迪马利亚2016:急性腹痛的程序性问诊
来源:百度文库 编辑:九乡新闻网 时间:2024/04/26 00:14:39
什么样的问诊方法才算合理呢?
1.首先问诊要程序化。
也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些,必须提前设计好,不能东一榔头,西一棒槌,把病人问烦了,我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛
2.言简意赅。
也就是说问话不仅要精练,还要通俗易懂,不能让病人存在理解障碍。
下面有一种问法:
病人:大夫,我肚子疼。
大夫:多长时间了?
这种问法合适吗?
回答这个问题之前,先让我们来看一个例子:一个病人,前天上午腹痛发作,今天上午来看病,如果你问他多长时间了,他会说:三天。其实只有48小时!因为很多情况下病人说的是“虚岁”,而我们要的是“周岁”。很显然,“多长时间了?”的问法不合适。正确地问法应该是:肚子疼从什么时候开始的?
如果这样问我们可能得到三种答案:
1.能说出准确的发病时间。
这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。
2.说出大概时间。
只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。
3.说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说,如果他说晚上发病,我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。
至此,我们已经问出了一个发病的时间,那我们是不是就可以确认这个时间了呢?不见得!
譬如说,一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。如果我们继续问,昨天下午四点以前痛不痛?有的会说:其实早晨起来就有点痛。只是不明显,到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。这是我们临床上经常遇到的一种情况:病人开始说的发病时间,其实是他感觉疼痛比较明显的时候!可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚!
小结:时间问诊主要是三句话
(1)肚子疼从什么时候开始的?
(2)在那以前疼不疼?
(3)确实不疼吗?
示例:
病人:大夫,我肚子痛 。
问:从什么时候开始的?
答:今天上午。
问:几点?
答:9点左右。
问:9点以前疼不疼?
答:昨天晚上就有点疼,不过不明显。
问:昨天晚上几点?
答:10点左右。
问:昨天晚上10点以前疼不疼?
答:不疼。
问:确实一点也不疼?
答:一点也不疼!
好。现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上10左右。
2.问腹痛的部位:
腹痛的部位很重要,因为它往往代表着病变的部位,而病变的部位是我们最想知道的。
腹痛的部位涉
最先出现的腹痛部位,常是病变所在部位,如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。
最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛,其最痛之处仍在上腹部。
固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这!譬如固定的右上腹痛,我们会首先考虑右上腹的病变,如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右侧带状疱疹等,而不会去考虑左肾疾病,更不会考虑左侧带状疱疹、乙状结肠病变、宫外孕等。这就是固定腹痛给我们的提示。有的病人腹痛开始时是一个部位,后来变成了另外一个部位,这就是我们常说的转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛,通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在,譬如,如果是转移性右下腹痛,我们可以考虑急性阑尾炎,转移性右上腹痛我们可以认为是急性胆囊炎。虽然转移性腹痛有很强的病位指示性,但也有被其蒙骗的时候,譬如同是转移性右下腹痛,有的是急性阑尾炎,有的却是上消化道穿孔。很多外科大夫经历过本来是做阑尾手术,打开后却发现是上消化道穿孔。这就要求我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。就拿急性阑尾炎来说吧,为什么会出现转移性右下腹痛?急性阑尾炎的炎症是由内
向外逐渐发展的,当炎症局限于浆膜以内时,阑尾炎的疼痛属于内脏痛,表现为上腹或脐周痛,当炎症侵
某些内脏器官病变时,在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象,称为牵涉痛。有的在病变脏器的附近,有的在远离病变脏器的区域。临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析,有时会准确找到发病部位。譬如一个右上腹痛的病人,如果他伴有右侧的肩背疼痛,我们可以认为他是肝胆疾病;一个侧腹部疼痛的病人,如果其疼痛向外阴部放射,我们可以肯定的说,他的病位在输尿管。一般来说,临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变
部位的。问诊时要紧紧围绕这几各方面问。
小结:
腹痛部位具体的问法是:
(1)开始哪痛?
(2)后来呢?
(3)现在哪痛?
(4)(如果有转移时)从这到这大概有多长时间?
(5)哪最痛?
(6)除了肚子外,别的地方疼吗?譬如肩、背、腰、腿?
注意:我们在问诊腹痛部位时,尽量让病人自己用其一指指出腹痛的具体部位。这点很重要。
3.问腹痛的性质:
腹痛按性质分主要有三种:炎性痛、化学性痛和绞痛。疼痛的性质往往代表病变的性质。
炎性痛的特点是发病缓,初起轻,呈持续性,多逐渐加重。典型的如急性阑尾炎。
化学性痛的特点是发病急,初起重,呈持续性。典型的如胃十二指肠溃疡穿孔。
绞痛即痉挛痛,其特点是起病急骤,初起疼痛剧烈,呈阵发性,中间有长短不等的缓解期。一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果,它可以反映出梗阻的性质和程度.既有持续性腹痛,又有阵发加剧者,多表示炎症与梗阻并存,且互为因果。如果开始为绞痛,后来转成持续性疼痛阵发性加重,多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。
从上面的论述我们可以看出,临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。
腹痛性质的问诊应该是这样的 :
(1)刚开始时疼的厉害吗?
