金建模错误的相遇歌词:重证臌胀2

摘自---刘方柏  重急奇顽  证治实录

诊断现场
    患者，男，77岁。2006年2月23日就诊。
半年前诊为肝癌，近一月来腹胀加重，渐至腹大如鼓，入某院住院数日，臌胀日剧，至胀极欲寻死，自动出院，转诊于余。
由两人搀架缓步来诊。面色黧黑，形瘦骨立，腹大如瓮，腹壁青筋鼓露，呕吐，气短难续，二便艰涩，下肢肿胀，呻吟不已。脉迟细，舌苔白。
患者已做相关检查。CT：肝癌、大量腹水。  X线上消化道造影：食管下段静脉曲张。  B超：肝实质占位，大量腹水。  免疫检验：甲胎蛋白250.73μg/L。
自半年前发现腹胀和反胃，经有关检查确诊为肝癌后，即用中西医双重治疗，从未间断。腹胀进行性加重1个月来，由门诊而转为住院医治，然病情不仅未能遏制，反日甚一日。万般无奈之时，家属闻笔者曾治多例类似患者均获奇效，方转诊于余，以求一试。



辨证论治
老师：重证臌胀不同于单臌胀，其病情已由侧重于肝脾转为侧重于肾，这是“五脏所伤，穷必及肾”的结果。此时患者肾气大伤，真阴凅竭，以常法治之或如杯水车薪，无济于事，或仅取快一时，旋即更甚。当此之时，惟当采用补下启中法峻补其下，使肾之气化功能得以恢复，肾之将竭之阴得以充填，方能关门利，二便通，水浊得泄，胀满除。
学生甲：这一辩证思路确系另辟蹊径，而“补下启中”一法不仅教科书不载，纵使很多名家著述也都未列专说，而其立意取向显然非同凡响，不知此法是老师独创还是出自哪位名家？
老师：此法是我从南通名老中医陈自明那里学来的，而陈老又是遥承于张景岳，并于20多年前在《中医杂志》介绍了此法。当时我即感本法见解独到，用药奇特，遂于临床试用，果然疗效惊人。运用中考虑到水气之密不可分和患者都有大便不通的情况，又将先师江尔逊治气水相因为患时辄用均效的二金汤和魏龙骧的白术通便方合入，疗效更增。多年来，我治疗多例住在医院，等待死亡的重证臌胀者，用后俱见肿胀迅速消除，令不少西医同行惊讶。而我也确信此皆名家之“绝招”也！
学生乙：“补下启中”系治法，临床运用时选哪些方药呢？
老师：陈自明老先生将补下启中分为壮阳和填阴两方。  补真阳，行肾气，借鉴《张氏医通》之启峻汤，药由附子、肉桂、黄芪、党参、淫羊藿、肉苁蓉、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓等组成。  若真阴凅竭，则须用滋阴峻剂，厚味充填。陈老自拟了一首绝妙之方，熟地黄（120g）、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、何首乌、山药、龟甲组成。
本例极度臌胀，表现出元阳欲亡真阴欲绝，生命垂危之象。当此之时，攻之则危亡立见，消之则无济于事，惟峻补其下兼佐调气流浚以疏启其中，或可挽大厦于将倾。
诊为臌胀。肾阳亏损，真阴凅竭，气化无权，中焦气壅。
处以补下启中汤合二金汤加味。
熟地黄120g  枸杞子30g  山茱萸20g  炮附子20g  肉桂10g  仙茅12g  龟甲20g  厚朴30g  海金沙30g  鸡内金12g  土鳖虫10g  蝼蛄10g  红参10g  猪苓10g  生白术40g  鳖甲20g
水煎，每日1剂
3月1日二诊。上方服完一剂，大便稀黑、腥臭，日排五六次，服第二剂起大便减至日二三次，色已不黑，腹胀明显消退，按之较软，呕仅于进食时小作，精神转好，不再呻吟，家人喜出望外。
续前方5剂。
3月6日三诊。自服中药以来，患者自行停用一切西药。现呕吐止，进食则胀，大便日二次，已不稀，口干，脉较前有力，舌质稍干。真阳已见回复，治宜酌增化气行水。
前方去附子、肉桂、仙茅，加桂枝10g，猪苓10g，茯苓皮30g，泽泻30g，大腹皮30g。4剂。
6月12日四诊。患者坚持服上方，每日或隔日一剂。腹胀已大消。B超探查：少量腹水。纳食接近正常，精神转好，能外出游耍。
