醉罢君山:1沈绍功教授临床经验汇讲（6）韩学杰博士主讲

辩证精确

       三舌脉应当列作金标准

       （一）主脉。

       下面我要讲啊，一定要把舌脉作为金标准。

       先讲脉，中医没有脉不行，脉搞复杂了更不行，所以脉一定要简化。易粗不宜细。

      脉学必须有，但是它的特点是易粗是不易细，越细自找麻烦。你比如说：“弦、滑、紧、革、洪、实，这六个脉你怎么分呢？”研究了特别好分，理论上弦脉拉在弓弦上；滑脉呢，盘中滚珠；洪脉呢，比作洪水泛滥，更加厉害；革脉比弦脉更加厉害，拉在皮革上。回答脉学特别好，一号脉你分不清啊！我的同学费教授，上海中医药大学龙华医院的教授，专门研究脉学，到现在快50年了，现在脉谱好分，这六个脉分不清，结果到传输，传感器，传感器也分不清。当年63年我在上海实习的时候，利用我的优势暑假寒假不回家，吃小灶。不是跟我祖父一辈的前辈，就是跟我父亲一辈的前辈，吃小灶啊。我问过好多前辈，我说：“你给我指出迷路，这些同类脉，怎么分啊？”好多老前辈，说了一句很中肯的话，我顿开茅塞，“脉学要为我所用。”很经典啊！什么叫为我所用？你开疏肝理气就写弦脉；你要给他祛痰就写滑脉；对不对？你要寒袭了，就写紧脉；你要写肺胃实热，用白虎汤证，就写洪脉；这个话很经典呀！为我所用，叫路路通，要自圆其说。但我在这说绝对不是否定脉学，中医不号脉还叫中医吗？所以易粗不宜细。要分清九个主脉，必须要分清！

       （1）浮脉：轻按可得，主要是指表证，外感病，浮脉。当然风寒风热，一个是浮迟，一个是浮数。

       （2）沉脉：重案才见，这是里证。迟脉一息不到四至是寒证。

      （3）滑脉：就是很流利，如盘滚珠，不是妊娠就是痰浊。韩博给你讲这个，脉学知道吧？有没有给您有没有给你提到滑脉？我们家祖传的滑脉绝对不是看尺，不看尺脉，而是看寸脉。这是很大的特色啊！寸关尺，两边的寸脉，寸脉呀！男左女右，男的是左寸大；女孩子右寸大。寸脉滑了，不是怀孕就是痰浊。

       （4）涩脉：这个脉呀就不流畅了，如刀刮竹，不流畅，主要是淤血。

       （5）弦脉：非常有力，来脉有力，如按弓弦，这就气滞。滑脉和弦脉都有力，但速度不一样，痰阻的滑脉，速度快；气滞的弦脉速度慢。弦而不数，滑脉是流畅而数。所以这个滑脉和涩脉、弦脉都很好分。

       （6）迟脉：一息不到四至，是寒证（一分钟不满60次）。

       （7）数脉：一息超过四至，脉来急促，一息5-6至（每分钟80-90次以上）多主热证，即可见于虚证。

       （8）细脉：脉细如线，应指明显，切脉指感为脉道狭小，细直而远，按之不绝。主阴血亏虚；又主伤寒痛甚和湿邪为患。

       （9）洁代促脉，脉力不足啊，这是重症、危症。

       这九个脉，就足够了。好多脉你弄不清，尤其内经反面有好多脉，什么秋实、鱼游、屋漏。哎呀！分不清楚。你背了半天，但在临川不一定碰到。所以临床脉必须有，脉要粗不要细，主要先分清这九个脉。下面我给你讲，兼脉，脉学的主要内容都有。

       （二）兼脉

       浮紧是风寒，浮数是风热，浮濡是伤署，浮而有力是表实，浮而无力是表虚。

       沉迟是里寒，沉数是里热，沉滑是痰浊、食阻，沉涩是淤血，沉细是血虚或阴亏。

       弦迟是气滞寒凝，弦数是气滞热涌，弦沉是气滞寒凝，弦涩是气滞血瘀，弦细是阴虚阳亢。

       细数是阴虚内热。脉有结代是淤血、痰浊、气虚和阳衰。

       这就是17个兼脉，脉必须有。抓住9个主脉，17个兼脉就够了，别的稀奇古怪的脉也就算了，没用，纸上谈兵，每个脉主什么证就行了。这脉学易粗不宜细。

       （三）苔有三观

       一观色泽。二观厚薄。三观润燥。

       舌诊，望诊中间舌诊更加客观，直观，一目了然。这在四诊中间，舌诊尤为重要，主张舍证从舌。舌诊作为拍板关键，甚至可以放弃其它的证，单由舌诊来定案，来论治，不会影响疗效。但舌诊必须简化，上午讲了，不简化，3-5秒你看不清楚。怎么简化呢？先讲舌苔。

