重生超级巨星txt微盘:☆经方辨治冠心病探讨 作者：王付

1  冠心病痰瘀虚病理

冠心病，其病理是粥样硬化病变使冠状动脉狭窄、闭塞，影响冠状动脉循环血流，引起心肌缺血的一种心脏病。其中器质性改变指冠状动脉硬化引起的固定性狭窄，而功能性改变是指冠状动脉痉挛，张力增高所引起的动力性狭窄。其主要病证表现是心痛，胸满，胸闷等。辨胸痹心痛证，其痛则不通，不通因于痰瘀虚。痰阻经气不通，壅滞气机则痛满闷；瘀阻脉络不通而梗涩气机则满闷痛；虚而不运不行亦满闷痛。仲景于《金匮要略》卷九中明确指出：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛；所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹，心痛者，以其阴弦故也。”其中“阳微阴弦”，阳微者，心胸中阳气虚也；阴弦者，痰阻血瘀也。心居胸中，为宗气所主，宗气积于胸中，以灌心脉，而行呼吸者也。宗气是心气的重要组成部分，心气虚弱，宗气也因之而虚弱。心主血脉，心气率血而行，心阳由心气而构成，心阳多因心气虚亦因之而虚，所以临床中辨冠心病多有心气心阳虚弱证机。

心主血，血运行于脉中，血行脉中是由心气心阳的共同参与而完成。《素问·平人气象论》曰：“心藏血脉之气。”气为血之帅，气行则血运。心气心阳虚弱，不能率血而行，血不得气率而滞涩以为瘀，瘀阻心血心脉。辨冠心病其证若是心气心阳虚弱，多有血行不畅而为瘀的病理，也即虚必有瘀，瘀亦致虚，虚瘀并见。

心主津血，津血的生成、运行与心气心阳有着直接的关系。《素问·痿论》曰：“心主身之血脉。”津与血的关系，津化以为血。《灵枢·痈疽篇》曰：“津液和调，变化而赤为血。”对此《灵枢·邪客篇》进一步曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”津血相互为用而行于脉中以司其职。《景岳全书》曰：“血流灌注一身，无所不及，津液得以通行。”又《读医随笔》曰：“夫血犹舟也，津液水也。”若血行瘀滞，则津亦因之滞涩，以此津聚而为痰，变生痰瘀病理。《灵枢·百病始生篇》曰：“血蕴里而不散，津液涩渗。”又如《血证论》曰：“须知痰水之壅，由血瘀使然。”即点明瘀血证机极易引起痰阻病理。津化为血，是由心气心阳的气化、温煦功能而实现的，心气心阳虚弱，不能化津为血，津聚而为痰，痰阻经脉以为瘀。

心气心阳虚弱，虚不化津而为痰，虚不行血而为瘀，形成虚痰瘀的病理；痰阻于心，因痰遏制心气心阳的生成以为虚，因痰阻血行不畅以为瘀，也可形成痰虚瘀的病理；瘀阻心脉，因心气心阳不得从阴血化生而为虚，瘀血内阻则津不得行而为痰，由此形成瘀虚痰的病理。辨冠心病的病理是痰瘀虚，可其有以痰为主的如胸闷等，有以虚为主的如气短等，有以瘀为主的如心痛等。临证一定要审证确切，谨守证机的主要矛盾方面，以法合理而用方用药，始可达到预期治疗目的。

2  经方药理[1]与功用

仲景设方有九，用药共20味达32次，其中补气温阳药有7味，人参补益心气；具有增加冠状动脉血流量，对心室肌收缩所处机能状态呈双向调节作用，增强心肌细胞抗病毒作用，对心血管机能状态呈双向调节作用，抗缺氧作用。白术健脾益心生化气血；具有抑制血小板聚集，扩张血管，抑制心脏。甘草补益心气；具有增加心肌收缩幅度，兴奋心脏，抗心律失常作用。附子温壮心阳；具有增强心肌收缩力，增加心输出量，降低冠脉、脑和外周动脉以及全身血管阻力，加快心率，抗心肌缺血，改善心律失常。干姜温暖心阳；具有兴奋心脏，扩张血管，促进血液循环，抑制血小板聚集作用。桂枝温经通阳；具有增加冠脉流量，扩张外周血管，强心利尿作用。蜀椒温阳散寒；具有扩张冠状动脉血管，抑制血小板聚集，抗血栓形成。乌头散寒通脉；具有增加冠状动脉血流量的作用。

祛湿化痰药有7味，栝楼实开胸化痰；具有扩张心脏冠状动脉，增加冠状动脉血流量，改善心肌游离脂肪酸代谢及抑制脂质过氧化形成以保护心肌作用，降血脂作用，抑制血小板氧化酶活性，减少血栓素A2（TXA2）产生而发挥抗血小板聚集。半夏燥湿化痰降逆；具有抗心律失常（室性心动过速，室性早搏），降低血脂作用。茯苓宁心利水祛痰；具有增强心脏收缩，加速心率。杏仁降泄胸中气机而祛痰；具有降压作用，降脂作用。薏苡仁祛湿祛痰；具有兴奋心脏作用，降血压作用，降血脂作用。附子，《本草汇言》曰：“散阴寒，逐冷痰。”厚朴，《药性论》曰：“除痰水，去结水。”具有降压作用，抑制血小板聚集作用，抗血拴形成（抑制血栓烷B2和细胞内Ca2+流动）。陈皮，《本草纲目》曰：“疗……痰痞。”具有扩张冠状动脉，增加心肌收缩力及心输出量，减慢心率，对血压所处机能状态呈双向调节作用。白术，《珍珠囊》曰：“消痰逐水。”