8月23日五诊。B超探查：腹水全部消失。  血栓：红细胞、血红蛋白、总蛋白均较前明显上升。腹胀及肢肿全消。突出感到困乏、倦怠，宜续行补下以固本，添用补脾以益气，调整处方于下。
熟地黄100g  龟甲15g  鳖甲15g  肉苁蓉20g  土鳖虫10g  海金沙30g  鸡内金12g  红参10g  茯苓12g  炒白术12g  炒白扁豆30g  陈皮10g  山药30g  砂仁10g  薏苡仁30g
后记：患者持续服上方，二三日一剂，中途小有新疾，如呃逆、腹泻等，均以临时对症治疗方一二剂而愈。直至2007年11月下旬因较多次饮用啤酒后大吐血，于当地医院抢救无效死亡。自接受本法治疗以来，一直以相对好的生活质量存活了近2年，而腹水至死未见再发。
病名    主症        辨证              治法                    选方
臌胀    大量腹水    1真阳亏损        补下启中          补下启中方
                    2气水相因为患    调气行水          二金汤
                    3浊气阻滞        通便泄浊          白术通便方

       
思辨解惑
学生甲：这例病案疗效是令人震惊的。而老师将之归功于“绝招”嫁接。嫁接绝招的提法我以往未见提及，若“绝招”嫁接真能有一加一大于二的作用，那这个办法本身就可能开辟一条新的治疗途径，其潜力是无可估量的。老师能将什么是“绝招”以及如何嫁接绝招，给我们讲一下吗？
老师：“绝招”指一般人不能掌握的技巧，故又称“绝技”。中医学里的“绝招”指医者临床时或效法古人，或长期体味，摸索到并总结出的治疗某种较为难治病症的独特方药。“绝招”因其不循常法而具有独特性；因其一发中的、历验不爽而具有特效性；因其具有相当特定的适用范围，因而具有“靶向性”；因其不被其他医生掌握，因而具有秘密性。可见，所谓“绝招”，其实很多就是临床医家毕其一生对某病治疗的经验结晶。所以曾有一些临床大家坦诚地说，自己行医几十年，真正的东西用不了三天就可讲完，这里所要讲的就是“绝招”，足见其分量和珍贵！
或许正因为此，折射出了一个大问题，即中医学仍处于名医时代。什么意思呢？就是说每一个名医几乎都掌握着一批“绝招”，而这些绝招多在还未被传承和普及时，名医已经辞世，因此，能最有效地治疗某病的绝招也随之成为了绝版。新的医生又重新在漫漫临床中艰辛寻觅，逐步发现……这种由名医代表着的，对某病治疗具有最高时代水平的技术，随人的去留而存亡的状况，是中医人才成才缓慢和中医学整体水平提升缓慢的一个重要原因。因而打破这个循环，不仅要使“绝招”更多更快地被公开，而且要使之迅速融入教科书和临床辨证论治体系里，不让其纵然被公开却始终游离于主流传承渠道之外，应该是发展中医学必须重视的问题。
这些思考使我还想到了一些“枝末”问题：医有流派之异，地有南北之分，能否采撷不同医家之“绝招”叠加使用？这个设想，使我想起了有人曾有过的另一个设想，油画画在坯布上，国画画在宣纸上，挪动一下材料，把油画画在宣纸上，把国画画在坯布上，效果会怎样呢？或许两败俱伤，或许是新画种的诞生。这是方法的改变，更是思维的启迪。我确实害怕“绝招”联用会搞乱它们各自的基础，导致“两败俱伤”，但我更渴望让它们相得益彰造出新奇，因而选用病机相同，或病证相近，或病情相因为患，或多个主症同时存在的患者，分别将不同医家的具不同针对性的“绝招”方联合应用（本文仅举其一类）。令人欣喜的是，这样确实更可增强疗效，缩短疗程。当然，这决不是新画种的诞生，但却是愚者千虑之一得。
学生乙：治疗这个患者，老师起手即用了三位名家的绝招，其思路刚才已讲大概，其疗效显然因“嫁接”而出奇，请老师再讲一下在遣用“绝招”时的具体思路好吗？
