基层医改“彻底”吗？

医药目录待扩容，医疗力量难补充……全国人大代表汪春兰认为，基层医改尚存不足。

    “看不上病、看不起病、小病拖、大病扛。老乡说，小康小康，一场大病全泡汤。”全国人大代表汪春兰向记者描绘2003年新农合之前的情景。

    这是汪春兰第14年参加全国人民代表大会，她是安徽医科大学第一附属医院整形外科主任，同时也是安徽医科大学教授、硕士生导师。

    在今年全国人大会议，她带来了一份长达7页的《关于解决基层医改试点中存在问题的建议》。

    “我是看着农村医改一步步走过来的，2003年农村新型合作医疗（下称‘新农合’）开始执行了以后，筹资标准从最初的30元到后来的50元、80元提高到120元，如今达到250元，成效是明显的，步伐非常快！”汪春兰说。

    “跟农村没完没了”

    连任三届全国人大代表，汪春兰提了70多个议案和建议，其中很大一部分是关于农民。

    中国首轮市场化医改之后，看病难、看病贵的问题已经日益突出，在医院为人民看病的汪春兰感受非常的明显，“有的农民治疗到一半被抬走了，因为没钱，看着非常心酸。”汪春兰说。

    其实，我国早在上个世纪60年代就有农村的合作医疗制度。当时，汪春兰记得每个村都有一个集体的卫生室，农民花很少的钱就能治疗一些常见的病，在当时被誉为用集体经济解决数亿农民看病问题的典范之举。

    从上世纪80年代我国开始土地联产承包责任制之后，很多村卫生室被个人承包下来。卫生室开始以市场价格定价药品和诊疗费用。由于村卫生室的诊疗机构简陋，没有科室之分，除了感冒、发烧等常见病症，农民大多去乡镇中心医院看病。但在市场化改革中，“以药养医”政策导致药价虚高，住院费用昂贵，收入有限的农民面对疾病，只能“实在不行才往医院抬”。

    为解决农民看病难的问题，1998年，汪春兰递交了她作为全国人大代表的第一份议案就是《动用国债资金建立中西部地区农民大病保险的建议》，之后又陆续提出《农村建立新型合作医疗体系势在必行、刻不容缓的建议》、《建议从源头解决“看病难”问题》等。

    安徽省是劳务输出大省，从农村来到城市的农民工也引起了她的关注。“我记得，有一个18岁的男孩子，在上班的第7天，大拇指就被电锯切掉了，当时找到了我。”男孩当场就问汪春兰，“要花多少钱？”汪春兰初算后让他准备1万多元，男孩当场哭了。原来，工厂的老板开始给了5000块钱让男孩自己去就医，之后又加了2000块就走掉了。

    2002年，汪春兰作为领衔人，联合其他35名全国人大代表一道，联名提交了《中华人民共和国民工权益保护法》的议案，农民工权益问题首次在全国两会上讨论。

    汪春兰所在的医院是合肥市的三级甲等医院，也是全省最大的医院。作为整形外科医生，她的病人一般都是天生畸形的，这些病在农村比较多，另外就是后天工伤、车祸造成的残肢等。汪春兰说，这些人大部分是来自基层，“他们的生活在看病过程中我都能了解到”。

    有人对汪春兰说，你怎么跟农村没完没了？她对《中国经济周刊》说，她对农村是有感情的。上个世纪六七十年代，她曾下放到农村当“赤脚教师”，在那两年中，她真正感受到农民的朴实和善良，农村就是她的第二故乡。

    新医改为何“养闲”？

    如今，在乡镇中心卫生院、村卫生室，安徽省的基层医疗卫生体制改革已经推行一年多了。而在实际了解中，改革伴随的种种问题已开始浮现，这让汪春兰急在心头。

    2009年3月启动的“新医改”将“建立国家基本药物制度”作为五大任务之一。按照国家要求，县（市、区）的乡镇卫生院、社区卫生服务机构取消15%的药品加价，实行基本药物零差率销售。

    “‘以药补医’的机制是长期形成的，现实中，药品加价比例非常高，乡镇卫生院普遍达到60%以上，村卫生室达到80%以上，如果仅仅取消15%的药品加价，难以根本改变现状，人民群众得到的实惠非常有限；另一方面，全省基层医疗卫生机构人员、收入、药品加成等方面差异很大，补多少？怎么补？”安徽省医改办主任沈卫国指出了现实。

    另外，新医改后，国家规定了医院必须按照统一的医药目录作为基础药品用药，但是，在执行过程中，药品的效果却打了折扣。“你比如说感冒药，乡镇农民最常用的‘三九感冒灵’就没有，而一些厂家生产的感冒灵才四块多，便宜是便宜，老百姓不爱用。”另外，医改规定了基本的药品目录范围太窄，慢性病、高血压、老年病患者及小儿用药、急诊药品少，老百姓就买不到合适的药，而医务人员看病也受到局限。

    汪春兰在下乡镇调研中还发现，新医改后皖南的一家镇医院竟然出现病床闲置的现象，而其他乡镇中心医院也同样存在。

    “这是全县最好的一家乡镇卫生院，病房还带有卫生间，条件很好，但是没有病人。”汪春兰告诉记者，近年来，国家在乡镇医院的诊疗设施上投入很大，但是新医改后，部分基层医院的手术病人和住院病人锐减。

    对于这一奇怪现象，汪春兰开始走访调查。原来，以前新农合只能在住院时报销，而如今门诊看病也能部分报销，很多病人买了药就拿回家治疗了。

    造成乡镇医院资源闲置的另一个原因是医院职责不明。新医改前，医院为了获取收益，能够解决的病症和手术都留在医院，而如今回归公益性之后，资金来源于财政，乡镇医院就把一些可以完成的手术推给了上级医院，规避风险。

    “比如一些宫外孕、脑淤血的手术，为什么医改前可以做，医改后就不能做了呢？”对于问题，汪春兰针砭时弊。她建议，设立基层医疗风险基金，让医疗工作人员各司其职，消除后顾之忧。

    农村医疗人才之困 

    在基层医改中，公共服务成为基层医疗机构的重要职能，并与人员考核挂钩。因此，很大一部分基本医疗的人力被抽调去做公共服务，包括落实农村居民健康档案管理及服务，普及卫生保健常识，实施重点人群及重点场所健康教育，开展健康指导等等。

    但基本医疗服务反而被忽略了。汪春兰说，要摆正公共服务和基本医疗的关系，绩效不仅要和公共服务挂钩，更要与基本医疗挂钩，而且要以基本医疗为抓手，来带动公共服务。

    现实中，基层医疗人员的待遇偏低，导致基层医院的医疗服务人员大多是专科生，本科生都很少。“有些乡镇医院医务人员的工资才1000多块钱，这大大限制了基层医院的技术和服务水平。”汪春兰告诉记者。

    如此，基层很难吸引一些优秀的医务人员。“刚开始也有本科生来，但由于刚刚大学毕业，缺乏经验，一方面，人们对他们的诊疗技术也不信任；另一方面，他们也缺乏进步的动力。后来，也都离开了。”汪春兰惋惜地说。

    为此，汪春兰建议，政府部门要制定短中长期的规划，构建基层医疗人才培养的长效机制，定期开展对社区医务人员的免费技能培训。另外，还可以派遣有实力的医疗队长期驻扎在基层，开展帮扶帮带工作。一方面使患者实现就近就医，缓解上级医院的压力；另一方面，也取得了老百姓对于本土医生的信任，真正实现“小病进社区、大病不出县”的目标。