佐金即黄连吴茱萸相配。其舌苔多黄白相兼,厚薄不匀,或黄在两边,或心黄边白。若白而腻,又兼眩晕症状是夹饮,用泽泻、白术、茯苓以渗湿化饮,并去黄芩之清热。若黄腻而厚,兼心烦不寐是热痰,可用竹茹,枳实清热导痰。若便秘腹胀用枳实大黄,呕利相兼即用诸泻心汤,加减化裁总不离辛开苦降、寒热互用的原则。

    小儿贪吃无度,恣食生冷所致呕吐就不可止了。如消化不好,山楂丸、保和丸可随症选用。



歌曰: 金匮呕吐辨最祥,诸谷不下半夏汤;

      胃逆不纳频频吐,适其寒温慢慢服;

      以苔识证辨寒热,辛苦通降总法则;

      仲师心法宜推求,杂病见呕小柴胡;

      理中用来治虚寒,火逆上气麦冬谈;

      兼夹之证时常有,热痰寒饮要细究;

      竹茹枳实和大黄,泽泻白术茯苓尝;

      芩连姜夏泻心方,吞酸还需吴萸汤。