这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重?”更直接,病人更容易回答。不是疼的重,那就是疼的轻啦。
(2)后来是轻了还是重了?主要是用其问清楚是持续性加重,还是没变化。
(3)是一直疼,还是一阵一阵的?看看是不是绞痛。
(4)有不疼的时候吗?主要是想了解疼痛是不是持续性的。
(5)如果有阵发性疼痛,还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间?”
4.问他情况:伴随症状、诱因、既往史等,对
发烧:主要了解有无、高低、先后。
在临床上,我们经常遇到病人不知道自己已经发烧,尤其是不知道什么时候开始发烧的。每当这个时候,我们可以问他发过冷没有?如果有,说明从那时起就已经发烧了。一般来说,先发热后腹痛多为内科病。先腹痛后发烧,则为外科病。
不同的急性腹痛,其发热的特点不同,有时根据这些特点我们可以作出鉴别。譬如,急性胃十二指肠穿孔的病人,开始时体温轻度升高,但突然吸收大量毒素后,体温可下降到正常或低于正常,所以急性腹痛开始时即有高热,则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎,也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。
呕吐:急性腹痛常有呕吐,掌握呕吐的情况,有助于诊断。临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等。一般情况下,先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物中毒等;呕吐和腹痛同时出现者多见于急性胰腺炎、高位肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等;腹痛数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎;病程晚期发生呕吐,多见麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻
其他情况问诊小结:
(1)除了肚子疼,还有别的不舒服吗?譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎们样,育龄期妇女要问月经。
(2)开始肚子疼的时候,你在干什么?肚子痛怎么引起来的,自己知道吗?肚子疼之前感冒过吗?
(3)原来闹过这个病吗?
(4)平常有什么病吗?譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。如果有,要问清楚。
至此,
总结:
(1)肚子疼从什么时候开始的?
(2)在那以前疼不疼?
(3)确实不疼吗?
(4)开始哪痛?
(5)后来呢?
(6)现在哪痛?
(7)(如果有转移时)从那到这大概有多长时间?
(8)你觉得哪最痛?
(9)除了肚子外,别的地方疼吗?譬如肩、背、腰、腿?
(10)刚开始时疼的厉害吗?
(11)后来是轻了还是重了?
(12)是一直疼,还是一阵一阵的?
(13)有不疼的时候吗?
(14)(如果有阵发性疼痛,还要问清楚之间的时间间隔。)譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间?”
(15)除了肚子疼,还有别的不舒服吗?有没有发烧、恶心呕吐、腹胀?大小便怎们样?月经呢?。
(16)开始肚子疼的时候,你在干什么?怎么引起来的,知道吗?肚子疼之前感冒过吗?
(17)原来闹过这个病吗?
(18)平常有什么病吗?譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。
这个程序看似平淡无奇,土的掉渣,其实很实用,运用好了,能在2-3分钟内问清病史。
我们设计这个程序的目的是为了防止在遇到
费力效果又不好。
当然了,问清病史不是目的,目的是要确诊疾病,这就要求我们对问诊的资料进行分析。用我们掌握的知识,对遇到的
问题进行合理的解释。结合体检和辅助检查的结果作出合理的诊断。
下面我简单说说
1.先考虑常见病和多发病。
2.先考虑外科急腹症,再考虑内科急腹症和功能性疾病。内科腹痛一般不致命,而外科腹痛若不
3.先考虑一种病,再考虑两种以上的疾病。
4.脑子里时刻要有根弦:腹痛的原因有可能是腹外疾病吗?
(这是我昨天看到的一篇写得很棒的临床思维讲解,基本上把普外科经常遇见的急诊情况写全了,课本上没有详细的诊断思维讲解,所以在实习生涯中建议有意识的积累和补充。在临床实习的时候,个人认为诊断是最重要的事情,只要诊断清楚了,那么治疗就是水到渠成的事情,而诊断固然要依靠辅助检查结果,但是最基本的问诊很多情况下就能对病情做一个最基本的评估,应该以问诊作为指导,有目的性的行相关辅助检查,而不是见到病人先上一套常规检查,即没有必要,又浪费金钱和医疗资源
对于既往史的问诊,提醒大家不能随便以一句:“以前有没有得过什么病?”之类的话敷衍,因为很多病人在这种情况下会说没有,他们默认没住院就是没病,曾经有一个病人回答我没有,最后被我问出肺结核,高血压,血吸虫,乙肝,前列腺肥大五项既往史
对于正规现病史的书写要点也可以参考上文,无论如何,对于
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