       舌有三观，舌苔呀有三个观处。

       （1）就是观它的色泽，舌质呀。苔黄的就是热，苔白的属寒。这根看痰的颜色不一样，黄百分寒热，这在临床上是非常重要的。

       （2）就是观它的厚薄。苔厚的是实证，主要就是痰浊、痰湿和食阻。苔薄的是虚证或正常舌苔，或者表证。表证、虚证或者正常的。

       （3）就是观它的润燥。苔润的是正常的，或者有痰湿。苔燥的伤阴或者亏精。伤阴亏精啊。三观，观色泽，观厚薄，观润燥。

       （四）舌有二查。一查其色，二查胖瘦。

       （1）查色泽。泛红的是正常的。淡白的不是气虚就是阳虚；红的不是阴虚就是实火；紫色的不是寒凝就是淤血；绛的是热入营血；有紫斑的那就是淤血。一查舌色。

       （2）二查胖瘦。胖的就是阳虚，也就是我们讲的唇边舌；瘦的阴虚。舌的两查和和辩证相当重要。

      一个三观，一个两查，就把舌诊简化了，都包涵了。当然还要看舌体，舌体假如有变化那病重了，证就危了，危机了。这时候你看舌苔呀，慢慢的看，病人也不会有感觉，家属也不会有意见，甚至把时间全部的看都行了。就临床舌相的目的在三观二查，特别简化，3-5秒就够了。看不清楚再来一次，肯定妥了。我看速度快，主要靠的舌质、舌相。一看苔腻就想到温胆汤，对不对，祛痰。一看苔是薄的，就想到杞菊地黄汤，调肾。然后在这个基础上根据病再加上临床的药理，西医的药理，这不就很快提高疗效了吗？还复杂什么？对不对？我看病看得那么多，那么快，还没有病人投诉，他为什么？他一吃药管用，他就没气了。所以我讲的舌，舌诊很关键。

       四、主症要精

      底下我将主症一定要精。在辨证论治的过程里面，主证一定要精华，不精就不行。它精华就有两个，第一个单位组合的单位要清，不能面面俱到，更不能反择，更不能类似。虚证的四类五位，实证的八个主症，都必须要很精华。自己不能自毁长城，自己乱了，组合都不确切了，模棱两可了，那么组合出来的症候肯定是模糊不清楚。辩证啊，那就在失真了，不准了。这第一个要精就组合的单元要精。

      第二个要精，选择的主症也要精。主症要精呀，必须坚持必备的、专一的、独有的三个条件，必备专一独有。这个主症假如乱了，那共有的几个证类都得有的，那四诊辩证也会失真。我这是给你讲了虚证的四类、五位和实证的八纲，选择主症都符合必备、专一和独有的，不符合这个一律不选。比如说头晕，它有各类症候都可以有，那就不选；比如肢麻，四肢麻，各种证类都能有，你也不能选。你比如说气短，那就气虚必有的，心悸气短吗就心气虚。这样的组合必备、专一、独有，那组合出来的证类就特别精确，不会模糊，更不会交叉。这个辩证要准，第二个条件，主症要精。