老师：三法同用，主要是着眼于病机。朱丹溪认为：“臌胀其因胶固，难以治疗……医又不查虚实，急于作效，病者苦于胀急，喜行利药，以求一时之快，不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤矣。”指出此证不可单行通利，并进一步指出了“苟或气怯，不用补法，气何由出？”明确指出了其证属虚，治当用补。如何补益呢？我很自然地想到陈自明老先生倡用的补下启中法。陈老认为，当此之时，“务使气得峻补，则上行而启其中，中焦运行，壅滞疏通，中满自消，下虚自实”，并提出了补真阳和补真阴两方。我于临床使用中发现，无论补真阳还是补真阴，关键的一药是熟地黄。原方熟地黄用至120g，陈老特别强调：“屡屡用之，并无中满泥膈之弊”，为什么呢？陈老认为，张景岳引王冰的话已作了明确的回答：“少服则资壅，多服则宣通。”因此，我每以熟地黄120~150g为主药，以前列之补下启中汤为主方，视阴阳亏损之偏重而加用他药，每用必效。从而认识到陈老重用的熟地黄真乃填补肾精力宏、充泽真阴效专之神品，可谓特效方中之特效药也。
在此基础上，我常合入二金汤。此方为先师江尔逊治疗黄疸肿胀时所常用。二金汤出自《温病条辨•中焦篇》。原文：“夏秋疸病，湿热气蒸，外干时令，内蕴水谷，必以宣通气分为要，失治则为肿胀，由黄疸而肿胀者，苦辛淡法，二金汤主之。”吴鞠通称本方是“治疸之法，失治之变，又因变制方之法也。”该方针对的病位在肝，作用在于宣通气分，先师江尔逊正是抓住本方辛淡合用，有去菀陈莝、调气行水之功，又无克伐之弊这一特点而用治肿胀的。我常见江老将之用于腹水尚少，病邪主药伤在肝脾时，每收良好效果。本例病邪虽已入肾，主要矛盾已不在肝脾，然因该方祛邪而不伤正，在大队治肾药中发挥其宣通气分作用，对补下启中起着重要的协同作用。
此外，患者大便艰涩不通，阻碍邪浊外泄，是导致极度腹胀的重要因素。而便之不通，乃因于脾阴受损。腹中乃肝脾肾三阴聚集之地，而脾为三阴之长，阴中之至阴，脾之气阴虚衰，失于运转，水邪始得聚于腹中。故沈金鳌说：“臌胀病根在脾……脾虚之极阴阳不交，湿浊相混，隧道不通。”提示对于此类隧道不通之大便艰涩，是万不可用下法而犯虚虚之戒的。然病情之急，又不可不下，怎么办呢？北京名医魏龙骧的白术通便方是最好的选择。原方由生白术加生地黄、升麻组成，用于脾虚气滞之便秘证。我临床考察，单重用生白术40~80g亦效。考白术长于燥湿利水，《本草纲目》谓其有益肾气、健脾胃、化痰涎之功，合用于补下启中法中能发挥通便泄浊而兼补肾脾之功，其作用显然可补前二方之不逮。
这样，本案即在抓住肾之真阴真阳将竭而用补下启中为主方的同时，辅之以调气泄水和通便泄浊两方。三方各针对不同的病机侧重，对峻补泄浊这个治疗总目标发挥协同作用。而三方又分别为三位老师对不同病证的治疗“绝招”。因此可以说，本案奇效的获得，不仅因于掌握了前辈们的“绝招”，还因为在继承时“嫁接”了这些绝招。
学生丙：老师前面讲过，似本例重度臌胀者，攻之则危亡立见，消之则无济于事，惟当峻补其下。而在运用中又将二金汤和白术通便方（准确地说是生白术）加入并将其作为相对固定的组合使用，难道不怕导致仅存的一分正气耗失吗？虽然您已讲了此二方均无克伐之弊，但它们毕竟是通利之剂，为什么就不能单用补下启中法呢？
老师：你这个提问涉及对病机如何进行总体观照、对标本之治如何权衡以及对补下启中法治疗机制怎样理解等三个问题。
第一个问题是总体观照。臌胀的基本病机是气血水相因为患，故《医碥•肿胀篇》说“气水血三者，病常相因”。其演变过程多为始则病气，继则病血，再则病水。其关系是气病则血亦病，血病则气更伤，由此而生水，水病则气塞而隧道不通，由是而臌胀作矣。因此，在一定程度上，腹水的多少反映着病情的不同阶段：侧重在肝时，水不太甚；肝病戕脾，腹水渐增；至肾气大伤，则腹水严重。三者中“血”作为主要因素作用于疾病是具阶段性的，而气和水则始终作为主要因素影响着疾病的全过程。当脏腑气虚之时，经气结而不行，水液必失于运化输布而致潴留；相反地，水湿内停，阻碍气机，又可导致水停。因此，宣通气机应当在病程的各阶段中加以使用。