理血散瘀药有6味，桂枝，《伤寒溯源集》曰：“通行血脉，消瘀血尤为所长也。”薤白，《本草纲目》曰：“治……胸痹刺痛，下气散血。”具有促进纤维蛋白溶解，降低动脉脂质斑块、血脂、血清过氧化脂质，抑制血小板聚集和释放反应，抑制血栓素A2（TXA2）合成起到抑制血栓形成，减轻动脉粥样硬化，能使血清抗坏血酸自由基自旋浓度降低。白酒，《雷公炮制药性赋》曰：“主驱邪气，……破症瘕，……通行血脉。”具有扩张血管，抑制血管运动中枢的作用。生姜，《本草拾遗》曰：“破血调中。”附子，《神农本草经》曰：“破症坚积聚血瘕。”枳实，《医学启源》引《主治秘要》曰：“散败血，破积坚。”具有增强心肌收缩力，降低心血管阻力，增强心血流量作用。

理气行气药有3味，厚朴，《神农本草经读》曰：“厚朴，气味厚而主降，降则温而专于散，苦而专于泄，……能散则气行，能泄则血行，故可以治气血痹。”枳实，《本草再新》曰：“破气化痰。”《伤寒内科论》说：“枳实行气破滞。”橘皮，《神农本草经》曰：“橘皮味苦能泻，能燥，辛能散，温能和。其治百病，总是取其理气燥湿之功。”

养心敛阴药有1味，赤石脂，《名医别录》曰：“主养心气。”《本草纲目》曰：“补心血。”《长沙药解》曰：“护心主而主痛楚。”其主要成分是氧化铁、镁、钙、氧化镁等。

认识仲景用药与主治不能局限在某一个方面，如附子既有温阳作用，又有逐痰作用；又如厚朴既有理气作用，又有逐痰水作用；再如桂枝既有散瘀作用，又有通阳化饮作用。因此，认识仲景用药必须全面、客观、如实地研究，方可用活经方。从仲景用方用药而结合现代药理研究，则知仲景所选之药对冠心病大多具有多向性、多层次治疗作用。临证若能将仲景用药与当今药理研究有机地结合一起，辨病辨证而切中证机，其治疗效果明显提高。

3  审证求机用方

仲景设方有九，其主治各有所宜，从经方药物组成分析方药功用及主治病证，则知栝楼薤白白酒汤主治痰瘀型冠心病；栝楼薤白半夏汤主治痰盛瘀阻型冠心病；枳实薤白桂枝汤主治气血瘀痰型冠心病；人参汤主治虚寒型冠心病；茯苓杏仁甘草汤主治饮阻型冠心病；橘枳姜汤主治气郁痰阻型冠心病；桂枝生姜枳实汤主治痰阻气逆型冠心病；薏苡附子散主治阳虚寒湿型冠心病；乌头赤石脂丸主治阳虚寒凝脉阻型冠心病。临证若能审证求机以用方而治疗冠心病，则其效果卓著。于此还要说明：因经方组成用药较少，主治病证有其局限性，因此在用经方治疗冠心病时，可将两个或三个以上经方有机地配伍，则可明显增强其疗效。再则，以具体病证而宜，亦可适当加味用药，以冀方药更加切中证机，达到预期治疗目的。拟举例于次：

仇某，男，54岁，军人，1998-06-24日诊：主诉：患冠心病已8年，经常服中西药物，心绞痛时常发作，停药即觉不舒适。近日胸痛，胸闷加重，虽服中西药，但效果不明显，欲服中药汤剂。刻诊：胸痛，时放射至肩背，胸闷，胸满，短气，大便干，走路气喘，舌淡，苔黄白相兼而腻，脉迟紧。辨证属痰阻气郁，瘀血阻络。治宜行气化痰，化瘀通络。予栝楼薤白白酒汤加味：栝楼实30g、薤白18g；半夏14g、杏仁12g、茯苓15g；桂枝12g、枳实9g；川芎9g、当归12g。6剂，每日1剂，分2次水煎合并分3服。二诊：服药后，胸痛有减，尤其胸闷、胸满减轻明显，又以上方续服，累计服药60余剂，胸痛、胸闷、胸满等症解除，6个月未服中西药，胸痛等症也未发作。8个月之后略有胸痛等症，再服用上方10剂，病情得以控制。随访半年，未再发作。

按：冠心病是难治性疾病之一，要想根治，的确很难。结合当今实际，即使经常服用中西药，有时也很难控制病情。对此，审病者胸痛、胸闷、胸满、短气等，故将其辨为痰阻气郁，瘀血阻络，以此用栝楼薤白白酒汤通阳蠲痰，行气宽胸，加桂枝通阳散瘀，半夏降逆燥湿化痰，茯苓渗湿健脾，宁心安神，杏仁肃降胸中浊气，枳实宽胸理气，川芎活血化瘀，当归补血活血，方中诸药相伍，共建其功，以达预期治疗目的。

参考文献：