      第三，证候学一定要计量评分。中医呀，炮论了，怎么炮论了？也是像西医看齐了。你比如说治疗冠心病，心绞痛。他更追求心绞痛的发病时间和它持续的次数，心绞痛几个指标，对不对？他就忘了证候学，好多论文都犯了这个毛病，我都给他枪毙了。中医没有证候学，你是捡了芝麻丢了西瓜。你比如说用活血化瘀的药治疗心绞痛，那么吃你的中药以后，就是一个疗程，就是心气瘀阻的症候有什么变化？舌脉主症，这个都丢了，那你中医没特点了。没有判断，还要辩证干嘛？所以病症要准。第三个条件就是要靠证候学，不能疏忽证候学。但证候学一定要计量评分，4分、3分、2分、1分。根据症候，根据是不是靠药物，根据不是影响工作，这三块，就能评分，都很简单，都很客观。能分得清，能评得准。那包括舌相、脉诊和主症，啊，这三部分组成了证候。舌相脉诊和主症。第二个要计量评分。把疗前的总分减去疗后的总分，除以疗前的总分，乘以百分比。这样呢，就记录了疗前疗后的峰值，然后再根据峰值来评定疗效。疗效分四级，显效、有效、无效和加重。原来评分呀，是按照三句评。第一个就叫痊愈，或叫临床痊愈。这不可能的，功能性的病变也不可能痊愈，器质性的病变更不能痊愈。所以评定标准定了痊愈这一些，一般都达不到，空的，我现在把它改成了显效。个别的痊愈都包括显效里面。这疗前疗后的分值，零分呀，或者分差大于等于70%，这少了个百分比，这个就叫显效，包括痊愈；第二个在50-70%之间，这叫有效；分值小于等于50%，为无效；然后分值大了，那就加重；中药啊，你必须评个加重。中药绝对不是无毒，中药绝对不是没有副作用，这是个误解。中老年的冠心病，你不调肾，给他活血化瘀，那病人肯定心慌、气短、疲劳，这就加重啊！中药不对证就副作用呀！所以疗效评定里面取消了痊愈，加了个加重。这一套评比，总算比较原始，但是对中医的证候学重视了，而且引用了量的概念，在原始种病没有好，所以怎么评？所以你要评定疗效，必须用这一套。好多老前辈呀，到中医的医案，加医案。那么治好一例，就作为典型病例。时代进步了，一例两例不起作用了，有很大的偶然性。我给你说十个里面治好一例那就治好十分之一；百个里面治好一个，就百分之一；一千个治好一个，那就千分之一。他怎么代表性？中医也在发展啊，古人医案不可否定，它起到很大的作用，到了新的时代，都用量的概念了，你还抓住医案不放啊，那没有说服力。你比如好多治癌的专家，他编了一本书抗癌专辑，一百例二百例，头头是道，不可信啊！你治好了一例，能不能治好100例，能不能治好1000例？有没有规律？我76年开始到现在治肿瘤也差不多30年了，我就不敢拿这个典型病例，要害人啊！治好了一例不等于治好了两例，都没有百分比，没有对照，你样样治干吗？所谓抗癌专家卖了抗癌的书，那是很厚的一本，装裱的很好，骗人。治癌绝对不是个例，要统计数。比如治胃癌，100个胃癌用你的中药看治疗之后有多少个能好，而且要和别的药对比。比如你用调肾的方法治好了什么个情况，你用活血化瘀的治好了什么个情况，对不对？你要用清热解毒的什么个情况？79年的时候我搞了冠心病，搞了一个口服液，补心气，治心液。可惜呀，当年我做的挺好，结果几个专家，包括药剂的领导，提出来说：“老沈你搞辩证有没有对照。”这一句话，把我二年的工作都否定了。我说：“没有，但我能做出。”怎么做到呢？我重新对照病例，就把冠心病分成五类，气虚的、阴虚的、痰浊的、血虚的、寒凝的5类。每一类都在50-60个病例。然后呀，这一类用补心气；这一类用滋心阴。看看做出来是那个证类效果好。很严格呀！中医的辨证学，从来没有人做过这套工作，最后我做出来了。滋心阴口服液对阴虚的病例比上四类效果要好，通过统计学求P值。补心液口服液补气，气虚这一类比别的四类要好，P值<0.01。做出来了，耽误了一年，但是很快就批准了。怎么批呀？辩证配套治疗冠心病我是第一份。别人不相信呀？最后我跟药监局说了，我说：“我是追求科学的，我讲了老老实实讲，弄虚作假不费那个劲，因为我给你编一套临床资料，天衣无缝，但是我不能那么做，即害我自己，也害中药。”那我一生不是为了钱，追求科学呀！对不对？我不说别的，你比如现在有个“的尔”，效果相当好。有个胶囊就10年前很大一个公司呀，老板亲自出面，请我开会，说：“沈教授，你能不能治冠心病帮我做一点工作。”他说：“胶囊效果比滴丸效果好。”我说：“你胡思乱想啊。”为什么？他给我出价很高啊！叫我报一个数就给我，叫我做这个工作。我说：“不能对不起科学呀！