第二个问题是标本之治的权衡。“急则治其标，缓则治其本”是临床治疗原则。臌胀重证患者，症状纷繁，而无论有多少症状，解决腹胀欲裂这一“标”症是最迫切的。但由于病机特殊，又必须以治虚之“本”为急务。这就提出了一个要尽快减轻胀满，又不能用攻伐的问题，而于峻补其下时合入宣通调气泄浊剂正好能当此任。因此二金汤和重用生白术即成了必然选择。
第三个问题是补下启中的治疗机制。所谓“补下启中”，其实是温补肾阳，补火以生水；峻补其阴，濡养以滋脾。因为火衰而不生土者，温肾即所以补脾；阴伤而脾土运迟者，滋肾即所以赞化。这一作用机制决定了补下启中法能固生命之根，有留人治病之效，但同时也决定了它无立即消除胀满之力，而加入二方正好弥补了这点。做个不一定恰当的比方：若把三方作为一个汤头来看，则补下启中汤是君臣药，而二金汤和生白术是佐使药。君臣佐使乃制方之绳墨，此效制方之规矩也。
学生丙：三“绝招”嫁接的疗效确实令人惊奇，但我想问一个问题，用治重证臌胀，它是否具有普遍意义？也就是说，临床能经得起重复吗？若是能重复，它的应用指征是哪些？
老师：首先可以肯定地说，它能经得起重复，因为有临床的充分证明。这些年来我经治晚期肝硬化或晚期肝癌重度腹水患者资料较全者10余例，无一例无效。他们都在服药二三剂时腹水开始消退，服八九剂时腹水都能全消。这里特别要强调的是，是全消而不是减退。且随着腹水消退，肿胀亦消，其他症状均得以相应缓解。如2005年1月9日诊治宋某，男，64岁，有肝硬化宿疾多年。20多天前开始腹胀，腹水随之剧增，并大吐血。住某医院血止而腹胀无效，至腹胀满欲裂，自求速死。医院通知病危，家属已准备后事。此时亲友中有曾患怪病因我治愈者推荐找我。时值星期天，家属急迫中电话哭请处方，并即开专车来人取药。我随即赶回医院，处方如下
熟地黄130g  西洋参10g  龟甲15g  鳖甲15g  蝼蛄10g  水蛭10g  茯苓皮30g  大腹皮30g  桑白皮30g  海金沙30g  土鳖虫10g  生白术40g  鸡内金10g  厚朴30g
二剂
1月17日家属又来求方，云第一剂药服进困难，仅断续服进少量；第二剂能正常服药。药后肿胀见消，自觉较舒适，能少量进食。续上方4剂。
1月28日，腹胀明显减轻，能较少进食，精神转好，每次小便量200ml以上，大便带黑。主管医生和护士惊奇不已，跟同患者家属一起前来我诊室，惊叹疗效，索要处方。
患者服药（随症小有加减）至3月11日肿胀全消，饮食接近正常，已能自由活动和打牌下棋而出院。
2007年3月2日，治某大学教授患肝硬化40年，腹水加重1年，于某医科大学附属医院住院无效劝其出院，每日服螺内酯（安体舒通）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）等维持，日久不再见效。来诊前腹胀如鼓，且双下肢水肿，二便不通，我以补下启中汤合二金汤加生白术、蝼蛄，服10余剂后腹水消失，水肿消退。
类似病例还很多，可见三“绝招”嫁接对消除腹水具有肯定的疗效。而应具有哪些指征用之才会有效呢？我的经验是具备以下五点即可使用：①病机。肾气大伤，肾阴凅竭，气化无权，中焦壅滞。②治疗史。利尿、行气、破滞、逐水、祛瘀、补脾等药遍用无效。③必见症。腹大如瓮，脐眼外突，二便不通，短气不得卧，面色黧黑，形瘦骨立。④或见症。腹壁青筋鼓怒，面颈胸部有红点血络，呕逆，腰痛如折，下肢水肿，吐血鼻衄。⑤脉舌。脉迟细，或细数或虚大无根，舌淡，瘀斑、瘀点。http://www.tgzyw.net/read.php?tid=11014&page=e