钢铁侠马克48:伤寒经方治疗失眠的运用发展

 失眠，《伤寒论》称其为“不得眠”、“不得卧”“卧起不安”等，是指睡眠不足或睡不深熟的一种病症。其轻者可出现难以入寐，或睡眠时间较短，重者整夜不眠，既可单独出现，也可与心悸、头痛、眩晕、健忘等症同时出现。《伤寒论》中有很多治疗伤寒的有效方药。
《伤寒论》条文中明确提出治疗失眠的几个方药， ①清宣郁热的栀子豉汤，“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，栀子豉汤主之”(《伤寒论》76条)；②通腑泻热的大承气汤，“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤” （《伤寒论》第244条）。③交通心肾的黄连阿胶汤，“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之” ”(《伤寒论)303条)；④和解枢机的柴胡加龙骨牡蛎汤，“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”(<伤寒论>l07条)；⑤养阴利水的猪苓汤，“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之”(《伤寒论》19条)；⑥化气行水的五苓散“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦燥不得眠??五苓散主之” （《伤寒论》第7l条）；⑦回阳救逆的干姜附子汤，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之” （《伤寒论》第61条）；⑧益心潜阳的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，“伤寒，脉浮，医以火迫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”(《伤寒论》112条)。
但是后世现代诸医家，以辨证论治为基础，灵活应用《伤寒论》中其它方药很好地治疗失眠，现通过查阅资料总结如下。
1、四逆散
 许叔微《普济本事方》说：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪。魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”说明肝郁气机不畅，魂不归肝而致失眠。李耀林认为肝主疏泄，调节着全身气机的升降，肝失疏泄，则气机不畅，表现为郁郁寡欢，情志压抑等，导致阴阳升降失常。阳不入阴成为失眠。四逆散原治少阴病阳郁厥逆之四逆证，李氏以此方化裁，从肝论治治疗失眠，每获良效。方中柴胡疏肝解郁、升发阳气为君；白芍敛阴养血柔肝为臣，二药合用则条达肝气．敛阴和阳；枳实解郁理气．泄热破结，与柴胡一升一降，疏畅气机，恢复阴阳之升降；炙甘草益脾和中；茯神健脾养心安神；夜交藤养心安神；琥珀镇惊安神。诸药合用，共奏疏肝、健脾、安神之功，故而取得满意疗效。李氏用四逆散治疗失眠，结果：43例中痊愈22例，占51．17％ ；显效13例，占30．23％ ；有效6例，占l3．95％ ；无效2例，占4．65％。总有效率95．35％。余广林、文宗军遇一整夜不能人眠，舒乐安定1次口服3mg，尚无睡意，头昏痛，胸胁胀满，叹息，活动后心悸，性情烦躁，困乏，纳减，口千苦，渴不欲饮的中年男病人， 辨证为肝郁血虚、郁热内扰，治宜疏肝养血安神，运用四逆散加减治疗18天后每夜人睡达4小时，梦少、精神恢复，饮食正常。
2、柴胡桂枝汤
陈亚平等认为少阳统属胆、三焦，少阳为枢，若枢机不利，则可影响阴阳气血失和，具体表现为少阳胆热可以循经上扰心神而致不寐；三焦为人之水液、气血通道，无论是感受外邪还是内生之邪只要郁滞三焦、使其通道不畅，均易导致阴阳气血失调而见不寐。因此，不寐治疗可从少阳枢机人手，应用柴胡桂枝汤加减，方中柴、芩解少阳之郁、除少阳之热；半夏化痰和胃；桂、芍、姜、枣、草调和阴阳气血；龙、牡重镇安神。故诸药合用共奏和解少阳枢机、调和阴阳气血，不专治不寐而失眠得除。陈亚平和章浩军运用柴胡桂枝汤加减治疗顽固性失眠进行临床观察，治疗结果经治疗4周后，痊愈56例，占58．3％ ；显效2O例，占20．8％ ；有效12例，占12．5％ ；无效8例，占8．3％ ，总有效率为91．7％。逮建存等运用柴胡桂枝汤治愈一失眠伴心烦近半年的中年女性。
3、小柴胡汤
荆氏认为少阳主肝胆与三焦，司相火，唯调达通畅则不郁不结。患者平素心情抑郁，久则气机升降失常，肝失疏泄，少火郁则不伸，而成病理之火。火性炎上，肝火上扰心神，心神被扰，烦躁不得眠。小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，以疏肝解郁，扶正驱邪。小柴胡汤“少阳枢机之剂，和解表里之总方”。其“和”法得到历代医学的认同和发挥，扩大了治疗范围。另外陆伟珍认为对于妇女产后发热及疟疾、黄疸、急慢性肝炎等时期的失眠症均有较好疗效。
4、桂枝汤
《灵枢?大惑论》认为，正常睡眠是卫气夜行于阴，阳气尽，阴气盛则目瞑，“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。” 崔秀丽认为一旦机体受外邪或内因所扰，则营卫之气不和，导致“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣”。营卫失度、阴阳失调是此类疾病的总病机。崔氏运用桂枝汤滋阴和阳，调和营卫。卫阳复，卫调和，卫气循行有度，则目得暝矣。邓铁涛老先生亦颇推崇桂枝汤，认为不能把它局限于太阳中风证：桂枝汤在外感、内伤诸病中应用亦很广；邓老则别有妙用，以本方加减煎水浸足，临卧前浸半小时许，有安神之功，对于心脾两虚或阳气虚弱的失眠有较好疗效。桂枝汤调和营卫、燮理阴阳，为辛甘温之剂；用于浴足，作用于身体下部“上病下取”，使心火不亢，心神潜静，契合病机。王剑总结邓中炎教授运用桂枝汤类方的经验中提到桂枝加龙骨牡蛎汤治疗由于精神紧张加劳倦过度，以至心之阴血阳气均耗损，心阳气浮越而使阳不入阴之不寐。
5、小建中汤
张传平认为真阴精血不足，阴阳失调，阴阳不交，心神不安是老年不寐的病机，故治疗关键是补虚损而调阴阳。小建中汤温中补虚，重建脾胃之效，使中气恢复，生化之源充足，阴阳协调，不寐自除。张氏运用小建中汤加减治疗老年性失眠34例，治疗组临床治愈6例、显效18例、有效10例，总有效率100%。对照组临床治愈2例、显效8例、有效4例、无效6例，总有效率70%。统计学处理两组总有效率有非常显著性差异(P <0.01)，治疗组优于对照组。刘永光运用小建中汤加减治疗伤寒表未解、里气先虚不寐为邪所扰.。刘氏认为患者心中悸者血气不足、心失所养；烦者，热也。伤寒表未解、里气先虚为邪所扰，治当安内以攘外、中州建则邪可去，用小建中汤内益气血、外和营卫。
另外，还有个案报道大柴胡汤肠胃积滞湿热，肝胆心肾之火上扰元神之腑不得安宁所致的失眠及炙甘草汤治疗阴阳失调，气血两亏不寐。
综上所述，仲景所创制的治疗失眠证的各种方法体现的组方配伍法则，均为后世治疗本病证遣药组方之圭臬，对现今临床仍具有十分重要的指导意义。临床中灵活选用经方，可以有很好的疗效，关键在于辨证论治。