更不能对不起老百姓呀！你不可能的。”滴丸含在舌下马上就化了，化了就起作用，它最多30秒到1分钟。胶囊你吃到胃里面，胃里面再化再崩解，至少得三分钟，你能和它比吗？我不能弄虚作假说：“胶囊的疗效比你滴丸还快，我自己打自己耳瓜呀。”人家一分钟崩解了吸收了，你三分钟刚吸收，我能撒这个谎？我能骗这个人？再高的钱我不做，这叫真理呀。就那一年我还能喝白酒呀。在四川，老总亲自陪我，拿了几瓶五粮液和我喝，等我喝醉了我就答应，特别清楚。喝到一定程度，我说：“老总，不行了，我喝醉了。”你套不了我口供，还是那句话，不干，不做。你也不相信，因为我一生追求真理追求科学。人很重要啊，你图了钱拿这个，我们好多院士吃了亏了，打官司了。说这个药有毒，你凭什么有毒呀！你拿了别的一个药的一个钱就就踩乎这个药一个钱，你就糊涂了！药理的院士能干这个事！也正是这件事，给我出洋相。我配合动物实验，对不对？一个气虚的动物，一个阴虚的动物，我没做出来。因为没有做动物既能做出冠心病，又能做出气虚，又能做出阴虚，我没这个能力呀！哎呀！当面就发难了。说：“沈教授，你的动物为什么分不清气虚阴虚呀？”哎呀！我说：“教授，这可为难我。你是动物专家，你赶紧给我提供气虚的又是冠心病的动物，气虚的又是阴虚的冠心病，我马上重新做。”满脸通红，你别出洋相。你动物专家都没做出这个冠心病有气虚、阴虚的，你叽叽什么？对不对？还有一个专家，还问我了：“你这个病，三分钟止痛，两分钟止痛，你怎么测得？”我说：“很抱歉，你们西药测特效绝对没有我这么细，我的所有的协作组成员拿秒表掐的。”对不对？秒表。我还搞了一个喷雾剂，比如说痛了，掐一下；喷了，说不痛了，我掐一下。我能算出来1分20几秒。你西药搞喷雾剂，你搞到这个程度吗？又出洋相，说：“你凭什么标志是痛还是不痛呀？”我说：“我只能按病人的感觉，你给我提供一个仪器，一测定说不痛了，一测定痛了，我马上重新做。”又憋回去了！你自己也没发明仪器，你要我中医为难。我做到这一步，我掐着秒表就比你先进多了。所以中医呀，搞得很难，处处人家看不起你，但在我们精神，奔科学没办法。我78年建立喷雾剂的时候，当时我们董建华董老是我鉴定委员会的主任委员。所以他那一天，人打开常委会，他是常委，参加会了。他委托副主任，副主任是西医专家，根本不懂中医，他来鉴定我们中医药的成果，也不是麻烦吗？我特别心慌，但我有一条500多个病例全部放在桌子上。这老专家很厉害，带着花镜，随意抽，抽出一个，就要我的助手拿出病例对照。对什么？心的诊断，是不是冠心病？500个病例里面假如有一个不是冠心病他不看了，鉴定也不鉴定，诊断不确切。当年我干的时候特别特别谨慎，结果呢诊断确切了。对不对？西医诊断冠心病，是心电图确诊的一个方面，还有一个心电图正常的，但是排除好多病也能诊断冠心病。我就没有取这个病例，500多个病例都是心电图确诊的。他看了30几个病例，行了沈大夫鉴定吧。我信。哎呀！我特别高兴，全体鼓掌，那西医专家坚定中医说“信”，说明我的诊断绝对正确，没有含糊。“的尔”喷雾剂喷在舌下比硝酸甘油含服还要快，镇痛还要快。为什么呢？它吸收的快，一喷就见效。硝酸甘油还要化，它不化，直接吸收了，出现疗效比较快。当年我脑子也发热，我说：“前辈呀，能不能写上一句话，中药的喷雾剂比硝酸甘油强”。“哎呀！沈大夫，饶我一把，我是西医，我捧了你中医，西医得骂我，这句话能不能取消？”我实事求是肯定给他作揖呀，它中医的疗效可靠确切不就完了吗？我何必再逞能呢？当时70年代搞这个鉴定很难。但是我们搞中医的，第一不要丧失信心，第二必须得科学，让他挑鼻子挑眼泪挑不出来。我们更要科学，他否定不行。相信好多的西医，真正的专家是追求科学的，他不会无理取闹。个别的，看不惯，心态不肯，你们搞出来的比我们好！他要治你，但是个别的，经得起推敲，这个很不容易。所以这个疗效的评定，痊愈的取消，加重的加上。好了，所以嘛，辩证准，第一个搞单元组合；第二把舌脉当成金标准，尤其舌，一锤定音，一目了然；第三个主症要精；第四个必须用证候学的内容；搞评分计量，评分评疗效。这个五部分做好了，中医的辩证就精确了，中医就站得住脚了，别人他挑不出毛病，这就是我第一部分，今天给你们讲的前提和技巧。辩证都搞糊涂了，那底下没法弄了。这样大家听明白了没有？这是我几十年搞的这一套。组合精，舌脉，计分，很简单，对不对？

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